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Leishmaniosi

Di

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa dic 2020| Ultima modifica dei contenuti dic 2020
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Risorse sull’argomento

La leishmaniosi è causata da 20 o più specie di protozoi del genere Leishmania. La leishmaniosi incorpora diversi disturbi che interessano la pelle, le mucose del naso, della bocca e della gola, oppure organi interni come fegato, milza e midollo osseo.

  • Di solito, i protozoi del genere Leishmania si diffondono attraverso la puntura di mosche della sabbia infette.

  • La sintomatologia può essere lieve o assente; possono svilupparsi ulcere sulla cute (leishmaniosi cutanea) o sulle mucose del naso, della bocca o della gola che possono determinare gravi deturpazioni (leishmaniosi mucocutanea), oppure possono manifestarsi febbre, perdita di peso, affaticamento e ingrossamento della milza e del fegato (leishmaniosi viscerale).

  • I medici diagnosticano l’infezione analizzando i campioni di tessuto infetto o eseguendo analisi del sangue.

  • L’utilizzo di repellente per insetti, di zanzariere per il letto e di abbigliamento trattato con insetticidi aiuta a prevenire le punture delle mosche della sabbia.

  • I farmaci usati per trattare l’infezione dipendono dalla forma clinica della leishmaniosi, dallo stato del sistema immunitario del paziente, dalla specie di Leishmania coinvolta e dal luogo in cui l’infezione è stata contratta.

La leishmaniosi è presente in aree sparse in tutto il mondo.

Trasmissione della leishmaniosi

Le minuscole mosche della sabbia infestate trasmettono i protozoi del genere Leishmania quando pungono l’uomo oppure animali come i cani o i roditori. In rari casi, l’infezione si diffonde attraverso le trasfusioni di sangue, tramite iniezioni con aghi già usati da un individuo infetto, da madre a figlio durante il parto oppure, molto raramente, attraverso un contatto sessuale o una puntura accidentale in laboratorio.

Forme cliniche della leishmaniosi

La leishmaniosi produce diversi quadri patologici e si manifesta in tre forme principali. Ognuna di esse interessa una diversa parte del corpo. Dopo che i protozoi sono entrati nel corpo attraverso la puntura della mosca, possono restare nella pelle oppure diffondersi alle mucose del naso, della bocca e della gola o agli organi interni, come il midollo spinale, il fegato e la milza.

  • La leishmaniosi cutanea colpisce la cute. È presente nell’Europa meridionale, in Asia, in Africa, in Messico e nell’America centrale e meridionale. Epidemie di leishmaniosi si sono manifestate tra il personale militare statunitense addestrato a Panama o in servizio in Iraq o in Afghanistan. Occasionalmente, anche i viaggiatori che visitano le aree colpite sviluppano il disturbo.

  • La leishmaniosi mucocutanea colpisce le mucose del naso e della bocca, causando ulcere e distruggendo i tessuti. Questa forma esordisce con un’ulcera cutanea. I parassiti si diffondono dalla pelle alle mucose attraverso i vasi linfatici e sanguigni. La sintomatologia della leishmaniosi mucocutanea può svilupparsi quando è presente l’ulcera cutanea oppure mesi o anni dopo che questa è guarita.

  • La leishmaniosi viscerale (kala-azar) colpisce gli organi interni, in particolare il midollo osseo, i linfonodi, il fegato e la milza. È presente in India, in Africa (soprattutto nel Sudan e in Kenya), nell’Asia centrale, nel bacino del Mediterraneo, nell’America meridionale e centrale, e in misura molto limitata in Cina. I parassiti si diffondono dalla pelle ai linfonodi, alla milza, al fegato e al midollo osseo. Non tutte le persone infette sviluppano i sintomi. In molte aree, la sintomatologia si presenta con maggiore frequenza nei bambini rispetto agli adulti e la progressione della malattia è più probabile nelle persone con un sistema immunitario compromesso, soprattutto i malati di AIDS, rispetto a quelle con un sistema immunitario sano.

Sintomi

Solitamente, il primo sintomo della leishmaniosi cutanea è una papula ben definita nella sede della puntura della mosca della sabbia. In genere compare dopo varie settimane o mesi e contiene i parassiti all’interno di globuli bianchi detti macrofagi. Quando l’infezione si diffonde, possono comparire altre papule in prossimità di quella iniziale. La papula iniziale aumenta lentamente di dimensioni e spesso si trasforma in un’ulcera aperta, che può trasudare o formare una crosta. Le ulcere sono solitamente indolori e non causano altri sintomi, eccetto nei casi in cui insorga un’infezione batterica secondaria, caratterizzata da arrossamento della pelle circostante, dolore e talvolta febbre. Successivamente le ulcere guariscono da sole dopo diversi mesi, ma possono persistere per oltre un anno. La guarigione lascia cicatrici permanenti simili a quelle dovute alle ustioni. Di rado, le ulcere cutanee compaiono su tutto il corpo. In questo caso, vengono eseguiti dei test per verificare l’eventuale presenza di un’infezione da HIV e altre cause di compromissione del sistema immunitario.

La sintomatologia della leishmaniosi mucocutanea esordisce con un’ulcera cutanea che guarisce spontaneamente. Mentre è presente l’ulcera cutanea, oppure mesi o anni dopo la sua guarigione, possono comparire ulcerazioni, con distruzione dei tessuti, sulle mucose all’interno del naso, della bocca o della gola. Il primo segno può essere rappresentato da naso chiuso, secrezione nasale o sanguinamento dal naso. Col tempo, possono prodursi gravi deturpazioni.

La leishmaniosi viscerale può essere a esordio improvviso, ma di norma si sviluppa gradualmente nelle settimane o nei mesi successivi alla puntura della mosca della sabbia che ha causato l’infezione. I soggetti colpiti possono presentare episodi irregolari di febbre, possono perdere peso, avere la diarrea e accusare stanchezza generale. Si manifesta ingrossamento del fegato, della milza e talvolta dei linfonodi. Il numero di cellule nel sangue diminuisce, causando anemia e rendendo i pazienti più predisposti ad altre infezioni. In assenza di trattamento, la leishmaniosi viscerale può essere mortale.

Le persone che rispondono al trattamento e coloro che sono infetti ma asintomatici difficilmente manifestano sintomi a insorgenza tardiva, tranne nel caso in cui il sistema immunitario non sia compromesso (per esempio a causa dell’AIDS o di farmaci che servono a sopprimere il sistema immunitario, come quelli impiegati per prevenire il rigetto di un organo trapiantato).

In seguito al trattamento della leishmaniosi viscerale, mentre gli altri sintomi si risolvono possono comparire macchie o noduli sulla pelle. Quando le mosche della sabbia pungono una persona che presenta queste alterazioni della pelle, si infettano e possono quindi diffondere l’infezione. La comparsa delle macchie e dei noduli e la durata della loro presenza dipendono dal luogo in cui è stata contratta l’infezione:

  • Repubblica del Sudan (situata a sud del deserto del Sahara) in Africa: le macchie e i noduli di norma permangono per un periodo variabile da qualche mese a un anno.

  • India e Paesi limitrofi: le macchie e i noduli possono permanere per anni.

  • Europa meridionale, Nordafrica, Medio Oriente e America Latina: dopo il trattamento della leishmaniosi viscerale non compaiono macchie e noduli sulla pelle.

Nei malati di AIDS, la leishmaniosi viscerale è spesso ricorrente e la leishmaniosi cutanea causa la formazione di ulcere su tutto il corpo.

Diagnosi

  • Esame microscopico e coltura per protozoi del genere Leishmania, e test per ricercare il materiale genetico (DNA) nei campioni di tessuto infetto

  • Analisi del sangue per la leishmaniosi viscerale

I medici diagnosticano la leishmaniosi prelevando campioni di tessuto infetto dalle ulcere cutanee, qualora si sospetti la leishmaniosi cutanea, oppure campioni di sangue o dei tessuti del midollo osseo, del fegato o della milza, se si sospetta la leishmaniosi viscerale. Per determinare se i campioni contengono protozoi del genere Leishmania, vengono eseguiti un esame microscopico, la coltura e test per verificare la presenza del materiale genetico (DNA) del parassita.

Le analisi del sangue per rilevare anticorpi contro la Leishmania possono talvolta agevolare i medici nella diagnosi di leishmaniosi viscerale (gli anticorpi sono proteine prodotte dal sistema immunitario per contribuire a difendere l’organismo dall’attacco di determinati agenti, parassiti compresi). Tuttavia, i test anticorpali possono risultare negativi, soprattutto nelle persone il cui sistema immunitario è compromesso, come quelle affette da AIDS. Le analisi del sangue per la ricerca di anticorpi non sono utili per diagnosticare la leishmaniosi cutanea.

Prevenzione

La prevenzione della leishmaniosi inizia evitando le punture di mosca della sabbia.

Per le persone che viaggiano o vivono in aree in cui l’infezione è diffusa, può essere utile:

  • Applicare repellenti per insetti contenenti dietiltoluamide (DEET) sulla pelle esposta

  • Utilizzare zanzariere, anche per i letti, e indumenti trattati con insetticidi come la permetrina

  • Indossare camicie a maniche lunghe, pantaloni lunghi e calzettoni

  • Evitare attività all’aperto dal tramonto all’alba, quando le mosche della sabbia sono più attive

Trattamento

  • Svariati farmaci, in base a diversi fattori

  • Se la leishmaniosi mucocutanea provoca deturpazioni, intervento di chirurgia ricostruttiva dopo il buon esito della terapia farmacologica

È consigliabile consultare uno specialista con esperienza nel trattamento della leishmaniosi. Per la selezione di un farmaco per il trattamento della leishmaniosi, i medici prendono in considerazione i seguenti fattori:

  • La forma della malattia, ovvero se si tratta di leishmaniosi cutanea, mucocutanea o viscerale

  • La specie del genere Leishmania responsabile

  • L’area geografica in cui è stata contratta l’infezione

  • La probabilità che la specie di Leishmania sia sensibile al trattamento

  • Lo stato del sistema immunitario del paziente

  • La via di somministrazione e i potenziali effetti collaterali dei farmaci

Tra i farmaci utilizzati per il trattamento della leishmaniosi si annoverano:

  • Amfotericina B liposomiale (usata anche per trattare le infezioni micotiche)

  • Miltefosina

  • Amfotericina B desossicolato (usata anche per trattare le infezioni micotiche)

  • Stibogluconato di sodio e antimoniato di meglumina

  • Fluconazolo o farmaci correlati (usati per trattare le infezioni micotiche)

L’amfotericina B liposomiale ha maggiori probabilità di risultare efficace, ma presenta numerosi potenziali effetti collaterali, si deve somministrare direttamente in vena (per via endovenosa) ed è costosa. L’amfotericina B desossicolato è un’alternativa, tuttavia i suoi effetti collaterali sono più gravi rispetto a quelli dell’amfotericina B liposomiale.

La miltefosina offre il vantaggio dell’assunzione per via orale, ma non viene prescritta alle donne in gravidanza perché può causare difetti congeniti. Le donne in età fertile che assumono miltefosina devono usare misure contraccettive efficaci.

Lo stibogluconato di sodio e l’antimoniato di meglumina possono avere effetti avversi sul cuore e su altri organi. La gravità degli effetti collaterali aumenta parallelamente all’età del paziente. In molte aree del mondo è stata segnalata la comparsa di farmacoresistenza. Negli Stati Uniti, lo stibogluconato di sodio è disponibile unicamente presso i Centers for Disease Control and Prevention.

In alcuni casi di leishmaniosi cutanea possono essere efficaci il fluconazolo e i farmaci antimicotici correlati, assunti per via orale. Questi farmaci non vengono utilizzati per la leishmaniosi viscerale o mucocutanea.

Leishmaniosi cutanea

Per ulcere di piccole dimensioni, non complicate, dovute a specie di Leishmania che non causano leishmaniosi mucocutanea, le opzioni di trattamento prevedono:

  • La crioterapia (congelamento) o la termoterapia (applicazione di calore)

  • Pomata a base di paromomicina (un amebicida) applicata localmente sulle ulcere (non disponibile negli Stati Uniti)

  • Iniezione di stibogluconato di sodio nelle ulcere (non disponibile negli Stati Uniti)

  • Farmaci anti-Leishmania

La crioterapia può essere dolorosa ed è limitata a lesioni di piccole dimensioni. Per il trattamento con termoterapia è necessario un apposito dispositivo, che non è ampiamente diffuso. La pomata a base di paromomicina e lo stibogluconato di sodio per iniezione diretta nell’ulcera non sono disponibili negli Stati Uniti. Se un’ulcera inizia a guarire spontaneamente, il medico può tenerla sotto osservazione invece di trattarla, a condizione che sia causata da una specie di Leishmania non associata alla leishmaniosi mucocutanea. Se continua a guarire, non è necessario alcun trattamento.

Il trattamento con farmaci anti-Leishmania viene utilizzato:

  • Per ulcere di grandi dimensioni, multiple o potenzialmente deturpanti

  • Quando la terapia topica non è disponibile o non ha avuto buon esito

  • Per ulcere causate da Leishmania braziliensis o specie ad essa correlate, responsabili della leishmaniosi mucocutanea in America Latina

  • Nei soggetti con sistema immunitario compromesso

Tra i farmaci anti-Leishmania, l’amfotericina B liposomiale o la miltefosina hanno le maggiori probabilità di essere efficaci per la leishmaniosi cutanea.

Qualora in un’ulcera cutanea dovuta alla leishmaniosi si sviluppi un’infezione batterica secondaria, viene somministrato un antibiotico efficace nel trattamento delle infezioni della cute e dei tessuti molli.

Leishmaniosi mucocutanea

I farmaci di scelta sono:

  • Miltefosina

  • Amfotericina B liposomiale

Si utilizza la miltefosina per via orale o l’amfotericina B liposomiale in vena (per via endovenosa). Nelle aree in cui non è stata segnalata farmacoresistenza, alternative efficaci sono costituite dallo stibogluconato di sodio o dall’antimoniato di meglumina.

In caso di deturpazione del viso o del naso può rendersi necessario un intervento chirurgico ricostruttivo; tuttavia la procedura dovrebbe essere posticipata a 12 mesi dopo il trattamento, al fine di evitare la perdita di un innesto cutaneo qualora si manifestasse una recidiva.

Leishmaniosi viscerale

I farmaci di scelta sono:

  • Amfotericina B liposomiale

  • In alternativa, miltefosina

La leishmaniosi viscerale è una malattia potenzialmente fatale e l’amfotericina B liposomiale rappresenta il farmaco di scelta. In India e nei Paesi adiacenti, per il trattamento della leishmaniosi viscerale è risultata efficace la miltefosina, ma sono stati segnalati casi iniziali di farmacoresistenza.

Lo stibogluconato di sodio o l’antimoniato di meglumina, entrambi farmaci contenenti antimonio, in passato costituivano il trattamento di scelta per la leishmaniosi viscerale, ma ora in India e in alcuni altri Paesi la farmacoresistenza è diffusa; inoltre i loro effetti collaterali sono fonte di preoccupazione. Continuano a rappresentare alternative efficaci nelle aree dell’America Latina e dell’Africa in cui la farmacoresistenza non è ancora un problema.

Unitamente alla terapia per la leishmaniosi possono rendersi necessarie misure di supporto, come un’alimentazione adeguata, trasfusioni di sangue o antibiotici per il trattamento di infezioni batteriche concomitanti.

Per i malati di AIDS

Per trattare la leishmaniosi viscerale nei malati di AIDS si impiega l’amfotericina B liposomiale. La miltefosina è un’alternativa, ma è meno probabile che risulti efficace. Inoltre, il trattamento dell’AIDS con farmaci antiretrovirali può migliorare la risposta immunitaria contro i protozoi del genere Leishmania e ridurre il rischio di recidiva.

In alcuni malati di AIDS con leishmaniosi viscerale ricorrente, l’amfotericina B liposomiale viene somministrata a intervalli regolari dopo il trattamento iniziale per prevenire ulteriori recidive.

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