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Farmaci per la prevenzione e il trattamento dell’asma

Di

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa ago 2019| Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Risorse sull’argomento

I farmaci permettono alla maggior parte degli asmatici di condurre una vita relativamente normale. La maggior parte delle sostanze somministrate nella terapia di un attacco di asma può essere usata a scopo preventivo (spesso a dosi ridotte). (Vedere anche Asma.)

Il trattamento è basato su due classi di farmaci:

  • Farmaci antinfiammatori

  • Broncodilatatori

I farmaci antinfiammatori sopprimono l’infiammazione che restringe le vie aeree. I farmaci antinfiammatori comprendono corticosteroidi (per via inalatoria, orale o endovenosa), gli inibitori dei leucotrieni e gli stabilizzanti dei mastociti.

I broncodilatatori contribuiscono a rilassare e dilatare le vie aeree. I broncodilatatori comprendono farmaci beta-adrenergici (sia quelli per un rapido sollievo dei sintomi sia quelli per un controllo a lungo termine), anticolinergici e metilxantine.

Altri tipi di farmaci che producono un’alterazione diretta del sistema immunitario (detti immunomodulatori) trovano talora impiego in pazienti con asma grave, ma la maggioranza non richiede una terapia immunomodulante.

Farmaci beta-adrenergici

Farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione

I farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione, di solito, rappresentano la soluzione migliore per alleviare gli attacchi d’asma. Trovano inoltre impiego per prevenire le forme d’asma da sforzo. Questi farmaci sono noti come broncodilatatori, perché stimolano i recettori beta adrenergici ad aprire (dilatare) le vie aeree. I broncodilatatori che agiscono sui recettori beta-adrenergici di tutto l’organismo (come l’ epinefrina) determinano effetti collaterali, come aumento della frequenza cardiaca, agitazione, cefalea e tremori muscolari. I broncodilatatori (come il salbutamolo) che agiscono principalmente sui recettori beta2-adrenergici, presenti soprattutto a livello polmonare, hanno un effetto minore su altri organi e, quindi, causano minori effetti collaterali. La maggior parte degli agonisti beta-adrenergici a breve durata d’azione, soprattutto se somministrati per via inalatoria, agisce in pochi minuti, ma gli effetti durano solo 2-6 ore.

Occorre rivolgersi prontamente al medico quando un soggetto affetto da asma richiede una dose di farmaci beta-adrenergici superiore a quella raccomandata. La necessità di assumere dosi extra, in particolar modo se usate continuamente, indica un peggioramento della broncocostrizione, che può essere pericoloso e anche porre potenzialmente a rischio di insufficienza respiratoria e morte.

Farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione

Sono disponibili anche farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione, ma trovano impiego ai fini della prevenzione di crisi asmatiche, non tanto nell’ambito del trattamento. I farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione sono efficaci per circa 12 ore, quindi sono abitualmente necessarie due dosi al giorno.

I farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione non sono somministrati in monoterapia perché i pazienti trattati con farmaci a lunga durata d’azione in monoterapia possono presentare un rischio lievemente maggiore di morte. Pertanto, i medici li prescrivono sempre insieme a corticosteroidi per inalazione.

Farmaci beta-adrenergici a durata d’azione ultra lunga

I farmaci beta-adrenergici a durata d’azione ultra lunga sono efficaci per un massimo di 24 ore, quindi è necessaria soltanto una dose al giorno.

Inoltre, non vengono usati da soli perché possono causare lo stesso aumento del rischio di decesso determinato dai farmaci a lunga durata d’azione. Pertanto, i medici li prescrivono sempre insieme a corticosteroidi per inalazione.

Assunzione dei farmaci beta-adrenergici per inalazione

Gli inalatori predosati (bombolette manuali, contenenti gas sotto pressione) sono il metodo utilizzato più spesso per somministrare i farmaci beta-adrenergici per inalazione. La pressione trasforma il farmaco in uno spray contenente una dose programmata del farmaco. La nebulizzazione deposita il farmaco direttamente nelle vie aeree, in modo che agisca rapidamente, ma non riesce a raggiungere le vie aeree gravemente ostruite. Per i soggetti che hanno difficoltà a usare un inalatore a dose programmata, sono disponibili distanziatori o spaziatori. Questi dispositivi aumentano la quantità di farmaco erogata ai polmoni. Con qualsiasi tipo di inalatore, è vitale che la tecnica adottata sia corretta. Se l’apparecchio non è usato correttamente, il farmaco non raggiunge le vie aeree.

Per molti broncodilatatori è disponibile anche una preparazione farmacologica sotto forma di polvere secca. La formulazione in polvere è più semplice da usare, in parte perché richiede una minore coordinazione con la respirazione rispetto a quando si utilizzano gli inalatori predosati.

Come utilizzare un inalatore predosato

  • Agitare l’inalatore dopo aver tolto il cappuccio.

  • Espirare completamente per 1 o 2 secondi.

  • Introdurre l’inalatore in bocca o posizionarlo a una distanza di 2,5-5 cm, iniziando a inspirare lentamente, come se si sorseggiasse una bevanda calda.

  • Premere la sommità dell’inalatore mentre s’inspira.

  • Inspirare lentamente fino a riempire i polmoni. (La manovra richiede circa 5 o 6 secondi).

  • Trattenere il fiato per 10 secondi (o quanto più possibile).

  • Espirare e, se è necessaria una seconda dose, ripetere la procedura dopo 1 minuto.

  • Se il coordinamento della respirazione con questo metodo risulta difficile, si può utilizzare lo spaziatore.

Come utilizzare un inalatore predosato

I farmaci beta-adrenergici possono, inoltre, essere erogati direttamente ai polmoni con un nebulizzatore. Questo apparecchio usa aria pressurizzata o onde a ultrasuoni, per creare una nebbia di farmaco continua che il paziente inala senza dover coordinare la somministrazione con la respirazione. I nebulizzatori sono spesso portatili; alcuni possono perfino essere connessi all’alimentatore di un’automobile. I nebulizzatori e gli inalatori graduati spesso erogano quantità di farmaco diverse con una sola dose, ma entrambi sono in grado di erogare quantità sufficienti di farmaco ai polmoni. Se il respiro è tranquillo anziché profondo, la terapia con nebulizzatore ha meno probabilità di raggiungere le vie aeree più distanti, fatto che la rende meno efficace rispetto a quella con un inalatore predosato usato correttamente o una formulazione in polvere secca.

Altri broncodilatatori, tra cui il farmaco anticolinergico ipratropio erogato con nebulizzatore, possono essere combinati con i farmaci beta-adrenergici in caso di attacchi acuti. È anche disponibile un’associazione di ipratropio con salbutamolo in un inalatore a dose programmata.

I farmaci beta-adrenergici sono disponibili anche in altre forme farmaceutiche. I farmaci beta-adrenergici possono essere assunti sotto forma di liquidi o compresse oppure per via iniettiva. Tuttavia, i farmaci per via orale agiscono più lentamente rispetto a quelli inalati o iniettati e tendono a causare effetti collaterali, quindi vengono impiegati meno frequentemente. Tra gli effetti collaterali si annoverano le alterazioni del ritmo cardiaco, che possono indicare un uso eccessivo di tali farmaci.

Farmaci anticolinergici

I farmaci anticolinergici, come l’ipratropio e il tiotropio, inibiscono l’acetilcolina, evitando così la contrazione della muscolatura liscia e un’eccessiva produzione di muco nei bronchi. Si tratta di farmaci assunti per via inalatoria. Nei soggetti già sottoposti a trattamento a base di agonisti beta-adrenergici o corticosteroidi per inalazione, gli anticolinergici dilatano ulteriormente le vie aeree.

Modulatori dei leucotrieni

Anche i modulatori dei leucotrieni, come montelukast, zafirlukast e zileuton, favoriscono il controllo dell’asma. Sono farmaci antinfiammatori, che prevengono l’azione o la sintesi dei leucotrieni. I leucotrieni sono sostanze chimiche prodotte dall’organismo, che causano broncospasmo. Vengono assunti per via orale e trovano maggiore impiego nell’ambito della prevenzione delle crisi asmatiche, più che nel trattamento.

Stabilizzanti dei mastociti

Gli stabilizzanti dei mastociti, che vengono inalati, includono cromoglicato e nedocromile. Si ritiene che questi farmaci inibiscano il rilascio delle sostanze chimiche infiammatorie dai mastociti e riducano le probabilità di restringimento delle vie aeree. Pertanto, sono anche farmaci antinfiammatori. Sono utili nella prevenzione, ma non nel trattamento, delle crisi. Gli stabilizzanti dei mastociti possono essere utili nei bambini affetti da asma o nei soggetti che presentano attacchi di asma durante l’esercizio fisico. Sono molto sicuri e devono essere assunti con regolarità anche in assenza di sintomi.

Corticosteroidi

I corticosteroidi bloccano la risposta infiammatoria dell’organismo e sono molto efficaci nel ridurre i sintomi dell’asma. Sono gli antinfiammatori più potenti e hanno costituito per decenni una parte importante del trattamento.

I corticosteroidi possono essere assunti sotto varie forme. Spesso, le formulazioni inalatorie sono le migliori perché il farmaco può raggiungere direttamente le vie aeree e si riduce al minimo la quantità di farmaco che entra nel circolo sistemico. La forma farmaceutica per inalazione viene usata per prevenire gli attacchi e migliorare la funzionalità polmonare. I corticosteroidi per inalazione sono disponibili in diversi dosaggi e in genere vengono somministrati due volte al giorno. Dopo averli usati, occorre eseguire sciacqui orali per diminuire le probabilità che si sviluppi un’infezione micotica del cavo orale (mughetto). I corticosteroidi per via orale o endovenosa possono essere assunti a dosi elevate in caso di grave attacco asmatico e, in genere, se ne prosegue l’uso per 1-2 settimane. I corticosteroidi per via orale vengono somministrati per diversi giorni dopo un attacco d’asma e vengono prescritti a lungo termine solo in caso di inefficacia di qualsiasi altro trattamento.

Se assunti a lungo termine, i corticosteroidi riducono gradualmente le probabilità di attacchi d’asma, rendendo le vie aeree meno sensibili a molti fattori scatenanti. L’uso di corticosteroidi a lungo termine, specialmente dosi elevate assunte per via orale, può provocare effetti collaterali tra cui obesità, osteoporosi, cataratta, comparsa di ematomi, ispessimento cutaneo, insonnia, iperglicemia e, molto raramente, psicosi. Alcuni studi hanno suggerito che può subentrare un ritardo di crescita nei bambini sottoposti a terapia corticosteroidea per un periodo esteso. Tuttavia, la maggior parte dei bambini che fa uso di corticosteroidi per inalazione raggiunge comunque l’altezza da adulti prevista.

Immunomodulatori

L’omalizumab è un anticorpo diretto contro un gruppo di altri anticorpi noti con il nome di immunoglobulina E (IgE). Trova impiego in soggetti affetti da asma che presentino altresì gravi allergie ed elevati livelli di IgE nel sangue. Previene il legame di IgE con i mastociti e previene, pertanto, il rilascio di sostanze chimiche infiammatorie che possono produrre un restringimento delle vie aeree. Può provocare una riduzione dei requisiti di corticosteroidi orali e favorire l’attenuazione dei sintomi. Il farmaco viene iniettato per via sottocutanea ogni 2-4 settimane.

Benralizumab, dupilumab, mepolizumab e reslizumab sono anticorpi mirati alle molecole che causano l’infiammazione delle vie aeree (interleuchine). Vengono utilizzati per il trattamento delle forme gravi di asma allergico. Mepolizumab riduce il numero di crisi asmatiche, la sintomatologia dell’asma e la necessità di corticosteroidi. Viene iniettato per via sottocutanea ogni 4 settimane. Reslizumab riduce il numero di attacchi d’asma e i sintomi dell’asma. Viene somministrato per via endovenosa ogni 4 settimane. Nei soggetti che presentano una grande quantità di eosinofili (un tipo di globuli bianchi) nel sangue, benralizumab e dupilumab possono venire somministrati in aggiunta ad altri farmaci antiasma.

Talvolta, a seguito della somministrazione di questi farmaci si manifestano reazioni allergiche gravi (anafilassi), pertanto, essi vengono somministrati sotto supervisione in ambienti sanitari, quali ambulatori o studi medici.

Metilxantine

La teofillina, una metilxantina, è un altro farmaco che causa broncodilatazione. Oggi è utilizzato più spesso rispetto al passato. La teofillina viene, generalmente, assunta per bocca. La teofillina orale è disponibile sotto varie forme, da compresse e sciroppi a breve durata d’azione, a capsule e compresse a lento rilascio, a lunga durata d’azione. Trova principalmente impiego nell’ambito del trattamento dell’asma.

La quantità di teofillina nel sangue può essere misurata in laboratorio e deve essere attentamente monitorata dal medico. Una quantità di farmaco insufficiente può recare poco giovamento, al contrario una dose eccessiva può causare convulsioni e aritmie potenzialmente letali. Quando si assume la teofillina, inizialmente si può avvertire un lieve stato ansioso e cefalea. Questi effetti collaterali in genere scompaiono non appena l’organismo si adatta al farmaco. Dosi più elevate possono causare aumento della frequenza cardiaca, nausea o palpitazioni. Possono comparire anche insonnia, agitazione, vomito e convulsioni. L’insorgenza di questi effetti collaterali è uno dei motivi per i quali la teofillina trova un minor impiego rispetto ad altri farmaci.

Tabella
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Farmaci comunemente usati per il trattamento dell’asma

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Anticolinergici (per inalazione)

Ipratropio

Tiotropio

Bocca secca

Battito cardiaco accelerato

Usati, di solito, in combinazione con un farmaco beta-adrenergico

Farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione (per inalazione)

Albuterolo

Levalbuterolo

Aumento della frequenza cardiaca

Tremori

Per il trattamento immediato di un attacco acuto

Albuterolo, disponibile anche in preparazione orale

Farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione (per inalazione)

Arformoterolo

Formoterolo

Salmeterolo

Aumento della frequenza cardiaca

Tremori

Per il trattamento continuo, non di episodi acuti

Non raccomandato per l’uso in monoterapia (senza altri farmaci antiasmatici)

Farmaci beta-adrenergici a durata d’azione ultra lunga (per inalazione)

Indacaterolo

Olodaterolo

Vilanterolo

Eccesso di secrezione nasale e starnuti

Ipertensione arteriosa

Tosse

Cefalea

Non raccomandato per l’uso in monoterapia (senza altri farmaci antiasmatici)

Vilanterolo, disponibile solo in combinazione con fluticasone

Corticosteroidi (per inalazione)

Beclometasone

Budesonide

Ciclesonide

Flunisolide

Fluticasone furoato

Fluticasone propionato

Mometasone

Triamcinolone

Infezioni micotiche della bocca (mughetto)

Alterazioni vocali

Indicato per la prevenzione dell’asma (controllo a lungo termine)

Corticosteroidi (per via orale o iniezione)

Metilprednisolone

Prednisolone

Prednisone

Aumento di peso

Elevati livelli di zucchero nel sangue

Raramente, psicosi

Osteoporosi

Cataratte

Ispessimento cutaneo e comparsa di ematomi

Insonnia

Usato per il trattamento di crisi asmatiche acute e per l’asma che non risponde al trattamento con terapia inalatoria

Immunomodulatori (per iniezione)

Benralizumab

Dupilumab

Mepolizumab

Omalizumab

Reslizumab

Fastidio nel sito dell’iniezione

Raramente, reazioni anafilattiche

Usato in pazienti con asma grave per ridurre l’uso di corticosteroidi orali

Modulatori dei leucotrieni (per via orale)

Montelukast

Zafirlukast

Zileuton

Granulomatosi eosinofila con poliangioite

Con zileuton, livelli elevati di enzimi epatici

Impiegati più a scopo preventivo (controllo a lungo termine) che terapeutico

Stabilizzanti dei mastociti (per inalazione)

Cromoglicato

Nedocromile

Tosse o sibili

Utili per la prevenzione delle crisi, spesso correlate a sforzo, ma non per il trattamento di attacchi acuti

Il nedocromile non è disponibile negli Stati Uniti

Metilxantine (per via orale)

Teofillina

Aumento della frequenza cardiaca

Tremori

Mal di stomaco

Crisi convulsive (se i livelli ematici sono alti)

Gravi alterazioni della frequenza cardiaca (se i livelli ematici sono alti)

Può essere usata a scopo preventivo e terapeutico

Assunta per via orale, ma può essere somministrata per via endovenosa in ospedale

Altri farmaci per la prevenzione e il trattamento dell’asma

Per il trattamento dell’asma vengono talvolta impiegati altri farmaci, che possono essere utilizzati in circostanze specifiche. Nei reparti di pronto soccorso, per gli attacchi acuti viene spesso somministrato magnesio per via endovenosa.

Per le forme croniche di asma, gli altri farmaci che possono essere somministrati includono la lidocaina o l’eparina somministrate con nebulizzatore, la colchicina e le immunoglobuline per via endovenosa. Le evidenze che supportano l’impiego di queste terapie sono limitate, quindi questi farmaci vengono utilizzati raramente.

Quando si assumono corticosteroidi per inalazione e sono presenti fattori di rischio per l’osteoporosi, quali età avanzata, membri della famiglia con osteoporosi, dieta povera in calcio e vitamina D o costituzione esile, può rendersi necessaria l’assunzione di integratori di calcio e vitamina D, nonché di bifosfonati, al fine di preservare il più possibile la densità ossea.

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