I farmaci permettono alla maggior parte degli asmatici di condurre una vita relativamente normale. La maggior parte delle sostanze somministrate nella terapia di un attacco di asma può essere usata a scopo preventivo (spesso a dosi ridotte). (Vedere anche Asma.)
Il trattamento è basato su due classi di farmaci:
Farmaci antinfiammatori
Broncodilatatori
I farmaci antinfiammatori sopprimono l’infiammazione che restringe le vie aeree. I farmaci antinfiammatori comprendono corticosteroidi (per via inalatoria, orale o endovenosa), gli inibitori dei leucotrieni e gli stabilizzanti dei mastociti.
I broncodilatatori contribuiscono a rilassare e dilatare le vie aeree. I broncodilatatori comprendono farmaci beta-adrenergici (sia quelli per un rapido sollievo dei sintomi sia quelli per un controllo a lungo termine), anticolinergici e metilxantine.
Altri tipi di farmaci che producono un’alterazione diretta del sistema immunitario (detti immunomodulatori) trovano talora impiego in pazienti con asma grave, ma la maggioranza non richiede una terapia immunomodulante.
Farmaci beta-adrenergici
Farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione
I farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione, di solito, rappresentano la soluzione migliore per alleviare gli attacchi d’asma. Trovano inoltre impiego per prevenire le forme d’asma da sforzo. Questi farmaci sono noti come broncodilatatori, perché stimolano i recettori beta adrenergici ad aprire (dilatare) le vie aeree. I broncodilatatori che agiscono sui recettori beta-adrenergici di tutto l’organismo (come l’epinefrina) determinano effetti collaterali, come aumento della frequenza cardiaca, agitazione, cefalea e tremori muscolari. I broncodilatatori (come l’albuterolo) che agiscono principalmente sui recettori beta-2-adrenergici, presenti soprattutto nelle cellule polmonari, hanno meno effetto su altri organi e, quindi, causano minori effetti collaterali. La maggior parte degli agonisti beta-adrenergici a breve durata d’azione, soprattutto se somministrati per via inalatoria, agisce in pochi minuti, ma gli effetti durano solo 2-6 ore.
Occorre rivolgersi prontamente al medico quando un soggetto affetto da asma richiede una dose di farmaci beta-adrenergici superiore a quella raccomandata. La necessità di assumere dosi extra, in particolar modo se usate continuamente, indica un peggioramento della broncocostrizione, che può essere pericoloso e anche porre potenzialmente a rischio di insufficienza respiratoria e morte.
Farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione
Sono disponibili anche farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione, ma trovano impiego ai fini della prevenzione di crisi asmatiche, non tanto nell’ambito del trattamento. I farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione sono efficaci per circa 12 ore, quindi sono abitualmente necessarie due dosi al giorno.
I farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione non sono somministrati in monoterapia perché i pazienti trattati con farmaci a lunga durata d’azione in monoterapia possono presentare un rischio lievemente maggiore di morte. Pertanto, i medici li prescrivono sempre insieme a corticosteroidi per inalazione.
Farmaci beta-adrenergici a durata d’azione ultra lunga
I farmaci beta-adrenergici a durata d’azione ultra lunga sono efficaci per un massimo di 24 ore, quindi è necessaria soltanto una dose al giorno.
Inoltre, non vengono usati da soli perché possono causare lo stesso aumento del rischio di decesso determinato dai farmaci a lunga durata d’azione. Pertanto, i medici li prescrivono sempre insieme a corticosteroidi per inalazione.
Assunzione dei farmaci beta-adrenergici per inalazione
Gli inalatori predosati (bombolette manuali, contenenti gas sotto pressione) sono il metodo utilizzato più spesso per somministrare i farmaci beta-adrenergici per inalazione. La pressione trasforma il farmaco in uno spray contenente una dose programmata del farmaco. La nebulizzazione deposita il farmaco direttamente nelle vie aeree, in modo che agisca rapidamente, ma non riesce a raggiungere le vie aeree gravemente ostruite. Per i soggetti che hanno difficoltà a usare un inalatore a dose programmata, sono disponibili distanziatori o spaziatori. Questi dispositivi aumentano la quantità di farmaco erogata ai polmoni. Con qualsiasi tipo di inalatore, è vitale che la tecnica adottata sia corretta. Se l’apparecchio non è usato correttamente, il farmaco non raggiunge le vie aeree.
Per molti broncodilatatori è disponibile anche una preparazione farmacologica sotto forma di polvere secca. La formulazione in polvere è più semplice da usare, in parte perché richiede una minore coordinazione con la respirazione rispetto a quando si utilizzano gli inalatori predosati.
I farmaci beta-adrenergici possono, inoltre, essere erogati direttamente ai polmoni con un nebulizzatore. Questo apparecchio usa aria pressurizzata o onde a ultrasuoni, per creare una nebbia di farmaco continua che il paziente inala senza dover coordinare la somministrazione con la respirazione. I nebulizzatori sono spesso portatili; alcuni possono perfino essere connessi all’alimentatore di un’automobile. I nebulizzatori e gli inalatori graduati spesso erogano quantità di farmaco diverse con una sola dose, ma entrambi sono in grado di erogare quantità sufficienti di farmaco ai polmoni. Se il respiro è tranquillo anziché profondo, la terapia con nebulizzatore ha meno probabilità di raggiungere le vie aeree più distanti, fatto che la rende meno efficace rispetto a quella con un inalatore predosato usato correttamente o una formulazione in polvere secca.
Altri broncodilatatori, tra cui il farmaco anticolinergico ipratropio erogato con nebulizzatore, possono essere combinati con i farmaci beta-adrenergici in caso di attacchi acuti. È anche disponibile un’associazione di ipratropio con salbutamolo in un inalatore a dose programmata.
I farmaci beta-adrenergici sono disponibili anche in altre forme farmaceutiche. I farmaci beta-adrenergici possono essere assunti sotto forma di liquidi o compresse oppure per via iniettiva. Tuttavia, i farmaci per via orale agiscono più lentamente rispetto a quelli inalati o iniettati e tendono a causare effetti collaterali, quindi vengono impiegati meno frequentemente. Tra gli effetti collaterali si annoverano le alterazioni del ritmo cardiaco, soprattutto nel caso di uso eccessivo di tali farmaci.
Come utilizzare un inalatore predosato
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Farmaci anticolinergici
I farmaci anticolinergici, come l’ipratropio e il tiotropio, inibiscono l’acetilcolina, evitando così la contrazione della muscolatura liscia e un’eccessiva produzione di muco nei bronchi. Si tratta di farmaci assunti per via inalatoria. Nei soggetti già sottoposti a trattamento a base di agonisti beta-adrenergici o corticosteroidi per inalazione, gli anticolinergici dilatano ulteriormente le vie aeree.
Modulatori dei leucotrieni
Anche i modulatori dei leucotrieni, come montelukast, zafirlukast e zileuton, favoriscono il controllo dell’asma. Sono farmaci antinfiammatori, che prevengono l’azione o la sintesi dei leucotrieni. I leucotrieni sono sostanze chimiche prodotte dall’organismo, che causano broncospasmo. Vengono assunti per via orale e trovano maggiore impiego nell’ambito della prevenzione delle crisi asmatiche, più che nel trattamento.
Stabilizzanti dei mastociti
Gli stabilizzanti dei mastociti, che vengono inalati, includono cromoglicato e nedocromile. Si ritiene che questi farmaci inibiscano il rilascio delle sostanze chimiche infiammatorie dai mastociti e riducano le probabilità di restringimento delle vie aeree. Pertanto, sono anche farmaci antinfiammatori. Sono utili nella prevenzione, ma non nel trattamento, delle crisi. Gli stabilizzanti dei mastociti possono essere utili nei bambini affetti da asma o nei soggetti che presentano attacchi di asma durante l’esercizio fisico. Sono molto sicuri e devono essere assunti con regolarità anche in assenza di sintomi.
Corticosteroidi
I corticosteroidi bloccano la risposta infiammatoria dell’organismo e sono molto efficaci nel ridurre i sintomi dell’asma. Sono gli antinfiammatori più potenti e hanno costituito per decenni una parte importante del trattamento.
I corticosteroidi possono essere assunti sotto varie forme. Spesso, le formulazioni inalatorie sono le migliori perché il farmaco può raggiungere direttamente le vie aeree e si riduce al minimo la quantità di farmaco che entra nel circolo sistemico. La forma farmaceutica per inalazione viene usata per prevenire gli attacchi e migliorare la funzionalità polmonare. I corticosteroidi per inalazione sono disponibili in diversi dosaggi e in genere vengono somministrati due volte al giorno. Dopo averli usati, occorre eseguire sciacqui orali per diminuire le probabilità che si sviluppi un’infezione micotica del cavo orale (mughetto). I corticosteroidi per via orale o endovenosa possono essere assunti a dosi elevate in caso di grave attacco asmatico e, in genere, se ne prosegue l’uso per 1-2 settimane. I corticosteroidi per via orale vengono somministrati per diversi giorni dopo un attacco d’asma e vengono prescritti a lungo termine solo in caso di inefficacia di qualsiasi altro trattamento.
Se assunti a lungo termine, i corticosteroidi riducono gradualmente le probabilità di attacchi d’asma, rendendo le vie aeree meno sensibili a molti fattori scatenanti. L’uso di corticosteroidi a lungo termine, specialmente dosi elevate assunte per via orale, può provocare effetti collaterali tra cui obesità, osteoporosi, cataratta, comparsa di ematomi, ispessimento cutaneo, insonnia, iperglicemia e, molto raramente, psicosi. Alcuni studi hanno suggerito che può subentrare un ritardo di crescita nei bambini sottoposti a terapia corticosteroidea per un periodo esteso. Tuttavia, la maggior parte dei bambini che fa uso di corticosteroidi per inalazione raggiunge comunque l’altezza da adulti prevista.
Immunomodulatori
L’omalizumab è un anticorpo diretto contro un gruppo di altri anticorpi noti con il nome di immunoglobulina E (IgE). Omalizumab trova impiego in soggetti affetti da asma che presentano anche gravi allergie ed elevati livelli di IgE nel sangue. Omalizumab previene il legame delle IgE con i mastociti e, pertanto, previene il rilascio di sostanze chimiche infiammatorie che possono produrre un restringimento delle vie aeree. Può provocare una riduzione dei requisiti di corticosteroidi orali e favorire l’attenuazione dei sintomi. Il farmaco viene iniettato per via sottocutanea ogni 2-4 settimane.
Benralizumab, dupilumab, mepolizumab e reslizumab sono anticorpi mirati alle molecole che causano l’infiammazione delle vie aeree (interleuchine). Vengono utilizzati per il trattamento delle forme gravi di asma allergico. Mepolizumab riduce il numero di crisi asmatiche, la sintomatologia dell’asma e la necessità di corticosteroidi. Viene iniettato per via sottocutanea ogni 4 settimane. Reslizumab riduce il numero di attacchi d’asma e i sintomi dell’asma. Viene somministrato per via endovenosa ogni 4 settimane. Nei soggetti che presentano una grande quantità di eosinofili (un tipo di globuli bianchi) nel sangue, benralizumab e dupilumab possono venire somministrati in aggiunta ad altri farmaci antiasma.
Talvolta, a seguito della somministrazione di questi farmaci si manifestano reazioni allergiche gravi (anafilassi), pertanto, essi vengono somministrati sotto supervisione in ambienti sanitari, quali ambulatori o studi medici.
Metilxantine
La teofillina, una metilxantina, è un altro farmaco che causa broncodilatazione. Oggi è utilizzato più spesso rispetto al passato. La teofillina viene generalmente assunta per bocca. La teofillina orale è disponibile sotto varie forme, da compresse e sciroppi a breve durata d’azione, a capsule e compresse a lento rilascio, a lunga durata d’azione. La teofillina trova impiego principalmente nell’ambito del trattamento dell’asma.
La quantità di teofillina nel sangue può essere misurata in laboratorio e deve essere attentamente monitorata dal medico. Una quantità di farmaco insufficiente può recare poco giovamento, al contrario una dose eccessiva può causare convulsioni e aritmie potenzialmente letali. Quando si assume la teofillina, inizialmente si può avvertire un lieve stato ansioso e cefalea. Questi effetti collaterali in genere scompaiono non appena l’organismo si adatta al farmaco. Dosi più elevate possono causare aumento della frequenza cardiaca, nausea o palpitazioni. Possono comparire anche insonnia, agitazione, vomito e convulsioni. L’insorgenza di questi effetti collaterali è uno dei motivi per i quali la teofillina trova un minor impiego rispetto ad altri farmaci.
Altri farmaci per la prevenzione e il trattamento dell’asma
Per il trattamento dell’asma vengono talvolta impiegati altri farmaci, che possono essere utilizzati in circostanze specifiche. Nei reparti di pronto soccorso, per gli attacchi acuti viene spesso somministrato magnesio per via endovenosa.
Per le forme croniche di asma, gli altri farmaci che possono essere somministrati includono la lidocaina o l’eparina somministrate con nebulizzatore, la colchicina e le immunoglobuline per via endovenosa. Le evidenze che supportano l’impiego di queste terapie sono limitate, quindi questi farmaci vengono utilizzati raramente.
Quando si assumono corticosteroidi per inalazione e sono presenti fattori di rischio per l’osteoporosi, quali età avanzata, membri della famiglia con osteoporosi, dieta povera in calcio e vitamina D o costituzione esile, può rendersi necessaria l’assunzione di integratori di calcio e vitamina D, nonché di bifosfonati, al fine di preservare il più possibile la densità ossea.
Ulteriori informazioni
Le seguenti sono alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di tali risorse.
Allergy and Asthma Network: Asthma Medication and Treatment: informazioni sui farmaci utilizzati per trattare l’asma e suggerimenti per prevenire gli attacchi
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology: Asthma Overview: informazioni generali sull’asma, tra cui informazioni sul modo in cui evitare i suoi fattori scatenanti e il trattamento dei sintomi
Asthma & Allergy Foundation of America: Asthma Treatment: informazioni sulla comprensione dei diversi tipi di farmaci utilizzati per il trattamento dell’asma