Nell’asma, le vie aeree si restringono, in genere in modo reversibile, in risposta a certi fattori scatenanti. I farmaci permettono alla maggior parte delle persone asmatiche di condurre una vita relativamente normale. La maggior parte dei farmaci utilizzati per trattare un attacco d’asma (esacerbazione) può essere usata a scopo preventivo (spesso a dosi più basse).
La terapia si basa su 2 classi di farmaci:
Farmaci antinfiammatori
Broncodilatatori
I farmaci antinfiammatori sopprimono l’infiammazione che provoca il restringimento delle vie aeree. I farmaci antinfiammatori includono gli steroidi (chiamati talvolta glucocorticoidi o corticosteroidi), modulatori dei leucotrieni e stabilizzatori dei mastociti. Gli steroidi possono essere inalati, assunti per via orale o somministrati per via endovenosa. I modulatori dei leucotrieni vengono assunti per via orale. Gli stabilizzatori dei mastociti prescritti per l’asma vengono inalati.
I broncodilatatori contribuiscono a rilassare e aprire (dilatare) le vie aeree. I broncodilatatori comprendono farmaci beta-adrenergici (sia quelli per un rapido sollievo dei sintomi sia quelli per il controllo a lungo termine), anticolinergici e metilxantine. In genere vengono inalati.
Altri tipi di farmaci che alterano direttamente il sistema immunitario (detti immunomodulatori) trovano talora impiego nei pazienti con asma grave, ma nella maggioranza dei casi non sono necessari.
Farmaci beta-adrenergici
Farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione
I farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione possono essere utilizzati per alleviare gli attacchi d’asma. Trovano inoltre impiego per prevenire la broncocostrizione indotta dall’esercizio. Questi farmaci vengono chiamati broncodilatatori, perché stimolano i recettori beta adrenergici ad allargare (dilatare) le vie aeree. I broncodilatatori che agiscono sui recettori beta-adrenergici di tutto l’organismo (come l’epinefrina) determinano effetti collaterali, come aumento della frequenza cardiaca, agitazione, cefalea e tremori muscolari. I broncodilatatori (come l’albuterolo) che agiscono principalmente sui recettori beta-2-adrenergici, presenti soprattutto nelle cellule polmonari, hanno meno effetto su altri organi e, quindi, causano minori effetti collaterali. La maggior parte degli farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione, soprattutto quelli inalati, agisce in pochi minuti, ma gli effetti durano solo 6-8 ore.
È necessario cercare immediata assistenza medica quando un soggetto asmatico sente il bisogno di usare una dose di farmaci beta-adrenergici superiore a quella raccomandata. La necessità di assumere dosi supplementari, in particolar modo se usate continuamente, indica un peggioramento della broncocostrizione, che può essere pericoloso e anche porre potenzialmente a rischio di insufficienza respiratoria e morte.
Farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione
I farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione (come il formoterolo) possono essere utilizzati per alleviare nonché prevenire gli attacchi d’asma se usati insieme a uno steroide inalatorio. I farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione sono efficaci per circa 12 ore, di solito sono quindi necessarie due dosi al giorno.
I farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione non sono consigliati per l’uso in monoterapia; vengono sempre prescritti insieme a steroidi inalatori.
Farmaci beta-adrenergici a lunghissima durata d’azione
I farmaci beta-adrenergici a lunghissima durata d’azione si mantengono efficaci fino a 24 ore, quindi è necessaria soltanto una dose al giorno.
Anche per i farmaci beta-adrenergici a lunghissima durata d’azione non è raccomandato l’uso in monoterapia; vengono sempre prescritti insieme a steroidi inalatori.
Assunzione dei farmaci beta-adrenergici inalatori
Gli inalatori predosati (cartucce manuali contenenti gas sotto pressione) sono il metodo utilizzato più spesso per somministrare i farmaci beta-adrenergici inalatori. La pressione trasforma il farmaco in un fine aerosol contenente una dose misurata del farmaco. L’inalazione deposita il farmaco direttamente nelle vie aeree, in modo che agisca rapidamente, ma non riesce a raggiungere le vie aeree gravemente ristrette. È raccomandato l’uso di distanziatori o camere di inalazione con qualsiasi farmaco inalatorio. Questi dispositivi aumentano la quantità di farmaco somministrata ai polmoni. Con qualsiasi tipo di inalatore, è vitale che la tecnica adottata sia corretta. Se il dispositivo non viene usato correttamente, il farmaco non raggiunge le vie aeree.
Per molti broncodilatatori è disponibile anche una formulazione in polvere secca. La formulazione in polvere è più semplice da usare, in parte perché richiede una minore coordinazione con la respirazione rispetto a quando si utilizzano gli inalatori predosati.
Per somministrare i farmaci beta-adrenergici direttamente ai polmoni si può usare un nebulizzatore. Questo dispositivo usa aria pressurizzata o onde a ultrasuoni per creare una nebbia continua di farmaco che il paziente inala senza dover coordinare la somministrazione con la respirazione. I nebulizzatori sono spesso portatili; alcuni possono perfino essere connessi all’alimentatore di un’automobile. I nebulizzatori e gli inalatori predosati spesso erogano quantità di farmaco diverse con una singola dose, ma entrambi sono in grado di somministrare quantità sufficienti di farmaco ai polmoni. Se il respiro è tranquillo anziché profondo, la terapia con nebulizzatore ha meno probabilità di raggiungere le vie aeree più distanti, fatto che la rende meno efficace rispetto a quella con un inalatore predosato usato correttamente o una formulazione in polvere secca.
Altri broncodilatatori, tra cui il farmaco anticolinergico ipratropio somministrato con un nebulizzatore, possono essere combinati con i farmaci beta-adrenergici negli attacchi acuti. È anche disponibile un’associazione di ipratropio con salbutamolo in un inalatore predosato.
Sono disponibili anche altre forme di farmaci beta-adrenergici. I farmaci beta-adrenergici possono essere assunti in forma liquida o come compresse oppure essere iniettati. Tuttavia, i farmaci per via orale agiscono più lentamente rispetto a quelli inalati o iniettati e tendono a causare effetti collaterali, quindi vengono impiegati meno frequentemente. Tra gli effetti collaterali si annoverano le alterazioni del ritmo cardiaco, soprattutto nel caso di un uso eccessivo di tali farmaci.
Come utilizzare un inalatore predosato con distanziatore
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Come utilizzare un inalatore predosato
Per usare l’inalatore predosato, agitarlo e quindi rimuovere il cappuccio. Dopo aver espirato profondamente, si porta l’inalatore alla bocca e si inizia a inspirare lentamente premendo la parte superiore dell’inalatore. Si continua a inspirare mentre fuoriesce uno spruzzo di farmaco. Si trattiene quindi il respiro e successivamente si espira nuovamente. L’espirazione profonda contribuisce a espellere l’aria dai polmoni, in modo che con la successiva inspirazione se ne possa inalare una maggiore quantità. Quanta più aria viene inalata, tanto maggiore è la quantità di farmaco che può essere inalata e che può raggiungere pertanto le vie aeree più distanti e più piccole. Vedere Centers for Disease Control and Prevention: Self-Care for Asthma: Using Your Inhaler. |
Farmaci anticolinergici
I farmaci anticolinergici (detti anche antagonisti colinergici o antimuscarinici), come l’ipratropio e il tiotropio, bloccano l’acetilcolina, evitando che causi la contrazione della muscolatura liscia e un’eccessiva produzione di muco nei bronchi. Questi farmaci vengono inalati. Aprono (dilatano) ulteriormente le vie aeree nei soggetti già trattati con farmaci beta-adrenergici o uno steroide inalatorio.
Modulatori dei leucotrieni
Anche i modulatori dei leucotrieni, come montelukast, zafirlukast e zileuton, favoriscono il controllo dell’asma. Sono farmaci antinfiammatori che prevengono l’azione o la sintesi dei leucotrieni, sostanze chimiche prodotte dall’organismo che causano broncospasmo. Questi farmaci, assunti per via orale, trovano maggiore impiego nell’ambito della prevenzione dell’asma piuttosto che nel suo trattamento.
Stabilizzanti dei mastociti
Gli stabilizzatori dei mastociti, come il cromoglicato, vengono inalati. Si ritiene che questi farmaci inibiscano il rilascio delle sostanze chimiche infiammatorie da parte dei mastociti, rendendo meno probabile il restringimento delle vie aeree. Pertanto, sono anch’essi farmaci antinfiammatori. Sono utili nella prevenzione, ma non nel trattamento, delle crisi. Gli stabilizzatori dei mastociti possono essere utili nei bambini asmatici o nei soggetti che sviluppano asma a causa dell’esercizio fisico. Sono sicuri e devono essere assunti con regolarità anche in assenza di sintomi.
Steroidi
Gli steroidi (chiamati talvolta glucocorticoidi o corticosteroidi) bloccano la risposta infiammatoria dell’organismo e sono incredibilmente efficaci nel ridurre i sintomi dell’asma. Sono uno dei vari tipi di farmaci antinfiammatori e rappresentano una parte importante del trattamento dell’asma da decenni.
Gli steroidi possono essere assunti sotto varie forme. Spesso, le versioni inalatorie sono le migliori, perché somministrano il farmaco direttamente alle vie aeree riducendo al minimo la quantità di farmaco assorbito in tutto l’organismo. La forma farmaceutica per inalazione viene usata per prevenire gli attacchi e migliorare la funzionalità polmonare. Gli steroidi inalatori sono disponibili in diverse concentrazioni e generalmente vengono assunti due volte al giorno. Dopo averli usati, occorre eseguire sciacqui orali per diminuire le probabilità che si sviluppi un’infezione micotica del cavo orale (mughetto).
Gli steroidi orali o iniettabili possono essere assunti a dosi elevate per alleviare un grave attacco d’asma; in genere se ne continua l’uso per un massimo di 2 settimane. Gli steroidi orali possono essere somministrati per diversi giorni dopo un attacco d’asma e vengono prescritti a lungo termine solo quando nessun altro trattamento è in grado di controllare i sintomi.
Se assunti per lunghi periodi, gli steroidi riducono gradualmente la probabilità di un attacco d’asma, rendendo le vie aeree meno sensibili a vari stimoli scatenanti. L’uso a lungo termine di steroidi, specialmente dosi elevate assunte per via orale, può provocare effetti collaterali tra cui obesità, osteoporosi, cataratta, facilità alla formazione di lividi, assottigliamento della pelle, insonnia, aumento dei livelli di glicemia e, molto raramente, psicosi. Alcuni studi hanno suggerito che l’uso prolungato di steroidi può ritardare la crescita nei bambini. Tuttavia, la maggior parte dei bambini che fa uso di steroidi inalatori alla fine raggiunge l’altezza adulta predetta.
Farmaci biologici
Sono disponibili vari farmaci biologici diversi che agiscono su molecole specifiche coinvolte nell’infiammazione delle vie aeree. Omalizumab è un anticorpo diretto contro un gruppo di altri anticorpi noti con il nome di immunoglobulina E (IgE). Omalizumab trova impiego in soggetti affetti da asma che presentano anche gravi allergie ed elevati livelli di IgE nel sangue. Omalizumab previene il legame delle IgE con i mastociti e, pertanto, previene il rilascio di sostanze chimiche infiammatorie che possono produrre un restringimento delle vie aeree. Può ridurre la necessità di steroidi orali e aiutare ad alleviare dei sintomi. Il farmaco viene iniettato per via sottocutanea ogni 2–4 settimane.
Benralizumab, dupilumab, mepolizumab, reslizumab e tezepelumab sono anticorpi che agiscono sulle interleuchine o sulle citochine. Vengono utilizzati per il trattamento delle forme gravi di asma allergico. Mepolizumab riduce il numero di attacchi d’asma, riduce i sintomi dell’asma e riduce la necessità di steroidi. Viene iniettato per via sottocutanea ogni 4 settimane. Reslizumab riduce il numero di attacchi d’asma e riduce i sintomi dell’asma. Viene somministrato per via endovenosa ogni 4 settimane. Benralizumab e dupilumab possono essere somministrati in aggiunta ad altri farmaci per l’asma nei soggetti che presentano una grande quantità di eosinofili (un tipo di globuli bianchi) nel sangue. Tezepelumab viene somministrato in aggiunta ad altri farmaci per l’asma nei soggetti con asma grave.
Talvolta, a seguito della somministrazione di questi farmaci si verificano reazioni allergiche gravi (anafilassi), pertanto vengono somministrati sotto supervisione in ambito sanitario, per esempio in regime ambulatoriale o nello studio del medico
Metilxantine
La teofillina, una metilxantina, è un altro farmaco che causa broncodilatazione. Viene usata raramente. La teofillina viene generalmente assunta per bocca. La teofillina orale è disponibile sotto varie forme, da compresse e sciroppi a breve durata d’azione, a capsule e compresse a lento rilascio, a lunga durata d’azione. La teofillina trova impiego principalmente nell’ambito del trattamento dell’asma.
La quantità di teofillina nel sangue può essere misurata in laboratorio e deve essere attentamente monitorata dal medico. Una quantità insufficiente di farmaco può apportare poco giovamento e una dose eccessiva può causare aritmie o convulsioni potenzialmente letali. Quando si assume la teofillina, inizialmente si può avvertire un lieve stato ansioso e cefalea. Questi effetti collaterali di solito scompaiono non appena l’organismo si adatta al farmaco. Dosi più elevate possono causare aumento della frequenza cardiaca, nausea o palpitazioni. Possono comparire anche insonnia, agitazione, vomito e convulsioni. Questi effetti collaterali sono uno dei motivi per cui la teofillina viene usata più raramente rispetto ad altri farmaci.
Alcuni farmaci comunemente utilizzati per trattare l’asma
Farmaci | Alcuni effetti collaterali | Commenti | |
|---|---|---|---|
Anticolinergici* (per inalazione) | |||
Ipratropio Tiotropio | Bocca secca Battito cardiaco accelerato | Di solito usati in combinazione con un farmaco beta-adrenergico | |
Farmaci beta-adrenergici a breve durata d’azione (per inalazione) | |||
Albuterolo Levalbuterolo | Aumento della frequenza cardiaca Tremori | Per il trattamento immediato di un attacco acuto Albuterolo, disponibile anche in preparazione orale | |
Farmaci beta-adrenergici a lunga durata d’azione (per inalazione) | |||
Arformoterolo Formoterolo Salmeterolo | Aumento della frequenza cardiaca Tremori | Per il trattamento continuo, non di episodi acuti Usati insieme ad altri farmaci per l’asma | |
Farmaci beta-adrenergici a durata d’azione ultra lunga (per inalazione) | |||
Indacaterolo Olodaterolo Vilanterolo | Eccesso di secrezione nasale e starnuti Ipertensione arteriosa Tosse Cefalea | Usati insieme ad altri farmaci per l’asma Vilanterolo, disponibile solo in combinazione con fluticasone o umeclidinio | |
Steroidi (per inalazione)* | |||
Beclometasone Budesonide Ciclesonide Flunisolide Fluticasone furoato Fluticasone propionato Mometasone | Infezioni micotiche della bocca (mughetto) Alterazioni vocali | Indicato per la prevenzione dell’asma (controllo a lungo termine) | |
Steroidi (per via orale o iniettabili)* | |||
Metilprednisolone Prednisolone Prednisone | Aumento di peso Livelli di zucchero nel sangue e pressione arteriosa innalzati Raramente, psicosi Osteoporosi Cataratte Ispessimento cutaneo e comparsa di ematomi Insonnia | Usato per il trattamento di crisi asmatiche acute e per l’asma che non risponde al trattamento con terapia inalatoria | |
Farmaci biologici (iniettabili)* | |||
Benralizumab Dupilumab Mepolizumab Omalizumab Reslizumab Tezepelumab | Fastidio nel sito dell’iniezione Raramente, reazioni anafilattiche | Usati in pazienti con asma grave per ridurre la necessità di steroidi orali | |
Modulatori dei leucotrieni (per via orale) | |||
Montelukast Zafirlukast Zileuton | Granulomatosi eosinofila con poliangioite Con zileuton, livelli elevati di enzimi epatici | Impiegati più a scopo preventivo (controllo a lungo termine) che terapeutico | |
Stabilizzanti dei mastociti (per inalazione) | |||
Cromoglicato Nedocromile | Tosse o sibili | Utili per la prevenzione delle crisi, spesso correlate a sforzo, ma non per il trattamento di attacchi acuti Il nedocromile non è disponibile negli Stati Uniti | |
Metilxantine (per via orale) | |||
Teofillina | Aumento della frequenza cardiaca Tremori Mal di stomaco Crisi convulsive (se i livelli ematici sono alti) Gravi alterazioni della frequenza cardiaca (se i livelli ematici sono alti) | Può essere usata a scopo preventivo e terapeutico Assunta per via orale, ma può essere somministrata per via endovenosa in ospedale | |
* Gli anticolinergici possono essere chiamati anche antimuscarinici o antagonisti colinergici. Gli steroidi sono talvolta chiamati glucocorticoidi o corticosteroidi. Gli immunomodulatori sono talvolta chiamati farmaci biologici. | |||
Altri farmaci utilizzati per trattare l’asma e prevenire gli attacchi
Per il trattamento dell’asma vengono talvolta impiegati altri farmaci, che possono essere utilizzati in circostanze specifiche. Nei reparti di pronto soccorso, per gli attacchi acuti viene spesso somministrato magnesio per via endovenosa.
Quando si assumono steroidi inalatori e sono presenti fattori di rischio per l’osteoporosi, quali età avanzata, famililari con osteoporosi, alimentazione povera in calcio e vitamina D o costituzione esile, può rendersi necessaria l’assunzione di integratori di calcio e vitamina D e di bifosfonati per tentare preservare la densità ossea.
Se i sintomi sono scatenati da un’allergia, può essere somministrata immunoterapia allergene-specifica (desensibilizzazione).
Ulteriori informazioni
Le seguenti sono alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di queste risorse.
