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Colpo di calore

Di

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Il colpo di calore è una forma di ipertermia accompagnata da una risposta infiammatoria sistemica, che provoca una disfunzione multi-organo e spesso il decesso. I sintomi comprendono la temperatura > 40° C e l'alterazione dello stato mentale; la sudorazione può essere assente o presente. La diagnosi è clinica. Il trattamento include rapido raffreddamento esterno, rianimazione con liquidi EV e terapia di supporto come richiesto nell'insufficienza d'organo.

Il colpo di calore si verifica quando i meccanismi compensatori per la dissipazione del calore falliscono e la temperatura centrale aumenta considerevolmente. Secondariamente si attivano le citochine proinfiammatorie e può insorgere insufficienza multi-organo. Anche le endotossine prodotte dalla flora batterica gastrointestinale potrebbero essere coinvolte. L'insufficienza d'organo può manifestarsi a livello del sistema nervoso centrale, muscolare (rabdomiolisi), epatico, renale, polmonare (sindrome da distress respiratorio acuto) e cardiaco. Si attiva la cascata della coagulazione, inducendo talvolta una coagulazione intravascolare disseminata. Possono verificarsi iperkaliemia e ipoglicemia.

Il colpo di calore a volte è diviso in 2 varianti, anche se l'utilità di questa classificazione è controversa (vedi tabella Alcune differenze tra colpo di calore classico e colpo di calore correlato all'esercizio fisico):

  • Classica

  • Correlata all'esercizio fisico

Il colpo di calore nella variante classica si manifesta entro 2-3 giorni dall'esposizione all'agente fisico. Si verifica durante le ondate di calore estive, tipicamente nei soggetti anziani, sedentari, che non hanno impianti di aria condizionata e spesso hanno un limitato introito di liquidi. Può verificarsi rapidamente in bambini lasciati in un'automobile calda, in particolare con finestrini chiusi.

Il colpo di calore da esercizio fisico insorge più rapidamente e colpisce le persone sane attive (p. es., atleti, militari di leva, operai). In particolare, è la seconda causa di morte più frequente nei giovani atleti. L'intenso sforzo in ambiente caldo causa un improvviso e massivo carico di calore che l'organismo non è in grado di modulare. La rabdomiolisi è un segno comunemente presente; il danno renale acuto e la coagulopatia sono alquanto più probabili e gravi. L'esaurimento da calore può passare al colpo di calore quando la malattia da calore progredisce e diviene caratterizzata da compromissione dello stato mentale e della funzione neurologica.

Tabella
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Alcune differenze tra colpo di calore classico e colpo di calore correlato all'esercizio fisico

Caratteristica

Colpo di calore classico

Colpo di calore correlato all'esercizio fisico

Esordio

2-3 giorni

Ore

Pazienti generalmente affetti

Anziani, soggetti sedentari

Soggetti sani attivi (p. es., atleti, le reclute militari, operai)

Fattori di rischio

Assenza di impianti di condizionamento durante le ondate estive di calore

Sforzo fisico intenso, in particolare effettuato senza acclimatazione

Cute

Di solito calda e secca, ma a volte umida di sudore

Spesso sudata

Il colpo di calore può insorgere in seguito all'assunzione di alcune sostanze (p. es., cocaina, fenciclidina, anfetamine, inibitori delle monoaminossidasi) che causano uno stato ipermetabolico. Solitamente, è necessaria un'overdose di queste sostanze, ma lo sforzo fisico e le condizioni ambientali possono essere fattori favorenti aggiuntivi.

L'ipertermia maligna può conseguire all'esposizione di pazienti geneticamente predisposti ad alcuni agenti anestetici. La sindrome neurolettica maligna si può manifestare nei pazienti che assumono antipsicotici. Questi disturbi sono pericolosi per la vita.

Sintomatologia

È patognomonica la disfunzione del sistema nervoso centrale che varia dallo stato confusionale o comportamento bizzarro fino al delirium, all'epilessia e al coma. L'atassia può essere una manifestazione precoce. Sono reperti frequenti la tachicardia, anche quando il paziente è supino, e la tachipnea. La sudorazione può essere presente o assente. La temperatura è > 40° C.

Diagnosi

  • Valutazione clinica, includendo la misurazione della temperatura corporea centrale

  • Test di laboratorio per valutare la disfunzione d'organo

La diagnosi è in genere evidente per l'anamnesi di sforzo fisico e calore ambientale. La diagnosi differenziale tra esaurimento da calore e colpo di calore è basata sui seguenti elementi:

  • Presenza di alterazioni del sistema nervoso centrale

  • Temperatura > 40° C

Quando la diagnosi di colpo di calore non è evidente, vanno presi in considerazione altri disturbi che possono causare alterato funzionamento del sistema nervoso centrale e ipertermia. Queste patologie comprendono le seguenti:

Gli esami di laboratorio comprendono emocromo con formula, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, elettroliti, azotemia, creatinina, Ca, creatinchinasi e profilo epatico per valutare la funzione d'organo. Deve essere posizionato un catetere vescicale per la ricerca di sangue occulto nelle urine e per il monitoraggio della diuresi con test su dipstick. Il dosaggio della mioglobina non è necessario. Se un campione di urine non contiene globuli rossi, ma presenta una reazione positiva per sangue e se la creatinfosfochinasi sierica è elevata, è verosimile la presenza di mioglobinuria. Può essere utile anche un esame tossicologico delle urine. È opportuno il monitoraggio continuo della temperatura centrale, solitamente mediante sonda rettale, esofagea o vescicale.

Prognosi

I tassi di mortalità e di morbilità sono significativi ma variano marcatamente con l'età, le comorbilità, la temperatura massima raggiunta e, in modo più rilevante, con la durata dell'ipertermia e la tempestività con la quale si procede al raffreddamento. Senza un trattamento tempestivo ed efficace, la percentuale di decessi è prossima all'80%. Circa il 20% dei pazienti che sopravvivono presenta un danno cerebrale residuo, indipendentemente dall'intervento terapeutico messo in atto. In alcuni pazienti persiste insufficienza renale. La temperatura può permanere instabile per settimane.

Trattamento

  • Raffreddamento corporeo aggressivo

  • Energica terapia di supporto

Il colpo di calore classico e quello da sforzo sono trattati allo stesso modo. Tuttavia, l'importanza di un rapido riconoscimento e di un efficace, aggressivo raffreddamento non può essere eccessivamente enfatizzata.

Tecniche di raffreddamento

Le principali tecniche di raffreddamento sono

  • Immersione in acqua fredda

  • Raffreddamento per evaporazione

L'immersione in acqua fredda si traduce in tassi di morbilità e di mortalità più bassi ed è quando disponibile il trattamento di scelta. Grandi vasche di raffreddamento sono spesso utilizzate in attività all'aria aperta come le pratiche di calcio e le corse di resistenza. Nelle zone più remote, i pazienti possono essere immersi in uno laghetto fresco o in un ruscello. L'immersione può essere utilizzata in un dipartimento di emergenza se l'apparecchiatura adatta è disponibile e il paziente è sufficientemente stabilizzato (p. es., senza necessità di intubazione endotracheale, assenza di convulsioni). Il tasso di perdita di calore durante il raffreddamento può essere diminuito dalla vasocostrizione e dai brividi; i brividi possono essere ridotti con la somministrazione di una benzodiazepina (p. es., diazepam 5 mg o lorazepam dai 2 ai 4 mg EV, con ulteriori dosi se necessario) o clorpromazina da 25 a 50 mg EV.

Anche il raffreddamento per evaporazione può essere efficace, ma funziona meglio se l'ambiente è secco e il paziente presenta un'adeguata circolazione periferica (che richiede un'adeguata portata cardiaca). Quando l'umidità è alta o è presente uno shock profondo, deve essere utilizzata l'immersione in acqua fredda. Il raffreddamento per evaporazione può essere ottenuto mediante spruzzi o getti di acqua tiepida sul paziente mentre si sventola. Il raffreddamento per evaporazione è più efficace quando si usa l'acqua calda piuttosto che l'acqua fredda. L'acqua calda massimizza il gradiente di pressione del vapore pelle-aria e minimizza la vasocostrizione e i brividi. Alcune unità di raffreddamento del corpo appositamente progettate sospendono i pazienti nudi su una rete posta su un tavolo di scarico mentre l'acqua finemente nebulizzata a 15° C viene spruzzata su tutto il corpo dall'alto e dal basso. I ventilatori sono utilizzati per far circolare aria riscaldata a 45 a 48° C intorno al corpo. Con questa tecnica, la maggior parte dei pazienti che ha un colpo di calore può essere raffreddata in < 60 min. Inoltre, impacchi freddi con ghiaccio o prodotti chimici possono essere applicati sul collo, sulle ascelle e inguine o su superfici di pelle non ricoperte da peluria (ossia, palmi delle mani, piante dei piedi, guance) che contengono vasi sottocutanei densamente stipati per aumentare il raffreddamento, ma non sono adeguati come il solo metodo di raffreddamento.

Altre misure

La necessaria rianimazione deve essere effettuata quando è stato fatto il raffreddamento. L'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica (a volte con le paralisi) possono essere necessarie per evitare l'aspirazione nei pazienti con stato di coscienza ridotto, che comunemente sviluppano vomito e convulsioni. Viene somministrato ossigeno supplementare poiché il colpo di calore aumenta la domanda metabolica. Il paziente deve essere ricoverato in un'unità di terapia intensiva, e, come in caso di esaurimento da calore, è necessario avviare un'idratazione EV con soluzione fisiologica allo 0,9% (vedi Esaurimento da calore: trattamento). Teoricamente, somministrare da 1 a 2 L di soluzione fisiologica allo 0,9% EV raffreddata a 4° C, come riportato nei protocolli per l'induzione dell'ipotermia in corso di arresto cardiaco, potrebbe aiutare a diminuire la temperatura interna. Il deficit di fluidi corporei va da un minimo (p. es., da 1 a 2 L) a grave disidratazione. I liquidi EV devono essere somministrati come bolo, valutando le risposte e la necessità di ulteriori boli attraverso il monitoraggio della pressione arteriosa, della produzione di urina e della pressione venosa centrale. Una quantità eccessiva di liquidi EV, in particolare se i pazienti sviluppano un danno renale acuto indotto dal colpo di calore, può provocare edema polmonare acuto.

È necessario trattare la disfunzione d'organo e la rabdomiolisi (vedi altrove nel MANUALE). Una benzodiazepina iniettabile (p. es., lorazepam, diazepam) utilizzata aggressivamente può prevenire agitazione e trattare le convulsioni (che incrementano la produzione di calore).

In caso di grave coagulazione intravascolare disseminata, possono essere necessarie trasfusioni di piastrine e di plasma fresco congelato. Se la mioglobinuria è presente, fornire liquidi sufficienti a mantenere la produzione di urina ≥ 0,5 mL/kg/h e fornire bicarbonato di sodio per EV al fine di alcalinizzare le urine può aiutare a prevenire o ridurre al minimo la nefrotossicità. Possono essere necessari sali di calcio per via EV per trattare gli effetti cardiotossici dell'iperkaliemia. I vasocostrittori somministrati per trattare l'ipotensione possono ridurre il flusso ematico cutaneo e, conseguentemente, la termodispersione. Quando sono utilizzati i vasocostrittori in un'unità di terapia intensiva, può essere utilizzato un catetere nell'arteria polmonare per monitorare la pressione di riempimento. Le catecolamine (adrenalina, noradrenalina e dopamina) possono aumentare la produzione di calore. Può essere necessaria l'emodialisi. Gli antipiretici (p. es., acetaminofene [paracetamolo]) non risultano efficaci e possono contribuire al danno renale ed epatico. Il dantrolene viene utilizzato per trattare l'ipertermia maligna indotta dagli anestetici, ma non si è dimostrato efficace nell'ipertermia grave da cause diverse. La proteina C attivata mostra risultati promettenti in modelli animali, ma non è stata provata negli esseri umani.

Punti chiave

  • Il colpo di calore differisce dall'esaurimento da calore per il fallimento dei meccanismi per dissipare il calore corporeo, per la presenza di disfunzione del sistema nervoso centrale e per la temperatura > 40° C.

  • Se la diagnosi del colpo di calore non è evidente nei pazienti febbrili, con alterazione dello stato di coscienza, deve essere presa in considerazione una vasta gamma di altre malattie, come infezioni, intossicazioni, crisi tireotossica, ictus, convulsioni (interictali), sindrome neurolettica maligna, e sindrome serotoninergica.

  • È estremamente importante un rapido riconoscimento ed un efficace, aggressivo raffreddamento.

  • Utilizzare l'immersione in acqua fredda, se possibile.

  • Il raffreddamento per evaporazione può anche essere efficace, ma richiede un ambiente asciutto e un'adeguata circolazione periferica; utilizzare acqua tiepida (non fredda) e un ventaglio.

  • Monitorare i pazienti attentamente (compreso il loro livello di idratazione), e fornire un trattamento di supporto aggressivo.

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