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Embolia arteriosa gassosa

(Embolia gassosa)

Di

Richard E. Moon

, MD, Duke University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'embolia gassosa arteriosa è un evento potenzialmente catastrofico che si verifica quando bolle di gas entrano o si formano, nei vasi arteriosi e impediscono il flusso sanguigno, causando un'ischemia d'organo. L'embolia gassosa arteriosa può causare ischemia al livello del sistema nervoso centrale con una rapida perdita di conoscenza, altre manifestazioni del sistema nervoso centrale o entrambi; essa può anche avere effetti su altri organi. La diagnosi è clinica e può essere corroborata da esami per immagini. Il trattamento consiste in ossigeno al 100% e nella ricompressione immediata.

Emboli gassosi possono entrare nella circolazione arteriosa in uno dei seguenti modi:

  • Dalla rottura degli alveoli dopo barotrauma polmonare

  • Entrando nella circolazione arteriosa determinando una malattia da decompressione grave

  • Entrando nel circolo venoso (embolia gassosa venosa) tramite uno shunt destra/sinistra (forame ovale pervio, difetto del setto atriale) o eludendo la capacità di filtrazione dei polmoni

Anche un'embolia gassosa venosa può causare manifestazioni cliniche molto serie (p. es., ictus) in presenza di shunt destra/sinistra. L'embolismo gassoso venoso che non penetra nella circolazione arteriosa è meno grave.

Anche se l'embolia cerebrale è considerata il sintomo più serio, l'embolia gassosa arteriosa può causare ischemie significative in altri organi (p. es., midollo spinale, cuore, pelle, reni, milza, tratto gastrointestinale).

Sintomatologia

I sintomi si manifestano pochi minuti dopo l'emersione e possono comprendere alterazione dello stato mentale, emiparesi, deficit focali motori o sensitivi, epilessia, perdita di conoscenza, apnea e shock; può seguire il decesso. Possono presentarsi segni di barotrauma polmonare o di malattia da decompressione di tipo II.

Dall'embolia gassosa arteriosa possono manifestarsi altri sintomi a carico di uno dei seguenti apparati:

Consigli ed errori da evitare

  • Ogni sub privo di coscienza deve essere trattato come affetto da embolia arteriosa gassosa e deve essere prontamente ricompresso.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • A volte la conferma con diagnostica per immagini

La diagnosi è principalmente clinica. Un forte sospetto diagnostico è d'obbligo quando il sub perde conoscenza durante o immediatamente dopo l'emersione. La conferma della diagnosi è difficoltosa perché l'aria può essere riassorbita dall'arteria colpita prima dell'esecuzione del test. Inoltre, l'imaging si deve utilizzare solo se la diagnosi non è chiara, perché l'imaging può ritardare il trattamento. Tuttavia, le tecniche di imaging che possono sostenere la diagnosi (ciascuna con limitata sensibilità e che pertanto non devono essere utilizzate per escludere la diagnosi) sono le seguenti:

  • Ecocardiografia (mostrando presenza di bolle nelle camere cardiache)

  • TC del torace (che mostra lesioni polmonari focali o emorragia)

  • TC dell'encefalo (che mostra gas intravascolare ed edema diffuso), sebbene il gas arterioso visibile sia presente in modo incoerente e la sua assenza non escluda l'embolia gassosa arteriosa

A volte la malattia da decompressione può causare una sintomatologia simile (per un confronto delle peculiarità, vedi tabella Differenze tra embolia gassosa e malattia da decompressione).

Tabella
icon

Differenze tra embolia gassosa e malattia da decompressione

Caratteristica

Embolia gassosa

Malattia da decompressione

Sintomatologia

Comune: stato di incoscienza, frequentemente con convulsioni (ogni sub privo di coscienza deve essere trattato come affetto da embolia gassosa e deve essere prontamente ricompresso)

Meno frequenti: manifestazione cerebrali più lievi, segni di barotrauma polmonare (p. es., enfisema mediastinico o sottocutaneo, pneumotorace)

Estremamente variabile la malattia dei cassoni (dolore, in genere in un'articolazione o vicino a essa), manifestazioni neurologiche di qualsiasi tipo o grado e asfissia (sindrome da distress respiratorio seguita da collasso cardiocircolatorio un'emergenza assoluta), che si presenta da sola o con altri sintomi

Esordio

Improvviso, in genere durante o entro pochi minuti dopo l'emersione

Graduale o improvviso, con sintomatologia crescente 1 h dopo l'emersione in circa il 50%; esordio fino a 24 h dopo immersioni* con profondità > 10 m o esposizioni iperbariche di > 2 atmosfere assolute

Causa immediata

Frequente: apnea o ostruzione delle vie aeree durante la risalita (persino da pochi metri di profondità, in particolare quando la risalita è rapida); l'aria intrappolata nei polmoni si espande durante la risalita e causa danni al tessuto polmonare

Occasionale: grave malattia da decompressione

Frequente: immersioni subacquee o esposizione iperbarica, soprattutto oltre i limiti senza soste

Occasionale: immersione o esposizione iperbarica a profondità basse (40 piedi o meno); esposizione a basse pressioni (p. es., volo dopo l'immersione)

Meccanismo

Frequente: sovradistensione polmonare che causa l'ingresso di gas libero nei vasi polmonari seguito da embolizzazione nei vasi cerebrali

Occasionale: ostruzione del circolo coronarico, renale o cutaneo per gas liberi provenienti da una qualsiasi area corporea

Formazione di bolle da un eccesso di gas disciolto nel sangue o in altro tessuto quando la pressione esterna diminuisce

Trattamento d'emergenza

Trattamento in emergenza secondo le esigenze (p. es., pervietà delle vie respiratorie, emostasi, rianimazione cardiopolmonare o ventilazione meccanica assistita)

Trasporto immediato alla più vicina camera iperbarica

Posizione di decubito orizzontale o laterale

Ossigeno al 100% con maschera ben adesa al volto

Liquidi per via orale se il paziente è cosciente; altrimenti, EV

Trattamento di emergenza secondo le esigenze (p. es., pervietà delle vie aeree, la rianimazione cardiopolmonare e la ventilazione meccanica assistita)

Trasporto immediato alla più vicina camera iperbarica

Posizione di decubito orizzontale o laterale per i pazienti instabili

Ossigeno al 100% con maschera ben adesa al volto

Liquidi per via orale se il paziente è cosciente; altrimenti, EV

*Le immersioni ripetute sono spesso in causa.

atm abs = atmosfere assolute; CPR = rianimazione cardiopolmonare

Trattamento

  • Immediata somministrazione di ossigeno al 100%

  • Terapia ricompressiva

I sub che presentano un'embolia gassosa arteriosa devono essere rapidamente ricompressi. Il trasporto in una camera iperbarica ha la precedenza su qualsiasi altra misura non indispensabile. Il trasporto con eliambulanza può essere giustificato solo se consente di risparmiare molto tempo, ma l'esposizione a condizioni di ipobarismo deve essere ridotta al minimo.

Prima del trasporto, la terapia con ossigeno ad alti flussi al 100% facilita l'eliminazione dell'azoto perché abbassa il gradiente di soprasaturazione di N2 tra i polmoni e la circolazione, accelerando così il riassorbimento degli emboli gassosi. I pazienti emodinamicamente instabili devono rimanere in posizione supina per facilitare il mantenimento di una pressione sanguigna stabile e della gittata cardiaca; per aiutare a prevenire l'aspirazione, i pazienti incoscienti con alterati riflessi delle vie aeree devono essere tenuti in decubito laterale. La ventilazione meccanica, i vasotonici e la rianimazione con fluidi vanno impiegati a seconda delle necessità. Il posizionamento del paziente in posizione laterale sinistra (manovra di Durant) o in posizione di Trendelenburg non è più consigliato.

Consigli ed errori da evitare

  • Posizionare i pazienti incoscienti con i riflessi delle vie aeree alterati in decubito laterale fino a quando le vie aeree possono essere protette con un tubo endotracheale, dopodiché il paziente può essere messo in posizione supina per facilitare la cura. La posizione laterale sinistra (manovra di Durant) o la posizione di Trendelenburg non sono più consigliate.

Punti chiave

  • Prendere in seria considerazione l'embolia gassosa arteriosa se i pazienti presentano sintomi neurologici pochi minuti dopo l'affioramento o manifestazioni di ischemia in un altro organo.

  • Non escludere l'embolia gassosa arteriosa in base a risultati di imaging negativi.

  • Iniziare l'ossigeno al 100% ad alto flusso e avviare il trasporto verso una camera iperbarica se un'embolia gassosa è sospettata.

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