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Intossicazione da aspirina e altri salicilati

(Salicilismo)

Di

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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L'intossicazione da salicilati può causare vomito, acufeni, confusione, ipertermia, alcalosi respiratoria, acidosi metabolica e insufficienza multiorgano. La diagnosi è clinica, integrata dalla misurazione del gap anionico, dall'emogasanalisi e dai livelli plasmatici di salicilati. Il trattamento prevede la somministrazione di carbone attivato, la diuresi alcalina o l'emodialisi.

L'ingestione acuta di > 150 mg/kg può provocare una grave tossicità. Le compresse di salicilati possono formare bezoari, prolungando l'assorbimento e la tossicità. L'intossicazione cronica si può manifestare dopo alcuni giorni o più di elevati dosaggi terapeutici; è frequente, spesso non diagnosticata e più grave rispetto alla tossicità acuta. La tossicità cronica tende a verificarsi nei pazienti anziani.

La forma più concentrata e tossica del salicilato è l'olio di gaultheria (metilsalicilato, un componente di alcuni linimenti e soluzioni usate per nebulizzatori a caldo); un'ingestione < 5 mL può essere letale per un bambino piccolo. Qualsiasi esposizione deve essere considerata grave. Un'altra potenziale fonte inaspettata di grandi quantità di salicilati è rappresentata dal bismuto subsalicilato (8,7 mg di salicilato/mL).

Consigli ed errori da evitare

  • L'ingestione di < 5 mL di olio di gaultheria (metilsalicilato, un componente di alcuni linimenti e soluzioni usate per nebulizzatori a caldo) può essere letale per un bambino piccolo.

Fisiopatologia

I salicilati compromettono la respirazione cellulare determinando disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa. Essi stimolano i centri respiratori nel bulbo, producendo alcalosi respiratoria primaria, che spesso è misconosciuta nei bambini piccoli. Contemporaneamente, i salicilati causano, in modo indipendente, acidosi metabolica primaria. Infine, l'acidosi metabolica diviene lo squilibrio acido-base principale nel momento in cui i salicilati scompaiono dal sangue, penetrano nelle cellule e determinano tossicità mitocondriale.

L'intossicazione da salicilati causa inoltre chetosi, febbre e, anche in assenza di ipoglicemia sistemica, bassi livelli di glucosio nel cervello. La perdita di sodio, potassio e acqua attraverso il rene e l'aumento, anche se impercettibile, della perdita di acqua attraverso l'iperventilazione causano disidratazione.

I salicilati sono acidi deboli che attraversano le membrane cellulari abbastanza facilmente; per tale motivo, sono più tossici quando il pH ematico è basso. La disidratazione, l'ipertermia e l'ingestione cronica aumentano la tossicità dei salicilati, in quanto favoriscono una maggiore distribuzione dei salicilati nei tessuti. L'escrezione dei salicilati aumenta con l'aumentare del pH urinario.

Sintomatologia

In caso di sovradosaggio acuto, i sintomi iniziali comprendono nausea, vomito, acufeni e iperventilazione. I sintomi tardivi comprendono agitazione, febbre, confusione e convulsioni. Infine, si possono manifestare rabdomiolisi, insufficienza renale acuta e insufficienza respiratoria. L'agitazione può rapidamente trasformarsi in letargia; l'iperventilazione (con alcalosi respiratoria) progredisce a ipoventilazione (con acidosi mista respiratoria e metabolica) e insufficienza respiratoria.

In caso di sovradosaggio cronico, la sintomatologia tende a essere aspecifica, variare ampiamente e può suggerire sepsi. Questa comprende lieve confusione, modificazioni dello stato mentale, febbre, ipossia, edema polmonare non cardiogeno, disidratazione, acidosi lattica e ipotensione.

Consigli ed errori da evitare

  • Prendere in considerazione l'avvelenamento da salicilati in pazienti giovani con manifestazioni che sono aspecifiche o caratteristiche per sepsi (p. es., lieve confusione, modificazioni dello stato mentale, febbre, ipossia, edema polmonare non cardiogeno, disidratazione, acidosi lattica e ipotensione).

Diagnosi

  • Concentrazioni plasmatiche di salicilati

  • Emogasanalisi

L'intossicazione da salicilati è sospettata in uno dei seguenti casi:

  • Anamnesi positiva per sovradosaggio acuto

  • Assunzioni ripetute di dosi terapeutiche

  • Acidosi metabolica inspiegabile

  • Confusione e febbre inspiegabili (in pazienti anziani)

  • Altri segni compatibili con la sepsi (p. es., febbre, ipossia, edema polmonare non cardiogeno, disidratazione, acidosi lattica e ipotensione).

Se si sospetta un'intossicazione, viene dosato il livello plasmatico dei salicilati (prelievo eseguito almeno alcune ore dopo l'ingestione), il pH urinario, l'emogasanalisi, gli elettroliti sierici, la creatinina sierica, la glicemia e l'azotemia. Se si sospetta una rabdomiolisi sono dosati la creatinfosfochinasi sierica e la mioglobina urinaria.

Una significativa tossicità da salicilati è suggerita da livelli plasmatici molto più elevati di quelli terapeutici (il range terapeutico è 10-20 mg/dL [0,725-1,45 mmol/L]), in particolare a 6 h dall'ingestione (quando l'assorbimento di solito è praticamente completo), e da acidosi associata a reperti emogasanalitici compatibili con l'intossicazione da salicilati. Le concentrazioni plasmatiche sono utili per confermare la diagnosi e possono indirizzare la terapia, ma potrebbero essere fuorvianti se non clinicamente correlate.

Di solito, all'emogasanalisi mostra alcalosi respiratoria primitiva nelle prime ore dopo l'ingestione; più tardivamente, mostrano acidosi metabolica compensata o acidosi metabolica mista ad alcalosi respiratoria. Alla fine, di solito quando le concentrazioni di salicilati si riducono, il reperto principale è l'acidosi metabolica scarsamente compensata o scompensata. Se si sviluppa insufficienza respiratoria, all'emogasanalisi si riscontra acidosi respiratoria e metabolica e la RX torace mostra diffusi infiltrati polmonari. La glicemia può essere normale, bassa o elevata. Il dosaggio seriato della concentrazione plasmatica di salicilati aiuta a stabilire se l'assorbimento sta continuando; l'emogasanalisi e il dosaggio degli elettroliti sierici devono essere sempre eseguiti contemporaneamente. L'aumento dei livelli sierici della creatinfosfochinasi e la mioglobinuria suggeriscono presenza di rabdomiolisi.

Trattamento

  • Carbone attivato

  • Diuresi alcalina con KCl

Salvo controindicazioni (p. es., stato mentale alterato), si somministra carbone attivato non appena possibile e, se la peristalsi è presente, può essere ripetuto ogni 4 h, fino a emissione di carbone nelle feci.

Dopo la correzione della volemia e delle alterazioni elettrolitiche, si può ricorrere alla diuresi alcalina per aumentare il pH urinario, idealmente a valori 8. La diuresi alcalina è indicata nei pazienti con qualunque sintomo di intossicazione e non deve essere rinviata in attesa della salicilemia. Questa rappresenta in genere una procedura sicura e aumenta in modo esponenziale l'escrezione di salicilati. Poiché l'ipokaliemia può interferire con la diuresi alcalina, ai pazienti viene infuso 1 L di soluzione glucosata al 5%, 3 fiale da 50 mEq (50-mmol) di NaHCO3 (bicarbonato di sodio) e 40 mEq di KCl a una velocità di 1,5-2 volte quella di mantenimento EV. Il K sierico deve essere monitorato. Poiché un sovraccarico di liquidi può provocare edema polmonare, i pazienti sono monitorati per i segni delle vie respiratorie.

I farmaci che aumentano il bicarbonato urinario (p. es., acetazolamide) devono essere evitati in quanto aggravano l'acidosi metabolica e riducono il pH ematico. Se possibile, i farmaci che riducono il drive respiratorio devono essere evitati, poiché compromettendo l'iperventilazione e la conseguente alcalosi respiratoria, riducono il pH ematico.

La febbre può essere trattata con metodi di tipo fisico come il raffreddamento esterno. Le convulsioni sono trattate con le benzodiazepine. Nei pazienti con rabdomiolisi, sono cruciali un'idratazione adeguata e la produzione di urina; la diuresi alcalina può anche essere di aiuto nella prevenzione dell'insufficienza renale.

Può essere necessaria l'emodialisi per aumentare l'eliminazione dei salicilati nei pazienti con grave danno neurologico, insufficienza renale o respiratoria o acidosi, nonostante le altre terapie eseguite o nei pazienti con livelli molto elevati di salicilati (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] in caso di sovradosaggio acuto o > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] in caso di sovradosaggio cronico).

Trattare alterazioni dell'equilibrio acido-base nei pazienti con avvelenamento da salicilato che necessitano di intubazione endotracheale e ventilazione meccanica per la protezione delle vie aeree o l'ossigenazione può essere estremamente difficile. In generale, i pazienti intubati devono probabilmente essere dializzati e strettamente monitorati da uno specialista di terapia intensiva.

Punti chiave

  • Intossicazione da salicilato causa alcalosi respiratoria e, da parte di un meccanismo indipendente, acidosi metabolica.

  • Considerare una tossicità da salicilato nei pazienti con segni non specifici (p. es., alterazione dello stato mentale, acidosi metabolica, edema polmonare non cardiogeno, febbre), anche se l'anamnei di ingestione è carente.

  • Stimare la gravità della tossicità dal livello di salicilato e dall'emogasanalisi.

  • Il trattamento prevede la somministrazione di carbone attivato e la diuresi alcalina con cloruro di potassio aggiunto.

  • Considerare l'emodialisi se l'avvelenamento è grave.

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