I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza o irritabilità abbastanza gravi da interferire con le normali attività quotidiane, o causare comunque notevole angoscia. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento prevede antidepressivi, terapia di supporto e cognitivo-comportamentale, o una combinazione di queste modalità.
(Vedi anche la discussione sui Disturbi depressivi negli adulti.)
I disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti comprendono
Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente
Disturbo depressivo maggiore
Disturbo depressivo persistente (distimia)
Altro disturbo depressivo specificato
La parola depressione è spesso usata genericamente per descrivere l'umore deflesso o scoraggiato che deriva da sconforto (p. es., malattia seria) o perdita (p. es., la morte di qualcuno amato). Tuttavia, tali stati d'animo bassi, a differenza della depressione, si verificano in ondate che tendono a essere legate a pensieri o ricordi dell'evento scatenante, si risolvono quando le circostanze o gli eventi migliorano, possono essere intervallate da periodi di emozione positiva e umorismo, e possono non essere accompagnate da senso pervasivo di inutilità e di disgusto di sé. L'umore abbattuto di solito dura giorni piuttosto che settimane o mesi e i pensieri suicidari e la prolungata perdita del funzionamento sono molto meno probabili. Tali stati d'animo bassi sono più propriamente chiamati demoralizzazione o dispiacere. Tuttavia, gli eventi e fattori di stress che scatenano la demoralizzazione e il lutto possono anche far precipitare un episodio depressivo maggiore.
La depressione è comunemente riportata nei bambini e negli adolescenti e la sua prevalenza aumenta con l'età. In un campione globale, l'età di picco di insorgenza era di 15,5 anni, con il 10% che manifestava i primi sintomi entro i 14 anni, il 26% entro i 18 anni e il 47% entro i 25 anni (1). In un'altra meta-analisi, la prevalenza globale nell'arco della vita della depressione da moderata a grave era del 19% (2). Tuttavia, la prevalenza della depressione maggiore era inferiore, era del 4% (3). Le donne sono colpite quasi il doppio rispetto agli uomini.
Riferimenti generali
1. Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27(1):281-295. doi:10.1038/s41380-021-01161-7
2. Shorey S, Ng ED, Wong CHJ. Global prevalence of depression and elevated depressive symptoms among adolescents: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Psychol. 2022;61(2):287-305. doi:10.1111/bjc.12333
3. Lu B, Lin L, Su X. Global burden of depression or depressive symptoms in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;354:553-562. doi:10.1016/j.jad.2024.03.074
Eziologia dei disturbi depressivi
L'eziologia della depressione in bambini e adolescenti è meno chiaramente compresa rispetto agli adulti, ma si prevede che condivida ampie somiglianze; si ritiene derivi dall'interazione tra fattori di rischio geneticamente determinati e stimoli ambientali (in particolare stress della prima infanzia come abuso, lesioni, disastri naturali, violenza domestica, morte di un familiare e privazione [1]).
Tra gli altri fattori, la qualità e la quantità (cioè, il tempo trascorso) dell'uso dei social media e dei siti di social networking hanno sollevato preoccupazioni perché il loro uso porta a una diminuzione delle interazioni interpersonali faccia a faccia, comportamenti simili alla dipendenza, bullismo online e pressione sociale derivante dall'aumento dei confronti sociali (2). La depressione stessa è stata associata all'uso problematico di internet. Tuttavia, un uso moderato, specialmente quando utilizzato per acquisire conoscenze, può supportare la regolazione emotiva e lo sviluppo.
Durante la pandemia di COVID-19, i sintomi di depressione sono raddoppiati nei giovani, specialmente nelle femmine e negli adolescenti più grandi (3). Le visite di assistenza sanitaria mentale per la depressione, così come per l'ansia, sono entrambe aumentate del 43%, rispetto a prima della pandemia (4). I bambini (età 5-11 anni) che avevano avuto un'infezione documentata da COVID-19 presentavano un rischio maggiore di disturbo bipolare, e gli adolescenti presentavano un rischio maggiore di depressione minore, rispetto ai controlli esposti allo stress pandemico senza evidenza di infezione (5).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al. Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Vidal C, Lhaksampa T, Miller L, Platt R. Social media use and depression in adolescents: a scoping review. Int Rev Psychiatry. 2020;32(3):235-253. doi:10.1080/09540261.2020.1720623
3. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al. Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr. 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
4. Dvir Y, Ryan C, Straus JH. Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
5. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
Fisiopatologia dei disturbi depressivi
I meccanismi che contribuiscono alla depressione nell'infanzia e nell'adolescenza rimangono poco caratterizzati, ma possono essere in parte attribuiti a una combinazione di predisposizione genetica, di una disregolazione delle vie dei neurotrasmettitori e di fattori di stress ambientali. Le alterazioni dei sistemi dei neurotrasmettitori, in particolare nelle vie serotoninergiche e glutammatergiche che coinvolgono i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA), sono cruciali per comprendere la fisiopatologia della depressione, come dimostrato dall'efficacia degli antagonisti dell'NMDA come la ketamina nel trattamento dei casi resistenti (1). Inoltre, possono essere presenti pattern anomali di attivazione cerebrale in aree come la corteccia cingolata anteriore subgenuale, la corteccia prefrontale ventrolaterale e il talamo (2). Infine, la disregolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene è una caratteristica prominente nei giovani con disturbo depressivo maggiore, che potenzialmente esacerba la disregolazione emotiva e contribuisce all'insorgenza della depressione clinica (3).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Ferrari F, Villa RF. The Neurobiology of Depression: an Integrated Overview from Biological Theories to Clinical Evidence. Mol Neurobiol. 2017;54(7):4847-4865. doi:10.1007/s12035-016-0032-y
2.Miller CH, Hamilton JP, Sacchet MD, Gotlib IH. Meta-analysis of Functional Neuroimaging of Major Depressive Disorder in Youth. JAMA Psychiatry. 2015;72(10):1045-1053. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1376
3.Guerry JD, Hastings PD. In search of HPA axis dysregulation in child and adolescent depression. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011;14(2):135-160. doi:10.1007/s10567-011-0084-5
Sintomatologia dei disturbi depressivi
Le manifestazioni fondamentali dei disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti sono simili a quelle degli adulti ma sono legate a preoccupazioni tipiche dei bambini, come i compiti scolastici e il gioco. I bambini piccoli possono non essere in grado di spiegare i sentimenti o i vissuti interni. La depressione deve essere considerata quando un giovane, che prima si comportava adeguatamente, inizia ad andare male a scuola, si isola o commette azioni delinquenziali. I bambini più grandi e gli adolescenti sono tipicamente in grado di articolare i loro sintomi più chiaramente, che possono includere umore basso, mancanza di interesse per le attività di routine e sociali, cambiamenti nell'appetito e nel peso, problemi di sonno, bassa energia, incapacità di prendere decisioni e ideazione o comportamento suicidario.
In alcuni bambini con un disturbo depressivo maggiore, lo stato d'animo predominante è l'irritabilità piuttosto che la tristezza (una differenza importante tra la forma infantile e le forme adulte). L'irritabilità associata alla depressione infantile può manifestarsi come iperattività e comportamenti aggressivi e antisociali.
Nei bambini con disabilità intellettiva, la depressione o altri disturbi dell'umore possono manifestarsi come sintomi somatici e disturbi comportamentali.
Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente
Il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente comporta irritabilità persistente ed episodi frequenti di comportamento molto fuori controllo, con insorgenza tra i 6 e i 10 anni. Molti bambini hanno anche altri disturbi, in particolare disturbo oppositivo provocatorio, disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), o un disturbo d'ansia. La diagnosi non viene effettuata prima dei 6 anni o dopo i 18 anni. Da adulti, i pazienti possono sviluppare depressione unipolare (piuttosto che bipolare) o un disturbo d'ansia.
Le manifestazioni includono la presenza dei seguenti per ≥ 12 mesi (senza alcun periodo ≥ 3 mesi senza tutti loro):
Gravi scoppi di collera ricorrente (p. es., rabbia verbale e/o aggressione fisica nei confronti di persone o cose) che sono grossolanamente sproporzionate alla situazione e che si verificano in media ≥ 3 volte/settimana
Scoppi di collera che non sono coerenti con il livello di sviluppo
Uno stato d'animo irritabile, arrabbiato presente tutti i giorni per la maggior parte della giornata e osservato da altri (p. es., i genitori, gli insegnanti, i coetanei)
Gli scoppi di collera e umore arrabbiato devono avvenire in 2 dei 3 ambienti di vita (a casa o a scuola, con i coetanei).
Disturbo depressivo maggiore
Il disturbo depressivo maggiore è un episodio depressivo discreto di durata ≥ 2 settimane. Si riscontra nel 2,8% dei bambini sotto i 13 anni e nel 5,6% degli adolescenti (1). Il disturbo depressivo maggiore può presentarsi per la prima volta a qualsiasi età ma è più comune dopo la pubertà (2), raggiungendo circa l'11% tra i 13 e i 18 anni (3, 4). Se non viene trattata, la depressione maggiore può regredire spontaneamente in 6-12 mesi. Il rischio di recidiva è maggiore nei pazienti che hanno episodi gravi, che sono più giovani, o che hanno avuto più episodi. La persistenza dei sintomi depressivi, anche lievi durante la remissione è un forte predittore di recidiva.
Per la diagnosi, ≥ 1 dei seguenti criteri deve essere presente per la maggior parte del giorno quasi ogni giorno durante lo stesso periodo di 2 settimane (5):
Umore depresso per la maggior parte della giornata, quasi ogni giorno, come indicato da resoconti soggettivi o osservazioni fatte da altri
Perdita di interesse o assenza del piacere in quasi tutte le attività (talvolta espressa come noia profonda)
In aggiunta, ≥ 4 dei seguenti criteri devono essere presenti:
Diminuzione del peso quando non si segue una dieta (nei bambini, incapacità di ottenere l'aumento di peso atteso), aumento del peso, oppure diminuzione o aumento dell'appetito
Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
Agitazione o rallentamento psicomotorio osservato da altri (non auto-riferiti)
Affaticamento o perdita di energia quasi ogni giorno
Diminuita capacità di pensare, di concentrarsi, e fare delle scelte
Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire) e/o ideazione o piani suicidari
Sentimenti di inutilità (ossia, sentirsi rifiutati e non amati) o di colpa eccessiva o inappropriata
La depressione grave nell'adolescenza è un fattore di rischio per insuccessi nella carriera scolastica, per abuso di sostanze stupefacenti, e per comportamenti suicidi. Nel periodo in cui i bambini e gli adolescenti presentano uno stato depressivo, questi tendono a restare molto indietro negli studi e a perdere importanti relazioni con i coetanei. Nella depressione molto grave, possono comparire sintomi psicotici.
Disturbo depressivo persistente (distimia)
La distimia è uno stato d'animo depresso o irritabile persistente che dura per la maggior parte del giorno per più giorni che non per ≥ 1 anno, più ≥ 2 dei seguenti elementi:
Scarso appetito o iperfagia
Insonnia o ipersonnia
Scarsa energia o stanchezza
Bassa autostima
Concentrazione scarsa
Sentimenti di disperazione
I sintomi possono essere meno intensi di quelli di un disturbo depressivo maggiore. Tuttavia, a causa della cronicità di questo disturbo, può essere percepito come più invalidante del disturbo depressivo maggiore, nonostante il fatto che i suoi sintomi siano generalmente meno intensi.
Un episodio depressivo maggiore può avvenire prima dell'inizio o durante il primo anno (ossia, prima che il criterio di durata sia soddisfatto per il disturbo depressivo persistente).
Il disturbo depressivo con altra specificazione si riferisce alla presenza di sintomi di un disturbo depressivo ma non soddisfa i criteri completi per nessuno di essi.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child or adolescent depression?. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(12):1263-1271. doi:10.1111/j.1469-7610.2006.01682.x
2. Paus T, Keshavan M, Giedd JN. Why do many psychiatric disorders emerge during adolescence?. Nat Rev Neurosci. 2008;9(12):947-957. doi:10.1038/nrn2513
3. World Health Organization. Adolescent Mental Health in the European Region: Factsheet for World Mental Health Day 2018; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2018
4. Avenevoli S, Swendsen J, He JP, Burstein M, Merikangas KR. Major depression in the national comorbidity survey-adolescent supplement: prevalence, correlates, and treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(1):37-44.e2. doi:10.1016/j.jaac.2014.10.010
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
Diagnosi dei disturbi depressivi
Valutazione psichiatrica
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)
La diagnosi dei disturbi depressivi si basa sulla sintomatologia, e i tipi specifici possono essere classificati utilizzando i criteri DSM-5-TR (1).
Le fonti di informazione comprendono un colloquio con il bambino o l'adolescente e informazioni da genitori, caregiver e insegnanti. Diversi questionari brevi sono disponibili per lo screening; quelli comunemente utilizzati negli Stati Uniti sono il Patient Health Questionnaire - Nine Item (PHQ-9) e l'Inventario di Depressione di Beck (2, 3). (Vedi Strumenti di valutazione della depressione per questi e altri inventari e strumenti di valutazione.) Sono di aiuto per identificare alcuni sintomi depressivi, ma non possono essere utilizzati da soli a scopo diagnostico. Domande specifiche a risposta chiusa aiutano a determinare se i pazienti hanno i sintomi necessari per la diagnosi di depressione maggiore, in base ai criteri DSM-5-TR.
L'anamnesi deve includere fattori correlati, tra cui la violenza domestica, l'abuso sessuale e lo sfruttamento, e le reazioni avverse ai farmaci. È importante sottoporre a screening il comportamento suicidario (p. es., ideazione, gesti, tentativi). È anche importante chiedere informazioni sull'uso dei social media e dei siti di social networking; in particolare per monitorare la durata dell'uso e se l'uso avviene durante le ore diurne o notturne. Occorre considerare anche i disturbi dell'umore sottostanti e le condizioni che possono causare ansia.
Un'attenta valutazione dell'anamnesi e appropriati esami di laboratorio sono necessari per escludere altri disturbi organici (p. es., mononucleosi infettiva, malattie della tiroide, disturbi da abuso di sostanze) che possono causare sintomi simili.
Altri disturbi psichiatrici che possono aumentare il rischio e/o modificare il decorso dei sintomi depressivi (p. es., ansia e disturbi di tipo bipolare) devono essere presi in considerazione. Alcuni bambini che con il tempo svilupperanno un disturbo bipolare o la schizofrenia, possono inizialmente presentare un quadro di disturbo depressivo maggiore.
Dopo che è stata posta la diagnosi di depressione, l'ambiente familiare e sociale deve essere ulteriormente valutato al fine di identificare (e modificare) i fattori stressanti che possono aver determinato la depressione.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
3. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. https://doi.org/10.1037/t00742-000
Trattamento dei disturbi depressivi
Misure dirette simultaneamente alla famiglia e alla scuola, compresi interventi psicoterapeutici
Terapia farmacologica (p. es., inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)
Stimolazione magnetica transcranica (TMS) integrata con altri trattamenti
Ospedalizzazione per la gestione ospedaliera delle crisi depressive acute
Farmaci per il trattamento a lungo termine di depressione, disturbi d'ansia e correlati*
Farmaci | Indicazioni | Emivita (h) | Substrati del CYP | Commenti/precauzioni |
|---|---|---|---|---|
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina | ||||
Citalopram | Disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini ≥ 7 anni d'età | 35 h | 2C19, 2D6 | Per i metabolizzatori lenti del CYP2C19, dose iniziale più bassa, titolazione più lenta e riduzione del 50% della dose di mantenimento |
Escitalopram (S-enantiomero del citalopram) | Depressione maggiore in bambini di ≥ 12 anni | 27–32 h | 2C19, 2D6 | — |
Fluoxetina† Norfluoxetina (metabolita attivo della fluoxetina) | Disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, depressione maggiore in bambini > 8 anni | 119–264 h Norfluoxetina: 144–384 h | 2D6 | — |
Fluvoxamina | Disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini > 8 anni | 16 h | 2D6 | — |
Paroxetina† | Disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini > 6 anni d'età | 21 h | 2D6 | — |
Sertralina | Disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale in bambini ≥ 6 anni | 26 h | 2C19, 2B6, 2D6 | Per i metabolizzatori lenti del CYP2B6, dose iniziale più bassa, titolazione più lenta e riduzione del 25% della dose di mantenimento |
Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina | ||||
Duloxetina | Disturbo d'ansia generalizzata in bambini di 7-17 anni | 10–12 h | 2D6, IA2 | Gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina hanno attività noradrenergica e possono aumentare il rischio di ipertensione |
Venlafaxina, a rilascio immediato | Depressione nei bambini ≥ 8 anni | 5–11 h | 2D6 | Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina: dati limitati sulla dose ottimale; preoccupazioni per l'aumento del comportamento suicida (negli adolescenti con ideazione suicida preesistente); non altrettanto efficaci di altri antidepressivi, possibilmente perché sono state utilizzate dosi basse |
Venlafaxina, a rilascio prolungato | Disturbo d'ansia generalizzata in bambini > 7 anni | — | — | |
* I farmaci elencati sono utilizzati clinicamente per tutti i disturbi d'ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo e la depressione. L'approvazione dell'FDA (Food and Drug Administration) è stata ottenuta per alcune condizioni; la mancanza dell'approvazione dell'FDA (Food and Drug Administration) per altre condizioni è dovuta alla mancanza di studi sufficienti e non ad altre ragioni. In genere, i più utilizzati in tutte le condizioni sono sertralina ed escitalopram. | ||||
† La fluoxetina e la paroxetina sono potenti inibitori del 2D6; diminuiscono il metabolismo degli antipsicotici (risperidone, aripiprazolo, iloperidone, clozapina), aumentandone la concentrazione plasmatica. Possono anche inibire il metabolismo di alcuni farmaci antidolorifici nel loro metabolita attivo (ossicodone in ossimorfone) ma, contrariamente alle aspettative, non la codeina in morfina. Gli inibitori meno potenti del 2D6 (sertralina) possono avere effetti simili a dosi più elevate. L'efficacia della fluoxetina e della paroxetina nel trattamento della depressione è compromessa quando combinate con il trazodone (usato per trattare l'insonnia). Ciò è attribuito alle interazioni con il 2D6 e all'accumulo di metil-cloro-piperazina, un metabolita del trazodone associato a irritabilità e depressione. La cannabis o il cannabidiolo (CBD) e il tetraidrocannabinolo (THC) sono inibitori da moderati a forti degli enzimi CYP; aumentano le concentrazioni plasmatiche degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e contribuiscono agli effetti avversi (p. es., diarrea, capogiro, affaticamento). | ||||
CYP = cytochrome P450; CPIC = Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium; FDA = Food and Drug Administration | ||||
Misure coordinate mirate alla famiglia e alla scuola devono accompagnare il trattamento diretto del bambino per migliorare il funzionamento continuo e fornire adeguati adattamenti educativi. In una meta-analisi di rete di studi randomizzati che includevano bambini e adolescenti con depressione, una combinazione di psicoterapia e di antidepressivi (p. es., fluoxetina) ha superato la psicoterapia in termini di efficacia (1). Per i preadolescenti, l'approccio ottimale è meno evidente. La maggior parte dei medici opta per la psicoterapia nei bambini più piccoli; tuttavia, i farmaci possono essere utilizzati nei bambini più giovani (la fluoxetina può essere utilizzata nei bambini di età ≥ 8 anni), soprattutto quando la depressione è grave o non ha risposto in precedenza alla psicoterapia. Un breve ricovero ospedaliero può essere necessario nelle crisi acute, specialmente se si identifica un comportamento suicida.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina rappresentano il cardine della farmacoterapia. La scelta dell'agente specifico dipende dall'età del paziente e dalle proprietà farmacocinetiche del farmaco. La fluoxetina e l'escitalopram sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense nei bambini oltre gli 8 e i 12 anni, rispettivamente, e sono entrambi farmaci di prima linea quando è indicato un antidepressivo (2). La sertralina e la paroxetina sono altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina che sono stati utilizzati off-label. La fluoxetina e il suo metabolita attivo, la norfluoxetina, hanno un'emivita molto più lunga (da 7 a 15 giorni per il metabolita attivo) rispetto ad altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come l'escitalopram e la sertralina (33 e 26 h, rispettivamente) (3). Sebbene la lunga emivita della fluoxetina favorisca livelli stazionari più costanti, può manifestarsi un'insorgenza d'azione ritardata. Inoltre, se si manifestano effetti avversi, questi potrebbero impiegare più tempo per risolversi. La fluoxetina e la paroxetina possono anche inibire il proprio metabolismo, portando ad aumenti sproporzionati dei livelli plasmatici a dosi più elevate. Al contrario, le emivite più brevi dell'escitalopram e della sertralina possono consentire una titolazione della dose più rapida e determinare un'insorgenza d'azione più veloce, e la loro assenza di auto-inibizione metabolica può essere vantaggiosa nel favorire una rapida eliminazione dall'organismo. I bambini e i loro genitori devono essere informati che potrebbero essere necessarie 6-8 settimane prima che questi farmaci raggiungano livelli stazionari. (Vedi tabella .)
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono substrati, inibitori e induttori degli isoenzimi del P450 (3). Vedi i pannelli di test genetici per ulteriori informazioni sull'identificazione delle varianti degli enzimi che metabolizzano i farmaci (in particolare CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6). Queste varianti possono aumentare il rischio di effetti avversi degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o di ridotta efficacia; il test è più utile prima di iniziare il trattamento o per i pazienti che sviluppano scarsa risposta o effetti avversi, ma non è raccomandato per coloro che stanno bene o senza fattori di rischio. (Vedi tabella .) L'utilità clinica di questi pannelli rimane limitata. I medici che prescrivono questi test devono aiutare le famiglie a interpretare i risultati (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).
Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati. Il trattamento deve essere generalmente continuato per 6 mesi, anche quando sembra che i sintomi depressivi siano entrati in remissione (4). La maggior parte dei medici sceglie di trattare per 1 anno o più. Se si decide di interrompere la farmacoterapia, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina devono essere ridotti gradualmente.
Altri farmaci antidepressivi che la ricerca basata su adulti ha suggerito agiscono sia sul sistema serotoninergico che su quello adrenergico/dopaminergico possono essere modestamente più efficaci; tuttavia, farmaci come gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, p. es., duloxetina, desvenlafaxina; mirtazapina; alcuni triciclici, in particolare clomipramina, tendono anche ad avere più effetti avversi, come l'ipertensione. Tali farmaci possono essere efficaci soprattutto in casi resistenti al trattamento. Inoltre, gli antidepressivi non-serotoninergici come il bupropione e la desipramina possono essere utilizzati insieme a un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina per aumentarne l'efficacia. Nella depressione molto grave, i sintomi psicotici e/o maniacali possono richiedere il trattamento con l'aggiunta di un farmaco antipsicotico (5, 6). La durata della terapia e lo schema di riduzione degli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina sono simili a quelli degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (7).
Studi in corso su terapie sperimentali con vortioxetina e agomelatina dimostrano efficacia e sicurezza nei bambini e negli adolescenti per il trattamento della depressione. La ketamina e la sua forma più potente, l'esketamina, mostrano risultati promettenti nella riduzione dei sintomi depressivi negli adolescenti (8). Tuttavia, l'uso di ketamina ed esketamina è limitato e solleva preoccupazioni in termini di sicurezza.
La stimolazione magnetica transcranica (TMS) è una tecnica non invasiva che applica brevi impulsi magnetici al cervello attraverso una bobina elettromagnetica posizionata vicino al cuoio capelluto del paziente. Si ritiene che la stimolazione magnetica transcranica funzioni aumentando l'attività glutammatergica e GABAergica, entrambe risultate ridotte nella depressione (9, 10). Un dispositivo di stimolazione magnetica transcranica è stato utilizzato con successo negli adolescenti con depressione (dai 15 anni in su) in associazione ad altri trattamenti (p. es., antidepressivi, psicoterapia), o quando i trattamenti standard si sono rivelati inefficaci. L'uso della stimolazione magnetica transcranica per i bambini piccoli è in fase di studio. Dati preliminari per adolescenti e giovani adulti con depressione e ansia indicano anche un miglioramento significativo in quelli con depressione e ansia comorbida (11). Gli effetti avversi riportati con la stimolazione magnetica transcranica includono dolore nel sito di trattamento, cefalea, visione offuscata transitoria che si risolve dopo 5 giorni (12). Gli effetti clinici e la tollerabilità della stimolazione magnetica transcranica negli adolescenti sono simili a quelli riportati negli adulti (13-16). Come negli adulti, le ricadute e le recidive della depressione trattata con la stimolazione magnetica transcranica sono frequenti. La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva può essere utile nella depressione resistente al trattamento; tuttavia, gli studi su bambini e adolescenti sono limitati (17).
Rischio di suicidio e antidepressivi
Il rischio di suicidio associato a vari trattamenti antidepressivi è stato a lungo oggetto di dibattito e ricerca (18). Nel 2004, la Food and Drug Administration statunitense ha eseguito una meta-analisi che includeva 23 studi su 9 diversi antidepressivi che ha rivelato un aumento piccolo ma statisticamente significativo dell'ideazione suicidaria nei bambini e negli adolescenti che assumevano un antidepressivo (paroxetina) rispetto al placebo (4% vs 2%) (19). Questa scoperta ha portato a un'avvertenza in riquadro nero su tutte le classi di antidepressivi (p. es., antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina come la venlafaxina e antidepressivi tetraciclici come la mirtazapina).
Studi osservazionali ed epidemiologici successivi (20) non hanno evidenziato alcun aumento del tasso di tentativi di suicidio o di suicidi portati a termine nei pazienti in terapia con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Inoltre, nonostante la diminuzione delle prescrizioni per antidepressivi a seguito di un avvertimento in riquadro nero, il tasso di suicidi tra gli adolescenti è aumentato del 14% (21). Utilizzando i dati commerciali (22) e i dati dei registri nazionali (23) per stimare i rischi e i benefici dei farmaci in relazione agli eventi suicidari, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono stati associati a una significativa diminuzione del numero di eventi suicidari. Per esempio, in un ampio studio di coorte basato sulla popolazione svedese che includeva bambini e adolescenti, il rischio di comportamento suicidario era più elevato nel mese precedente l'inizio degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina; questo rischio si è invertito in un effetto protettivo dopo l'inizio degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (24). In una meta-analisi di rete del 2024 che valutava l'uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sul rischio di suicidio in pazienti con disturbi mentali, si è scoperto che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina offrono una protezione a breve termine contro l'ideazione suicidaria (25). Tuttavia, la loro efficacia a lungo termine nel migliorare l'ideazione e i comportamenti suicidari è meno chiara.
La depressione non trattata è di per sé un fattore di rischio sia per l'ideazione suicidaria che per il suicidio portato a termine. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono meglio tollerati degli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (26) e, insieme alla psicoterapia, potrebbero essere considerati come trattamento di prima linea. Un aumento del tasso di eventi di autolesionismo (che non includevano il suicidio portato a termine) è stato riportato negli adolescenti con depressione da moderata a grave trattati con venlafaxina rispetto a quelli trattati con un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (27). Si raccomanda di combinare la farmacoterapia con la psicoterapia e di minimizzare il rischio attraverso un attento monitoraggio del trattamento.
Che i farmaci siano usati o meno, il suicidio è sempre una fonte di preoccupazione in un bambino o un adolescente con depressione; pertanto:
I genitori e gli operatori sanitari di salute mentale devono discutere i temi in profondità.
Il bambino o l'adolescente devono essere controllati a un livello adeguato.
La psicoterapia con appuntamenti regolari deve essere inclusa nel piano di trattamento.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Zhou X, Teng T, Zhang Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2020;7(7):581-601. doi:10.1016/S2215-0366(20)30137-1
2. Dwyer JB, Bloch MH. Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr. 8(9):26-42F, 2019.
3. Marken PA, Munro JS. Selecting a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: Clinically Important Distinguishing Features. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;2(6):205-210. doi:10.4088/pcc.v02n0602
4. Miller L, Campo JV. Depression in Adolescents. N Engl J Med. 2021;385(5):445-449. doi:10.1056/NEJMra2033475
5. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al. Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
6. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord. 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
7. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019;6(6):538-546. doi:10.1016/S2215-0366(19)30032-X
8. Meshkat S, Rosenblat JD, Ho RC, et al. Ketamine use in pediatric depression: A systematic review. Psychiatry Res. 2022;317:114911. doi:10.1016/j.psychres.2022.114911
9.Gonsalves MA, White TL, Barredo J, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-Associated Changes in Neocortical Metabolites in Major Depression: A Systematic Review. Neuroimage Clin 2022;35:103049. doi:10.1016/j.nicl.2022.103049
10.Duman RS, Sanacora G, Krystal JH. Altered Connectivity in Depression: GABA and Glutamate Neurotransmitter Deficits and Reversal by Novel Treatments. Neuron. 2019;102(1):75-90. doi:10.1016/j.neuron.2019.03.013
11. Croarkin PE, Aaronson ST, Carpenter LL, et al. A Naturalistic Study of Transcranial Magnetic Stimulation Treatment in Adolescents and Young Adults With Depression and Anxiety. New Findings Ther. 2024;63(10), Supplement S306.
12. Lewis CP, Nakonezny PA, Sonmez AI, et al. A Dose-Finding, Biomarker Validation, and Effectiveness Study of Transcranial Magnetic Stimulation for Adolescents With Depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Published online September 6, 2024. doi:10.1016/j.jaac.2024.08.487
13. Allen CG, Kluger BM, Buard I. Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol. 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
14. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al. Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul. 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
15. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al. Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul. 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
16. Croarkin PE, MacMaster FP. Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am. 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
17. Somani A, Kar SK. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression: the evidence thus far. Gen Psychiatr. 2019;32(4):e100074. Published 2019 Aug 12. doi:10.1136/gpsych-2019-100074
18. Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, Simmons MB, Merry SN. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11):CD004851. Published 2012 Nov 14. doi:10.1002/14651858.CD004851.pub3
19. US Food and Drug Administration (FDA). Suicidality in Children and Adolescents Being Treated With Antidepressant Medications. 2018. Accessed June 26 2025.
20. Adegbite-Adeniyi C, Gron B, Rowles BM, Demeter CA, Findling RL. An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(15):2119-2130. doi:10.1517/14656566.2012.726613
21. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al. Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 25(1):4-10.
22. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al. Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev. 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
23. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study. Neuropsychoparmacol. 47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
24. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, Hellner C, Lichtenstein P, Chang Z. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: a population-based cohort study. Neuropsychopharmacology. 2022;47(4):817-823. doi:10.1038/s41386-021-01179-z
25. Li Y, Chen C, Chen Q, et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on suicide: A network meta-analysis of double-blind randomized trials. Psychiatry Res. 2024;336:115917. doi:10.1016/j.psychres.2024.115917
26. Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 2016;388(10047):881-890. doi:10.1016/S0140-6736(16)30385-3
27. Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN, et al. Predictors of spontaneous and systematically assessed suicidal adverse events in the treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Am J Psychiatry. 2009;166(4):418-426. doi:10.1176/appi.ajp.2008.08070976
Prognosi dei disturbi depressivi
Il tasso di guarigione dei disturbi dell'umore depressivi negli adolescenti è > 90%, ma la recidiva è comune, con circa due terzi che sperimentano almeno 1 recidiva (1, 2). La depressione a esordio precoce può essere associata a un rischio maggiore di episodi depressivi persistenti e ricorrenti nell'età adulta; livelli più elevati di ansia nell'adulto, uso di sostanze, funzionamento sociale; e peggiori esiti di salute, incluso il comportamento suicidario (3).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Kiviruusu O, Strandholm T, Karlsson L, Marttunen M. Outcome of depressive mood disorder among adolescent outpatients in an eight-year follow-up. J Affect Disord. 2020;266:520-527. doi:10.1016/j.jad.2020.01.174
2. Copeland WE, Alaie I, Jonsson U, Shanahan L. Associations of Childhood and Adolescent Depression With Adult Psychiatric and Functional Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021;60(5):604-611. doi:10.1016/j.jaac.2020.07.895
3. Weavers B, Heron J, Thapar AK, et al. The antecedents and outcomes of persistent and remitting adolescent depressive symptom trajectories: a longitudinal, population-based English study. Lancet Psychiatry. 2021;8(12):1053-1061. doi:10.1016/S2215-0366(21)00281-9
Punti chiave
Nei bambini, i disturbi depressivi possono manifestarsi come tristezza o irritabilità.
Il disturbo depressivo maggiore comporta sentirsi triste o irritabile o perdere interesse o piacere in quasi tutte le attività per la maggior parte della giornata quasi ogni giorno durante un periodo di 2 settimane.
La diagnosi di un disturbo depressivo si basa su criteri clinici specifici e vengono eseguiti appropriati esami di laboratorio per escludere altre patologie (p. es., mononucleosi infettiva, malattie della tiroide, consumo di droghe).
La famiglia e la scuola sono coinvolte durante il trattamento del bambino per stimolare il suo funzionamento continuo e fornire adeguati accomodamenti educativi.
Per gli adolescenti (come per gli adulti), la combinazione di psicoterapia e terapia a base di farmaci antidepressivi è solitamente molto più efficace di ognuna delle singole metodiche utilizzate da sole; nei bambini più piccoli, la maggior parte dei medici opta per la psicoterapia sebbene, se necessario, possano essere utilizzati farmaci (a seconda dell'età del bambino).
Nel 2004, la FDA ha eseguito una metanalisi che ha portato a un avvertimento in scatola nera (avvertimento inquadrato di nero sui foglietti illustrativi o avvertenza con riquadro nero) riguardante l'aumento del rischio di ideazione suicida e comportamento suicida nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti con tutte le classi di antidepressivi; tuttavia, le analisi successive hanno mostrato una diminuzione sia dell'ideazione suicida che del comportamento nel breve termine, ma se questo effetto sia sostenuto nel tempo è meno chiaro.
