I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza o irritabilità abbastanza gravi da interferire con le normali attività quotidiane, o causare comunque notevole angoscia. La diagnosi avviene in base a criteri clinici. Il trattamento prevede antidepressivi, terapia di supporto e cognitivo-comportamentale, o una combinazione di queste modalità.
(Vedi anche la discussione sui Disturbi depressivi negli adulti.)
I disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti comprendono
Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente
Disturbo depressivo maggiore
Disturbo depressivo persistente (distimia)
La parola depressione è spesso usata genericamente per descrivere l'umore deflesso o scoraggiato che deriva da sconforto (p. es., malattia seria) o perdita (p. es., la morte di qualcuno amato). Tuttavia, tali stati d'animo bassi, a differenza della depressione, si verificano in ondate che tendono a essere legate a pensieri o ricordi dell'evento scatenante, si risolvono quando le circostanze o gli eventi migliorano, possono essere intervallate da periodi di emozione positiva e umorismo, e non sono accompagnate da senso pervasivo di inutilità e di disgusto di sé. L'umore abbattuto di solito dura giorni piuttosto che settimane o mesi e i pensieri suicidari e la prolungata perdita del funzionamento sono molto meno probabili. Tali stati d'animo bassi sono più propriamente chiamati demoralizzazione o dispiacere. Tuttavia, gli eventi e fattori di stress che causano la demoralizzazione e il dispiacere possono anche far precipitare un episodio depressivo maggiore.
L'eziologia della depressione nei bambini e negli adolescenti è ignota, ma è simile all'eziologia degli adulti; si ritiene derivi dall'interazione tra fattori di rischio geneticamente determinati e stimoli ambientali (in particolare stress della prima infanzia come abuso, lesioni, disastri naturali, violenza domestica, morte di un familiare e privazione [1]).
Durante la pandemia del COVID-19, i sintomi di depressione sono raddoppiati nei giovani, specialmente negli adolescenti grandi (2) e le visite di assistenza per la salute mentale per la depressione sono aumentate del 43% (3). Dopo aver controllato il genere del bambino, l'età e i sintomi depressivi pre-COVID-19, la connessione con i caregiver e il tempo passato davanti a uno schermo del bambino sono stati significativi predittori dei sintomi depressivi COVID-19 del bambino (4).
Riferimenti generali
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al: Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Sintomatologia
Le manifestazioni fondamentali dei disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti sono simili a quelle degli adulti ma sono associate a preoccupazioni tipiche dei bambini, come i compiti e il gioco. I bambini possono non essere in grado di spiegare i sentimenti o i vissuti interni. La depressione deve essere considerata quando un giovane, che prima si comportava adeguatamente, inizia ad andare male a scuola, si isola o commette azioni delinquenziali.
In alcuni bambini con un disturbo depressivo maggiore, lo stato d'animo predominante è l'irritabilità piuttosto che la tristezza (una differenza importante tra la forma infantile e le forme adulte). L'irritabilità associata alla depressione infantile può manifestarsi come iperattività e comportamenti aggressivi, antisociali.
Nei bambini con disabilità intellettiva, la depressione o altri disturbi dell'umore possono manifestarsi come sintomi somatici e disturbi comportamentali.
Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente
Il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente comporta irritabilità persistente ed episodi frequenti di comportamento che è molto fuori controllo, con insorgenza a 6 anni a 10 anni. Molti bambini hanno anche altri disturbi, disturbo oppositivo provocatorio particolare, da deficit di attenzione/iperattività, o un disturbo d'ansia. La diagnosi non viene effettuata prima dei 6 anni o dopo i 18 anni. Da adulti, i pazienti possono sviluppare depressione unipolare (piuttosto che bipolare) o un disturbo d'ansia.
Le manifestazioni includono la presenza dei seguenti per ≥ 12 mesi (senza alcun periodo ≥ 3 mesi senza tutti loro):
Gravi scoppi di collera ricorrente (p. es., rabbia verbale e/o aggressione fisica nei confronti di persone o cose) che sono grossolanamente sproporzionate alla situazione e che si verificano in media ≥ 3 volte/settimana
Scoppi di collera che non sono coerenti con il livello di sviluppo
Uno stato d'animo irritabile, arrabbiato presente tutti i giorni per la maggior parte della giornata e osservato da altri (p. es., i genitori, gli insegnanti, i coetanei)
Gli scoppi di collera e umore arrabbiato devono avvenire in 2 dei 3 ambienti di vita (a casa o a scuola, con i coetanei).
Disturbo depressivo maggiore
Il disturbo depressivo maggiore è un episodio depressivo discreto di durata ≥ 2 settimane. Si riscontra nel 2% dei bambini e nel 5% degli adolescenti. Il disturbo depressivo maggiore può verificarsi a qualunque età ma è più comune dopo la pubertà. Se non viene trattata, la depressione maggiore può regredire spontaneamente in 6-12 mesi. Il rischio di recidiva è maggiore nei pazienti che hanno episodi gravi, che sono più giovani, o che hanno avuto più episodi. La persistenza dei sintomi depressivi, anche lievi durante la remissione è un forte predittore di recidiva.
Per la diagnosi, ≥ 1 dei successivi criteri devono essere presenti per la maggior parte del giorno quasi ogni giorno durante lo stesso periodo di 2 settimane:
Sensazione di tristezza o stato di tristezza (p. es., in lacrime) o di irritabilità osservato da altri
Perdita di interesse o assenza del piacere in quasi tutte le attività (spesso espressa come noia profonda)
In aggiunta, ≥ 4 dei seguenti criteri devono essere presenti:
Diminuzione del peso (nei bambini, incapacità di ottenere l'aumento di peso atteso) oppure diminuzione o aumento dell'appetito
Insonnia o ipersonnia
Agitazione o rallentamento psicomotorio osservato da altri (non auto-riferiti)
Astenia o perdita di energia
Diminuita capacità di pensare, di concentrarsi, e fare delle scelte
Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire) e/o ideazione o piani suicidari.
Sentimenti di inutilità (ossia, sentirsi rifiutati e non amati) o di colpa eccessiva o inappropriata
La depressione grave nell'adolescenza è un fattore di rischio per insuccessi nella carriera scolastica, per abuso di sostanze stupefacenti, e per comportamenti suicidi. Nel periodo in cui i bambini e gli adolescenti presentano uno stato depressivo, questi tendono a restare molto indietro negli studi e a perdere importanti relazioni con i coetanei. Nella depressione molto grave, possono comparire sintomi psicotici.
Disturbo depressivo persistente (distimia)
La distimia è uno stato d'animo depresso o irritabile persistente che dura per la maggior parte del giorno per più giorni, non per ≥ 1 anno, più ≥ 2 dei seguenti elementi:
Scarso appetito o iperfagia
Insonnia o ipersonnia
Scarsa energia o stanchezza
Bassa autostima
Concentrazione scarsa
Sentimenti di disperazione
I sintomi possono essere più o meno intensi di quelli di un disturbo depressivo maggiore.
Un episodio depressivo maggiore può avvenire prima dell'inizio o durante il primo anno (ossia, prima che il criterio di durata sia soddisfatto per il disturbo depressivo persistente).
Diagnosi
Valutazione psichiatrica
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
La diagnosi di disturbi depressivi si basa sui sintomi e i segni, inclusi i criteri riportati sopra.
Le fonti di informazione comprendono un colloquio con il bambino o l'adolescente e informazioni da genitori e insegnanti. Sono disponibili diversi questionari brevi per lo screening. Sono di aiuto per identificare alcuni sintomi depressivi, ma non possono essere utilizzati da soli a scopo diagnostico. Domande specifiche a risposta chiusa aiutano a determinare se i pazienti hanno i sintomi necessari per la diagnosi di depressione maggiore, in base ai criteri diagnostici del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5-TR).
L'anamnesi deve includere la presenza di fattori causali, tra cui la violenza domestica, la violenza e lo sfruttamento sessuale, e gli effetti avversi dei farmaci. Devono essere poste domande riguardo comportamenti suicidi (p. es., ideazione, gesti, tentativi).
Un'attenta valutazione dell'anamnesi e appropriati esami di laboratorio sono necessari per escludere altre patologie (p. es., mononucleosi infettiva, malattie della tiroide, abuso di stupefacenti) che possono causare sintomi simili.
Altri disturbi psichiatrici che possono aumentare il rischio e/o modificare il decorso dei sintomi depressivi (p. es., ansia e disturbi di tipo bipolare) devono essere presi in considerazione. Alcuni bambini che con il tempo svilupperanno un disturbo bipolare o la schizofrenia, possono inizialmente presentare un quadro di disturbo depressivo maggiore.
Dopo che è stata posta la diagnosi di depressione, la valutazione dell'ambiente familiare e sociale deve essere effettuata al fine di identificare situazioni stressanti che possono aver determinato la depressione.
Trattamento
Misure dirette simultaneamente alla famiglia e alla scuola
Per gli adolescenti, solitamente terapia farmacologica con antidepressivi insieme alla psicoterapia
Per i preadolescenti, psicoterapia seguita, se necessario, da terapia farmacologica antidepressiva
Misure appropriate mirate alla famiglia e alla scuola, devono essere combinate con un trattamento diretto nei confronti del bambino per stimolare le sue attività quotidiane e fornire un adeguato supporto educativo. Un breve ricovero ospedaliero può essere necessario nelle crisi acute, specialmente se si identifica un comportamento suicida.
Per gli adolescenti (come per gli adulti), la combinazione di psicoterapia e terapia a base di farmaci antidepressivi è solitamente molto più efficace di ognuna delle singole metodiche utilizzate da sole (1). Per i preadolescenti, la situazione è meno chiara. La maggior parte dei medici opta per la psicoterapia nei bambini più piccoli; tuttavia, i farmaci possono essere utilizzati nei bambini più giovani (la fluoxetina può essere utilizzata nei bambini di età ≥ 8 anni), soprattutto quando la depressione è grave o non ha risposto in precedenza alla psicoterapia.
Di solito, un inibitore della ricaptazione della serotonina (vedi tabella Farmaci per il trattamento a lungo termine di depressione, disturbi d'ansia e correlati) è la prima scelta quando si indica un antidepressivo (2). I bambini devono essere strettamente monitorati per la comparsa di effetti collaterali a livello comportamentale (p. es., la disinibizione, l'attivazione comportamentale), che sono comuni ma di solito sono da lievi a moderati. In genere, la diminuzione della dose del farmaco o il passaggio a un altro farmaco elimina o riduce questi effetti. Raramente, tali effetti sono gravi (p. es., aggressività, aumento della tendenza suicidaria). Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati.
Ricerche basate su pazienti adulti hanno suggerito che gli antidepressivi che agiscono su entrambi i sistemi serotoninergico e adrenergico/dopaminergico possono risultare leggermente più efficaci; tuttavia, tali farmaci (p. es., la duloxetina, la venlafaxina, la mirtazapina, alcuni triciclici, in particolare, la clomipramina) tendono anche ad avere in misura maggiore effetti avversi. Tali farmaci possono essere efficaci soprattutto in casi resistenti al trattamento. Inoltre, gli antidepressivi non-serotoninergici come il bupropione e la desipramina possono essere utilizzati insieme a un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina per aumentarne l'efficacia. Nella depressione molto grave, i sintomi psicotici e/o maniacali possono richiedere il trattamento con un farmaco antipsicotico (3, 4).
Si è utilizzata la stimolazione magnetica transcranica, sebbene non ancora approvata dall'FDA (U.S. Food and Drug Administration) nei giovani, in particolare quando i pazienti non rispondono o non tollerano i farmaci (5). Studi preliminari di stimolazione magnetica transcranica negli adolescenti mostrano effetti clinici e tollerabilità simili a quelli negli adulti (5-8). Studi più ampi in corso forniranno presto più dati sulla stimolazione cerebrale non invasiva nella depressione adolescenziale (7).
Come per gli adulti, sono frequenti le ricadute e le recidive. I bambini e gli adolescenti devono rimanere in cura per almeno 1 anno dalla regressione sintomatologica. La maggior parte degli esperti raccomanda che i bambini che hanno sperimentato un numero di episodi di disturbo depressivo maggiore ≥ 2 devono essere trattati in modo permanente.
Riferimenti del trattamento: generale
1. Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9
2. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
3. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
4. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
5. Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
6. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
7. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
8. Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
Rischio di suicidio e antidepressivi
Il rischio di suicidio e il trattamento con antidepressivi sono stati argomenti di dibattito e di ricerca (1). Nel 2004, l'FDA (Food and Drug Administration) americana ha compiuto una meta-analisi di 23 studi condotti in precedenza su 9 diversi antidepressivi (2). Anche se nessun paziente aveva completato il suicidio in questi studi, un piccolo ma statisticamente significativo aumento dell'ideazione suicidaria è stato osservato in bambini e adolescenti in trattamento con un antidepressivo (circa il 4% contro circa il 2%), portando a un "black box warning" su tutte le classi di antidepressivi (p. es., antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, serotonina-noradrenalina inibitori del reuptake quali venlafaxina, e gli antidepressivi tetraciclici come la mirtazapina).
Nel 2006, una meta-analisi (dal Regno Unito) su bambini e adolescenti in trattamento per la depressione (3) ha rilevato che, rispetto ai pazienti trattati con placebo, quelli che prendono un antidepressivo hanno avuto un piccolo incremento di autolesionismo o di eventi correlati al suicidio (4,8% versus 3,0% di quelli trattati con placebo). Tuttavia, se la differenza fosse statisticamente significativa o meno variava in funzione del tipo di analisi (analisi degli effetti fissi o l'analisi ad effetti casuali). C'era una tendenza non significativa verso un aumento di ideazione suicidaria (1,2% versus 0,8%), autolesionismo (3,3% versus 2,6%), e tentativi di suicidio (1,9% versus 1,2%). Sembra ci siano state alcune differenze di rischio tra i diversi farmaci; tuttavia, nessuno studio diretto testa a testa è stato fatto, ed è difficile da controllare per la gravità della depressione e altri fattori di rischio confondenti.
Studi osservazionali ed epidemiologici (4, 5) non hanno evidenziato alcun aumento del tasso di tentativi di suicidio o di suicidi completati nei pazienti in terapia con antidepressivi. Inoltre, nonostante la diminuzione delle prescrizioni per antidepressivi a seguito di un avvertimento di scatola nera, il tasso di suicidi tra gli adolescenti è aumentato del 14% (6, 7). Utilizzando i dati commerciali (8) e i dati dei registri nazionali (9) per stimare i rischi e i benefici dei farmaci in relazione agli eventi suicidari, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono stati associati a una significativa diminuzione degli eventi suicidari.
In generale, benché gli antidepressivi abbiano un'efficacia limitata in bambini e adolescenti, i benefici sembrano prevalere sui rischi. L'approccio migliore sembra essere l'associazione del trattamento farmacologico con la psicoterapia e minimizzare il rischio con un monitoraggio stretto del trattamento.
Che i farmaci siano usati o meno, il suicidio è sempre una fonte di preoccupazione in un bambino o un adolescente con depressione. Per ridurre il rischio devono essere fatte le seguenti indagini:
I genitori e gli operatori sanitari di salute mentale devono discutere i temi in profondità.
Il bambino o l'adolescente devono essere controllati a un livello adeguato.
La psicoterapia con appuntamenti regolari deve essere inclusa nel piano di trattamento.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti terapeutici: rischio di suicidio e antidepressivi
1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Consultato il 9/01/2023.
3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.
6. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 25(1):4-10.
7. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
8. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
9. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study. Neuropsychoparmacol 47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
Punti chiave
Nei bambini, i disturbi depressivi possono manifestarsi come tristezza o irritabilità.
Il disturbo depressivo maggiore comporta sentirsi triste o irritabile o perdere interesse o piacere in quasi tutte le attività per la maggior parte della giornata quasi ogni giorno durante un periodo di 2 settimane oltre ad altri sintomi specifici.
Diagnosticare un disturbo depressivo sulla base di criteri clinici specifici ed eseguire appropriati esami di laboratorio sono necessari per escludere altre patologie (p. es., mononucleosi infettiva, malattie della tiroide, consumo di droghe).
Coinvolgere la famiglia e la scuola, mentre si tratta il bambino per stimolare le sue attività quotidiane d'infanzia e fornire un adeguato supporto educativo.
Per gli adolescenti (come per gli adulti), la combinazione di psicoterapia e terapia a base di farmaci antidepressivi è solitamente molto più efficace di ognuna delle singole metodiche utilizzate da sole; nei bambini più piccoli, la maggior parte dei medici opta per la psicoterapia sebbene, se necessario, possano essere utilizzati farmaci (a seconda dell'età del bambino).
Nel 2004, l'FDA (Food and Drug Administration) ha eseguito una meta-analisi che ha portato a un allarme con etichetta nera relativo all'aumentato rischio di ideazione suicidaria e comportamento suicidario nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti con tutte le classi di antidepressivi; analisi successive hanno messo in dubbio questa conclusione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: questo consorzio internazionale facilita l'uso dei test di farmacogenetica per la cura del paziente. Il sito fornisce l'accesso a linee guida per aiutare i medici a capire come i risultati dei test genetici devono essere utilizzati per migliorare la terapia farmacologica.
