Ipertiroidismo nei lattanti e nei bambini

Nei neonati, l'ipertiroidismo è raro ma potenzialmente fatale. Si sviluppa nei feti di donne con morbo di Graves in corso o precedente. Nel morbo di Graves, gli auto-anticorpi materni contro il recettore del TSH sovrastimolano la produzione di ormone tiroideo legandosi ai recettori del TSH nella ghiandola tiroidea. Questi anticorpi attraversano la placenta e causano un'iperfunzione della tiroide fetale (morbo di Graves intrauterino), che può causare morte fetale o parto pretermine a causa di iperattività o tachicardia fetale. Dato che i neonati eliminano gli anticorpi dopo la nascita, il morbo di Graves neonatale è generalmente transitorio. Tuttavia, dato che la velocità di eliminazione è variabile, varia anche la durata del morbo di Graves neonatale.

Nei bambini e negli adolescenti, il morbo di Graves è la causa di ipertiroidismo in > 90% dei casi. Vi è una maggiore incidenza del morbo di Graves durante la pubertà, con l'80% dei casi che si verifica dopo gli 11 anni di età. Il meccanismo principale è la stimolazione degli anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH). Altri anticorpi bloccano il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), e l'equilibrio tra stimolante e bloccante determina la gravità del morbo di Graves. Molti bambini con morbo di Graves hanno un'anamnesi familiare di malattia autoimmune della tiroide o di altre condizioni autoimmuni. I bambini con trisomia 21 sono ad aumentato rischio di morbo di Graves.

Cause meno comuni di ipertiroidismo nei bambini e negli adolescenti includono il funzionamento autonomo di noduli tossici, l'ipertiroidismo transitorio durante la prima fase della tiroidite di Hashimoto, seguita da conseguente ipotiroidismo (tossicosi ascitica), o gli effetti avversi di farmaci (p. es., ipertiroidismo amiodarone-indotto). Occasionalmente, un ipertiroidismo transitorio può essere causato da infezioni, tra cui infezioni batteriche (tiroidite acuta) e infezioni virali (tiroidite subacuta); le cause batteriche comprendono Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli, e Clostridium septicum. I fattori predisponenti per tiroidite acuta nei bambini comprendono anomalie congenite (p. es., fistola piriforme persistente del seno) e stato immunocompromesso.

Nel feto, l'ipertiroidismo è raro. I segni di ipertiroidismo (p. es., scarsa crescita intrauterina, tachicardia fetale [> 160 battiti/min], gozzo) possono essere rilevati già a partire dal 2o trimestre. L'ipertiroidismo fetale può causare parto pretermine. Se si nota una tireotossicosi fetale, la madre può essere trattata con farmaci antitiroidei. Se l'ipertiroidismo fetale non viene rilevato fino al periodo neonatale, il bambino può essere gravemente danneggiato; possibili manifestazioni includono craniosinostosi (fusione prematura delle suture craniche), compromissione intellettuale, mancata crescita e bassa statura. Il tasso di mortalità può raggiungere valori del 10-15%.

Nei neonati, la sintomatologia di ipertiroidismo comprende irritabilità, problemi di alimentazione, ipertensione, tachicardia, esoftalmo, gozzo ( see page Gozzo congenito), bozze frontali e microcefalia. Altri segni precoci sono la difficoltà di accrescimento, il vomito, la diarrea. I neonati affetti quasi sempre guariscono entro 6 mesi; raramente il decorso è più lungo. L'insorgenza e la gravità dei sintomi variano anche a seconda se la madre stia prendendo farmaci antitiroidei. Se la madre non sta prendendo farmaci, i neonati sono ipertiroidei alla nascita; se la madre sta prendendo farmaci, i neonati non possono diventare ipertiroidei fino a quando i farmaci sono metabolizzati per circa 3-7 giorni. Oltre il 95% dei bambini nati da madri con morbo di Graves presentano sintomi entro il primo mese di vita; raramente, la presentazione viene posticipata al secondo mese.

Nei bambini e negli adolescenti, i sintomi del morbo di Graves acquisita possono includere difficoltà del sonno, iperattività, labilità emotiva, diminuzione rilevante della concentrazione e del rendimento scolastico, intolleranza al caldo, sudorazione, stanchezza, perdita di peso, aumento della frequenza delle defecazioni, tremori e palpitazioni. I segni includono gozzo diffuso, tachicardia e ipertensione. L'oftalmopatia di Graves si verifica in più di un terzo dei bambini. Anche se i rilievi oculari sono meno drammatici rispetto a quelli degli adulti, i bambini possono avere ritardo del movimento della palpebra o gli occhi rossi o prominenti, a volte con proptosi (esoftalmo). I bambini e gli adolescenti possono presentare alterazioni nella crescita, tra cui l'accelerazione della crescita e l'età ossea avanzata. L'insorgenza e la progressione verso la pubertà di solito non sono influenzate dall'ipertiroidismo, con l'eccezione di un'oligomenorrea o di un'amenorrea osservate in alcune ragazze.

La tiroidite acuta può manifestarsi ad ogni età e con improvvisa insorgenza di sintomi di ipertiroidismo, dolorabilità sopra la ghiandola tiroidea, e febbre. Circa il 10% dei pazienti con tiroidite acuta presenta ipertiroidismo. Molti hanno leucocitosi con deviazione della formula a sinistra. Nella tiroidite subacuta queste manifestazioni sono presenti ma meno gravi e potrebbero essere state precedute da una malattia virale; la febbre può durare per diverse settimane.

La crisi tireotossica, una rara e grave complicazione nei bambini con ipertiroidismo, può manifestarsi con intensa tachicardia, ipertermia, ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia e delirium, con la progressione al coma e alla morte.

• Prove di funzionalità tiroidea

• A volte ecografia della tiroide o scintigrafia con radionuclidi

Nei neonati, l'ipertiroidismo è sospettato se la madre ha un morbo di Graves attiva o un'anamnesi di morbo di Graves e alti titoli di anticorpi diretti contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) (immunoglobuline stimolanti la tiroide [TSH] o anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) [TRAb])

L'ipertiroidismo è confermato nel neonato misurando la tiroxina libera sierica (T4), la triiodotironina (T3), e l'ormone stimolante la tiroide (TSH). Il dosaggio delle immunoglobuline stimolanti la tiroideI è un test funzionale che misura solo gli anticorpi stimolanti ed è tipicamente il primo anticorpo misurato per confermare il morbo di Graves. Il test degli anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) è un dosaggio competitivo che misura sia gli anticorpi stimolanti che quelli bloccanti contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), ma non distingue tra i diversi anticorpi. Gli anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) possono essere misurati in pazienti con una sintomatologia di tireotossicosi, ma con immunoglobuline stimolanti la tiroide negative. Poiché i sintomi dell'ipertiroidismo possono essere aspecifici, i neonati nati da madri con morbo di Graves sono a rischio di ipertiroidismo e devono essere monitorati misurando i livelli di T4 libero e dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) da 3 a 5 giorni di vita e ancora a 10-14 giorni di vita. Se non si notano anormalità biochimiche, i neonati devono essere seguiti clinicamente fino a 2 o 3 mesi di vita per identificare quelli con una presentazione ritardata (1, 2).

La diagnosi nei bambini più grandi e negli adolescenti è simile a quella negli adulti e comprende anche test di funzionalità tiroidea (vedi diagnosi di ipertiroidismo) e la misurazione di immunoglobuline stimolanti la tiroide. Una misurazione delle immunoglobuline stimolanti la tiroide positiva nei pazienti con sintomatologia di tireotossicosi conferma la diagnosi di morbo di Graves. In contrasto con la valutazione dell'ipotiroidismo, la misurazione di T3 è essenziale perché all'inizio del morbo di Graves, i livelli di T3 possono aumentare prima di quelli di T4. La misurazione di altri anticorpi tiroidei, come la perossidasi tiroidea e la tireoglobulina, può aiutare a valutare la possibile fase ipertiroidea di tiroidite autoimmune (hasitoxicosi). La biotina è un comune integratore da banco che può interferire con gli esami della tiroide e deve essere interrotta per almeno 2 giorni prima di eseguire gli esami di laboratorio. Più comunemente, la biotina può causare livelli falsamente elevati di T4 e T3 e livelli falsamente bassi di ormone stimolante la tiroide (TSH) e può portare a una diagnosi inappropriata di ipertiroidismo.

Molti medici fanno ecografia della tiroide nei bambini più grandi con ipertiroidismo e con asimmetria tiroidea, immunoglobuline stimolanti la tiroide o con un nodulo palpabile. L'ultrasonografia o la TC possono anche aiutare a localizzare un ascesso o identificare un'anomalia congenita. La scintigrafia con radionuclidi (sia con tecnezio-99m pertecnetato che con iodio-123) può essere eseguita anche se il livello delle immunoglobuline stimolanti la tiroide non è elevato per escludere un nodulo tossico autonomamente funzionante o un cancro differenziato della tiroide. Nel morbo di Graves, la scintigrafia con radionuclidi mostra una captazione diffusa in tutta la ghiandola, ma mostra una maggiore captazione nella posizione di un nodulo autonomo con captazione ridotta o assente nel resto della ghiandola.

Se un nodulo tiroideo è confermato, deve essere considerata l'aspirazione con ago sottile. La biopsia con aspirazione con ago sottile può anche aiutare a differenziare la tiroidite acuta da quella subacuta e fornire un campione di tessuto per la coltura per un antibiogramma batterica per una corretta copertura antibiotica.

• Farmaci antitiroidei

• A volte iodio radioattivo o chirurgia

Per trattare i sintomi ai neonati viene somministrato un farmaco antitiroideo, generalmente metimazolo 0,17-0,33 mg/kg per via orale 3 volte/die, talvolta associato a un beta-bloccante (p. es., propranololo 0,8 mg/kg per via orale 3 volte/die, atenololo 0,5 a 1,2 mg/kg per via orale 1-2 volte/die). Si è scoperto che il propiltiouracile, un altro farmaco antitiroideo, è una delle cause di grave insufficienza epatica e non è più il farmaco di prima linea, ma può essere utilizzato in situazioni particolari, come la crisi tireotossica. Può essere aggiunta 1 goccia (0,05 mL) di soluzione di lugol (ioduro di potassio) per via orale 3 volte/die, con la prima dose somministrata 1 h dopo la prima dose di metimazolo, soprattutto se refrattario al trattamento con metimazolo e beta-bloccante. Si può anche prendere in considerazione l'idrocortisone da 0,8 a 3,3 mg/kg per via orale 3 volte/die o il prednisolone 1 mg/kg per via orale 2 volte/die o 2 mg/kg 1 volta/die, in particolare nei neonati critici. La terapia dell'ipertiroidismo deve essere attentamente monitorata, e interrotta non appena la malattia ha ultimato il suo decorso clinico. Bisogna fare attenzione a evitare l'ipotiroidismo iatrogeno nei neonati trattati con farmaci antitiroidei. (Per il trattamento del morbo di Graves durante la gravidanza, see page Morbo di Graves.)

Per i bambini di 11 anni o più e gli adolescenti (11 anni o più), il trattamento è simile al trattamento dell'ipertiroidismo negli adulti e comprende farmaci antitiroidei e terapia a volte definitiva con ablazione della tiroide utilizzando iodio radioattivo o la chirurgia. I beta-bloccanti, come atenololo o propranololo, possono essere utilizzati per controllare ipertensione e tachicardia. Gravi effetti avversi del metimazolo possono comprendere agranulocitosi; se i pazienti che assumono metimazolo sviluppano una malattia febbrile, devono avere un emocromo completo con differenziale. Questo di solito si verifica all'inizio del trattamento con metimazolo e a dosi più elevate e, se rilevata, sarebbe una controindicazione alla continuazione dei farmaci antitiroidei.

I bambini trattati con farmaci antitiroidei sono regolarmente monitorati con test di funzionalità tiroidea, in genere ogni 4-6 settimane fino a quando non si raggiunge un regime stabile e poi ogni 3-4 mesi. I farmaci antitiroidei possono essere sospesi se i pazienti richiedono solo una bassa dose di metimazolo per mantenere uno stato eutiroideo e/o avere immunoglobuline stimolanti la tiroide negative. Quando questi farmaci vengono sospesi, i test di funzionalità tiroidea devono essere ripetuti a intervalli regolari (4-6 settimane più tardi ogni 3-4 mesi durante l'anno successivo). I bambini trattati con farmaci antitiroidei hanno una probabilità del 35% di remissione, che è una percentuale inferiore a quella negli adulti (50%), ed è definita come la mancanza di recidiva ≥ 12 mesi dopo l'interruzione dei farmaci antitiroidei.

La terapia definitiva può essere necessaria per i pazienti che non raggiungono la remissione con 18-24 mesi di terapia farmacologica antitiroidea, che subiscono gli effetti negativi del farmaco, o che non sono aderenti alla terapia. Caratteristiche associate con una minore probabilità di remissione sono l'età di insorgenza più giovane (p. es., prepuberi versus puberi), maggiori livelli di ormone tiroideo all'esordio tiroide più grande (> 2,5 volte le dimensioni normali per l'età), e aumento persistente dei titoli anticorpali per il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH). Sia lo iodio radioattivo che la chirurgia sono opzioni affidabili per la terapia definitiva, con l'obiettivo di determinare un ipotiroidismo. Tuttavia, lo iodio radioattivo di solito non è usato nei bambini che hanno meno di 10 anni e spesso non è efficace nelle tiroidi più grandi. Pertanto, la chirurgia può essere preferibile per i bambini e gli adolescenti che hanno questi fattori. Dopo la terapia definitiva, i pazienti iniziano la terapia con levotiroxina. Può essere necessario adattare le dosi in base all'aumento di peso o allo stato puberale.

Se si rileva un nodulo tossico autonomamente funzionante, l'escissione chirurgica è raccomandata nei bambini e negli adolescenti.

Il trattamento della tiroidite acuta prevede antibiotici orali o EV (in genere amoxicillina/acido clavulanico o cefalosporine per pazienti allergici alla penicillina ma teoricamente basati sulla sensibilità agli antibiotici ottenuta da campioni di biopsia con aspirazione tramite ago sottile). Potrebbe essere necessario un trattamento chirurgico (p. es., per drenare un ascesso o riparare una fistola). La tiroidite subacuta è autolimitante, e farmaci antinfiammatori non steroidei sono somministrati per controllare il dolore. I farmaci antitiroidei non sono indicati, ma i beta-bloccanti possono essere usati se i pazienti sono sintomatici.