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Patologie cerebellari

Di

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Ultima modifica dei contenuti feb 2022
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Le patologie cerebellari hanno numerose cause, incluse malformazioni congenite, atassie ereditarie e condizioni acquisite. I sintomi variano con la causa, ma tipicamente comprendono l'atassia (ridotta coordinazione muscolare). La diagnosi è clinica e spesso è supportata dall'imaging e talvolta dal test genetico. Il trattamento è generalmente di supporto a meno che la causa sia acquisita e reversibile.

Il cervelletto è diviso in 3 parti:

  • L'archicerebellum (o vestibolocerebellum): comprende il lobo flocculonodulare, che è situato nella zona mediale. L'archicerebellum aiuta a mantenere l'equilibrio e a coordinare i movimenti degli occhi, della testa e del collo; è strettamente connesso ai nuclei vestibolari.

  • La regione vermiana mediale (paleocerebellum): partecipa alla coordinazione dei movimenti del tronco e delle gambe. Le lesioni a questo livello comportano alterazioni della stazione eretta e dell'andatura.

  • Gli emisferi laterali (neocerebellum): esercitano il controllo sui movimenti rapidi e finemente coordinati degli arti, in particolare di quelli superiori e le mani.

Vi è un crescente consenso che oltre al coordinamento, il cervelletto controlli alcuni aspetti della memoria, dell'apprendimento, e delle funzioni cognitive.

L'atassia è il segno patognomonico di una disfunzione cerebellare, tuttavia possono essere osservate molte altre anomalie motorie (vedi tabella Segni di patologie cerebellari Segni di patologie cerebellari  Segni di patologie cerebellari ).

Tabella
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Eziologia delle patologie cerebellari

La causa più frequente di disturbi cerebellari è

  • Degenerazione cerebellare alcolica

Malformazioni congenite

Queste malformazioni sono quasi sempre sporadiche, spesso si verificano come parte di sindromi malformative complesse (p. es., malformazione di Dandy-Walker Eziologia Eziologia ) che interessano altre parti del sistema nervoso centrale.

Le malformazioni si manifestano precocemente nella vita e non sono progressive. Le manifestazioni cliniche variano notevolmente a seconda delle strutture coinvolte; l'atassia è in genere presente.

Atassie ereditarie

Le atassie ereditarie possono essere autosomiche recessive o autosomiche dominanti. Le atassie autosomiche recessive comprendono l'atassia familiare di Friedreich (la più frequente), l'atassia-telangectasia, l'abetalipoproteinemia, l'atassia con deficit isolato di vitamina E e la xantomatosi cerebrotendinea.

L'atassia di Friedreich deriva da una mutazione genetica che causa una ripetizione anomala della sequenza trinucleotidica GAA nel gene FXN, sul braccio lungo del cromosoma 9; il gene FXN codifica per la fratassina, una proteina mitocondriale. La sequenza GAA viene ripetuta da 5 a 38 volte all'interno del gene FXN in persone che non presentano l'atassia di Friedreich; tuttavia, nelle persone con atassia di Friedreich, la sequenza GAA può essere ripetuta da 70 a > 1000 volte (1 Riferimenti relativi all'eziologia Le patologie cerebellari hanno numerose cause, incluse malformazioni congenite, atassie ereditarie e condizioni acquisite. I sintomi variano con la causa, ma tipicamente comprendono l'atassia... maggiori informazioni , 2 Riferimenti relativi all'eziologia Le patologie cerebellari hanno numerose cause, incluse malformazioni congenite, atassie ereditarie e condizioni acquisite. I sintomi variano con la causa, ma tipicamente comprendono l'atassia... maggiori informazioni ). L'ereditarietà è autosomica recessiva. Ridotti livelli di frataxina conducono a un sovraccarico mitocondriale di ferro e a un'alterata funzione mitocondriale.

Nell'atassia di Friedreich l'incertezza dell'andatura compare a un'età compresa tra i 5 e i 15 anni; questa è accompagnata da atassia degli arti superiori, disartria, e paresi, soprattutto degli arti inferiori. La funzionalità mentale spesso declina. Il tremore, anche se presente, è minimo. Sono perduti i riflessi e il senso di posizione e di vibrazione. Il piede equino-varo-supinato (o piede torto), la scoliosi e la cardiomiopatia evolutiva sono frequenti. Verso la fine della terza decade di vita, i pazienti possono essere ridotti alla sedia a rotelle. La morte di solito si verifica intorno alla mezza età, spesso a causa di aritmie o insufficienza cardiaca.

Le atassie spinocerebellari (SpinoCerebellar Ataxias, SCAs) sono principalmente atassie autosomiche dominanti. La classificazione di queste atassie è stata rivista molte volte negli ultimi anni, a seguito delle crescenti acquisizioni nel campo della genetica. Attualmente, sono riconosciuti almeno 44 differenti loci genici; circa 10 coinvolgono espansioni di sequenze ripetute del DNA. Alcuni coinvolgono la ripetizione di sequenze CAG del DNA che codificano per l'aminoacido glutamina, in maniera simile a quelle presenti nella malattia di Huntington.

Le manifestazioni delle atassie spinocerebellari variano. Alcune tra le atassie spinocerebellari più diffuse colpiscono aree multiple del sistema nervoso centrale e periferico; sono frequenti la neuropatia, i segni piramidali e la sindrome delle gambe senza riposo Disturbo da movimenti periodici degli arti e sindrome delle gambe senza riposo Il disturbo da movimenti periodici degli arti e la sindrome delle gambe senza riposo sono caratterizzati da movimenti anomali e, per la sindrome delle gambe senza riposo, di solito sensazioni... maggiori informazioni , così come l'atassia. Alcune atassie spinocerebellari generalmente causano soltanto atassia cerebellare.

Condizioni acquisite

Le atassie acquisite possono derivare da malattie neurodegenerative non ereditarie (p. es., atrofia multisistemica Atrofia multisistemica L'atrofia multisistemica è una patologia neurodegenerativa ad andamento inesorabilmente progressivo che causa disturbi piramidali, cerebellari e autonomici. Comprende 3 malattie che... maggiori informazioni ), malattie sistemiche, sclerosi multipla Sclerosi multipla La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie... maggiori informazioni Sclerosi multipla , ictus cerebellari, traumi cranici Trauma cranico Il trauma cranico consiste in un danno fisico del tessuto cerebrale che compromette la funzione cerebrale temporaneamente o permanentemente. La diagnosi viene sospettata clinicamente ed è... maggiori informazioni Trauma cranico ripetuti, o esposizione a tossine, oppure possono essere idiopatiche. Le malattie sistemiche comprendono l'alcolismo Astinenza e tossicità da alcol L'alcol (etanolo) è un deprimente del sistema nervoso centrale. Grandi quantità consumate rapidamente possono causare depressione respiratoria, coma e morte. Grandi quantità... maggiori informazioni (degenerazione cerebellare alcolica), la carenza di tiamina, la celiachia Celiachia La celiachia è una malattia immunomediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei... maggiori informazioni Celiachia , l'insolazione Colpo di calore Il colpo di calore è una forma di ipertermia accompagnata da una risposta infiammatoria sistemica, che provoca una disfunzione multi-organo e spesso il decesso. I sintomi comprendono la... maggiori informazioni , l'ipotiroidismo Ipotiroidismo L'ipotiroidismo è un deficit di ormone tiroideo. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche tra cui un aspetto tipico del volto, un eloquio rauco e lento e la cute secca e su bassi... maggiori informazioni Ipotiroidismo , e la carenza di vitamina E. Deficit di vitamina E Il deficit alimentare di vitamina E è frequente nei paesi in via di sviluppo; la carenza tra gli adulti nei Paesi sviluppati è rara ed è causata di solito dal malassorbimento... maggiori informazioni

Le tossine che possono causare disfunzione cerebellare comprendono il monossido di carbonio Intossicazione da monossido di carbonio L'intossicazione da monossido di carbonio (CO) provoca sintomi acuti come cefalea, nausea, astenia, angina, dispnea, perdita di coscienza, convulsioni e coma. A distanza di diverse settimane... maggiori informazioni , i metalli pesanti, il litio, la fenitoina e alcuni solventi. I livelli tossici di alcuni farmaci (p. es., anticonvulsivanti, sedativi ad alte dosi) possono causare disfunzione cerebellare e atassia.

In rari casi, la degenerazione cerebellare subacuta Sindromi neurologiche paraneoplastiche Sindromi neurologiche paraneoplastiche si presenta come una sindrome paraneoplastica in pazienti con carcinoma mammario, carcinoma ovarico, carcinoma a piccole cellule del polmone o altri tumori solidi. La degenerazione cerebellare può precedere di settimane o anni la scoperta di una neoplasia. L'anti-Yo, ora chiamato PCA-1 (anticorpo anti-cellule di Purkinje di tipo 1), è un autoanticorpo circolante che si trova nel siero o nel liquido cerebrospinale di alcuni pazienti, specialmente nelle donne con carcinoma mammario o ovarico.

I tumori cerebrali primitivi (medulloblastoma, astrocitoma cistico) possono essere la causa nei bambini; la parte mediana del cervelletto è la sede più frequente di tali tumori. Di rado, nei bambini, una disfunzione cerebellare diffusa reversibile può seguire ad infezioni virali.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Pandolfo M: Friedreich ataxia. Arch Neurol. 65 (10):1296–1303, 2008. doi:10.1001/archneur.65.10.1296

  • 2. Cook A, Giunti P: Friedreich's ataxia: clinical features, pathogenesis and management. Br Med Bull 124 (1):19–30, 2017. doi: 10.1093/bmb/ldx034

Diagnosi delle patologie cerebellari

  • Valutazione clinica

  • Tipicamente RM

  • In alcuni casi test genetico

La diagnosi dei disturbi cerebellari è clinica e comprende un'accurata anamnesi familiare e ricerche per le patologie sistemiche acquisite.

Viene effettuato uno studio di neuroimaging, solitamente la RM. Il test genetico viene effettuato in caso di un'anamnesi familiare suggestiva.

Trattamento delle patologie cerebellari

  • Trattamento della causa se possibile

  • Di solito solo di supporto

Il riluzolo 50 mg per via orale ogni 12 ore è probabilmente utile per il trattamento a breve termine dell'atassia. Alcuni studi suggeriscono che l'amantadina potrebbe migliorare la coordinazione motoria, ma l'evidenza complessiva a favore o contro il trattamento dell'atassia con amantadina è insufficiente (1 Riferimento relativo al trattamento Le patologie cerebellari hanno numerose cause, incluse malformazioni congenite, atassie ereditarie e condizioni acquisite. I sintomi variano con la causa, ma tipicamente comprendono l'atassia... maggiori informazioni ).

Alcune patologie sistemiche (p. es., ipotiroidismo, celiachia) e l'esposizione a tossine possono essere trattate; occasionalmente, la chirurgia per le lesioni strutturali (neoplasia, idrocefalo) riesce a produrre dei benefici. Tuttavia, il trattamento di solito è solo di supporto (p. es., esercizi per migliorare l'equilibrio, la postura e la coordinazione; dispositivi per aiutare a camminare, mangiare e per altre attività quotidiane).

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Zesiewicz TA, Wilmot G, Kuo SH, et al: Comprehensive systematic review summary: Treatment of cerebellar motor dysfunction and ataxia. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (10):464–471, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005055

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