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Malattia di Chagas

(Tripanosomiasi americana)

Di

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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La malattia di Chagas è un'infezione da Trypanosoma cruzi, trasmessa da punture di insetti Triatominae o, meno comunemente, attraverso l'ingestione di succo di canna da zucchero o alimenti contaminati da insetti Triatominae infetti o dalle loro feci, per via transplacentare da una madre infetta al suo feto, o tramite trasfusione di sangue o trapianto di un donatore infetto. I sintomi d'esordio dopo un morso da Triatomine in genere sono costituiti da una lesione cutanea circoscritta o da edema periorbitale unilaterale, poi insorgono febbre, malessere e linfoadenopatia generalizzata ed epatosplenomegalia; anni più tardi, dal 20 al 30% dei pazienti infetti sviluppa aritmie, cardiomiopatia cronica o, meno comunemente, megaesofago o megacolon. Nei pazienti con AIDS, possono essere colpiti la pelle o il cervello. La diagnosi si basa sull'identificazione dei tripanosomi nel sangue periferico o negli aspirati degli organi infetti. I test per la ricerca di anticorpi sono sensibili e possono quindi essere utili. Il trattamento è con nifurtimox o benznidazolo; tuttavia, i farmaci antiparassitari non invertono il decorso della malattia cardiaca o intestinale che si è sviluppata. La terapia di supporto può essere utile.

Il T. cruzi viene trasmesso da cimici ematofaghe (conosciute come "Kissing Bugs" negli Stati Uniti, "Barbeiros" in Brasile e con vari altri nomi popolari nei vari paesi endemici del Sud America) in America del Sud e Centrale, Messico, e molto raramente, negli Stati Uniti. I serbatoi non umani comprendono cani domestici, opossum, armadilli, ratti, procioni e molti altri animali. Meno comunemente, T. cruzi viene trasmesso attraverso l'ingestione di succo di canna da zucchero o cibo contaminato da insetti Triatominae infetti o dalle loro feci, attraverso la via placentare da una madre infetta al suo feto, o tramite trasfusione di sangue o trapianto di organi da un donatore infetto.

In tutto il mondo, circa 8 milioni di persone sono cronicamente infette da T. cruzi. La maggior parte risiede in America Latina, ma circa 300 000 di quelli infettati in America Latina ora vivono negli Stati Uniti; altri vivono in Europa o altrove. L'incidenza dell'infezione da T. cruzi è diminuita in America Latina grazie al miglioramento degli alloggi, allo screening dei donatori di sangue e di organi e ad altre misure di controllo.

Fisiopatologia

La malattia di Chagas si diffonde quando un "insetto che bacia" morde una persona o un animale infetto, poi morde un'altra persona. Mentre pungono, le cimici infette depositano sulla cute le feci che contengono i tripomastigoti metaciclici. Queste forme infettanti entrano attraverso la soluzione di continuo creata sulla cute dalla puntura o penetrano attraverso la congiuntiva o le mucose. I parassiti invadono i macrofagi nel sito di ingresso e si trasformano in amastigoti che si moltiplicano per scissione binaria; gli amastigoti si trasformano in tripomastigoti, entrano nel flusso sanguigno e negli spazi tissutali, e infettano altre cellule. Le cellule del sistema reticoloendoteliale, del miocardio, dei muscoli e del sistema nervoso sono quelle solitamente coinvolte.

Sintomatologia

La malattia di Chagas può manifestarsi in 3 fasi:

  • Acuta

  • Latente (indeterminato)

  • Cronica

L'infezione acuta è seguita da un periodo di latenza (indeterminato), che può restare asintomatico o progredire verso la malattia cronica. L'immunosoppressione può riattivare l'infezione latente, con parassitemia elevata e un 2o stadio acuto, lesioni cutanee o ascessi cerebrali.

Circa l'1-5% delle donne infette in gravidanza trasmette l'infezione mediante la placenta causando aborto, nascita pretermine o malattia cronica neonatale con alta mortalità.

Acuta

La malattia acuta di Chagas nelle aree endemiche in genere si verifica durante l'infanzia e può essere asintomatica. Quando presenti, i sintomi iniziano 1-2 settimane dopo l'esposizione. Una lesione cutanea indurata, eritematosa (chagoma) compare a livello della sede di ingresso del parassita. Quando il sito di inoculazione è la congiuntiva, l'edema perioculare e palpebrale monolaterale con congiuntivite e linfoadenopatia preauricolare sono indicati globalmente come segno di Romaña.

La malattia di Chagas acuta è fatale in una piccola percentuale di pazienti; la morte è provocata da miocardite acuta con insufficienza cardiaca o meningoencefalite. Nei rimanenti casi, i sintomi regrediscono senza terapia.

La malattia acuta di Chagas nei pazienti immunocompromessi, per esempio i malati di AIDS, può essere grave e atipica, con lesioni cutanee e, raramente, ascessi cerebrali.

Forma indeterminata

I pazienti con forma indeterminata presentano evidenza parassitologica e/o sierologica di infezione da T. cruzi, ma non hanno né sintomi, né reperti fisici anormali, né prove del coinvolgimento cardiaco o gastrointestinale valutabili elettrocardiograficamente o ecocardiograficamente, con la RX torace, o con altri accertamenti strumentali.

Molti pazienti infetti vengono individuati tramite screening con il test immunoenzimatico (ELISA) e confermati con il test di radioimmunoprecipitazione quando donano il sangue.

Cronica

La malattia cronica di Chagas si sviluppa nel 20-30% dei pazienti, dopo una fase latente che può durare anni o decenni. I parassiti sono probabilmente presenti nella malattia cronica; una reazione autoimmune può anche contribuire al danno d'organo. I principali effetti sono

  • Cardiaci

  • Gastrointestinale

La cardiopatia, di solito, si manifesta con anomalie di conduzione, tra cui il blocco di branca destra o il blocco fascicolare anteriore sinistro. La cardiomiopatia cronica spesso segue una dilatazione flaccida di tutte le camere, aneurismi apicali e progressione delle lesioni nel sistema di conduzione. Nei pazienti può verificarsi scompenso cardiaco, sincope, morte improvvisa a causa di blocco cardiaco di conduzione o aritmia ventricolare, o tromboembolia. L'ECG può mostrare un blocco di branca destra o un blocco cardiaco completo.

La malattia del tratto gastrointestinale si manifesta con sintomi simili all'acalasia o alla malattia di Hirschsprung. Il megaesofago di Chagas si manifesta con disfagia e può portare a polmoniti "ab ingestis" o a gravi forme di malnutrizione. Il megacolon può indurre prolungati periodi di stipsi e volvolo intestinale.

Diagnosi

  • Microscopia ottica di strisci di sangue (goccia spessa o striscio sottile) o di tessuto (malattia acuta di Chagas)

  • Test sierologico di screening confermato da un secondo test

  • Test basati sulla reazione a catena della polimerasi

Il numero dei tripanosomi nel sangue periferico è alto durante la fase acuta della malattia di Chagas e può essere facilmente identificabile esaminando strisci sottili o spessi. Viceversa, durante l'infezione latente o nella malattia cronica sono presenti in circolo pochi parassiti. La diagnosi definitiva della malattia di Chagas in fase acuta può anche essere effettuata esaminando il tessuto dei linfonodi o del cuore.

Nei pazienti immunocompetenti con malattia di Chagas cronica, i test sierologici, come il test di immunofluorescenza indiretta (IFA), il dosaggio immunoenzimatico (EIA) o il saggio immunoassorbente legato all'enzima (ELISA), vengono spesso eseguiti per rilevare gli anticorpi T. cruzi. I test sierologici sono sensibili, ma possono produrre risultati falsi positivi in pazienti affetti da leishmaniosi o altre malattie. Quindi, un test positivo iniziale è seguito da uno o più test differenti (tipicamente, il dosaggio con radioimmunoprecipitazione negli Stati Uniti) o talvolta dalla microscopia ottica di strisci di sangue o di un campione di tessuto per confermare la diagnosi. I test sierologici vengono anche utilizzati per lo screening dei donatori di sangue per la presenza di T. cruzi nelle aree endemiche e negli Stati Uniti.

I test basati sulla PCR (reazione a catena della polimerasi) sono utilizzati quando il livello di parassitemia è probabile che sia elevato, come accade nella malattia acuta di Chagas, nella malattia di Chagas trasmessa a livello transplacentare (congenita) o dopo la trasmissione per trasfusione di sangue, trapianto o esposizione di laboratorio. Nelle aree endemiche è stata utilizzata la xenodiagnosi; si tratta di esaminare il contenuto intestinale di insetti Triatominae allevati in un laboratorio dopo aver preso un pasto di sangue da una persona che si pensa abbia la malattia di Chagas.

Test accessori in pazienti con malattia di Chagas cronica

Dopo che la malattia di Chagas è stata diagnosticata, devono essere eseguiti i seguenti test, a seconda dei riscontri:

  • Nessun sintomo ma documentata infezione T. cruzi: screening con un ECG (di lunghezza adeguata a individuare eventuali aritmie) e una RX torace

  • Potenziali anomalie cardiache rilevate con un test di screening o sintomi che suggeriscono insufficienza cardiaca: ecocardiografia

  • Disfagia o altri segni/sintomi gastrointestinali: accertamenti radiologici gastrointestinali con studio contrastografico del transito e/o accertamenti endoscopici

Trattamento

  • Benznidazolo o nifurtimox

  • Terapia di supporto

Il trattamento della malattia di Chagas in fase acuta con farmaci antiparassitari comporta quanto segue:

  • Riduce rapidamente la parassitemia

  • Accorcia la malattia clinica

  • Riduce il rischio di mortalità

  • Riduce la probabilità di malattia cronica

Il trattamento antiparassitario è indicato per tutti i casi di malattia di Chagas acuta, congenita o riattivata e per infezione indeterminata nei bambini fino a 18 anni. Più il paziente è giovane e più il trattamento viene iniziato precocemente, più è probabile che il trattamento si concluda con la cura parassitologica.

L'efficacia del trattamento diminuisce con il prolungarsi della durata dell'infezione, e gli effetti collaterali sono più probabili negli adulti. Il trattamento è raccomandato fino all'età di 50 anni, a meno che non vi sia evidenza di un danno cardiaco o gastrointestinale avanzato. Per i pazienti di età > 50 anni, il trattamento è individualizzato sulla base di potenziali rischi e benefici.

Una volta che appaiono i segni di malattia cardiaca avanzata o manifestazioni gastrointestinali della malattia di Chagas cronica, i farmaci antiparassitari non sono raccomandati.

Le misure di supporto comprendono il trattamento dell'insufficienza cardiaca, pacemaker per l'arresto cardiaco, farmaci antiaritmici, trapianto cardiaco, dilatazione esofagea, iniezioni di tossina botulinica nello sfintere esofageo inferiore e chirurgia del tratto gastrointestinale per megacolon.

Gli unici farmaci efficaci sono

  • Benznidazolo: per adulti e bambini > 12 anni, 2,5-3,5 mg/kg per via orale 2 volte/die per 60 giorni

    Per i bambini 12 anni, 2,5-3,75 mg/kg 2 volte/die per 60 giorni

  • Nifurtimox: per i pazienti con ≥ 17 anni, 2-2,5 mg/kg per via orale 4 volte/die per 90 giorni

    Per i bambini di età compresa tra 11-16 anni, 3-3,75 mg/kg 4 volte/die per 90 giorni

    Per i bambini di età compresa tra 1-10 anni, 4-5 mg/kg 4 volte/die per 90 giorni

Entrambi i farmaci sono disponibili attraverso i Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hanno sostanziale tossicità che aumenta con l'étà. Le controindicazioni per il trattamento comprendono gravi malattie del fegato o dei reni.

Gli effetti avversi comuni del benznidazolo comprendono dermatite allergica, neuropatia periferica, anoressia, perdita di peso e insonnia.

Gli effetti avversi comuni del nifurtimox sono anoressia, perdita di peso, polineuropatia, nausea, vomito, mal di testa, capogiri e vertigini.

Si raccomanda che questi farmaci non vengano utilizzati nelle donne in gravidanza o in quelle che allattano al seno.

Prevenzione

L'intonacamento delle pareti e la riparazione dei tetti o la ripetuta vaporizzazione delle case con insetticidi a effetto residuo (utilizzando quelli con durata d'azione prolungata) possono esercitare un controllo sulle cimici Triatomine. L'infezione nei viaggiatori è rara e può essere evitata se non si dorme in case di paglia e fango o se si usano zanzariere nel caso in cui sia inevitabile dormire in tali dimore.

Lo screening sui donatori di sangue e di organi viene eseguito in molte delle aree endemiche e, dal 2006 anche negli Stati Uniti per prevenire la malattia di Chagas legata alla trasfusione e al trapianto di organi.

Punti chiave

  • La malattia di Chagas è causata da Trypanosoma cruzi, che viene trasmesso da cimici ematofaghe Triatomine.

  • L'infezione è endemica nell'America meridionale e centrale e in Messico; si stima che circa 8 milioni di persone in tutto il mondo, tra cui circa 300 000 persone negli Stati Uniti (principalmente immigrati), siano infette.

  • L'infezione acuta è seguita da un periodo di latenza (indeterminato), che può restare asintomatico, ma nel 20-30% dei pazienti, progredisce verso la malattia cronica, che colpisce il cuore e il tratto gastrointestinale.

  • La diagnosi di infezione acuta da Chagas si effettua con microscopia ottica di strisci di sangue (sottili o spessi) o un altro campione di tessuto o test basati sulla PCR (reazione a catena della polimerasi).

  • Diagnosticare l'infezione cronica da T. cruzi è possibile con un primo esame di screening immunoenzimatico (ELISA) confermato dal saggio di radioimmunoprecipitazione o altro saggio per anticorpi.

  • Utilizzare test basati sulla PCR (reazione a catena della polimerasi) per valutare casi potenzialmente trasmessi per via transplacentare o tramite trasfusione, trapianto o esposizione in laboratorio.

  • Per individuare la malattia cronica di Chagas, eseguire l'ecocardiografia se i pazienti hanno sintomi che suggeriscono una patologia cardiaca o segni radiologici o elettrocardiografici; eseguire accertamenti contrastografici del transito gastrointestinale o endoscopia se presentano disfagia o altri sintomi gastrointestinali.

  • I pazienti nella fase acuta e la maggior parte dei pazienti nella forma indeterminata vanno trattati con benznidazolo o nifurtimox.

  • I farmaci antiparassitari non sono efficaci nello stadio cronico della malattia di Chagas, ma le misure di supporto possono essere di ausilio (p. es., trattamento dell'insufficienza cardiaca, pacemaker per i blocchi cardiaci, farmaci antiaritmici, trapianto cardiaco, dilatazione esofagea, iniezioni di tossina botulinica nello sfintere esofageo inferiore, chirurgia del tratto gastrointestinale).

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