L'iperaldosteronismo primitivo è un iperaldosteronismo causato dalla produzione autonoma di aldosterone da parte della corteccia surrenalica (dovuto a un'iperplasia, a un adenoma o a un carcinoma). La sintomatologia comprende episodi di stanchezza, elevata pressione arteriosa e ipokaliemia. La diagnosi necessita della misurazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività reninica plasmatica. Il trattamento dipende dalla causa sottostante. Se presente, il tumore deve essere rimosso; nell'iperplasia, lo spironolattone o farmaci analoghi possono normalizzare la pressione arteriosa ed eliminare la sintomatologia.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione surrenalica.)
L'aldosterone è il più potente mineralcorticoide prodotto dai surreni. Esso determina ritenzione di sodio e perdita di potassio. Nei reni, l'aldosterone provoca lo spostamento del sodio dal lume del tubulo distale al citoplasma delle cellule tubulari, in scambio con il potassio e l'idrogeno. Lo stesso effetto si ha nelle ghiandole salivari, in quelle sudoripare, nelle cellule della mucosa intestinale e negli scambi tra i liquidi intracellulari e quelli extracellulari.
La secrezione dell'aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e, in misura minore, dall'ormone adrenocorticotropo (ACTH). La renina, un enzima proteolitico, viene depositata nelle cellule iuxtaglomerulari del rene. La secrezione della renina è indotta dalla riduzione del volume del sangue e del flusso nelle arteriole afferenti renali o dall'iponatriemia. La renina trasforma l'angiotensinogeno, di provenienza epatica, in angiotensina I, che viene a sua volta trasformato in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), che a sua volta induce la secrezione di aldosterone; la renina ha anche un'attività pressoria. La ritenzione di sodio e la ritenzione di acqua, derivante dall'aumentata secrezione di aldosterone, inducono un aumento della volemia e riducono la secrezione reninica.
L'iperaldosteronismo primitivo è causato da un
Adenoma surrenalico, solitamente monolaterale, delle cellule della glomerulosa della corteccia surrenale
Carcinoma o iperplasia (rara) surrenalici
Gli adenomi sono estremamente rari nei bambini, ma l'iperaldosteronismo primario si manifesta talvolta nel carcinoma surrenalico o nell'iperplasia surrenalica dell'infanzia.
Nell'iperplasia surrenalica, che è più diffusa tra gli uomini anziani, entrambi i surreni sono iperattivi e non è presente nessun adenoma. Il quadro clinico può anche insorgere con determinate forme di iperplasia surrenalica congenita (nella quale altri mineralcorticoidi sono elevati) e all'iperaldosteronismo ereditario desametasone-sopprimibile, con carattere dominante.
I piccoli adenomi secernenti aldosterone sono sempre più riconosciuti come causa di ipertensione primaria, anche quando i livelli sierici di potassio sono normali.
Sintomatologia dell'aldosteronismo primario
Può insorgere ipernatriemia, ipervolemia e un'alcalosi ipokaliemica, che può causare episodi di debolezza, parestesie, paralisi transitoria e tetania. Sono frequenti l'ipertensione diastolica e una nefropatia ipokaliemica con poliuria e polidipsia. In molti casi, il solo sintomo è un'ipertensione da lieve a moderata. L'edema è poco frequente.
Diagnosi dell'aldosteronismo primario
Elettroliti
Aldosterone plasmatico
Attività reninica plasmatica
Diagnostica per immagini del surrene
Cateterizzazione bilaterale delle vene surrenaliche (per dosare i livelli di cortisolo e aldosterone)
La diagnosi viene sospettata in soggetti con ipertensione e ipokaliemia. I test laboratoristici di primo livello consistono nella misurazione dei livelli di aldosterone plasmatico e dell'attività reninica plasmatica. Teoricamente, il paziente non deve assumere farmaci che agiscano sul sistema renina-angiotensina (p. es., diuretici tiazidici, ACE-inibitori, inibitori del recettore dell'angiotensina II, beta-bloccanti) per 4-6 settimane prima dell'effettuazione dei test. L'attività reninica plasmatica viene solitamente misurata al mattino, con il paziente sdraiato. I pazienti con iperaldosteronismo primitivo presentano tipicamente livelli di aldosterone plasmatico > 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) e bassi livelli di attività reninica plasmatica, con un rapporto tra aldosterone plasmatico (in ng/dL) e attività reninica plasmatica (in ng/mL/h) > 20.
Livelli ridotti sia di attività reninica plasmatica che di aldosterone suggeriscono un eccesso di mineralcorticoidi diversi dall'aldosterone (p. es., dovuta all'ingestione di liquirizia, al morbo di Cushing o alla sindrome di Liddle). Elevati livelli sia di attività reninica plasmatica che di aldosterone suggeriscono iperaldosteronismo secondario. Le principali differenze tra l'iperaldosteronismo primitivo e secondario sono indicate nella tabella Distinguere l'aldosteronismo primario e secondario. Nei bambini, la sindrome di Bartter si distingue dall'iperaldosteronismo primario per l'assenza di ipertensione e per il marcato incremento dell'attività reninica plasmatica; c'è una sindrome simile, più lieve, negli adulti con sindrome di Gitelman.
I soggetti che presentano segni che suggeriscono iperaldosteronismo primitivo devono essere sottoposti a TC o RM per determinare se la causa sia dovuta a un tumore o a un'iperplasia. Tuttavia, i test di imaging sono relativamente non sensibili, e la maggior parte dei pazienti richiede il cateterismo bilaterale delle vene surrenaliche per misurare i livelli di cortisolo e di aldosterone per confermare se l'eccesso di aldosterone è unilaterale (tumore) o bilaterale (iperplasia). È possibile che in futuro la scintigrafia-PET con metomidato radiomarcato possa essere più utile, ma questo non è ancora in uso clinico di routine.
Trattamento dell'aldosteronismo primario
Rimozione chirurgica dei tumori
Spironolattone o eplerenone per l'iperplasia
I tumori devono essere rimossi chirurgicamente per via laparoscopica. Dopo la rimozione di un adenoma, il potassio sierico si normalizza e la pressione arteriosa diminuisce in tutti i pazienti; una completa normalizzazione della pressione arteriosa senza la necessità di trattamento antipertensivo avviene nel 50-70% dei pazienti.
Tra i pazienti con surrenectomia bilaterale per iperplasia surrenalica, il 70% dei pazienti continua a essere iperteso; pertanto il trattamento chirurgico non è raccomandato. L'iperaldosteronismo in questi pazienti può generalmente essere controllato con un bloccante selettivo dell'aldosterone come lo spironolattone, iniziando con 50 mg per via orale 1 volta/die e aumentando poi la dose in 1-3 mesi sino a quella di mantenimento, solitamente intorno ai 50-100 mg 1 volta/die; oppure utilizzando l'amiloride 5-10 mg per via orale 1 volta/die o un altro diuretico risparmiatore di potassio. Il farmaco più specifico eplerenone a una dose compresa tra i 50 mg per via orale 1 volta/die e i 200 mg per via orale 2 volte/die può essere utilizzato perché, a differenza dello spironolattone, non blocca il recettore degli androgeni (che possono causare ginecomastia e disfunzione sessuale); esso è il farmaco di scelta per il trattamento a lungo termine negli uomini a meno che lo spironolattone a basso dosaggio non sia efficace.
Circa la metà dei pazienti con iperplasia necessita di un'ulteriore terapia antipertensiva.
Punti chiave
La diagnosi deve essere sospettata nei pazienti ipertesi con ipopotassiemia, in assenza di sindrome di Cushing.
I test iniziali comprendono la misurazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività reninica plasmatica.
Vengono effettuati esami di diagnostica per immagini del surrene, ma spesso la cateterizzazione bilaterale delle vene surrenaliche è necessaria per distinguere un tumore da un'iperplasia.
I tumori vengono rimossi, mentre i pazienti con iperplasia surrenalica vengono trattati con antagonisti dell'aldosterone, come lo spironolattone o l'eplerenone.
