honeypot link

Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Iperaldosteronismo primitivo

(Sindrome di Conn)

Di

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

L'iperaldosteronismo primitivo è un iperaldosteronismo causato dalla produzione autonoma di aldosterone da parte della corteccia surrenalica (dovuto a un'iperplasia, a un adenoma o a un carcinoma). La sintomatologia comprende episodi di stanchezza, elevata pressione arteriosa e ipokaliemia. La diagnosi necessita della misurazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività reninica plasmatica. Il trattamento dipende dalla causa sottostante. Se presente, il tumore deve essere rimosso; nell'iperplasia, lo spironolattone o farmaci analoghi possono normalizzare la pressione arteriosa ed eliminare la sintomatologia.

L'aldosterone è il più potente mineralcorticoide prodotto dai surreni. Esso determina ritenzione di sodio e perdita di K. Nei reni, l'aldosterone provoca lo spostamento del sodio dal lume del tubulo distale al citoplasma delle cellule tubulari, in scambio con il potassio e l'idrogeno. Lo stesso effetto si ha nelle ghiandole salivari, in quelle sudoripare, nelle cellule della mucosa intestinale e negli scambi tra i liquidi intracellulari e quelli extracellulari.

La secrezione dell'aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e, in misura minore, dall'ormone adrenocorticotropo. La renina, un enzima proteolitico, viene depositata nelle cellule iuxtaglomerulari del rene. La secrezione della renina è indotta dalla riduzione del volume e del flusso nelle arteriole afferenti renali. La renina trasforma l'angiotensinogeno, di provenienza epatica, in angiotensina I, che viene a sua volta trasformato in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). L'angiotensina II provoca la secrezione di aldosterone e, in misura molto minore, di cortisolo e deossicorticosterone; essa presenta, peraltro, un'azione pressoria. La ritenzione di sodio e la ritenzione di acqua, derivante dall'aumentata secrezione di aldosterone, inducono un aumento della volemia e riducono la secrezione reninica.

L'iperaldosteronismo primitivo è dovuto a un adenoma, di solito monolaterale, delle cellule della zona glomerulare della corteccia surrenale o, più raramente, a un carcinoma o a un'iperplasia surrenalica. Gli adenomi sono estremamente rari nei bambini, ma l'iperaldosteronismo primario si manifesta talvolta nel carcinoma surrenalico o nell'iperplasia surrenalica dell'infanzia. Nell'iperplasia surrenalica, che è più diffusa tra gli uomini anziani, entrambi i surreni sono iperattivi e non è presente nessun adenoma. Il quadro clinico può anche insorgere per un'iperplasia surrenalica congenita dovuta al deficit dell'11 beta-idrossilasi e all'iperaldosteronismo ereditario desametasone-sopprimibile, con carattere dominante. I piccoli adenomi sono sempre più riconosciuti come causa di ipertensione primaria, anche quando i livelli sierici di potassio sono normali.

Sintomatologia

Può insorgere ipernatriemia, ipervolemia e un'alcalosi ipokaliemica, che può causare episodi di debolezza, parestesie, paralisi transitoria e tetania. Sono frequenti l'ipertensione diastolica e una nefropatia ipokaliemica con poliuria e polidipsia. In molti casi, il solo sintomo è un'ipertensione da lieve a moderata. L'edema è poco frequente.

Diagnosi

  • Elettroliti

  • Aldosterone plasmatico

  • Attività reninica plasmatica

  • Diagnostica per immagini del surrene

  • Cateterizzazione bilaterale delle vene surrenaliche (per dosare i livelli di cortisolo e aldosterone)

La diagnosi viene sospettata in soggetti con ipertensione e ipokaliemia. I test laboratoristici di primo livello consistono nella misurazione dei livelli di aldosterone plasmatico e dell'attività reninica plasmatica. Teoricamente, i pazienti non devono assumere alcun farmaco che agisca sul sistema renina-angiotensina (p. es., diuretici tiazidici, ACE-inibitori, inibitori del recettore dell'angiotensina II e beta-bloccanti) per 4-6 settimane prima dell'effettuazione dei test. L'attività reninica plasmatica viene solitamente misurata al mattino, con il paziente in clinostatismo. I pazienti con iperaldosteronismo primitivo presentano tipicamente livelli di aldosterone plasmatico > 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) e bassi livelli di attività reninica plasmatica, con un rapporto tra aldosterone plasmatico (in ng/dL) e attività reninica plasmatica (in ng/mL/h) > 20.

Livelli ridotti sia di attività reninica plasmatica che di aldosterone sono indicativi di un eccesso di mineralcorticoidi diversi dall'aldosterone (p. es., dovuta all'ingestione di liquirizia, al morbo di Cushing o alla sindrome di Liddle). Elevati livelli sia di attività reninica plasmatica che di aldosterone sono indicativi di iperaldosteronismo secondario. Le principali differenze tra l'iperaldosteronismo primitivo e secondario sono indicate nella tabella Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo. Nei bambini, la sindrome di Bartter si distingue dall'iperaldosteronismo primitivo per l'assenza di ipertensione e per il marcato incremento dell'attività reninica plasmatica.

Tabella
icon

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo

Reperti clinici

Iperaldosteronismo primitivo

Iperaldosteronismo secondario

Adenoma

Iperplasia

Ipertensione renovascolare o ipertensione accelerata

Patologie con edemi†

Pressione arteriosa

↑↑

↑↑↑↑

N o

Edema

Rara

Rara

Rara

Presente

Sodiemia

N o

N o

N o

N o

Potassiemia

N o

N o

N o

Attività reninica plasmatica*

↓↓

↓↓

↑↑

Aldosterone

↑↑

* Quando corretto per l'età; i pazienti anziani hanno un'attività reninica plasmatica media più bassa.

† Secondario alla diminuzione del flusso sanguigno epato-renale.

↑↑↑↑= molto notevolmente aumentato; ↑↑= notevolmente aumentato; = aumentato; ↓↓= notevolmente diminuito; = diminuito; N = normale.

I soggetti che presentano segni suggestivi di iperaldosteronismo primitivo devono essere sottoposti a TC o RM per determinare se la causa sia dovuta a un tumore o a un'iperplasia. Tuttavia, i test di imaging sono relativamente non sensibili, e la maggior parte dei pazienti richiede il cateterismo bilaterale delle vene surrenaliche per misurare i livelli di cortisolo e di aldosterone per confermare se l'eccesso di aldosterone è unilaterale (tumore) o bilaterale (iperplasia). È possibile che in futuro la PET potrà essere più utile.

Trattamento

  • Rimozione chirurgica dei tumori

  • Spironolattone o eplerenone per l'iperplasia

I tumori devono essere rimossi chirurgicamente per via laparoscopica. Dopo la rimozione di un adenoma, il K smercio si normalizza e la pressione arteriosa diminuisce in tutti i pazienti; una completa normalizzazione della pressione arteriosa senza la necessità di terapia ipotensiva avviene nel 50-70% dei pazienti.

Tra i pazienti con surrenectomia bilaterale per iperplasia surrenalica, il 70% dei pazienti continua a essere iperteso; pertanto il trattamento chirurgico non è raccomandato. L'iperaldosteronismo in questi pazienti può generalmente essere controllato con un bloccante selettivo dell'aldosterone come lo spironolattone, iniziando con 50 mg per via orale 1 volta/die e aumentando poi la dose in 1-3 mesi sino a quella di mantenimento, solitamente intorno ai 100 mg 1 volta/die; oppure utilizzando l'amiloride 5-10 mg per via orale 1 volta/die o un altro diuretico risparmiatore di K. Il farmaco più specifico eplerenone a una dose compresa tra i 50 mg per via orale 1 volta/die e i 200 mg per via orale 2 volte/die può essere utilizzato perché, a differenza dello spironolattone, non blocca il recettore degli androgeni (che possono causare ginecomastia); esso è il farmaco di scelta per il trattamento a lungo termine negli uomini.

Circa la metà dei pazienti con iperplasia necessita di un'ulteriore terapia antipertensiva.

Punti chiave

  • La diagnosi deve essere sospettata nei pazienti ipertesi con ipopotassiemia, in assenza di sindrome di Cushing.

  • I test iniziali comprendono la misurazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività reninica plasmatica.

  • Vengono effettuati esami di diagnostica per immagini del surrene, ma la cateterizzazione solitamente bilaterale delle vene surrenaliche è necessaria per distinguere un tumore da un'iperplasia.

  • I tumori vengono rimossi, mentre i pazienti con iperplasia surrenalica vengono trattati con antagonisti dell'aldosterone, come spironolattone o eplerenone.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE