La coledocolitiasi è la presenza di calcoli nei dotti biliari; i calcoli si possono formare nella colecisti o direttamente nelle vie biliari. La calcolosi può determinare la colica biliare, l'ostruzione biliare, la pancreatite biliare, o un'infezione della via biliare (colangite). La colangite, a sua volta, può portare a stenosi, stasi biliare, e coledocolitiasi. La diagnosi generalmente richiede la visualizzazione dei calcoli mediante colangiopancreatografia in RM o colangiopancreatografia retrograda endoscopica. È indicata una precoce decompressione chirurgica o endoscopica.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione biliare.)
I calcoli possono essere suddivisi in:
Calcoli primari (normalmente pigmentati), che si formano nei dotti biliari
Calcoli secondari (di solito di colesterolo), che si formano nella colecisti ma migrano nei dotti biliari
Calcoli residui, che sono quelli lasciati nelle vie biliari al momento della colecistectomia (evidenti < 3 anni dall'intervento chirurgico)
Calcoli ricorrenti, che si sviluppano nei dotti > 3 anni dopo l'intervento chirurgico, anche se possono manifestarsi entro 6 mesi se sono presenti fattori di rischio
Nei Paesi industrializzati, > 85% dei calcoli del dotto comune (coledoco) è di tipo secondario (1); i pazienti affetti da coledocolitiasi hanno anche ulteriori calcoli localizzati nella colecisti. Fino al 10% dei pazienti con calcolosi sintomatica della colecisti ha dei calcoli anche nella via biliare principale (1, 2). Dopo la colecistectomia, si possono formare calcoli pigmentari a causa della stasi (p. es., stenosi postoperatoria) e della successiva infezione. La proporzione di calcoli duttali che sono pigmentati aumenta nel tempo, dopo la colecistectomia.
I calcoli dei dotti biliari possono migrare nel duodeno senza dare sintomi. La colica biliare si verifica se si verifica l'ostruzione parziale delle vie biliari. L'ostruzione completa causa dilatazione del dotto biliare, ittero e, finalmente, colangite ascendente con infezione batterica. I calcoli che ostruiscono l'ampolla di Vater possono indurre una pancreatite biliare, la causa più comune di pancreatite acuta (2). Alcuni pazienti (usualmente quelli che sono anziani) si presentano con un'ostruzione biliare da calcoli precedentemente asintomatici.
Nella colangite acuta, l'ostruzione del dotto biliare permette ai batteri di risalire dal duodeno. La maggior parte (85%) (1) dei casi è dovuta alla presenza di calcoli nella via biliare principale, sebbene l'ostruzione del dotto biliare può essere dovuta a tumori o ad altre condizioni (vedi tabella Cause di ostruzione del dotto biliare). I microrganismi comunemente infettanti sono i batteri Gram-negativi (p. es., Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter spp); meno comuni sono i batteri Gram-positivi (p. es., Enterococcus sp) e gli anaerobi misti (p. es., Bacteroides spp, Clostridia sp). I sintomi comprendono il dolore addominale, l'ittero e la febbre o i brividi (triade di Charcot). La triade di Charcot è specifica (90%) ma non particolarmente sensibile per la colangite (3). L'addome è dolente, e spesso il fegato è dolente e ingrossato (eventualmente per la presenza di raccolte ascessuali). La confusione e l'ipotensione in aggiunta alla triade di Charcot sono definite pentade di Reynolds.
Consigli ed errori da evitare
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Cause di ostruzione del dotto biliare
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La colangite ricorrente piogena (colangioepatite, epatolitiasi) è caratterizzata dalla formazione intraepatica di calcoli pigmentari. Questo disturbo si verifica nei pazienti di origine asiatica (4). Consiste in fango e detriti batterici nei dotti biliari insieme a dilatazione dell'albero biliare. La denutrizione e un'infestazione parassitaria (p. es., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) ne aumentano la predisposizione. L'infestazione parassitaria può causare ittero ostruttivo con infiammazione duttale intraepatica, stasi prossimale, formazione di calcoli e colangite. Cicli ripetuti di ostruzione, infezione e infiammazione portano alla stenosi del dotto biliare e alla cirrosi biliare. Le vie biliari extraepatiche tendono a essere dilatate, ma i dotti intraepatici appaiono normali a causa della fibrosi periduttale.
Nella colangiopatia HIV correlata in stadio avanzato o nella colangite, la colangiografia diretta può mostrare anomalie simili a quelle della colangite sclerosante primitiva o della stenosi papillare (ossia, restringimenti multipli e dilatazioni che coinvolgono i dotti biliari intra ed extraepatici). L'eziologia è infettiva, con Cryptosporidium parvum, citomegalovirus o microsporidi.
Riferimenti generali
1. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
4. Kwan KEL, Shelat VG, Tan CH. Recurrent pyogenic cholangitis: a review of imaging findings and clinical management. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):46-56. doi:10.1007/s00261-016-0953-y
Diagnosi della coledocolitiasi e della colangite
Esami di laboratorio
Emocolture
Ecografia
A volte la colangiopancreatografia per risonanza magnetica, o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica o la tomografia computerizzata addominale
La presenza di calcoli nel dotto comune (coledoco) deve essere sospettata nei pazienti con ittero e colica biliare. La febbre e la leucocitosi suggeriscono inoltre una colangite acuta. Livelli elevati di bilirubina, e in particolare di fosfatasi alcalina, alanina aminotransferasi, e gamma-glutamil-transferasi sono compatibili con un'ostruzione extraepatica, suggerendo l'eziologia litiasica, soprattutto nei pazienti con sintomi di colecistite acuta o colangite.
Nei casi di sospetta colangite acuta, è fondamentale l'esecuzione di un emocromo con formula e delle emocolture. La leucocitosi è frequente e le aminotransferasi possono raggiungere le 1000 UI/L (16,7 mckat/L), suggerendo una necrosi epatica acuta, spesso dovuta a microascessi. Le emocolture indirizzano la terapia antibiotica appropriata.
L'ecografia può mostrare la presenza di calcoli nella colecisti e occasionalmente nella via biliare principale (in maniera meno accurata). La via biliare principale è dilatata (> 6 mm di calibro se la colecisti è intatta; > 10 mm dopo una colecistectomia). Se i dotti non sono dilatati fin dall'esordio (p. es., primo giorno), i calcoli probabilmente sono passati. Se esistono dubbi, la colangiopancreatografia in RM è molto accurata per lo studio dei calcoli ritenuti. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica con o senza ecografia endoscopica viene eseguita se la colangiopancreatografia in RM è equivoca; la colangiopancreatografia retrograda endoscopica può essere sia terapeutica che diagnostica. La TC, sebbene meno accurata dell'ecografia, può rilevare ascessi epatici e dilatazione delle vie biliari.
Trattamento della coledocolitiasi e della colangite
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica e sfinterotomia
Nel sospetto di un'ostruzione biliare, diventano necessarie per la rimozione dei calcoli la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la sfinterotomia. La frammentazione endoscopica dei calcoli (litotrissia meccanica o laser intracorporea) per facilitare la dissoluzione e la clearance dei calcoli può essere considerata per i calcoli non facilmente rimovibili utilizzando metodi standard (p. es., un cestello per il recupero endoscopico o un palloncino). Il tasso di successo è superiore al 95% (1, 2); circa il 5% dei pazienti presenta complicanze a breve termine (p. es., emorragia, pancreatite, infezione) (1). Le complicanze a lungo termine (p. es., recidiva dei calcoli, fibrosi e successiva stenosi del dotto) sono più frequenti. La colecistectomia laparoscopica, che non è adatta per la colangiografia intraoperatoria o per l'esplorazione del dotto comune (coledoco), può essere eseguita in elezione dopo la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la sfinterotomia; nei pazienti ad alto rischio di complicanze con la colecistectomia (p. es., quelli più anziani), la sola sfinterotomia è un'alternativa.
La colangite acuta è considerata un'emergenza che richiede misure di supporto e terapie aggressive nonché la rimozione urgente del calcolo e il drenaggio per via endoscopica o chirurgica (3). Vengono somministrati antibiotici, simili a quelli utilizzati per la colecistite acuta (vedi Colecistite acuta: trattamento). I regimi antibiotici empirici comprendono una penicillina con inibitore delle beta-lattamasi (p. es., piperacillina/tazobactam), una cefalosporina di terza generazione (p. es., cefotaxime) o meropenem. Un regime alternativo per pazienti particolarmente gravi è la somministrazione contemporanea di meropenem e ciprofloxacina associati a metronidazolo per coprire la flora anaerobia.
Per la colangite ricorrente piogena, la gestione clinica si propone di fornire terapie di supporto (p. es., antibiotici a largo spettro), l'eradicazione di eventuali flore parassitarie, e la bonifica della via biliare per via endoscopica (tramite colangiopancreatografia retrograda endoscopica) o chirurgica.
Riferimenti relativi al trattamento
1. ASGE Standards of Practice Committee. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795-803. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
Punti chiave
Nei Paesi industrializzati, > 85% dei calcoli del dotto comune (coledoco) si forma nella colecisti e migra nel dotto biliare; la maggior parte è costituita da calcoli di colesterolo.
Sospettare la presenza di calcoli del dotto comune (coledoco) se i pazienti presentano colica biliare, ittero inspiegabile, e/o elevati livelli di fosfatasi alcalina e gamma-glutamiltransferasi.
La diagnosi viene effettuata con un'ecografia e, se inconcludente, una colangiopancreatografia in RM.
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la sfinterotomia devono essere eseguite per rimuovere un calcolo ostruente.
Per la colangite acuta, somministrare antibiotici e rimuovere i calcoli il più presto possibile.
