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Carcinoma epatocellulare

(Epatoma)

Di

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti mag 2018
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Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica. La diagnosi si basa sui livelli di alfa-fetoproteina, sulle metodiche di imaging e a volte, sulla biopsia epatica. Nei pazienti ad alto rischio è raccomandato lo screening con l'ecografia e la misurazione periodica dell'alfa-fetoproteina. La prognosi è grave quando il tumore è avanzato, ma, per i tumori di piccole dimensioni che sono limitati al fegato, le terapie ablative sono palliative e la resezione chirurgica o il trapianto di fegato sono talvolta curativi.

L'epatocarcinoma è il più diffuso carcinoma epatico primitivo, con una stima di 23 000 nuovi casi e circa 14 000 decessi stimati nel 2012 negli Stati Uniti. Tuttavia, la malattia è più diffusa al di fuori degli Stati Uniti, particolarmente nel sud-est asiatico, in Giappone, in Corea e nell'Africa sub-sahariana; dove l'incidenza generalmente segue la prevalenza geografica dell'infezione cronica da virus dell'epatite B.

Eziologia

Il carcinoma epatocellulare è in genere una complicanza della cirrosi.

La presenza di virus dell'epatite B aumenta il rischio di carcinoma epatocellulare > 100 volte tra i portatori di virus dell'epatite B. L'incorporazione del DNA del virus dell'epatite B nel genoma dell'ospite può dare il via alla trasformazione maligna, anche in assenza di epatite cronica o di cirrosi.

Altre patologie che causano il carcinoma epatocellulare comprendono la cirrosi da infezione cronica con il virus dell'epatite C, l'emocromatosi e la cirrosi alcolica. Sono ad alto rischio anche i pazienti affetti da cirrosi dovuta ad altre cause.

Anche i carcinogeni ambientali possono avere un ruolo; p. es., si ritiene che l'ingestione di cibo contaminato con aflatossine fungine contribuisca all'elevata incidenza dell'epatocarcinoma nelle regioni subtropicali.

Sintomatologia

Più comunemente, i pazienti precedentemente stabili con cirrosi presentano dolore addominale, perdita di peso e massa al quadrante superiore destro, con un deterioramento delle condizioni cliniche inspiegabile. Ci può essere febbre. In alcuni pazienti, le prime manifestazioni del carcinoma epatocellulare sono l'ascite ematica, lo shock o la peritonite, causati da emorragia del tumore. A volte, si sviluppano un soffio o uno sfregamento epatico.

Si possono verificare, a volte, delle complicanze metaboliche sistemiche tra cui l'ipoglicemia, l'eritrocitosi, l'ipercalcemia e l'iperlipidemia. Queste complicanze possono manifestarsi clinicamente.

Diagnosi

  • Valutazione dell'alfa-fetoproteina

  • Tecniche di imaging (TC, ecografia o RM)

I medici sospettano il carcinoma epatocellulare se

  • Sentono un ingrossamento del fegato.

  • Si sviluppa uno scompenso inspiegabile della malattia epatica cronica.

  • Un test di imaging rileva una massa nel quadrante superiore destro dell'addome durante un esame eseguito per altri motivi, soprattutto se i pazienti sono affetti da cirrosi.

Tuttavia, i programmi di screening permettono ai medici di rilevare molti carcinomi epatocellulari prima che i sintomi si sviluppino.

La diagnosi si basa sulla valutazione dell'alfa-fetoproteina e soprattutto sulle tecniche di imaging. La presenza di alfa-fetoproteina in un adulto, segno di differenziazione dell'epatocita, il più delle volte indica la presenza di un carcinoma epatocellulare; il 40-65% dei pazienti con il cancro ha alti livelli di alfa-fetoproteina (> 400 μg/L). Valori elevatissimi di alfa-fetoproteina sono peraltro rari, tranne che nel teratocarcinoma del testicolo, un tumore molto meno frequente. Valori più bassi sono meno specifici e si possono avere in corso di rigenerazione epatocellulare (p. es., nell'epatite). Altri esami del sangue, come AFP-L3 (un'isoforma dell'alfa-fetoproteina) e des-gamma-carbossiprotrombina, sono in fase di studio come indicatori da utilizzare per la diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare.

A seconda delle preferenze e disponibilità locali, il primo esame per immagini può essere la TC con mezzo di contrasto, l'ecografia, o la RM. L'arteriografia epatica può talvolta essere utile nella diagnosi dei casi dubbi e può essere utilizzata anche per lo studio dell'anatomia vascolare quando si pianifica l'intervento di ablazione o chirurgico.

Se le metodiche di imaging mostrano i reperti caratteristici e l'alfa-fetoproteina è aumentata, la diagnosi è certa. La biopsia epatica, spesso guidata dall'ecografia o dalla TC, talvolta è indicata per la diagnosi definitiva.

Stadiazione

Quando si fa una diagnosi di carcinoma epatocellulare, la stadiazione generalmente comprende la TC del torace senza mezzo di contrasto, lo studio della pervietà della vena porta (se non già eseguito) con RM o TC con mezzo di contrasto per escludere la trombosi, e la scintigrafia ossea.

Diversi sistemi possono essere utilizzati per stadiare il carcinoma epatocellulare; ma nessuno è universalmente utilizzato. Un sistema è il TNM (tumore, linfonodi, metastasi), basato sui seguenti parametri ( Stadiazione del carcinoma epatocellulare*):

  • T: quanti tumori primitivi, quanto sono grandi, e se il tumore si è diffuso a organi adiacenti

  • N: se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini

  • M: se il cancro si è metastatizzato ad altri organi del corpo

I numeri da 0 a 4 sono aggiunti dopo T, N e M per indicare gravità crescente.

Tabella
icon

Stadiazione del carcinoma epatocellulare*

Stadio

Designazione

Descrizione

I

T1, N0, M0

Singolo tumore (di qualsiasi dimensione) senza invasione dei vasi sanguigni

II

T2, N0, M0

Singolo tumore (di qualsiasi dimensione), con invasione dei vasi sanguigni

o

Vari tumori che sono tutti < 5 cm

IIIA

T3a, N0, M0

Vari tumori con almeno uno > 5 cm

IIIB

T3b, N0, M0

Uno o più tumori di qualsiasi dimensione con invasione di un ramo maggiore della vena porta o epatica

IIIC

T4, N0, M0

Tumore o tumori di qualsiasi dimensione con invasione di organi adiacenti diversi dalla colecisti o perforazione del peritoneo viscerale

IVA

Ogni T, N1, M0

Tumore o tumori di qualsiasi dimensione con diffusione nei linfonodi vicini (regionali)

IVB

Ogni T, ogni N, M1

Tumore o tumori di qualsiasi dimensione con metastasi a distanza

*Adattato da the American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.

Altri sistemi di valutazione sono i sistemi di stadiazione di Okuda e del Barcelona-Clinic Liver Cancer. Oltre alle dimensioni del tumore, all'estensione locale e alle metastasi, questi sistemi incorporano informazioni sulla gravità della malattia epatica.

Il sistema TNM (tumore, linfonodi, metastasi) può predire meglio la prognosi rispetto ad altri sistemi per i pazienti sottoposti a resezione del tumore (ed eventualmente a trapianto), mentre il sistema di Barcellona può predire meglio la prognosi per i pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico (per ulteriori informazioni, vedi Staging systems in hepatocellular carcinoma).

Screening

Un numero crescente di carcinomi epatocellulari è stato rilevato attraverso programmi di screening. Lo screening dei pazienti con cirrosi è ragionevole, malgrado questa pratica sia controversa e non si sia dimostrata in grado di ridurre la mortalità. Un metodo di screening diffuso è l'ecografia ogni 6 o 12 mesi. Molti esperti consigliano lo screening nei pazienti con un'epatite B di vecchia data, anche in assenza di cirrosi.

Trattamento

  • Trapianto di fegato se i tumori sono piccoli e pochi

Il trattamento del carcinoma epatocellulare dipende dalla sua fase (1).

Per i tumori singoli < 5 cm o 3 tumori che sono tutti 3 cm e che sono limitati al fegato, senza invasione microvascolare, il trapianto di fegato ha dato risultati simili a quello eseguito per malattie non tumorali. Questi criteri di Milano sono utilizzati per identificare i pazienti con carcinoma epatocellulare che sono appropriati candidati per il trapianto di fegato (2). Le linee guida dell'American Association for Study of Liver Diseases del 2018 utilizzano anche i criteri di Milano per la selezione dei pazienti per il trapianto di fegato (3).

In alternativa, può essere eseguita la resezione chirurgica; tuttavia, generalmente l'epatocarcinoma recidiva.

I trattamenti ablativi (p. es., chemioembolizzazione arteriosa epatica, embolizzazione con microsfere caricate con ittrio-90 [radioterapia interna selettiva], embolizzazione transarteriosa con microsfere a rilascio di farmaco, ablazione con radiofrequenza) forniscono cure palliative e rallentano la crescita tumorale; essi vengono utilizzati quando i pazienti sono in attesa di trapianto di fegato.

Se il tumore è grande (> 5 cm), è multifocale, ha invaso la vena porta, oppure è metastatico (ossia, stadio III o superiore), la prognosi è meno favorevole (p. es., tasso di sopravvivenza a 5 anni di circa 5% o meno). La terapia radiante è di solito inefficace. Il sorafenib sembra migliorare il decorso clinico.

Riferimenti relativi al trattamento

  • Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041.

  • Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996.

  • Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018.

Prevenzione

L'uso del vaccino contro il virus dell'epatite B riduce infine l'incidenza, specie nelle aree endemiche. Prevenire lo sviluppo di cirrosi di qualsiasi origine (p. es., attraverso il trattamento dell'epatite C cronica, la diagnosi precoce dell'emocromatosi, o la gestione dell'alcolismo) può avere effetti significativi.

Punti chiave

  • Hepatocellular carcinoma Il carcinoma epatocellulare è in genere una complicanza della cirrosi ed è più frequente in aree del mondo in cui è prevalente l'epatite B.

  • Si consideri la diagnosi, se l'esame fisico o un test di imaging rilevano un ingrossamento del fegato o se la malattia epatica cronica peggiora in modo imprevisto.

  • Diagnosticare il carcinoma epatocellulare sulla base dei livelli di alfa-fetoproteina e sui risultati dell'imaging epatico, e stadiare utilizzando TC toracica senza contrasto, imaging della vena porta, e talvolta scintigrafia ossea.

  • Valutare il trapianto di fegato se i tumori sono piccoli e pochi.

  • La prevenzione comporta l'uso del vaccino dell'epatite B e la gestione delle malattie che possono causare la cirrosi.

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