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Carcinoma epatocellulare

(Epatoma)

Di

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Risorse sull’argomento

Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica. La diagnosi si basa sui livelli di alfa-fetoproteina, sulle metodiche di imaging e a volte, sulla biopsia epatica. Nei pazienti ad alto rischio è raccomandato lo screening con l'ecografia e la misurazione periodica dell'alfa-fetoproteina. La prognosi è grave quando il tumore è avanzato o la funzione sintetica epatica è scarsa, ma, per i tumori di piccole dimensioni che sono limitati al fegato, le terapie ablative sono palliative e la resezione chirurgica o il trapianto di fegato sono talvolta curativi.

L'epatocarcinoma è il più diffuso carcinoma epatico primitivo Carcinoma epatico primitivo Il tumore epatico primitivo è di solito il carcinoma epatocellulare. Le prime manifestazioni del carcinoma epatico sono generalmente aspecifiche e possono ritardare la diagnosi. La prognosi... maggiori informazioni . Circa 42 030 nuovi casi e circa 31 780 decessi dovuti a cancro primario del fegato, tra cui tumori intraepatici del dotto biliare, sono previsti nel 2019 negli Stati Uniti. Circa tre quarti di questi tumori del fegato sarà rappresentato da carcinomi epatocellulari. Il carcinoma epatico è circa 3 volte più comune negli uomini che nelle donne. Tuttavia, la malattia è più diffusa al di fuori degli Stati Uniti, particolarmente nel sud-est asiatico, in Giappone, in Corea e nell'Africa sub-sahariana; dove l'incidenza generalmente segue la prevalenza geografica dell'infezione cronica da virus dell'epatite B Epatite B, cronica L'epatite B è una causa frequente di epatite cronica. I pazienti possono essere asintomatici o avere manifestazioni non specifiche come la fatica e il malessere. La diagnosi si basa sugli esami... maggiori informazioni .

Eziologia del carcinoma epatocellulare

La presenza di virus dell'epatite B aumenta il rischio di carcinoma epatocellulare > 100 volte tra i portatori di virus dell'epatite B. L'incorporazione del DNA del virus dell'epatite B nel genoma dell'ospite può dare il via alla trasformazione maligna, anche in assenza di epatite cronica o di cirrosi.

Anche i carcinogeni ambientali possono avere un ruolo; p. es., si ritiene che l'ingestione di cibo contaminato con aflatossine fungine contribuisca all'elevata incidenza dell'epatocarcinoma nelle regioni subtropicali.

Sintomatologia del carcinoma epatocellulare

Più comunemente, i pazienti precedentemente stabili con cirrosi presentano dolore addominale, perdita di peso e massa al quadrante superiore destro, con un deterioramento delle condizioni cliniche inspiegabile. Ci può essere febbre. In alcuni pazienti, le prime manifestazioni del carcinoma epatocellulare sono l'ascite ematica, lo shock o la peritonite, causati da emorragia del tumore. A volte, si sviluppano un soffio o uno sfregamento epatico.

Si possono verificare, a volte, delle complicanze metaboliche sistemiche tra cui l'ipoglicemia, l'eritrocitosi, l'ipercalcemia e l'iperlipidemia. Queste complicanze possono manifestarsi clinicamente.

Diagnosi del carcinoma epatocellulare

  • Valutazione dell'alfa-fetoproteina

  • Tecniche di imaging (TC, ecografia o RM)

I medici sospettano il carcinoma epatocellulare se

Tuttavia, i programmi di screening permettono ai medici di rilevare molti carcinomi epatocellulari prima che i sintomi si sviluppino.

La diagnosi si basa sulla valutazione dell'alfa-fetoproteina e soprattutto sulle tecniche di imaging Test di imaging del fegato e della colecisti L'imaging è essenziale per una corretta diagnosi dei disturbi del tratto biliare ed è importante per scoprire lesioni focali epatiche (p. es., ascesso, tumore). Esso presenta dei limiti nell'individuare... maggiori informazioni  Test di imaging del fegato e della colecisti . La presenza di alfa-fetoproteina in un adulto, segno di differenziazione dell'epatocita, il più delle volte indica la presenza di un carcinoma epatocellulare; il 40-65% dei pazienti con il cancro ha alti livelli di alfa-fetoproteina (> 400 mcg/L). Valori elevatissimi di alfa-fetoproteina sono peraltro rari, tranne che nel teratocarcinoma del testicolo, un tumore molto meno frequente. Valori più bassi sono meno specifici e si possono avere in corso di rigenerazione epatocellulare (p. es., nell'epatite Panoramica sulle epatiti croniche L'epatite cronica è un'epatite di durata > 6 mesi. Le cause frequenti comprendono i virus dell'epatite B e C, la steatoepatite non alcolica, l'epatopatia alcolica e l'epatopatia autoimmune ... maggiori informazioni ). Altri esami del sangue, come AFP-L3 (un'isoforma dell'alfa-fetoproteina) e des-gamma-carbossiprotrombina, sono in fase di studio come indicatori da utilizzare per la diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare.

A seconda delle preferenze e disponibilità locali, il primo esame per immagini può essere la TC con mezzo di contrasto, l'ecografia, o la RM. La diagnostica per immagini con contrasto deve essere ordinata come protocollo trifase poiché la terza fase, o fase di contrasto ritardato, è essenziale per una diagnosi radiografica di carcinoma epatocellulare. L'arteriografia epatica può talvolta essere utile nella diagnosi dei casi dubbi e può essere utilizzata anche per lo studio dell'anatomia vascolare quando si pianifica l'intervento di ablazione o chirurgico.

I criteri radiografici noti come LI-RADS (liver imaging reporting and data system [sistema di segnalazione e imaging dei dati radiografici del fegato]) vengono utilizzati per la diagnosi del carcinoma epatocellulare con alta sensibilità con caratteristiche radiografiche chiave, tra cui la presenza di un marcato enhancement arterioso, di pseudocapsula intorno alla lesione, di washout del mezzo di contrasto in fase tardiva di imaging e di crescita della lesione nell'intervallo tra una scansione e la precedente (1) Per ulteriori informazioni Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni .

Se le metodiche di imaging mostrano i reperti caratteristici e l'alfa-fetoproteina è aumentata, la diagnosi è certa. Tuttavia, raramente, la biopsia epatica Biopsia epatica La biopsia epatica fornisce informazioni sulla struttura istologica del fegato e sull'evidenza di danno epatico (tipo, grado e fibrosi); questa informazione può essere essenziale non solo per... maggiori informazioni , spesso guidata dall'ecografia o dalla TC, è indicata per la diagnosi definitiva.

Stadiazione

Quando si fa una diagnosi di carcinoma epatocellulare, la stadiazione generalmente comprende la TC del torace senza mezzo di contrasto, lo studio della pervietà della vena porta (se non già eseguito) con RM o TC con mezzo di contrasto per escludere la trombosi, e la scintigrafia ossea, se l'alfa-fetoproteina è particolarmente elevata.

Diversi sistemi possono essere utilizzati per stadiare il carcinoma epatocellulare; ma nessuno è universalmente utilizzato. Un sistema è il TNM (tumore, linfonodi, metastasi), basato sui seguenti parametri (vedi tabella Stadiazione del carcinoma epatocellulare Stadiazione del carcinoma epatocellulare* Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni ):

  • T: quanti tumori primitivi, quanto sono grandi, e se il tumore si è diffuso a organi adiacenti

  • N: se il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini

  • M: se il cancro si è metastatizzato ad altri organi del corpo

I numeri da 0 a 4 sono aggiunti dopo T, N e M per indicare gravità crescente.

Tabella
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Altri sistemi di valutazione sono i sistemi di stadiazione di Okuda e del Barcelona-Clinic Liver Cancer. Oltre alle dimensioni del tumore, all'estensione locale e alle metastasi, questi sistemi incorporano informazioni sulla gravità della malattia epatica.

Screening

Un numero crescente di carcinomi epatocellulari è stato rilevato attraverso programmi di screening. Lo screening dei pazienti con cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni è ragionevole, malgrado questa pratica sia controversa e non si sia dimostrata in grado di ridurre la mortalità. Un metodo di screening diffuso è l'ecografia ogni 6 o 12 mesi. Tuttavia, nei pazienti obesi, poiché in essi la sensibilità dell'ecografia è limitata, per lo screening si deve prendere in considerazione l'alternare l'ecografia con la RM o la TC. Molti esperti consigliano lo screening nei pazienti con un'epatite B di vecchia data, anche in assenza di cirrosi. I pazienti con steatoepatite non alcolica Steatosi epatica non alcolica La steatosi epatica è un eccessivo accumulo di lipidi negli epatociti. La steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) comprende la semplice infiltrazione grassa ... maggiori informazioni (NASH) sono adesso identificati come il 50% dei casi di carcinoma epatocellulare non cirrotico (2) Riferimenti per la diagnosi Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni . Tuttavia, nonostante questo riconoscimento, lo screening per questi pazienti non è ancora raccomandato.

Riferimenti per la diagnosi

  • Mitchell DG, Bruix J, Sherman M, et al: LI-RADS (liver imaging reporting and data system): Summary, discussion, and consensus of the LI-RADS Management Working Group and future directions. Hepatology 61(3):1056-1065. 2015. doi: 10.1002/hep.27304.

  • Galle PR, Forner A, Llovet JM, et al: EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.

Trattamento del carcinoma epatocellulare

  • Il trapianto se i tumori rientrano nei criteri di Milano (un tumore < 5 cm o tre tumori < 3 cm senza invasione vascolare e alfa-fetoproteina < 500 mcg/L).

Per i tumori singoli < 5 cm o 3 tumori che sono tutti 3 cm e che sono limitati al fegato, senza invasione microvascolare, e se l'alfa-fetoproteina è < 500 mcg/L, il trapianto di fegato Trapianto di fegato Il trapianto di fegato è il trapianto di organo solido al 2o posto in ordine di frequenza. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.) Le indicazioni per il trapianto di fegato comprendono Cirrosi... maggiori informazioni sembra dare risultati simili a quello eseguito per malattie non tumorali. Il trapianto di fegato può essere risolutivo. Questi criteri di Milano sono utilizzati per identificare i pazienti con carcinoma epatocellulare che sono appropriati candidati per il trapianto di fegato (2) Riferimenti relativi al trattamento Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni . Le linee guida dell'American Association for Study of Liver Diseases del 2018 utilizzano anche i criteri di Milano per la selezione dei pazienti per il trapianto di fegato (3) Riferimenti relativi al trattamento Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni .

I trattamenti ablativi (p. es., chemioembolizzazione arteriosa epatica, embolizzazione con microsfere caricate con ittrio-90 [radioterapia interna selettiva], embolizzazione transarteriosa con microsfere a rilascio di farmaco, ablazione con radiofrequenza) forniscono cure palliative e rallentano la crescita tumorale; essi vengono utilizzati quando i pazienti sono in attesa di trapianto di fegato. Per i tumori di piccole dimensioni < 2 cm, l'ablazione con radiofrequenza è potenzialmente curativa.

Se il tumore è grande (> 5 cm), è multifocale, ha invaso la vena porta, oppure è metastatico (ossia, stadio III o superiore), la prognosi è infausta (p. es., tasso di sopravvivenza a 5 anni di circa 5% o meno). La terapia radiante è di solito inefficace. Il sorafenib migliora solo modestamente i risultati, con una sopravvivenza mediana di 10,7 mesi rispetto ai 7,9 mesi con il placebo (4) Riferimenti relativi al trattamento Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni . Diversi nuovi agenti chemioterapici prolungano la sopravvivenza più a lungo o causano meno effetti collaterali rispetto al sorafenib; questi includono il levatinib, il regorafenib e l'immunoterapia come il nivolumab. La sopravvivenza libera da progressione era più alta con il levatinib che con il sorafenib ed è una terapia alternativa di prima linea. Gli altri nuovi agenti sono opzioni di seconda linea (5) Riferimenti relativi al trattamento Il carcinoma epatocellulare di solito si verifica in pazienti affetti da cirrosi ed è frequente in zone in cui è prevalente l'infezione da epatite B e C. La sintomatologia generalmente è aspecifica... maggiori informazioni .

Riferimenti relativi al trattamento

  • Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041.

  • Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996. doi: 10.1056/NEJM199603143341104.

  • Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018. doi: 10.1002/hep.29913.

  • Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359:378–390, 2018. doiI: 10.1056/NEJMoa0708857.

  • European Association for the Study of the Liver:EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.

Prevenzione del carcinoma epatocellulare

Punti chiave sul carcinoma epatocellulare

  • Hepatocellular carcinoma Il carcinoma epatocellulare è in genere una complicanza della cirrosi ed è più frequente in aree del mondo in cui è prevalente l'epatite B.

  • Si consideri la diagnosi, se l'esame fisico o un test di imaging rilevano un ingrossamento del fegato o se la malattia epatica cronica peggiora in modo imprevisto.

  • Diagnosticare il carcinoma epatocellulare sulla base dei livelli di alfa-fetoproteina e sui risultati dell'imaging epatico, e stadiare utilizzando TC toracica senza contrasto, imaging della vena porta, e talvolta scintigrafia ossea.

  • Valutare il trapianto di fegato se i tumori rientrano nei criteri di Milano.

  • La prevenzione comporta l'uso del vaccino dell'epatite B e la gestione delle malattie che possono causare la cirrosi.

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