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Trombosi del seno cavernoso

Di

James Garrity

, MD, Mayo Clinic College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende dolore, proptosi, oftalmoplegia, perdita del visus, papilledema e febbre. La diagnosi è confermata dalla TC o dalla RM. La terapia si effettua con antibiotici EV. Le complicanze sono frequenti e la prognosi è sfavorevole.

Eziologia

I seni cavernosi sono seni trabecolati situati alla base del cranio, che drenano il sangue venoso dalle vene facciali. La trombosi del seno cavernoso è una complicanza estremamente rara di comuni infezioni del volto, in particolare foruncoli nasali (50%), sinusiti sfenoidali o etmoidali (30%), infezioni dentali (10%). L'agente patogeno più diffuso è lo Staphylococcus aureus (70%), seguito dallo Streptococcus sp; gli anaerobi sono più frequenti quando la patologia di base è rappresentata da infezioni dentali o sinusali.

La trombosi del seno laterale (correlata alla mastoidite) e la trombosi del seno sagittale superiore (correlata alla meningite batterica) possono verificarsi, ma sono più rare della trombosi del seno cavernoso.

Fisiopatologia

Il III, IV e VI nervo cranico e i rami oftalmico e mascellare del V nervo cranico sono adiacenti al seno cavernoso e sono abitualmente coinvolti nella trombosi del seno cavernoso. Le complicanze della trombosi del seno cavernoso comprendono la meningo-encefalite, l'ascesso cerebrale, l'ictus, la cecità e l'insufficienza ipofisaria.

Sintomatologia

I sintomi iniziali della trombosi del seno cavernoso consistono in cefalea o dolore facciale progressivamente ingravescente, in genere monolaterali e localizzati alla regione retrorbitaria e frontale. È frequente la febbre elevata. In seguito, si sviluppano oftalmoplegia (tipicamente del VI nervo cranico, allo stadio iniziale), proptosi e edema palpebrale che spesso divengono bilaterali. La sensibilità del volto può essere ridotta o assente. Segni di diffusione al sistema nervoso centrale sono la riduzione del livello di coscienza, la confusione e i deficit focali neurologici. I pazienti con trombosi del seno cavernoso possono anche avere anisocoria o midriasi (disfunzione del III nervo cranico), papilledema e perdita della vista.

Diagnosi

  • RM o TC

La trombosi del seno cavernoso spesso non viene diagnosticata a causa della sua rarità. Deve essere considerata in pazienti che hanno segni compatibili con cellulite orbitaria. Le caratteristiche che distinguono la trombosi del seno cavernoso dalla cellulite orbitaria comprendono disfunzione dei nervi cranici, coinvolgimento oculare bilaterale e alterazioni dello stato mentale.

La diagnosi è basata sugli studi di neuroimaging. La RM è lo studio di elezione, ma anche la TC risulta essere utile. Test complementari utili possono comprendere l'emocoltura e la puntura lombare.

Prognosi

La mortalità è del 30% in tutti i pazienti con trombosi del seno cavernoso e del 50% in quelli con sottostante sinusite sfenoidale. Un ulteriore 30% sviluppa gravi sequele (p. es., oftalmoplegia, cecità, disabilità secondaria ad ictus, ipopituitarismo), che possono essere permanenti.

Trattamento

  • Terapia antibiotica EV ad alte dosi

  • A volte corticosteroidi

Le terapie antibiotiche iniziali per i pazienti con trombosi del seno cavernoso comprendono nafcillina od oxacillina da 1 a 2 g ogni 4-6 h associate a una cefalosporina di terza generazione (p. es., ceftriaxone 1 g ogni 12 h). Nelle zone in cui lo S. aureus meticillino-resistente è prevalente, la nafcillina o l'oxacillina devono essere sostituite con vancomicina 1 g EV ogni 12 h. Un farmaco contro i germi anaerobi (p. es., metronidazolo 500 mg ogni 8 h) deve essere aggiunto in presenza di una sottostante sinusite o infezione dentaria.

Nei casi in cui la malattia di base è rappresentata da una sinusite sfenoidale, è indicato il drenaggio chirurgico del seno, soprattutto se non vi è risposta clinica agli antibiotici entro 24 h.

La terapia secondaria per la trombosi del seno cavernoso può comprendere corticosteroidi (p. es., desametasone 10 mg per via orale ogni 6 h) per la disfunzione dei nervi cranici; l'uso di anticoagulanti è controverso, poiché la maggior parte dei pazienti risponde agli antibiotici, e gli effetti avversi possono superare i benefici.

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