La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende dolore, proptosi, oftalmoplegia, perdita del visus, papilledema e febbre. La diagnosi è confermata dalla TC o dalla RM. La terapia si effettua con antibiotici EV. Le complicanze sono frequenti e la prognosi è riservata.
Eziologia della trombosi del seno cavernoso
I seni cavernosi sono seni trabecolati situati alla base del cranio, che drenano il sangue venoso dalle vene facciali. La trombosi del seno cavernoso è una complicanza estremamente rara di comuni infezioni del volto, in particolare foruncoli nasali (50%), sinusiti sfenoidali o etmoidali (30%), infezioni dentali (10%). L'agente patogeno più diffuso è lo Staphylococcus aureus (70%), seguito dallo Streptococcus spp; gli anaerobi sono più frequenti quando la patologia di base è rappresentata da infezioni dentali o sinusali.
La trombosi del seno laterale (correlata alla mastoidite) e la trombosi del seno sagittale superiore (correlata alla meningite batterica) possono verificarsi, ma sono più rare della trombosi del seno cavernoso.
Fisiopatologia della trombosi del seno cavernoso
Il III, IV e VI nervo cranico e i rami oftalmico e mascellare del V nervo cranico sono adiacenti al seno cavernoso e sono abitualmente coinvolti nella trombosi del seno cavernoso. Le complicanze della trombosi del seno cavernoso comprendono la meningo-encefalite, l'ascesso cerebrale, l'ictus, la cecità e l'insufficienza ipofisaria.
Sintomatologia della trombosi del seno cavernoso
I sintomi iniziali della trombosi del seno cavernoso consistono in cefalea o dolore facciale progressivamente ingravescente, in genere monolaterali e localizzati alla regione retrorbitaria e frontale. È frequente la febbre elevata. In seguito all'oftalmoplegia (tipicamente il 6o nervo cranico nella fase iniziale, che può essere associato alla sindrome di Horner), si sviluppano proptosi ed edema palpebrale e spesso diventano bilaterali. La sensibilità del volto può essere ridotta o assente. Segni di diffusione al sistema nervoso centrale sono la riduzione del livello di coscienza, la confusione e i deficit focali neurologici. I pazienti con trombosi del seno cavernoso possono anche avere anisocoria o midriasi (disfunzione del III nervo cranico), papilledema e perdita della vista.
Diagnosi della trombosi del seno cavernoso
RM o TC
La trombosi del seno cavernoso spesso non viene diagnosticata a causa della sua rarità. Deve essere considerata in pazienti che hanno segni compatibili con cellulite orbitaria. Le caratteristiche che distinguono la trombosi del seno cavernoso dalla cellulite orbitaria comprendono disfunzione dei nervi cranici, coinvolgimento oculare bilaterale e alterazioni dello stato mentale.
La diagnosi è basata sugli studi di neuroimaging. La RM è lo studio di elezione, ma anche la TC risulta essere utile. Il venogramma RM con mezzo di contrasto e il venogramma TC sono più sensibili della TC o della RM. Test complementari utili possono comprendere l'emocoltura e la puntura lombare.
Prognosi della trombosi del seno cavernoso
La mortalità nell'era antibiotica è di circa il 15-20%. Un ulteriore 40% sviluppa gravi sequele (p. es., oftalmoplegia, cecità, ictus, ipopituitarismo), che possono essere permanenti.
Trattamento della trombosi del seno cavernoso
Terapia antibiotica EV ad alte dosi
A volte corticosteroidi
A volte anticoagulante
Le terapie antibiotiche iniziali per i pazienti con trombosi del seno cavernoso comprendono nafcillina od oxacillina da 1 a 2 g ogni 4 h associate a una cefalosporina di terza generazione (p. es., ceftriaxone 1 g ogni 12 h). Nelle zone in cui lo S. aureus meticillino-resistente è prevalente, la nafcillina o l'oxacillina devono essere sostituite con vancomicina 1 g EV ogni 12 h. Un farmaco contro i germi anaerobi (p. es., metronidazolo 500 mg ogni 8 h) deve essere aggiunto in presenza di una sottostante sinusite o infezione dentaria.
Nei casi in cui la malattia di base è rappresentata da una sinusite sfenoidale, è indicato il drenaggio chirurgico del seno, soprattutto se non vi è risposta clinica agli antibiotici entro 24 h.
La terapia secondaria per la trombosi del seno cavernoso può comprendere corticosteroidi (p. es., desametasone 10 mg EV o per via orale ogni 6 h) per la disfunzione dei nervi cranici. L'anticoagulazione è controversa; l'eparina non frazionata e quella a basso peso molecolare sono state utilizzate in pazienti senza controindicazioni, ma le prove che dimostrano la loro efficacia richiederanno ulteriori studi.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Plewa MC, Tadi P, Gupta M: Cavernous sinus thrombosis. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020.
