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Ulcera corneale

Di

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti mag 2020
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L'ulcera corneale è un difetto dell'epitelio corneale con infiammazione sottostante solitamente dovuta all'invasione di batteri, funghi, virus o Acanthamoeba. Può essere indotta da un trauma meccanico o da carenze nutrizionali, e l'infiammazione non controllata può comportare una necrosi corneale. I sintomi consistono in progressivo arrossamento congiuntivale, sensazione di corpo estraneo, dolore, fotofobia e lacrimazione. La diagnosi è effettuata con lampada a fessura, colorazione alla fluoresceina ed esami microbiologici. La terapia con colliri topici antimicrobici e spesso midriatici è urgente e deve essere indirizzato a un oftalmologo.

Eziologia dell'ulcera corneale

Le ulcere batteriche sono più comunemente dovute all'usura delle lenti a contatto e raramente sono dovute a infezioni secondarie da abrasione traumatica o da una cheratite da herpes simplex. La risposta al trattamento dipende principalmente dalle specie batteriche e può essere particolarmente refrattaria al trattamento. Il decorso delle ulcere è variabile. Le ulcere causate da Acanthamoeba (più comunemente causate dall'esposizione ad acqua contaminata mentre si indossano lenti a contatto) e da funghi (più frequentemente secondarie a un trauma con materiale vegetale) sono asintomatiche ma progressive, mentre quelle causate da Pseudomonas aeruginosa (visto più frequentemente in portatori di lenti a contatto) si sviluppano rapidamente, causando necrosi corneale estesa e profonda. Indossare le lenti a contatto durante il sonno o lenti a contatto non adeguatamente disinfettate può portare allo sviluppo di ulcere corneali (Vedi Lenti a contatto: assistenza e complicanze Assistenza e complicanze Le lenti a contatto permettono una migliore visione periferica rispetto agli occhiali, e possono essere prescritte per correggere le seguenti condizioni: Miopia Ipermetropia Astigmatismo Anisometropia maggiori informazioni ).

Tabella
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Fisiopatologia dell'ulcera corneale

Le ulcere corneali sono caratterizzate da difetti epiteliali con infiammazione sottostante e una necrosi dello stroma corneale. Le ulcere corneali tendono a guarire con formazione di tessuto cicatriziale, causando opacizzazione della cornea e riduzione dell'acuità visiva. Uveite Panoramica sull'uveite L'uveite è definita come infiammazione del tratto uveale, dell'iride, del corpo ciliare e della coroide. Tuttavia, la retina e il fluido all'interno della camera anteriore e... maggiori informazioni Panoramica sull'uveite , perforazione corneale con prolasso irideo, pus in camera anteriore (ipopion), panoftalmite, e distruzione dell'occhio possono verificarsi senza trattamento e, occasionalmente, anche con il miglior trattamento disponibile, particolarmente se il trattamento è ritardato. In caso di ulcere più profonde la sintomatologia e le complicanze tendono ad aggravarsi.

Sintomatologia dell'ulcera corneale

Il rossore congiuntivale, il dolore oculare, la sensazione di corpo estraneo, la fotofobia e la lacrimazione possono essere minimi all'inizio.

Un'ulcera corneale inizia come un difetto dell'epitelio corneale visibile con colorazione di fluoresceina e come una sottostante opacità, grigiastra superficiale e circoscritta (che rappresenta un infiltrato). Successivamente, l'ulcera suppura e necrotizza dando luogo alla formazione di un'ulcera escavata. È quasi sempre presente una considerevole iperemia pericheratica. Le ulcere più gravi possono estendersi fino a coinvolgere tutta la superficie corneale, penetrare in profondità, o entrambi. In questi casi, inoltre, può verificarsi un ipopion (deposizione di uno strato di globuli bianchi nella camera anteriore). Nei casi di vecchia data, i vasi sanguigni possono crescere verso il tessuto corneale a partire dal limbus (neovascolarizzazione corneale).

Le ulcere corneali da Acanthamoeba sono spesso molto dolorose e possono manifestarsi con difetti transitori dell'epitelio corneale, infiltrati corneali stromali multipli e, successivamente, un grande infiltrato anulare. Le ulcerazioni causate da funghi, le quali hanno un andamento più cronico rispetto a quelle batteriche, sono densamente infiltrate, e mostrano talvolta più isolotti distinti di infiltrato alla periferia (lesioni satellite). Le ulcere dendritiche sono caratteristiche della cheratite da herpes simplex Cheratite da herpes simplex La cheratite da herpes simplex è dovuta all'infezione corneale da virus herpes simplex. Può coinvolgere l'iride. La sintomatologia comprende sensazione di corpo estraneo, lacrimazione... maggiori informazioni Cheratite da herpes simplex .

Diagnosi dell'ulcera corneale

  • Esame obiettivo con lampada a fessura

La diagnosi viene posta sulla base dell'esame con lampada a fessura Esame obiettivo con lampada a fessura L'esame dell'occhio può essere intrapreso con un'attrezzatura di routine, che comprende un oftalmoscopio standard; un esame più approfondito richiede apparecchiature particolari e la valutazione... maggiori informazioni ; la presenza di un infiltrato corneale con un difetto epiteliale sovrastante che si colora con fluoresceina è patognomonico e permette di fare la diagnosi. Tutte le ulcere eccetto quelle più piccole devono essere poste in coltura raschiando il materiale con una lama #15 usa e getta, con una spatola di platino sterile o con pinze anatomiche (in genere da un oculista). L'esame microscopico del tessuto raschiato può identificare l'Acanthamoeba.

Trattamento dell'ulcera corneale

  • Trattamento empirico iniziale topico con antibiotico ad ampio spettro

  • Terapia antibiotica più specifica diretta verso la causa scatenante

La terapia delle ulcere corneali di qualunque origine inizia con moxifloxacina 0,5% o gatifloxacina da 0,3 a 0,5% per le ulcere di dimensioni minori e colliri antibiotici rinforzati (con concentrazioni maggiori di quelle in commercio), come tobramicina 15 mg/mL e cefazolina 50 mg/mL, per le ulcere più significative, in particolare per quelle che si trovano vicino al centro della cornea. Inizialmente sono necessarie somministrazioni frequenti (p. es., ogni 15 minuti per 4 dosi, e quindi ogni 1 h per tutto il giorno). Il bendaggio è controindicato perché crea un ambiente caldo e stagnante che favorisce la crescita batterica e impedisce la somministrazione di farmaci per uso topico.

L'herpes simplex Cheratite da herpes simplex La cheratite da herpes simplex è dovuta all'infezione corneale da virus herpes simplex. Può coinvolgere l'iride. La sintomatologia comprende sensazione di corpo estraneo, lacrimazione... maggiori informazioni Cheratite da herpes simplex va trattato con gocce di trifluridina 1% ogni 2 h mentre il paziente è sveglio fino a un totale di 9 volte/die, ganciclovir 0,15% gel 5 volte/die, valaciclovir 1000 mg per via orale 2 volte/die, o aciclovir 400 mg per via orale 3 o 5 volte/die (o 3 volte/die per cheratite da herpes simplex ricorrente) per circa 14 giorni.

Le infezioni fungine vengono trattate colliri topici antimicotici (p. es., natamicina 5%, amfotericina B 0,15% e talvolta voriconazolo 1% il quale è meno efficace), inizialmente ogni ora durante il giorno e ogni 2 h durante la notte. Infezioni profonde possono richiedere l'aggiunta di voriconazolo orale 400 mg 2 volte/die per 2 dosi poi 200 mg 2 volte/die, ketoconazolo 400 mg 1 volta/die, fluconazolo 400 mg 1 volta/die poi 200 mg 1 volta/die, o itraconazolo 400 mg 1 volta poi 200 mg 1 volta/die.

Se l'Acanthamoeba è identificato, la terapia può includere propamidine topico 0,1%, neomicina 0,175%, e poliesametilene biguanide 0,02% o clorexidina 0,02% integrato con miconazolo 1%, clotrimazolo 1%, o ketoconazolo orale 400 mg 1 volta/die o itraconazolo 400 mg 1 volta/die poi 200 mg 1 volta/die. Le gocce vengono usate ogni 1-2 h fino all'evidenza di un miglioramento clinico, seguito da una riduzione graduale fino a 4 volte/die e continuato per molti mesi fino a che l'infiammazione non si è completamente risolta. Il poliesametilene biguanide e la clorexidina non sono disponibili in commercio come farmaci oculari ma possono essere preparati da una farmacia specializzata. La miltefosina orale può essere utilizzata per i casi resistenti.

Per tutte le ulcere, il trattamento può anche comprendere un cicloplegico, come atropina 1% o scopolamina 0,25% 1 goccia 3 volte/die, per diminuire il dolore di un'ulcera corneale e ridurre la formazione di sinechie posteriori. Nei casi gravi, possono essere necessarie l'asportazione dell'epitelio infetto o anche una cheratoplastica penetrante. Per i pazienti con scarsa compliance o che hanno ulcere grandi, centrali o refrattarie può rendersi necessario il ricovero. Pazienti selezionati possono essere trattati in modo addizionale con una goccia di corticosteroidi (p. es., prednisolone acetato 1% 4 volte/die per 1 sett, poi scalato per 2 o 3 sett). L'aspetto finale della cicatrice e l'acuità visiva finale non sono migliorati con i corticosteroidi topici. I corticosteroidi topici fanno diminuire il dolore e la fotofobia e accelerano significativamente l'aumento dell'acuità visiva. Dal momento che c'è un rischio molto basso che l'ulcera peggiori, l'aggiunta di corticosteroidi topici è indicata solo nel caso in cui un paziente abbia bisogno di tornare alle normali attività (p. es., lavorare, guidare) il prima possibile. Tale trattamento deve essere prescritto solo da oftalmologi e deve essere limitato ai pazienti nei quali le evidenze cliniche e microbiologiche indicano una risposta favorevole al trattamento antimicrobico e a quelli che possono essere seguiti attentamente.

Punti chiave

  • Le cause di ulcere corneali includono infezione corneale (compresa la sindrome da lenti a contatto indossate per lungo tempo [overwear syndrome]), trauma oculare, anomalie della palpebra, e carenze nutrizionali.

  • Le ulcere possono essere accompagnate da iperemia circumcorneale e stratificazione di globuli bianchi nella camera anteriore (ipopion).

  • Tutte le ulcere tranne le più piccole sono sottoposte a esame colturale, di solito da parte di un oftalmologo.

  • Il trattamento prevede solitamente frequenti (p. es., ogni 1 o 2 h per tutto il giorno) applicazioni di antimicrobici topici.

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