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Carcinoma della vescica

Di

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

Il carcinoma vescicale è in genere di tipo transizionale (uroteliale). I pazienti di solito presentano ematuria (sintomo più comune) o disturbi irritativi legati allo svuotamento della vescica quali la frequenza e/o l'urgenza; successivamente l'ostruzione urinaria può causare dolore. La diagnosi si basa sulla cistoscopia con biopsia. Il trattamento è costituito dalla folgorazione, dalla resezione transuretrale, dalle instillazioni endovescicali, dalla chirurgia radicale, dalla chemioterapia, radioterapia esterna o dalla combinazione di queste.

Negli Stati Uniti, circa 80 000 nuovi casi di cancro alla vescica e circa 17 670 morti (stime del 2019) si verificano ogni anno (1). Il carcinoma della vescica è al 4o posto tra le neoplasie più frequenti nell'uomo, mentre è meno diffuso tra le donne; l'incidenza uomo:donna è di circa 3:1. Il carcinoma vescicale è più diffuso tra i bianchi che non tra le persone di colore e l'incidenza aumenta con l'età.

I fattori di rischio comprendono i seguenti:

  • Fumo (fattore di rischio più frequente, causa 50% di nuovi casi)

  • Uso eccessivo di fenacetina (abuso di analgesici)

  • Uso a lungo termine di ciclofosfamide

  • Irritazione cronica (p. es., nella schistosomiasi, dalla cateterizzazione cronica, o nella calcolosi vescicale)

  • Esposizione a idrocarburi, metaboliti del triptofano o sostanze chimiche industriali, soprattutto le amine aromatiche (coloranti dell'anilina, tra cui la naftilamina usata nell'industria colorante) e alle sostanze chimiche usate nell'industria della gomma, dei cavi elettrici, delle vernici e tessile

Il cancro alla vescica comprende

  • I carcinomi a cellule transizionali (carcinoma uroteliale) rappresentano > 90% dei tumori della vescica. Per la maggior parte si tratta di carcinomi papilliferi, che tendono a essere superficiali, ben differenziati e a crescita esofitica; i tumori sessili sono più insidiosi, tendendo a invadere precocemente e a metastatizzare.

  • Il carcinoma a cellule squamose è meno frequente e generalmente si presenta nei pazienti con infezione parassitaria della vescica o con irritazione mucosa cronica.

  • L'adenocarcinoma si può presentare come un tumore primitivo o più raramente può rappresentare una diffusione metastatica da un carcinoma intestinale. Le metastasi devono essere escluse.

In > 40% dei pazienti il tumore, soprattutto se di grandi dimensioni, scarsamente differenziato o se multifocale, può recidivare nella stessa sede o in altre sedi della vescica. Il carcinoma vescicale tende a metastatizzare ai linfonodi, ai polmoni, al fegato e alle ossa. L'espressione delle mutazioni nel gene tumorale p53 può essere associata sia alla progressione sia alla resistenza alla chemioterapia.

Nella vescica, il carcinoma in situ è di alto grado, non infiltrante e generalmente multifocale; tende a recidivare.

Riferimento generale

Sintomatologia

La maggior parte dei pazienti si presenta con ematuria senza cause identificabili (macro o microematuria). Alcuni pazienti si presentano con anemia e l'ematuria viene rilevata durante la valutazione. Anche una sintomatologia irritativa durante la minzione (disuria, bruciore, frequenza) e la piuria sono frequenti all'esordio. Il dolore pelvico è presente in caso di neoplasie avanzate, quando può essere palpabile una massa pelvica.

Diagnosi

  • Cistoscopia con biopsia

  • Citologia urinaria

Il sospetto di carcinoma vescicale è clinico. La citologia urinaria si può effettuare per rilevare la presenza di cellule maligne. Cistoscopia e biopsia di aree anormali o resezione di tumori sono necessarie per la diagnosi e la stadiazione clinica. Sono disponibili test antigenici urinari ma di solito non sono raccomandati di routine per eseguire diagnosi. A volte sono utilizzati in caso di sospetto di cancro se i risultati citologici sono negativi.

La cistoscopia con luce blu dopo instillazione intravescicale di esil-aminolevulinato può migliorare il rilevamento del cancro della vescica e la sopravvivenza libera da recidiva. Tuttavia, non è stato provato che questa tecnica aumenti la sopravvivenza libera da progressione della malattia.

Per le neoplasie di basso stadio (stadio T1 o più superficiali), che comprendono il 70-80% dei tumori della vescica, la cistoscopia con biopsia è sufficiente per la stadiazione. Tuttavia, se la biopsia mostra che il tumore è più invasivo di un tumore superficiale piatto, sarà necessario eseguire un'ulteriore biopsia che comprenda anche il tessuto muscolare. Se viene trovato un tumore infiltrante lo strato muscolare ( stadio T2), si eseguono la TC addominale e pelvica e la RX torace per stabilire l'estensione del tumore e la presenza di metastasi. I pazienti con tumori infiltranti vengono sottoposti a un esame bimanuale (esame rettale negli uomini, esame retto-vaginale nelle donne), mentre sono sotto anestesia per la cistoscopia con biopsia. Viene utilizzato il sistema di stadiazione standard del TNM (tumore, linfonodi, metastasi) (vedi tabella Stadiazione AJCC/TNM del cancro vescicale e tabella Definizioni TNM per il cancro della vescica).

Tabella
icon

Stadiazione AJCC/TNM* del cancro della vescica

Stadio

Tumore

Metastasi regionali ai linfonodi

Metastasi a distanza

0a

Ta

N0

M0

0is

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2a, T2b

N0

M0

IIIA

T3a, T3b, T4a

N0

M0

O

T1, T2, T3, T4a

N1

M0

IIIB

T1, T2, T3, T4a

N2, N3

M0

IVA

T4b

N0

M0

O

Qualsiasi stadio T

Qualsiasi stadio N

M1a

IVB

Qualsiasi stadio T

Qualsiasi stadio N

M1b

*Per le definizioni AJCC/TNM, vedi Tabella: Definizioni TNM per il cancro della vescica.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; T = tumore primario; N = metastasi nei linfonodi regionali; M = metastasi a distanza.

Dati da Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabella
icon

Valutazione TNM (tumore, linfonodi, metastasi) per il tumore della vescica

Caratteristica

Definizione

Tumore primitivo

Ta

Carcinoma papillare non invasivo

Tis

Tumori piatti (cancro in situ)

T1

Invade il tessuto connettivo subepiteliale

T2

Invade il muscolo

T2a

Invade il muscolo superficiale (metà interna)

T2b

Invade il muscolo in profondità (metà esterna)

T3

Invade il tessuto perivescicale

T3a

Si diffonde microscopicamente al tessuto perivescicale

T3b

Invade i tessuti perivescicali macroscopicamente (massa extravescicale)

T4

Invade gli organi adiacenti

T4a

Invade prostata, utero o vagina

T4b

Invade la parete pelvica o addominale

Metastasi regionali ai linfonodi

Linfonodi vicini non valutabili

Non valutabile

N0

Assenza di metastasi nei linfonodi

N1

Linfonodo singolo nella piccola pelvi (pelvi vera)

N2

≥ 2 linfonodi nella piccola pelvi

N3

≥ 1 linfonodo iliaco comune

Metastasi a distanza

M0

Assenza di metastasi a distanza

M1

Metastasi a distanza

M1a

Solo in linfonodi distanti dagli iliaci comuni

M1b

Metastasi non linfonodali

TNM = tumore, linfonodo, metastasi.

Dati da Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Prognosi

ll cancro superficiale della vescica (stadio Ta o T1) raramente porta al decesso. Il carcinoma in situ (stadio Tis) può essere più aggressivo. Per i pazienti che hanno un'invasione tumorale della parete muscolare della vescica, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 50%, ma la chemioterapia neoadiuvante migliora questi risultati nei pazienti chemiosensibili. Generalmente, la prognosi dei pazienti con carcinoma vescicale invasivo, progressivo o ricorrente, è scarsa. Anche la prognosi dei pazienti con carcinoma vescicale squamocellulare è scarsa, perché queste neoplasie sono di solito altamente infiltranti e spesso riscontrate in stadio avanzato.

Trattamento

  • La resezione transuretrale e l'immunoterapia intravescicale o la chemioterapia (per i tumori superficiali)

  • Cistectomia o radioterapia con chemioterapia (per tumori invasivi)

Tumori superficiali

I tumori superficiali possono essere completamente rimossi con la resezione transuretrale o con la folgorazione. Le ripetute instillazioni vescicali di farmaci chemioterapici, come la mitomicina-C, gemcitabina +/- docetaxel, possono ridurre il rischio di recidiva. Per il carcinoma in situ e per il carcinoma superficiale di alto grado a cellule transizionali, il trattamento immunoterapico con bacillo di Calmette-Guérin, dopo resezione transuretrale, è generalmente più efficace delle instillazioni di chemioterapici. Le instillazioni possono essere eseguite ad intervalli settimanali o mensili per un periodo di 1 o 3 anni.

Tumori infiltranti

I tumori che infiltrano la parete muscolare della vescica (ossia, stadio T2) di solito richiedono un intervento di cistectomia radicale (asportazione della vescica e delle strutture adiacenti) con una concomitante derivazione urinaria; la cistectomia parziale è possibile per < 5% dei pazienti. La chemioterapia neoadiuvante con un regime contenente cisplatino prima della cistectomia si considera lo standard di cura nei pazienti non eleggibili alla chirurgia. La linfoadenectomia al momento dell'intervento chirurgico è necessaria per la stadiazione e per il potenziale beneficio terapeutico; tuttavia l'ampiezza della resezione chirurgica è oggetto di dibattito. Uno studio randomizzato sulla linfoadenectomia limitata confrontata con quella estesa in più di 400 pazienti non ha mostrato alcuna differenza significativa nella sopravvivenza libera da recidiva, tuttavia con la resezione estesa si ha una maggiore sopravvivenza libera da recidiva sia come sopravvivenza causa-specifica sia come sopravvivenza complessiva, ed è probabile che gli studi aggiuntivi in corso contestualizzino ulteriormente questi risultati (1).

La derivazione urinaria a seguito della cistectomia prevede tradizionalmente l'incanalamento dell'urina verso una stomia addominale mediante un condotto ileale al quale viene connessa una sacca esterna per la raccolta delle urine. La neovescica ortotopica e la derivazione urinaria continente stanno diventando di largo utilizzo ed indicate per molti pazienti. Per entrambe le procedure, viene costruito un reservoir interno utilizzando le anse intestinali. Nel caso della neovescica ortotopica, il reservoir è connesso all'uretra. Il paziente svuota il reservoir rilasciando i muscoli del pavimento pelvico e aumentando la pressione addominale in modo tale che l'urina passi attraverso l'uretra quasi naturalmente. La maggior parte dei pazienti mantiene il controllo della minzione durante il giorno, ma si possono verificare alcuni episodi di incontinenza notturna. Nel caso della derivazione urinaria continente, il reservoir è connesso a una stomia addominale continente. Il paziente svuota il reservoir con l'autocateterismo a intervalli regolari durante tutto il giorno.

I protocolli per la conservazione della vescica che combinano la chemioterapia e la radioterapia possono essere indicati per gli anziani o per quei pazienti che rifiutano l'intervento più aggressivo. Questi protocolli possono raggiungere un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 36-74% con il 10-30% dei pazienti aventi necessità di cistectomia di salvataggio.

Il paziente deve essere controllato ogni 3-6 mesi per la progressione o per la recidiva della malattia.

Tumori metastatici e ricorrenti

Le metastasi richiedono un trattamento chemioterapico, in genere a base di cisplatino, che è spesso efficace, ma raramente risolutivo, a meno che le metastasi non siano confinate ai linfonodi. La chemioterapia combinata può prolungare la vita nei pazienti con lesioni metastatiche. Per i pazienti che non sono eleggibili al cisplatino o hanno progredito dopo aver ricevuto regimi a base di cisplatino, sono disponibili nuove immunoterapie che utilizzano inibitori PD-1 e PD-L1, come pembrolizumab e atezolizumab. La prima terapia mirata, l'erdafitinib, è stata recentemente approvata dall'FDA (Food and Drug Administration) per l'uso in pazienti con mutazioni FGFR3 e FGFR2 che hanno fallito il trattamento con la chemioterapia.

Il trattamento della recidiva tumorale dipende dallo stadio della malattia e dalla sede della recidiva, nonché dal precedente trattamento. La recidiva dopo una resezione transuretrale di tumori superficiali è di solito trattata con una 2a resezione o elettrocoagulazione. La cistectomia precoce è raccomandata per i cancri della vescica superficiale di alto grado ricorrenti.

Riferimento relativo al trattamento

  • Gschwend JE, Jeck MM, Lehmann J, et al: Extended versus limited lymph node dissection in bladder cancer patients undergoing radical cystectomy: Survival results from a prospective, randomized trial. Eur Urol 75(4):604-611, 2019. doi: 10.1016/j.eururo.2018.09.047.

Punti chiave

  • Il rischio di cancro della vescica aumenta con il fumo, l'uso di fenacetina o di ciclofosfamide, l'irritazione cronica, o l'esposizione a determinate sostanze chimiche.

  • Il carcinoma a cellule transizionali (uroteliale) rappresenta > 90% dei tumori della vescica.

  • Il cancro della vescica va sospettato in tutti quei pazienti con ematuria inspiegabile o altri sintomi urinari (in particolare gli uomini di mezza età o più anziani).

  • Il cancro della vescica va diagnosticato con la biopsia vescicale, e se vi è l'invasione del muscolo, sarà necessario utilizzare la diagnostica per immagini per effettuare la stadiazione.

  • I tumori superficiali vanno asportati con la resezione transuretrale o la folgorazione, seguita da instillazioni ripetute di farmaci in vescica.

  • Se il cancro penetra nel muscolo, trattare con chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino, seguita da cistectomia radicale con derivazione urinaria o, meno frequentemente, radioterapia più chemioterapia.

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