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Nefropatie associate al mieloma

(Mieloma renale; Nefropatia mielomatosa da cilindri)

Di

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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I pazienti con mieloma multiplo producono quantità eccessive di catene leggere delle Ig monoclonali (proteine di Bence Jones); queste catene leggere vengono filtrate dai glomeruli, sono nefrotossiche e, nelle loro varie forme (libere, cilindri tubulari, amiloide), possono provocare lesioni praticamente in tutte le aree del parenchima renale. La diagnosi avviene mediante l'esame delle urine (test all'acido solfosalicilico o elettroforesi delle proteine) o biopsia renale. Il trattamento è focalizzato alla terapia del mieloma multiplo e nel garantire un'adeguata diuresi. La malattia renale correlata al mieloma raramente è provocata da pesanti catene Ig.

I più frequenti tipi di danno renale sono la malattia tubulointerstiziale e il danno glomerulare. Il danno glomerulare è solitamente il meccanismo predominante. I meccanismi attraverso i quali le catene leggere possono danneggiare direttamente i nefroni sono sconosciuti. L'ipercalcemia contribuisce all'insufficienza renale riducendo il flusso ematico renale.

Malattia tubulointerstiziale

I tipi di disturbi renali tubulointerstiziali nel mieloma multiplo comprendono

Le catene leggere saturano la capacità di riassorbimento del tubulo prossimale, raggiungono il nefrone distale, e si combinano con le proteine filtrate e la mucoproteina di Tamm-Horsfall (secreta dalle cellule del tratto ascendente spesso dell'ansa di Henle) per formare cilindri ostruttivi. Il termine rene da mieloma o nefropatia mielomatosa da cilindri si riferisce generalmente all'insufficienza renale causata dal danno tubulointerstiziale che ne risulta. I fattori che predispongono alla formazione di cilindri sono i seguenti:

  • Basso flusso urinario

  • Mezzi di contrasto

  • Iperuricemia

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

  • Aumento della concentrazione luminale di NaCl (p. es., a causa di un diuretico dell'ansa)

  • Aumento intratubulare di calcio dovuto a ipercalcemia che si verifica spesso nel mieloma multiplo secondario alla lisi ossea

Altri tipi di lesioni tubulointerstiziali che avvengono con una proteinuria di Bence-Jones comprendono la disfunzione del trasporto tubulare prossimale, che causa una sindrome di Fanconi, e la deposizione interstiziale di catene leggere con infiltrati infiammatori e danno tubulare attivo che possono causare necrosi tubulare acuta.

Glomerulopatie

I tipi di disturbi renali glomerulari nel mieloma multiplo comprendono

  • Malattia da deposito di catene leggere

  • Raramente, deposito di catene pesanti

L'amiloidosi primaria determina la deposizione a livello glomerulare di amiloide AL nelle aree mesangiali, subepiteliali o subendoteliale o una combinazione. La deposizione di amiloide si caratterizza per fibrille non ramificate, a orientamento randomizzato, composte dalle regioni variabili delle catene leggere lambda. La malattia da deposito di catene leggere, che si può presentare anche con un linfoma e con la macroglobulinemia, consiste nella deposizione glomerulare di catene leggere non polimerizzate (ossia, senza fibrille), generalmente le regioni costanti delle catene κappa.

Raramente, può svilupparsi nella malattia renale associata al mieloma in fase avanzata una glomerulopatia non proliferativa, non infiammatoria, che provoca proteinuria in range nefrosico. Una glomerulonefrite proliferativa può svilupparsi occasionalmente come prima forma di malattia da deposito di catene leggere, con progressione a glomerulonefrite membranoproliferativa e glomerulopatia nodulare somigliante alla nefropatia diabetica; una proteinuria nel range della sindrome nefrosica è frequente.

Sintomatologia

La sintomatologia è soprattutto quella del mieloma (p. es., dolore scheletrico, fratture patologiche, osteoporosi diffusa, infezioni batteriche, ipercalcemia, anemia normocromica-normocitica fuori proporzione con il grado di insufficienza renale).

Diagnosi

  • Test turbidimetrico con acido solfosalicilico o elettroforesi delle proteine urinarie (rene mielomatoso)

  • Biopsia (glomerulopatia)

La diagnosi di malattia renale correlata al mieloma è suggerita dalla seguente combinazione di riscontri:

  • Insufficienza renale

  • Raro sedimento urinario

  • Negatività o debole positività all'esame con dipstick per le proteine urinarie (a meno che l'albumina nelle urine sia elevata in un paziente con una sindrome nefrotica concomitante)

  • Alto tasso di proteine totali nelle urine

La diagnosi deve essere sospettata anche in pazienti che non hanno un'anamnesi o reperti che suggeriscono un mieloma multiplo, in particolare se il tasso di proteine nelle urine è elevato in modo sproporzionato rispetto all'albumina. Il tasso di proteine totali nelle urine è misurato nelle 24 h (spesso è talmente elevato da far sospettare la presenza della sindrome nefrotica) o con una misurazione istantanea (p. es., utilizzando il test con acido solfosalicilico); l'albumina viene misurata con esame con dipstick.

La diagnosi di malattia tubulointerstiziale da catene leggere (rene da mieloma) è confermata dal test turbidimetrico con acido solfosalicilico marcatamente positivo, cosa che indica la presenza significativa di proteine diverse dall'albumina, e/o dall'elettroforesi delle proteine urinarie.

La diagnosi di glomerulopatia è confermata dalla biopsia renale. La biopsia renale può dimostrare depositi di catene leggere nel 30-50% dei pazienti con mieloma malgrado l'assenza di paraproteine sieriche o urinarie evidenziabili con l'immunoelettroforesi.

Prognosi

La malattia renale è un importante predittore di prognosi globale nel mieloma multiplo. La prognosi è buona per i pazienti con malattia da deposito di catene leggere tubulointerstiziale e glomerulare sottoposti a trattamento. La prognosi è peggiore nei pazienti con amiloidosi primaria, in cui nella maggior parte dei casi il deposito di amiloide continua e progredisce fino all'insufficienza renale. In entrambe le forme, se senza trattamento, praticamente tutte le lesioni renali progrediscono fino all'insufficienza renale.

Trattamento

  • Gestione del mieloma multiplo

  • Prevenzione della deplezione di volume e mantenimento di un elevato flusso urinario

I trattamenti principali sono la gestione del mieloma multiplo e la prevenzione della deplezione del volume (p. es., usando soluzione fisiologica per espandere il volume) per mantenere un elevato flusso urinario. Inoltre, devono essere evitati o trattati i fattori che peggiorano la funzione renale (p. es., ipercalcemia, iperuricemia, uso di farmaci nefrotossici).

Sono spesso raccomandate svariate misure, di efficacia tuttavia non provata. La plasmaferesi (scambi plasmatici) può essere impiegata per cercare di rimuovere le catene leggere. L'alcalinizzazione delle urine per aiutare a modificare la carica netta della catena leggera e ridurre l'interazione della carica con la mucoproteina di Tamm-Horsfall può rendere le catene leggere più solubili. La colchicina può essere somministrata per ridurre la secrezione della mucoproteina di Tamm-Horsfall nel lume e l'interazione con le catene leggere, diminuendo così la tossicità. I diuretici dell'ansa possono essere evitati per prevenire la deplezione di volume e le alte concentrazioni distali di Na che sono in grado di peggiorare la patologia renale correlata al mieloma.

Punti chiave

  • Il danno tubulointerstiziale e glomerulare nei pazienti affetti da mieloma multiplo può derivare da diversi meccanismi.

  • Una nefropatia da mieloma va sospettata in quei pazienti che manifestano un'insufficienza renale senza spiegazione, e che presentano un blando sedimento urinario, e/o un aumentato tasso di proteine (non l'albumina) nelle urine.

  • È necessario trattare il mieloma e mantenere l'euvolemia.

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