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Carcinoma esofageo

Di

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

Il più comune tumore maligno nei due terzi prossimali dell'esofago è il carcinoma a cellule squamose; l'adenocarcinoma è il più diffuso nel terzo distale. I sintomi sono la disfagia progressiva e la perdita di peso. La diagnosi viene fatta con l'endoscopia, seguita dalla TC e dall'ecografia endoscopica per la stadiazione. Il trattamento varia con lo stadio e generalmente consiste nella chirurgia, con o senza chemio e radioterapia. La sopravvivenza a lungo termine è scarsa, eccetto nei pazienti con malattia localizzata.

Si stima che il carcinoma esofageo sia responsabile di circa 17 290 casi e 15 850 morti negli Stati Uniti annualmente (1).

Riferimento generale

Carcinoma squamocellulare dell'esofago

Ogni anno negli Stati Uniti si verificano circa 8000 casi. Il carcinoma squamocellulare è più frequente in certe parti dell'Asia e in Sud Africa. Negli Stati Uniti è 4-5 volte più frequente nelle persone di colore rispetto ai bianchi e 2-3 volte più frequente negli uomini che nelle donne.

I fattori di rischio primari per il cancro esofageo sono

  • Ingestione di alcol

  • Uso del tabacco (in qualsiasi forma)

Altri fattori di rischio sono l'acalasia, l'infezione da papillomavirus umano, l'ingestione di candeggina (che provoca stenosi), la scleroterapia, i diaframmi esofagei causati dalla sindrome di Plummer-Vinson e l'irradiazione dell'esofago. Le cause genetiche sono poco chiare, ma il 50% dei pazienti che soffrono di tilomi (ipercheratosi palmare e plantare), una malattia autosomica dominante, va incontro a cancro dell'esofago entro i 45 anni e il 95% entro i 55 anni.

Adenocarcinoma dell'esofago

L'adenocarcinoma si sviluppa nell'esofago distale. La sua incidenza è in aumento; rappresenta il 50% dei carcinomi esofagei nei bianchi. È 4 volte più frequente tra i bianchi rispetto ai neri. L'alcol non è un fattore di rischio importante, mentre lo è il tabacco. L'adenocarcinoma dell'esofago distale è difficile da distinguere da un adenocarcinoma del cardia che invade l'esofago distale.

La maggior parte degli adenocarcinomi insorge sull'esofago di Barrett, che è causato dalla malattia cronica da reflusso gastroesofageo e dall'esofagite da reflusso. Nell'esofago di Barrett, una mucosa metaplasica colonnare, ghiandolare, simile a quella intestinale con il bordo a spazzola e cellule caliciformi sostituisce il normale epitelio squamoso stratificato dell'esofago distale durante la fase di guarigione dell'esofagite acuta, quando la riparazione avviene in continua presenza di acido gastrico. L'obesità è associata a un aumento del rischio di 16 volte di adenocarcinoma esofageo, probabilmente perché l'obesità è un fattore che favorisce il riflusso.

Altri tumori maligni dell'esofago

Tumori maligni meno comuni comprendono il carcinoma a cellule fusiformi (una variante poco differenziata di carcinoma a cellule squamose), il carcinoma verrucoso (variante ben differenziata di carcinoma a cellule squamose), il pseudosarcoma, il carcinoma mucoepidermoide, il carcinoma adenosquamoso, il cilindroma (adenoideo cistico carcinoma), il carcinoma a cellule piccole a chicco d'avena, il coriocarcinoma, il tumore carcinoide, il sarcoma e il melanoma maligno primario.

Le neoplasie metastatiche costituiscono il 3% dei cancri dell'esofago. Il melanoma e il cancro della mammella sono quelli che hanno maggiore probabilità di metastatizzare all'esofago; gli altri sono i tumori della testa e del collo, dei polmoni, dello stomaco, del fegato, del rene, della prostata, del testicolo e delle ossa. Questi tumori, di solito, interessano il tessuto connettivale lasso intorno all'esofago, mentre i carcinomi primitivi dell'esofago originano nella mucosa o nella sottomucosa.

Sintomatologia

Il cancro esofageo in stadio precoce tende a essere asintomatico. Quando il lume dell'esofago si restringe < 14 mm circa, si verifica frequentemente la disfagia. Il paziente inizialmente ha difficoltà con i cibi solidi, poi con quelli semisolidi e, alla fine, con i liquidi e la saliva; questa progressione costante suggerisce un processo maligno espansivo piuttosto che uno spasmo, un anello benigno o una stenosi peptica. Può essere presente dolore toracico, che spesso si irradia al dorso.

La perdita di peso è pressoché costante anche quando il paziente conserva un buon appetito. La compressione del nervo laringeo ricorrente può causare la paralisi di una corda vocale e disfonia. La compressione nervosa può provocare dolore spinale, singhiozzo o paralisi del diaframma. Un versamento pleurico maligno o le metastasi polmonari possono causare dispnea. L'interessamento endoluminale del tumore può causare odinofagia, vomito, ematemesi, melena, anemia sideropenica, inalazione e tosse. Le fistole tra l'esofago e l'albero tracheobronchiale possono causare ascessi polmonari e polmoniti. Altri segni possono comprendere la sindrome della vena cava superiore, l'ascite maligna e il dolore osseo.

È frequente una diffusione linfatica attraverso le catene linfonodali giugulare interna, cervicale, sopraclavicolare, mediastinica e celiaca. Il tumore di solito metastatizza nei polmoni e nel fegato e talvolta in sedi distanti (p. es., ossa, cuore, cervello, ghiandole surrenali, reni, peritoneo).

Diagnosi

  • Endoscopia con biopsia

  • Successivamente TC ed ecografia endoscopica

Non ci sono esami di screening. I pazienti sospettati di avere un carcinoma esofageo devono essere sottoposti a un'endoscopia con esame citologico e biopsia. Anche se la RX con bario evidenzia una lesione ostruttiva, l'endoscopia è necessaria per la biopsia e la diagnosi istologica.

Nei pazienti in cui si accerta un carcinoma è necessaria la TC del torace e dell'addome per determinare la diffusione del tumore. Se i reperti TC sono negativi per metastasi, si deve eseguire un'ecoendoscopia per stabilire la profondità del tumore nella parete dell'esofago e il coinvolgimento dei linfonodi regionali. I reperti guidano la terapia e aiutano a determinare la prognosi.

Si devono eseguire gli esami ematochimici di base, come emocromo, elettroliti e test di funzionalità epatica.

Prognosi

La prognosi dipende molto dallo stadio, ma nel complesso è scarsa (sopravvivenza a 5 anni: < 5%) perché molti pazienti si presentano con malattia in stadio avanzato. I pazienti con un cancro limitato alla mucosa hanno un tasso di sopravvivenza dell'80% circa, che si riduce a < 50% con l'interessamento della sottomucosa, al 20% con l'estensione alla muscularis propria, al 7% con l'estensione alle strutture circostanti e a < 3% con le metastasi a distanza.

Trattamento

  • La resezione chirurgica, spesso in combinazione con la chemioterapia e le radiazioni

Le decisioni terapeutiche sul carcinoma esofageo dipendono dalla stadiazione del tumore, dalle sue dimensioni, dalla localizzazione e dalla volontà del paziente (molti scelgono di rinunciare al trattamento aggressivo).

Principi generali

I pazienti con malattia in stadio 0, I o IIa ( Stadiazione del carcinoma esofageo*) rispondono bene alla resezione chirurgica; la chemioterapia e la radioterapia preoperatorie non forniscono ulteriori benefici. I pazienti negli stadi IIb e III hanno una scarsa sopravvivenza con la sola chirurgia; la risposta e la sopravvivenza sono migliorate dall'uso preoperatorio (neoadiuvante) di radio e chemioterapia per ridurre il volume del tumore prima dell'intervento. I pazienti che non possono o non vogliono sottoporsi all'intervento ottengono un qualche beneficio dalla combinazione di radio e chemioterapia. La radioterapia o la chemioterapia da sole danno scarsi benefici. I pazienti con una malattia allo stadio IV non devono essere sottoposti a intervento, ma al trattamento palliativo.

Tabella
icon

Stadiazione del carcinoma esofageo*

Stadio

Tumore (penetrazione massima)

Metastasi regionali ai linfonodi

Metastasi a distanza

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2 o T3

N0

M0

III

T3 o T4

N1

M0

IV

Qualsiasi stadio T

Qualsiasi stadio N

M1

*Classificazione TNM:

  • Tis = carcinoma in situ; T1 = lamina propria o sottomucosa; T2 = muscolare propria; T3 = avventizia; T4 = strutture adiacenti.

  • N0 = nessuno; N1 = presenti.

  • M0 = nessuna; M1 = presenti.

Dopo il trattamento, i pazienti vengono seguiti per eventuale recidiva con l'esame endoscopico e la TC del collo, del torace e dell'addome a intervalli di 6 mesi per 3 anni e poi annualmente.

I pazienti con esofago di Barrett necessitano di un intenso trattamento a lungo termine per la malattia da reflusso gastroesofageo e di una sorveglianza endoscopica per la trasformazione maligna a intervalli di 3-12 mesi in base al grado della metaplasia.

Chirurgia

I tumori non invasivi, superficiali, precoci, possono essere trattati con resezione mucosa endoscopica o dissezione endoscopica sottomucosa (solitamente da gastroenterologi presso centri di cura terziari) se la natura superficiale della lesione è stata confermata con l'ecografia endoscopica. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la resezione in blocco a scopo curativo richiede l'asportazione di tutto il tumore, di alcuni cm di tessuto normale prossimalmente e distalmente al tumore, di tutti i linfonodi potenzialmente maligni e della parte di stomaco prossimale che contiene i linfatici di drenaggio distali. Tale procedura prevede il pull-up dello stomaco con anastomosi esofagogastrica, l'interposizione del piccolo intestino o l'interposizione del colon. La piloroplastica (ampliamento chirurgico del piloro) è necessaria per assicurare un adeguato drenaggio dello stomaco dato che l'esofagectomia comporta necessariamente una vagotomia bilaterale. Questa chirurgia estesa può essere mal sopportata dai pazienti di età > 75 anni, in particolare da quelli con concomitanti patologie cardiache o polmonari (frazione di eiezione < 40%, o volume espiratorio forzato in 1 secondo [FEV1] < 1,5 L/min). Globalmente, la mortalità operatoria è del 5% circa.

La chemioterapia preoperatoria associata alla radioterapia può migliorare la sopravvivenza dopo la resezione chirurgica del tumore esofageo. Può anche essere considerata la chemioterapia senza radioterapia seguita da un intervento chirurgico (1, 2).

Le complicanze della chirurgia comprendono perdite anastomotiche, fistole e stenosi; reflusso biliogastroesofageo; e la sindrome dumping. Il dolore toracico urente causato dal reflusso biliare dopo un'esofagectomia distale può essere più fastidioso del sintomo disfagico originale e può richiedere una successiva digiunostomia secondo Roux-en-Y per la diversione biliare. Un segmento interposto intratoracico di tenue o di colon ha una debole vascolarizzazione e si possono verificare la torsione, l'ischemia o la gangrena dell'intestino interposto.

Radioterapia esterna

La radioterapia è abitualmente usata in combinazione con la chemioterapia per i pazienti che non sono candidati all'intervento chirurgico risolutivo, tra cui quelli con una malattia in stadio avanzato. La radioterapia è controindicata nei pazienti con una fistola tracheoesofagea poiché la riduzione di volume del tumore ne determina l'ampliamento. Nello stesso modo, i pazienti con tumori riccamente vascolarizzati possono andare incontro a emorragie massive a causa della necrosi tumorale.

Durante le prime fasi della radioterapia, l'edema può peggiorare l'ostruzione esofagea, la disfagia e l'odinofagia. Per questo problema possono essere necessari una dilatazione preradiazione e/o il confezionamento di uno stent. Per alcuni pazienti può rendersi temporaneamente necessaria una gastrostomia percutanea per l'alimentazione. Gli altri effetti avversi della radioterapia comprendono nausea, vomito, anoressia, astenia, esofagite, eccessiva produzione esofagea di muco, xerostomia, stenosi e polmonite, pericardite, miocardite e mielite attiniche (infiammazione midollare).

Chemioterapia

Questi tumori sono poco sensibili alla sola chemioterapia. Le percentuali di risposta (definite come una riduzione 50% in tutte le aree misurabili del tumore) variano dal 10 al 40%, ma in generale le risposte sono incomplete (minore riduzione del tumore) e temporanee. Nessun farmaco è significativamente più efficace di un altro.

Nella maggior parte dei casi, si usano in combinazione cisplatino e 5-fluorouracile. Tuttavia, anche molti altri farmaci, come mitomicina, doxorubicina, vindesina, bleomicina e metotrexato, sono attivi contro il carcinoma squamocellulare.

Trattamento palliativo

Il trattamento palliativo ha lo scopo di ridurre l'ostruzione esofagea tanto da consentire un'alimentazione orale. Il disturbo legato all'ostruzione esofagea può essere importante, con salivazione e aspirazione ricorrente. Le opzioni comprendono procedure di dilatazione manuale (sonde per dilatazione), stent introdotti per via orale, terapia radiante, fotocoagulazione laser e terapia fotodinamica. In alcuni casi, è necessaria un'esofagostomia cervicale con digiunostomia per l'alimentazione.

Il sollievo fornito dalla dilatazione esofagea raramente dura più di alcuni giorni. Gli stent metallici flessibili sono più efficaci nel mantenere la pervietà esofagea. Per chiudere le fistole tracheoesofagee maligne si possono utilizzare dei modelli rivestiti di materiale plastico, alcuni dei quali hanno anche una valvola che impedisce il reflusso quando lo stent deve essere posizionato in prossimità dello sfintere esofageo inferiore.

La terapia laser endoscopica può alleviare la disfagia creando un canale centrale attraverso il tumore e può essere ripetuta in caso di necessità. La terapia fotodinamica utilizza un'iniezione di porfimero sodico, un derivato emoporfirinico che viene captato dai tessuti e agisce come fotosensibilizzante. Quando attivata dal raggio laser diretto sul tumore, questa sostanza rilascia particelle di ossigeno citotossico che distruggono le cellule tumorali. I pazienti sottoposti a questo trattamento devono evitare l'esposizione al sole per 6 settimane dopo il trattamento perché anche la pelle è stata sensibilizzata alla luce.

Terapia di supporto

Il supporto nutrizionale con l'alimentazione enterale migliora la tollerabilità e la fattibilità di tutti i trattamenti. Una sonda d'alimentazione posizionata endoscopicamente o chirurgicamente fornisce un accesso più distale per l'alimentazione quando l'esofago è ostruito.

Poiché molti casi di cancro dell'esofago sono fatali, l'assistenza nella fase terminale deve sempre mirare a controllare i sintomi, specialmente il dolore e l'incapacità di deglutire le secrezioni ( Sollievo dei sintomi per il paziente terminale). A un certo punto, molti pazienti hanno bisogno di notevoli dosi di oppiacei. Si deve consigliare al paziente di decidere durante le fasi iniziali della malattia quale assistenza vorrà nella fase terminale e di registrare in anticipo le proprie volontà nelle direttive anticipate.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al: Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: An updated meta-analysis. Lancet Oncol 12(7):681–692, 2011. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70142-5.

  • 2. Kidane B, Coughlin S, Vogt K, Malthaner R: Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 9(5):CD001556. doi: 10.1002/14651858.CD001556.pub3.

Punti chiave

  • Alcol, tabacco, e infezione da papillomavirus umano sono fattori di rischio per il carcinoma a cellule squamose; l'esofago di Barrett dovuto a reflusso cronico (spesso legato a obesità) è un fattore di rischio per l'adenocarcinoma.

  • Il cancro in fase iniziale è in genere asintomatico; sintomi iniziali sono disfagia solitamente progressiva, che deriva dall'invasione importante del lume, e talvolta fastidio al torace.

  • Nel complesso, la sopravvivenza è scarsa (sopravvivenza a 5 anni: < 5%) perché molti pazienti si presentano con malattia in stadio avanzato.

  • La chirurgia per il trattamento è estesa e spesso mal tollerata dai pazienti anziani e da pazienti con comorbilità.

  • La palliazione può comprendere il posizionamento di stent o la terapia laser endoscopica per ridurre l'ostruzione e permettere l'assunzione di cibo per via orale.

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