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Trombosi venosa profonda

Di

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Risorse sull’argomento

La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi venosa profonda è la causa principale dell'embolia polmonare. La trombosi venosa profonda è secondaria a condizioni che compromettono il ritorno venoso, causano un danno o una disfunzione endoteliale o provocano uno stato di ipercoagulabilità. La trombosi venosa profonda può essere asintomatica o causare dolore e tumefazione di un arto; l'embolia polmonare ne costituisce una complicanza immediata. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo ed è confermata da segni oggettivi utilizzando in genere l'ecografia Doppler. Il dosaggio dei D-dimeri viene utilizzato quando si sospetta una trombosi venosa profonda; un risultato negativo aiuta a escludere una trombosi venosa profonda, mentre un risultato positivo è aspecifico e richiede ulteriori test per confermare la trombosi venosa profonda. Il trattamento si basa sull'uso degli anticoagulanti. La prognosi è generalmente buona con un trattamento tempestivo e adeguato. Tra le più frequenti complicanze a lungo termine ricordiamo l'insufficienza venosa associata o meno alla sindrome postflebitica.

La trombosi venosa profonda si verifica più comunemente a livello delle estremità inferiori o del bacino (vedi figura Vene profonde delle gambe). Si può anche sviluppare nelle vene profonde degli arti superiori (4-13% dei casi di trombosi venosa profonda).

Vene profonde delle gambe

Vene profonde delle gambe

La trombosi venosa profonda dell'arto inferiore è la causa più frequente di embolia polmonare, forse a causa della maggiore massa del coagulo. La vena femorale superficiale e la vena poplitea a livello della coscia e le vene tibiali posteriori e peroneali a livello del polpaccio sono i vasi più frequentemente colpiti. La trombosi venosa profonda delle vene del polpaccio è con minore probabilità fonte di grandi emboli, ma può estendersi alle vene limitrofe della coscia e da qui provocare embolia polmonare. Circa il 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda ha un'embolia polmonare occulta e, almeno nel 30% dei pazienti con embolie, è dimostrabile una trombosi venosa profonda.

Consigli ed errori da evitare

  • Circa il 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda presenta embolie polmonari occulte.

Eziologia

Numerosi fattori possono contribuire alla genesi della trombosi venosa profonda (vedi tabella Fattori di rischio per trombosi venosa). Il cancro è un fattore di rischio per la trombosi venosa profonda, in particolare nei pazienti anziani e nei pazienti con trombosi ricorrenti. L'associazione è più forte per i tumori mucino-secernenti delle cellule endoteliali come nel caso di tumori del pancreas o dell'intestino. Tumori occulti possono essere presenti in pazienti con trombosi venosa profonda evidentemente idiopatica, ma un vasto approfondimento diagnostico per i tumori nei pazienti non è raccomandato, a meno che i pazienti non abbiano fattori di rischio maggiori per tumore o sintomi suggestivi di un tumore occulto.

Tabella
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Fattori di rischio per trombosi venosa

Età > 60 anni

Carcinoma

Fumo di sigaretta (compreso il fumo passivo)

Modulatori del recettore per gli estrogeni (p. es., tamoxifene, raloxifene)

Immobilizzazione

Cateteri venosi a permanenza

Trauma degli arti

Neoplasia mieloproliferativa (iperviscosità)

Contraccettivi orali o terapia estrogenica

Gravidanza e puerperio

Precedente episodio tromboembolico

Intervento chirurgico negli ultimi 3 mesi

Traumi

Fisiopatologia

La trombosi venosa profonda degli arti inferiori in genere è il risultato di

  • Alterato ritorno venoso (p. es., nei pazienti immobilizzati)

  • Danno o disfunzione endoteliale (p. es., dopo fratture di arti inferiori)

  • Ipercoagulabilità

La trombosi venosa profonda dell'arto superiore in genere deriva da

  • Danno endoteliale da catetere venoso centrale, pacemaker o infusione di farmaci EV

La trombosi venosa profonda dell'arto superiore a volte si presenta come parte della sindrome della vena cava superiore (compressione o invasione della vena cava superiore da parte di un tumore che causa sintomi come edema facciale, vene del collo dilatate e arrossamento del volto) o è causata da uno stato di ipercoagulabilità o da una compressione della vena succlavia a livello dell'egresso toracico. La compressione può essere dovuta a una prima costa accessoria o a una banda fibrosa (sindrome dello stretto toracico) o si può verificare durante uno sforzo intenso con le braccia (trombosi da sforzo o sindrome di Paget Schroetter, che è responsabile dall'1 al 4% dei casi di trombosi venosa profonda degli arti superiori).

La trombosi venosa profonda origina solitamente a livello delle cuspidi della valvola venosa. I trombi sono costituiti da trombina, fibrina e globuli rossi con relativamente poche piastrine (trombo rosso); senza trattamento, il trombo si può estendere prossimalmente o migrare verso i polmoni.

Complicanze

Le complicanze frequenti della trombosi venosa profonda comprendono

Più raramente, la trombosi venosa profonda acuta porta alla phlegmasia alba dolens o phlegmasia cerulea dolens che, se non rapidamente diagnosticate e trattate, possono causare una gangrena venosa.

Nella phlegmasia alba dolens, una rara complicanza della trombosi venosa profonda in gravidanza, l'arto assume un colorito bianco latte. La fisiopatologia non è nota, ma l'edema può aumentare la pressione dei tessuti molli oltre la pressione di perfusione capillare, causando ischemia tissutale e gangrena umida.

Nella phlegmasia cerulea dolens, la trombosi venosa massiva iliaco-femorale causa un'occlusione venosa pressoché totale; il piede diventa ischemico, estremamente doloroso e cianotico. Il meccanismo può coinvolgere la stasi completa del flusso venoso e arterioso a livello dell'arto inferiore per il blocco del ritorno venoso o per la presenza di un edema massivo che impediscono il flusso arterioso. Si può sviluppare una gangrena venosa.

L'infezione raramente si sviluppa nei coaguli venosi. La tromboflebite suppurativa della vena giugulare (sindrome di Lemierre), un'infezione batterica (normalmente anaerobica) della vena giugulare interna e dei tessuti molli circostanti, può seguire una faringotonsillite ed è spesso complicata da batteriemia e sepsi. Nelle tromboflebiti settiche della pelvi, le trombosi pelviche si sviluppano nel post-partum e si infettano, causando febbre intermittente. La tromboflebite suppurativa (settica), un'infezione batterica di una vena periferica superficiale, consiste in un'infezione con formazione di un coagulo, ed è causata in genere da un cateterismo venoso.

Sintomatologia

La trombosi venosa profonda può verificarsi in pazienti ambulatoriali o come complicanza di un intervento chirurgico o di patologia medica maggiore. Tra i pazienti ospedalizzati ad alto rischio, la maggior parte dei trombi delle vene profonde si verifica nelle piccole vene del polpaccio, è asintomatica e può non essere riconosciuta.

Quando presente, la sintomatologia della trombosi venosa profonda (p. es., vago dolore costrittivo, dolorabilità lungo il territorio di distribuzione superficiale delle vene, edema, eritema) è aspecifica, varia in frequenza e gravità ed è simile nelle braccia e nelle gambe. Le vene collaterali superficiali dilatate, possono divenire visibili o palpabili. La sensazione di fastidio al polpaccio provocata dalla dorsiflessione della caviglia con il ginocchio esteso (segno di Homans) si verifica talora nelle trombosi venose profonde distali della gamba, ma non è un segno sensibile né specifico. Possono avere una maggiore specificità la dolorabilità della gamba, un aumento di volume dell'intera gamba, una differenza > 3 cm tra le circonferenze dei polpacci, un edema a fovea e l'evidenza di circoli venosi collaterali superficiali; la trombosi venosa profonda è probabile quando sono presenti 3 segni in assenza di un'altra diagnosi verosimile (vedi tabella Probabilità di trombosi venosa profonda).

Può essere presente una lieve iperpiressia; la trombosi venosa profonda può essere la causa di una febbre senza una causa riconosciuta, specialmente nei pazienti durante il decorso postoperatorio. I sintomi di embolia polmonare, se si verifica, possono essere affanno e dolore toracico pleuritico.

Tabella
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Probabilità di trombosi venosa profonda in base a fattori clinici

Fattori

Iperestesia lungo la distribuzione delle vene del polpaccio o della coscia

Gonfiore di tutta la gamba

Gonfiore del polpaccio (differenza > 3 cm di circonferenza tra i polpacci, misurato 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale)

Edema improntabile (edema a fovea) più spiccato nell'arto interessato

Vene superficiali collaterali ectasiche

Cancro (compresi i casi in cui il trattamento è stato sospeso entro 6 mesi)

Immobilizzazione delle estremità inferiori (p. es., a causa di paralisi, paresi, ingessature, o recenti viaggi a lunga distanza)

Chirurgia che porta all'immobilità per > 3 giorni nelle ultime 4 settimane

Probabilità

Probabilità uguale al numero di fattori, sottraendo 2 se la probabilità di diagnosi diversa è uguale o superiore a quella di trombosi venosa profonda.

  • Probabilità alta: 3 punti

  • Probabilità moderata: 1-2 punti

  • Probabilità bassa:      0 punti

Sulla base dei dati di Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al: Does this patient have deep vein thrombosis? Journal of the American Medical Association 279 (14):1094–1099, 1998.

Le cause frequenti di gonfiore asimmetrico degli arti inferiori che simulano una trombosi venosa profonda sono

  • Trauma dei tessuti molli

  • Ostruzione di una vena pelvica

  • Ostruzione di un vaso linfatico nella pelvi

  • Borsite poplitea (cisti di Baker) che ostruisce il ritorno venoso

Cause meno frequenti sono

  • Tumori addominali o pelvici che ostacolano il ritorno venoso o linfatico

Il gonfiore simmetrico bilaterale degli arti inferiori è la tipica conseguenza dell'uso di farmaci che provocano edemi declivi (p. es., i calcio-antagonisti diidropiridinici, gli estrogeni o le alte dosi di oppiacei), l'ipertensione venosa (solitamente dovuta a insufficienza cardiaca destra) e l'ipoalbuminemia; comunque, una tumefazione di questo tipo può essere anche asimmetrica qualora coesista un'insufficienza venosa di gravità maggiore a uno degli arti.

Le cause frequenti di dolore al polpaccio che simulano una trombosi venosa profonda acuta comprendono

  • Cellulite che causa un eritema doloroso al polpaccio

  • Rottura di una cisti poplitea (cisti di Baker o pseudo-trombosi venosa profonda), che causa gonfiore, dolore e talvolta ecchimosi nella regione del malleolo mediale

  • Lacerazioni parziali o complete dei muscoli o dei tendini del polpaccio

Diagnosi

  • Ecografia

  • A volte dosaggio del D-dimero

L'anamnesi e l'esame obiettivo aiutano a stabilire la probabilità di una trombosi venosa profonda prima dell'esecuzione degli esami (vedi tabella Probabilità di trombosi venosa profonda). La diagnosi si basa solitamente sull'ecodoppler duplex con studio doppler del flusso. La necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici (p. es., dosaggio del D-dimero) e la loro scelta e sequenza dipende dalla probabilità pretest e a volte dai risultati dell'esame ultrasonografico. Nessun singolo protocollo diagnostico si è dimostrato superiore agli altri; un approccio è descritto nella figura Approccio diagnostico in caso di sospetta trombosi venosa profonda.

Approccio diagnostico in caso di sospetta trombosi venosa profonda

Approccio diagnostico in caso di sospetta trombosi venosa profonda

Ecografia

L'ecografia identifica direttamente i trombi visualizzando il vaso venoso stesso e dimostrando un'alterata compressibilità venosa o, un ridotto flusso venoso con l'analisi doppler dei flussi. Il test ha una sensibilità > 90% e una specificità > 95% in caso di trombosi delle vene femorale e poplitea, ma è meno accurato in caso di trombosi delle vene iliache o del polpaccio.

D-Dimero

Il D-dimero è un prodotto della fibrinolisi; livelli elevati suggeriscono la recente presenza e lisi di trombi. I saggi per la misurazione del D-dimero variano in sensibilità e specificità; tuttavia, la maggior parte è sensibile e non specifica. Occorre utilizzare solo i test più accurati. Per esempio, un test altamente sensibile è il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA), che ha una sensibilità di circa il 95%.

Se la probabilità pretest di trombosi venosa profonda è bassa, la trombosi venosa profonda può essere esclusa in modo sicuro nei pazienti con un normale valore del D-dimero valutato mediante un test sensibile. Pertanto, la negatività di un test del D-dimero può identificare i pazienti che hanno una bassa probabilità di trombosi venosa profonda e non richiedono l'ecografia. Tuttavia, un risultato positivo del test non è specifico; dato che i livelli possono essere aumentati da altre condizioni (p. es., malattie del fegato, traumi, gravidanza, fattore reumatoide positivo, infiammazione, recente intervento chirurgico, cancro), occorre proseguire con altri test.

Qualora la probabilità pretest di trombosi venosa profonda sia moderata o elevata, la misurazione dei D-dimeri può essere eseguita contemporaneamente all'ecodoppler. Un risultato positivo ecografico conferma la diagnosi indipendentemente dal livello del D-dimero. Se l'ecografia non rivela segni di trombosi venosa profonda, un normale livello del D-dimero aiuta a escludere trombosi venosa profonda. I pazienti con un elevato livello del D-dimero devono essere sottoposti nuovamente a ecografia in pochi giorni o a ulteriori esami di imaging, come flebografia, a seconda del sospetto clinico.

Venografia

La flebografia era il test definitivo per la diagnosi di trombosi venosa profonda ma è stata ampiamente soppiantata dall'ecografia che è un esame non invasivo, più facilmente disponibile e quasi egualmente accurato per la dimostrazione della trombosi venosa profonda. La venografia può essere indicata quando i risultati dell'ecografia sono normali, ma il sospetto pretest di trombosi venosa profonda è alto. La percentuale di complicanze è del 2%, principalmente per le allergie al mezzo di contrasto.

Altri esami

Sono state studiate delle metodiche alternative non invasive alla flebografia con mezzo di contrasto. Queste comprendono la flebo-RM utilizzando un mezzo di contrasto per via endovenosa e la RM diretta dei trombi utilizzando sequenze gradient-echo pesate in T1 e water-excitation radiofrequency pulse; teoricamente, quest'ultimo test può fornire proiezioni simultanee dei trombi nelle vene profonde e nelle arterie polmonari subsegmentali (per la diagnosi dell'embolia polmonare).

Se la sintomatologia è indicativa di un'embolia polmonare, è necessario un imaging aggiuntivo (p. es., angio-TC polmonare o meno frequentemente scintigrafia ventilazione/perfusione).

Determinazione delle cause

I pazienti con una trombosi venosa profonda confermata e una causa evidente (p. es., immobilizzazione, intervento chirurgico, trauma della gamba) non necessitano di ulteriori esami. L'esecuzione di indagini per evidenziare gli stati di ipercoagulabilità è controversa ma viene talvolta praticata nei pazienti affetti da trombosi venosa profonda idiopatica (o ingiustificata) o da trombosi venosa profonda ricorrente, nei pazienti con un'anamnesi personale o familiare di altre trombosi e nei soggetti giovani senza evidenti fattori predisponenti. Alcuni dati suggeriscono che la presenza di un'ipercoagulabilità non predice la ricorrenza della trombosi venosa profonda, così come i fattori clinici di rischio.

Lo screening per le neoplasie nei pazienti con una trombosi venosa profonda è poco utile. Un'indagine selettiva guidata da anamnesi completa, esame obiettivo ed esami di base (emocromo con formula, RX torace, esame delle urine, enzimi epatici, elettroliti sierici, azotemia e creatininemia) volta a diagnosticare un eventuale tumore è probabilmente sufficiente. Inoltre, i pazienti devono esser sottoposti a screening per il cancro appropriato a seconda di età e genere (p. es., mammografia, colonscopia).

Prognosi

Senza un adeguato trattamento, la trombosi venosa profonda dell'arto inferiore presenta un rischio del 3% di embolia polmonare fatale; il decesso dovuto alla trombosi venosa profonda degli arti superiori è molto rara. Il rischio di ricorrenza della trombosi venosa profonda è minimo nei pazienti con fattori di rischio transitori (p. es., chirurgia, traumi, immobilità temporanea) e maggiore nei pazienti con fattori di rischio permanenti (p. es., neoplasia), trombosi venosa profonda idiopatica o incompleta risoluzione di precedente trombosi venosa profonda (trombo residuo). Un normale livello di D-dimero prelevato dopo la sospensione del warfarin può aiutare a predire un rischio relativamente basso di recidiva di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare. Il rischio dell'insufficienza venosa è difficile da prevedere. I fattori di rischio per la sindrome postflebitica comprendono la trombosi prossimale, la trombosi venosa profonda omolaterale ricorrente, e un indice di massa corporea 22 kg/m2.

Trattamento

  • Anticoagulazione

  • A volte filtro cavale inferiore, farmaci trombolitici o intervento chirurgico

Il trattamento mira soprattutto alla prevenzione dell'embolia polmonare e secondariamente al sollievo dei sintomi e alla prevenzione della ricorrenza della trombosi venosa profonda, dell'insufficienza venosa cronica e della sindrome postflebitica. Il trattamento è generalmente lo stesso per la trombosi venosa profonda degli arti superiori e inferiori.

Misure generali di supporto includono il controllo del dolore con analgesici, che può includere una breve terapia (da 3 a 5 giorni) con FANS. Il trattamento prolungato con FANS o aspirina deve essere evitato perché i loro effetti antipiastrinici possono aumentare il rischio di complicanze emorragiche. Inoltre, l'elevazione delle gambe (supportate da un cuscino o da un'altra superficie morbida per evitare la compressione venosa) è consigliata nei periodi di inattività. I pazienti possono fare attività fisica fin tanto che la tollerino; non vi è evidenza che l'attività fisica precoce aumenti il rischio di dislocamento del coagulo e di embolia polmonare, ed inoltre potrebbe ridurre il rischio di insorgenza di sindrome postflebitica (1).

Anticoagulanti

(Per i dettagli sui farmaci e sulle loro complicanze, vedi Farmaci per la trombosi venosa profonda)

Tutti i pazienti con trombosi venosa profonda sono trattati con anticoagulanti. Di solito, ai pazienti inizialmente si somministra un'eparina iniettabile (eparina non frazionata o a basso peso molecolare) dai 5 ai 7 giorni, seguita da un trattamento più a lungo termine con farmaci per via orale. Per i pazienti che devono iniziare il trattamento con warfarin, il warfarin viene iniziato entro 24-48 h dopo l'inizio della terapia con eparina iniettabile. Per i pazienti che devono iniziare un inibitore orale del fattore Xa (edoxaban) o dabigatran etexilato, l'agente orale va cominciato dopo aver completato 5-7 giorni di trattamento con eparina iniettabile. La ragione di questo diverso approccio è che quando si inizia il warfarin, ci vogliono circa 5 giorni per ottenere un effetto terapeutico; da qui la necessità di sovrapporsi con eparina ad azione rapida per 5-7 giorni. D'altro canto, gli inibitori orali del fattore Xa e il dabigatran raggiungono un effetto terapeutico entro 2-3 h dall'assunzione e non è necessario sovrapporre questi farmaci all'eparina iniettabile. Alcuni pazienti possono continuare il trattamento con eparina a basso peso molecolare, piuttosto che passare a un farmaco orale, p. es., pazienti con trombosi venosa profonda ileo-femorale estesa o pazienti selezionati con cancro. In alternativa, la terapia anticoagulante può essere iniziata con determinati anticoagulanti orali diretti (rivaroxaban o apixaban) senza aver prima somministrato un'eparina iniettabile; tuttavia, l'uso di questi farmaci è tuttavia limitato a causa dei costi più elevati rispetto al warfarin. (Vedi anche l'American College of Chest Physicians recommendations, Antithrombotic Therapy for VTE Disease.)

Un'anticoagulazione inadeguata nelle prime 24-48 h può aumentare il rischio di ricorrenza o di embolia polmonare. Una trombosi venosa profonda acuta può essere trattata in regime ambulatoriale a meno che siano presenti sintomi importanti che richiedano analgesici parenterali, altri disturbi che precludano una dimissione sicura o altri fattori (p. es., funzionali, socioeconomici) che possano impedire al paziente di seguire la terapia prescritta.

Filtro della vena cava inferiore

Il filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire l'embolia polmonare nei pazienti con una trombosi venosa profonda degli arti inferiori che hanno controindicazioni alla terapia con anticoagulanti o nei pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente (o embolie) nonostante l'adeguata anticoagulazione. Il filtro cavale inferiore viene collocato nella vena cava inferiore appena al di sotto della vena renale tramite il cateterismo di una vena giugulare interna o di una vena femorale. Alcuni filtri cavali inferiori sono rimovibili e possono essere usati temporaneamente (p. es., sino a quando le controindicazioni agli anticoagulanti diminuiscono o si risolvono).

Il filtro cavale inferiore riduce il rischio di complicanze trombotiche acute, ma presenta delle complicanze a lungo termine (si possono sviluppare vie venose collaterali, che forniscono agli emboli una via per oltrepassare il filtro, e vi è anche un aumentato rischio di trombosi venosa profonda ricorrente). Inoltre, i filtri cavali inferiori possono dislocarsi o essere ostruiti da un coagulo. Pertanto, i pazienti che soffrono di trombosi venosa profonda ricorrente o hanno fattori di rischio non modificabili per la trombosi venosa profonda possono ancora richiedere un trattamento anticoagulante nonostante l'impianto di un filtro cavale inferiore. Un filtro con occlusione trombotica può causare congestione venosa bilaterale degli arti inferiori (compresi la flegmasia cerulea dolens acuta), ischemia della porzione inferiore del corpo, e danno renale acuto. Il trattamento di un filtro dislocato è la rimozione, attraverso approccio angiografico o chirurgico. Nonostante il diffuso utilizzo dei filtri cavali inferiori, la loro efficacia nel prevenire l'embolia polmonare è poco studiata e non dimostrata. I filtri cavali inferiori devono essere rimossi quando possibile.

Farmaci trombolitici (fibrinolitici)

I farmaci trombolitici, fra cui l'alteplase, la tenecteplase e la streptochinasi, lisano i coaguli e possono risultare più efficaci rispetto ai soli anticoagulanti in pazienti selezionati, ma il rischio di sanguinamento è più elevato che con l'eparina. Di conseguenza, i farmaci trombolitici devono essere considerati solo in pazienti altamente selezionati con trombosi venosa profonda. I pazienti che possono trarre beneficio dai trombolitici comprendono quelli < 60 anni con trombosi venosa profonda ileo-femorale estesa che hanno ischemia degli arti in evoluzione o esistente (p. es., flegmasia cerulea dolens) e che non presentano fattori di rischio per sanguinamento.

Chirurgia

Il ricorso alla chirurgia è raramente necessario. Tuttavia, la trombectomia, la fasciotomia o entrambe sono obbligatorie nella phlegmasia alba dolens o nella phlegmasia cerulea dolens resistenti ai trombolitici, per tentare di prevenire una gangrena che può mettere in pericolo l'arto.

Riferimenti relativi al trattamento

Prevenzione

È preferibile e più sicuro prevenire la trombosi venosa profonda che trattarla, in particolare nei pazienti ad alto rischio. Vengono utilizzate le seguenti modalità (per una discussione più completa, vedi Prevenzione della trombosi venosa profonda).

  • Prevenzione dell'immobilità

  • Anticoagulanti (p. es., eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, warfarin a dosaggio aggiustato, anticoagulante orale diretto)

  • Compressione pneumatica intermittente

I filtri della cavali inferiori non prevengono la trombosi venosa profonda, ma a volte sono impiantati nel tentativo di prevenire l'embolia polmonare. Un filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire l'embolia polmonare nei pazienti con una trombosi venosa profonda degli arti inferiori che hanno controindicazioni alla terapia con anticoagulanti o nei pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente (o embolie) nonostante l'adeguata anticoagulazione. I filtri cavali inferiori sono talvolta utilizzati in situazioni in cui l'efficacia non è dimostrata, p. es., per la prevenzione primaria dell'embolia polmonare nei pazienti dopo alcuni tipi di interventi chirurgici o nei pazienti con lesioni gravi multiple.

Punti chiave

  • I sintomi e i segni sono aspecifici, quini i medici devono essere attenti, in particolare nei pazienti ad alto rischio.

  • I pazienti a basso rischio possono essere screenati con il dosaggio dei D-dimeri, perché un risultato normale esclude essenzialmente la trombosi venosa profonda; gli altri devono esser sottoposti a ecografia.

  • Il trattamento iniziale è con un'eparina iniettabile (eparina non frazionata o a basso peso molecolare) seguita da un anticoagulante orale (warfarin, dabigatran o un inibitore del fattore Xa) oppure con un'eparina a basso peso molecolare; in alternativa, gli inibitori orali del fattore Xa il rivaroxaban e l'apixaban possono essere utilizzati per il trattamento iniziale o in corso.

  • La durata del trattamento è tipicamente di 3 o 6 mesi, a seconda della presenza e della natura dei fattori di rischio; alcuni pazienti richiedono un trattamento per tutta la vita.

  • Il trattamento preventivo è necessario per i pazienti allettati con gravi malattie e/o quelli sottoposti a determinate procedure chirurgiche.

  • La mobilizzazione precoce, l'elevazione della gamba e un anticoagulante sono le misure preventive consigliate; pazienti che non devono ricevere anticoagulanti possono beneficiare della compressione pneumatica intermittente, di calze elastiche o di entrambe.

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