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Prevenzione della trombosi venosa profonda

Di

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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È preferibile e più sicuro prevenire la trombosi venosa profonda che trattarla, in particolare nei pazienti ad alto rischio. La profilassi della trombosi venosa profonda inizia con una valutazione del rischio. Il rischio, insieme ad altri fattori, consente la modalità preventiva corretta da selezionare. Le misure preventive comprendono

I filtri cavali inferiori non prevengono la trombosi venosa profonda, ma a volte sono impiantati nel tentativo di prevenire l'embolia polmonare. Il filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire l'embolia polmonare nei pazienti con una trombosi venosa profonda degli arti inferiori che hanno controindicazioni alla terapia con anticoagulanti o nei pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente (o embolie) nonostante l'adeguata anticoagulazione. Nonostante l'uso ampiamente diffuso dei filtri cavali inferiori, l'efficacia della prevenzione dell'embolia polmonare non è studiata e non è provata.

(Vedi anche Trombosi venosa profonda.)

Valutazione del rischio

I pazienti a basso rischio di trombosi venosa profonda (p. es., coloro che sono sottoposti a un piccolo intervento chirurgico ma non hanno fattori clinici di rischio per trombosi venosa profonda; coloro che devono essere temporaneamente inattivi per lunghi periodi, come durante un volo aereo prolungato [> 6 h]) devono essere incoraggiati a camminare o comunque muovere le gambe periodicamente; non è necessario alcun trattamento. Un movimento di dorsiflessione ripetuto 10 volte/h è probabilmente sufficiente.

I pazienti a più alto rischio di trombosi venosa profonda comprendono quelli sottoposti a chirurgia minore se hanno fattori di rischio clinici per trombosi venosa profonda; quelli sottoposti a interventi di chirurgia maggiore, chirurgia ortopedica in particolare, anche in assenza di fattori di rischio; e i pazienti costretti a letto con patologie internistiche gravi (p. es., i pazienti ricoverati in terapia intensiva, altri pazienti con scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva, affezione epatica cronica, ictus). Questi pazienti richiedono terapia preventiva aggiuntiva (vedi tabella Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti chirurgici). La maggior parte di questi pazienti può essere identificata e occorre che riceva una profilassi contro la trombosi venosa profonda; la trombosi che occorre durante la degenza ospedaliera potrebbe essere responsabile di > 50 000 morti all'anno negli Stati Uniti. L'ospedalizzazione per sé non è considerata un fattore di rischio, ed i pazienti ricoverati in ospedale che non appartengono a nessuna di queste categorie, non richiedono la profilassi di routine della trombosi venosa profonda.

Tabella
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Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti chirurgici

Categoria di rischio

Esempi

Misure preventive

Rischio di trombosi venosa profonda/embolia polmonare (%)

Polpaccio

Prossimale

Embolia polmonare

Embolia polmonare fatale

Basso

Chirurgia non maggiore* in pazienti di < 40 anni senza fattori clinici di rischio

Deambulazione precoce e aggressiva

2

0,4

0,2

0,002

Moderato

Chirurgia non maggiore in pazienti con fattori di rischio

Chirurgia minore in pazienti di 40-60 anni senza fattori clinici di rischio

Chirurgia minore in pazienti < 40 anni senza altri fattori clinici di rischio

Pazienti immobilizzati con patologie internistiche gravi

Eparina non frazionata a basse dosi ogni 12 h, eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, o compressione pneumatica intermittente con o senza calze elastiche

10-20

2-4

1-2

0,1-0,4

Alto

Chirurgia non maggiore in pazienti > 60 anni o tra 40 e 60 anni con fattori di rischio;

Chirurgia minore in pazienti > 40 anni o con altri fattori clinici di rischio

Eparina non frazionata a basse dosi ogni 8 h, eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, o compressione pneumatica intermittente

20-40

4-8

2-4

0,4-1,0

Molto alto

Chirurgia maggiore in pazienti > 40 anni che hanno avuto precedenti di tromboembolismo venoso, cancro, o ipercoagulabilità

In pazienti di qualsiasi età:

  • Artroplastica dell'anca o del ginocchio

  • Chirurgia per frattura dell'anca

  • Neurochirurgia elettiva

  • Trauma multiplo

  • Lesione del midollo spinale

Eparina a basso peso molecolare, anticoagulanti orali, compressione pneumatica intermittente o calze elastiche più eparina non frazionata a basse dosi ogni 8 h o eparina a basso peso molecolare

Fondaparinux se i pazienti hanno subito chirurgia ortopedica, addominale o toracica o affetti da patologie gravi acute

Eparina a basso peso molecolare o anticoagulante orale ad azione diretta in alcuni pazienti ad alto rischio con cancro sottoposti a chemioterapia

40-80

10-20

4-10

0,2-5

*Chirurgia non maggiore è qui definita come un'operazione che non comporta anestesia generale o assistenza respiratoria.

Adattato su autorizzazione di Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S–175S, 2001.

Trattamento

La profilassi della trombosi venosa profonda può comprendere una o più delle seguenti:

  • Terapia meccanica (p. es., dispositivi di compressione o calze, filtri venosi)

  • Terapia farmacologica (eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, warfarin, fondaparinux, anticoagulanti orali diretti)

La scelta dipende dal livello di rischio del paziente, dal tipo di chirurgia (se appropriato), dalla durata prevista del trattamento preventivo, dalle controindicazioni, dagli effetti secondari avversi, dal rapporto costo/beneficio, dalla facilità di utilizzo e dall'esperienza locale.

Terapia meccanica per la profilassi della trombosi venosa profonda

Dopo l'operazione, vanno tenute le gambe sollevate e va evitata l'immobilità prolungata che, ponendo le gambe in una posizione declive, impedisce il ritorno venoso.

Il beneficio della compressione graduale con calze elastiche è opinabile eccetto che per i pazienti chirurgici a basso rischio e i pazienti medici ricoverati selezionati. Tuttavia, l'associazione delle calze con altre misure preventive può essere maggiormente protettiva rispetto a qualunque altro singolo provvedimento.

La compressione pneumatica intermittente utilizza una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente delle apposite fasce, fornendo una compressione esterna al polpaccio e a volte alla coscia. La compressione pneumatica intermittente può essere impiegata in aggiunta o in combinazione con gli anticoagulanti dopo l'intervento. La compressione pneumatica intermittente è raccomandata per i pazienti sottoposti a chirurgia associata a un alto rischio di sanguinamento nei quali può essere controindicato l'uso di anticoagulanti. La compressione pneumatica intermittente è probabilmente più efficace nella prevenzione della trombosi venosa profonda di polpaccio prossimale. La compressione pneumatica intermittente è controindicata in alcuni pazienti obesi che potrebbero non essere in grado di applicare i dispositivi in modo corretto.

Per i pazienti ad alto rischio di trombosi venosa profonda e sanguinamento (p. es., dopo un trauma maggiore), la compressione pneumatica intermittente è raccomandata fino a che non si riduce il rischio di sanguinamento e quindi si può iniziare la terapia anticoagulante. L'uso di filtri cavali inferiori deve essere evitato a meno che la trombosi venosa profonda non sia stata confermata, tranne che in pazienti altamente selezionati.

Terapia farmacologica per la profilassi della trombosi venosa profonda

La profilassi farmacologica comprende l'uso degli anticoagulanti.

L'aspirina è migliore del placebo ma peggiore rispetto alle eparine a basso peso molecolare e al warfarin per la prevenzione delle trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare e non è raccomandata come trattamento preventivo di prima linea nella maggior parte dei pazienti (vedi tabella Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare).

L'eparina non frazionata a basse dosi, 5000 unità sottocute, viene somministrata 2 h prima di un intervento e successivamente ogni 8-12 h per i 7-10 giorni successivi o fino alla mobilizzazione completa. Ai pazienti allettati non sottoposti a chirurgia sono somministrate 5000 unità sottocute ogni 12 h fino alla scomparsa dei fattori di rischio.

Le eparine a basso peso molecolare sono più efficaci dell'eparina non frazionata a basse dosi nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare, ma la loro diffusione è ancora limitata dai costi. L'enoxaparina 30 mg sottocute ogni 12 h, la dalteparina 5000 unità sottocute 1 volta/die e la tinzaparina 4500 unità sottocute 1 volta/die sembrano essere egualmente efficaci. Il fondaparinux 2,5 mg sottocute 1 volta/die è efficace quanto l'eparina a basso peso molecolare in pazienti sottoposti a chirurgia non ortopedica, ed è probabilmente più efficace dell'eparina a basso peso molecolare dopo la chirurgia ortopedica.

Il warfarin, utilizzando un rapporto internazionale normalizzato (INR) target tra 2,0 e 3,0 è dimostrato essere efficace in chirurgia ortopedica, ma viene utilizzato sempre meno frequentemente perché anticoagulanti alternativi come eparina a basso perso molecolare e nuovi anticoagulanti orali sono più facili da somministrare.

Gli anticoagulanti orali diretti (p. es., dabigatran, rivaroxaban apixaban) sono almeno altrettanto efficaci e sicuri quanto l'eparina a basso peso molecolare per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare dopo un intervento chirurgico di sostituzione dell'anca o del ginocchio, ma sono più costosi del warfarin, e il loro rapporto costo-efficacia richiede ulteriori studi.

Con la profilassi della trombosi venosa profonda, c'è sempre il rischio di sanguinamento durante l'uso di anticoagulanti.

Profilassi della trombosi venosa profonda in popolazioni selezionate

Nella chirurgia ortopedica dell'anca e delle altre degli arti inferiori, è raccomandato l'uso dell'eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, o del warfarin a dosi adeguate. Per i pazienti sottoposti a sostituzione totale del ginocchio e di alcuni altri pazienti ad alto rischio in cui non è possibile somministrare anticoagulanti a causa di un elevato rischio di sanguinamento, la compressione pneumatica intermittente mostra una certa utilità. Nella chirurgia ortopedica, il trattamento preventivo può essere iniziato prima o dopo l'intervento e continuato per almeno 14 giorni. Il fondaparinux 2,5 mg sottocute 1 volta/die sembra essere più efficace dell'eparina a basso peso molecolare nel prevenire la trombosi venosa profonda dopo la chirurgia ortopedica, ma potrebbe essere associato a un elevato rischio di sanguinamento.

Per la neurochirurgia elettiva, lesioni del midollo spinale, o traumi multipli, è raccomandato l'utilizzo di basse dosi di eparina non frazionata (p. es., 5000 unità sottocute ogni 8 h), delle eparine a basso peso molecolare o warfarin a dosaggio aggiustato.

Nei pazienti candidati a intervento neurochirurgico si ricorre a provvedimenti fisici (compressione pneumatica intermittente, calze elastiche) per il timore dei sanguinamenti endocranici; tuttavia, le eparine a basso peso molecolare sembrano essere un'alternativa accettabile. Dati limitati sostengono l'associazione della compressione pneumatica intermittente, delle calze elastiche e delle eparine a basso peso molecolare nei pazienti con lesioni del midollo spinale o con politraumi.

Il trattamento preventivo è altresì indicato per i pazienti con una patologia internistica grave che richiede il riposo a letto (p. es., infarto del miocardio acuto, ictus ischemico, insufficienza cardiaca). L'eparina non frazionata a basse dosi o l'eparina a basso peso molecolare sono efficaci nei pazienti che non ricevono già eparina EV o trombolitici; la compressione pneumatica intermittente, le calze elastiche o la loro combinazione possono essere utilizzate quando gli anticoagulanti sono controindicati. Dopo un ictus, è possibile l'uso di eparina non frazionata a basse dosi o di eparine a basso peso molecolare; anche la compressione pneumatica intermittente, un bendaggio elastico o entrambi possono offrire qualche vantaggio. Per determinati pazienti ad alto rischio con cancro (p. es., cancro del pancreas avanzato) che sono sottoposti a chemioterapia, deve essere presa in considerazione la profilassi primaria con eparina a basso peso molecolare o l'uso di alcuni anticoagulanti orali diretti (l'apixaban o il rivaroxaban) (1, 2).

Prevenzione della sindrome postflebitica

Nei pazienti con trombosi venosa profonda sintomatica che sviluppano sintomi della sindrome postflebitica (p. es., gonfiore delle gambe, dolore, bruciore), si consiglia l'uso di calze a compressione a partire dal ginocchio, che forniscono 30-40 mmHg di pressione, anche se le calze con tensione inferiore (da 20 a 30 millimetri Hg) possono essere prese in considerazione se i pazienti non sono in grado di tollerare le calze con pressioni più elevate. Tuttavia, l'uso di routine di calze in tutti i pazienti che hanno avuto una trombosi venosa profonda è stato contestato da uno studio che ha randomizzato pazienti con trombosi venosa profonda a ricevere calze compressive ad altezza ginocchio o calze finto-compressive. Questo studio non ha mostrato alcuna riduzione dell'incidenza di sindrome postflebitica con l'uso di calze a compressione.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • Il trattamento preventivo è necessario per i pazienti allettati con gravi malattie e/o quelli sottoposti a determinate procedure chirurgiche.

  • La mobilizzazione precoce, l'elevazione della gamba e un anticoagulante sono le misure preventive consigliate; pazienti che non devono ricevere anticoagulanti possono beneficiare della compressione pneumatica intermittente o di calze elastiche.

Per ulteriori informazioni

  • Farge D, Bounameaux H, Brenner B, et al: International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 17:e452–e466, 2016. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30369-2

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