È preferibile e più sicuro prevenire la trombosi venosa profonda che trattarla, in particolare nei pazienti ad alto rischio (vedi tabella Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti chirurgici). La profilassi della trombosi venosa profonda inizia con una valutazione del rischio. Il rischio, insieme ad altri fattori, consente la modalità preventiva corretta da selezionare. Le misure preventive comprendono
Prevenzione dell'immobilità
Anticoagulanti profilattica (p. es., eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, warfarin a dosaggio aggiustato, anticoagulante orale diretto)
I filtri cavali inferiori non prevengono la trombosi venosa profonda, ma a volte sono impiantati nel tentativo di prevenire l'embolia polmonare. Il filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire l'embolia polmonare nei pazienti con una trombosi venosa profonda degli arti inferiori che hanno controindicazioni alla terapia con anticoagulanti o nei pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente (o embolie) nonostante l'adeguata anticoagulazione. Nonostante l'uso ampiamente diffuso dei filtri cavali inferiori, l'efficacia della prevenzione dell'embolia polmonare non è studiata e non è provata.
(Vedi anche Trombosi venosa profonda.)
Valutazione del rischio della trombosi venosa profonda
I pazienti a basso rischio di trombosi venosa profonda (p. es., coloro che sono sottoposti a un piccolo intervento chirurgico ma non hanno fattori clinici di rischio per trombosi venosa profonda; coloro che devono essere temporaneamente inattivi per lunghi periodi, come durante un volo aereo prolungato [> 6 h]) devono essere incoraggiati a camminare o comunque muovere le gambe periodicamente; non è necessario alcun trattamento. Un movimento di dorsiflessione ripetuto 10 volte/h è probabilmente sufficiente.
I pazienti a più alto rischio di trombosi venosa profonda comprendono quelli sottoposti a chirurgia minore se hanno fattori di rischio clinici per trombosi venosa profonda; quelli sottoposti a interventi di chirurgia maggiore, chirurgia ortopedica in particolare, anche in assenza di fattori di rischio; e i pazienti costretti a letto con patologie internistiche gravi (p. es., i pazienti ricoverati in terapia intensiva, altri pazienti con scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva, affezione epatica cronica, ictus). Questi pazienti richiedono terapia preventiva aggiuntiva (vedi tabella Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti chirurgici). La maggior parte di questi pazienti può essere identificata e deve ricevere la profilassi della trombosi venosa profonda. Il ricovero in ospedale di per sé non è considerato un fattore di rischio, e i pazienti che sono ospedalizzati ma non in una di queste categorie non richiedono una profilassi di routine della trombosi venosa profonda.
Trattamento nella prevenzione della trombosi venosa profonda
La profilassi della trombosi venosa profonda può comprendere una o più delle seguenti:
Terapia meccanica (p. es., dispositivi di compressione o calze, filtri venosi)
Terapia farmacologica (eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, warfarin, fondaparinux, anticoagulanti orali diretti)
La scelta dipende dal livello di rischio del paziente, dal tipo di chirurgia (se appropriato), dalla durata prevista del trattamento preventivo, dalle controindicazioni, dagli effetti secondari avversi, dal rapporto costo/beneficio, dalla facilità di utilizzo e dall'esperienza locale.
Terapia meccanica per la profilassi della trombosi venosa profonda
Dopo l'operazione, vanno tenute le gambe sollevate e va evitata l'immobilità prolungata che, ponendo le gambe in una posizione declive, impedisce il ritorno venoso.
Il beneficio della compressione graduale con calze elastiche è opinabile eccetto che per i pazienti chirurgici a basso rischio e i pazienti medici ricoverati selezionati. Tuttavia, l'associazione delle calze con altre misure preventive può essere maggiormente protettiva rispetto a qualunque altro singolo provvedimento.
La compressione pneumatica intermittente utilizza una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente delle apposite fasce, fornendo una compressione esterna al polpaccio e a volte alla coscia. La compressione pneumatica intermittente può essere impiegata in aggiunta o in combinazione con gli anticoagulanti dopo l'intervento. La compressione pneumatica intermittente è raccomandata per i pazienti sottoposti a chirurgia associata a un alto rischio di sanguinamento nei quali può essere controindicato l'uso di anticoagulanti. La compressione pneumatica intermittente è probabilmente più efficace nel prevenire la trombosi venosa profonda del polpaccio rispetto alla trombosi venosa profonda prossimale. La compressione pneumatica intermittente è controindicata in alcuni pazienti obesi e che potrebbero non essere in grado di applicare i dispositivi in modo corretto.
Per i pazienti ad alto rischio di trombosi venosa profonda e sanguinamento (p. es., dopo un trauma maggiore), la compressione pneumatica intermittente è raccomandata fino a che non si riduce il rischio di sanguinamento e quindi si può iniziare la terapia anticoagulante.
L'uso di filtri cavali inferiori deve essere evitato a meno che la trombosi venosa profonda non sia stata confermata, tranne che in pazienti altamente selezionati.
Terapia farmacologica per la profilassi della trombosi venosa profonda
La tromboprofilassi farmacologica comporta l'uso di anticoagulanti.
Il ruolo dell'aspirina nella profilassi della trombosi venosa profonda è principalmente limitato ai pazienti sottoposti a chirurgia totale di sostituzione dell'anca o del ginocchio (1).
L'eparina non frazionata a basse dosi, 5000 unità sottocute, viene somministrata 2 h prima di un intervento e successivamente ogni 8-12 h per i 7-10 giorni successivi o fino a quando i pazienti sono completamente deambulanti. Ai pazienti allettati non sottoposti a chirurgia vengono somministrate 5000 unità sottocute ogni 12 h fino alla scomparsa dei fattori di rischio.
Le eparine a basso peso molecolare sono più efficaci dell'eparina non frazionata a basse dosi nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare (2, 3, 4), ma la loro diffusione è ancora limitata dai costi. L'enoxaparina 30 mg sottocute ogni 12 h, la dalteparina 5000 unità sottocute 1 volta/die e la tinzaparina 4500 unità sottocute 1 volta/die sembrano essere egualmente efficaci. Il fondaparinux 2,5 mg sottocute 1 volta/die è efficace quanto l'eparina a basso peso molecolare in pazienti sottoposti a chirurgia non ortopedica, ed è probabilmente più efficace dell'eparina a basso peso molecolare dopo la chirurgia ortopedica (5).
Il warfarin, utilizzando un rapporto internazionale normalizzato (INR) target tra 2,0 e 3,0 è dimostrato essere efficace in chirurgia ortopedica, ma viene utilizzato sempre meno frequentemente perché anticoagulanti alternativi come eparina a basso perso molecolare e anticoagulanti orali diretti sono più facili da somministrare.
Gli anticoagulanti orali diretti (p. es., dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sono almeno altrettanto efficaci e sicuri quanto l'eparina a basso peso molecolare per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare dopo un intervento chirurgico di sostituzione dell'anca o del ginocchio, ma sono più costosi del warfarin, e il loro rapporto costo-efficacia richiede ulteriori studi (3).
Con la profilassi della trombosi venosa profonda, c'è sempre il rischio di sanguinamento durante l'uso di anticoagulanti.
Profilassi della trombosi venosa profonda in popolazioni selezionate
Per la chirurgia ortopedica dell'anca e di altre degli arti inferiori, sono raccomandati anticoagulanti orali diretti selezionati (p. es., rivaroxaban, apixaban), eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, o warfarin a dose adattata. Per i pazienti sottoposti a sostituzione totale del ginocchio e alcuni altri pazienti ad alto rischio in cui non è possibile somministrare anticoagulanti a causa di un elevato rischio di sanguinamento, la compressione pneumatica intermittente è anche benefica. Nella chirurgia ortopedica, il trattamento preventivo può essere iniziato prima o dopo l'intervento e continuato per almeno 14 giorni. Fondaparinux 2,5 mg per via sottocutanea una volta/die sembra più efficace nel prevenire la trombosi venosa profonda rispetto all'eparina a basso peso molecolare nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, ma può essere associato a un aumentato rischio di sanguinamento (5).
Per la neurochirurgia elettiva, le lesioni del midollo spinale, o traumi multipli, si raccomanda una bassa dose di eparina a basso peso molecolare, come prima opzione, o basse dosi di eparina non frazionata.
Nei pazienti sottoposti a intervento neurochirurgico si ricorre a provvedimenti fisici (compressione pneumatica intermittente, calze elastiche) per il timore dei sanguinamenti endocranici; tuttavia, le eparine a basso peso molecolare sembrano essere un'alternativa accettabile. Dati limitati sostengono l'associazione della compressione pneumatica intermittente, delle calze elastiche e delle eparine a basso peso molecolare nei pazienti con lesioni del midollo spinale o con politraumi.
Il trattamento preventivo è altresì indicato per i pazienti con una patologia internistica grave che richiede il riposo a letto (p. es., infarto del miocardio acuto, ictus ischemico, insufficienza cardiaca). L'eparina non frazionata a basse dosi o l'eparina a basso peso molecolare sono efficaci nei pazienti che non ricevono già eparina EV o trombolitici; la compressione pneumatica intermittente, le calze elastiche o la loro combinazione possono essere utilizzate quando gli anticoagulanti sono controindicati. Per determinati pazienti ad alto rischio con cancro (p. es., cancro del pancreas avanzato) che sono sottoposti a chemioterapia, deve essere presa in considerazione la profilassi primaria con eparina a basso peso molecolare o l'uso di alcuni anticoagulanti orali diretti (l'apixaban o il rivaroxaban) (6, 7, 8, 9).
Prevenzione della sindrome post-trombotica
Nei pazienti con trombosi venosa profonda sintomatica che sviluppano sintomi della sindrome post-trombotica (p. es., gonfiore delle gambe, dolore, bruciore), si consiglia l'uso di calze a compressione a partire dal ginocchio, che forniscono 30-40 mmHg di pressione, anche se le calze con tensione inferiore (da 20 a 30 millimetri Hg) possono essere prese in considerazione se i pazienti non sono in grado di tollerare le calze con pressioni più elevate. Tuttavia, l'uso routinario delle calze in tutti i pazienti che hanno avuto una trombosi venosa profonda è stato messo in discussione dai dati di una meta-analisi di studi randomizzati, in cui l'uso di calze a compressione rispetto al placebo (nessuna o calze contraffatte) non ha mostrato una significativa riduzione della sindrome post-trombotica) (10).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Ludwick L, Shohat N, Van Nest D, Paladino J, Ledesma J, Parvizi J: Aspirin May Be a Suitable Prophylaxis for Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 104(16):1438–1446, 2022. doi:10.2106/JBJS.21.00601
2. McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D: Outcomes of thromboprophylaxis with enoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients. Thromb J 4:17, 2006. doi:10.1186/1477-9560-4-17
3. Laporte S, Liotier J, Bertoletti L, et al: Individual patient data meta-analysis of enoxaparin vs. unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention in medical patients. J Thromb Haemost 9(3):464–472, 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04182.x
4. Neumann I, Rada G, Claro JC, et al: Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 156(10):710–719, 2012. doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00421
5. Dong K, Song Y, Li X, et al: Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD005134, 2016. doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3
6. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
7. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
8. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461
9. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
10. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R: Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 3(6):e293–e300, 2016. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Punti chiave
Il trattamento per prevenire la trombosi venosa profonda è necessario per i pazienti che sono costretti a letto con malattie gravi e/o quelli sottoposti a determinate procedure chirurgiche.
La mobilizzazione precoce, l'elevazione della gamba e un anticoagulante sono le misure preventive consigliate; pazienti che non devono ricevere anticoagulanti possono beneficiare della compressione pneumatica intermittente o di calze elastiche.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
