Nelle prove da sforzo, il cuore viene monitorato con l'ECG e spesso con tecniche d'immagine durante l'induzione di un episodio di aumentata richiesta cardiaca in modo da poter identificare aree ischemiche potenzialmente a rischio di infarto. Nelle coronaropatie, un apporto ematico, adeguato in condizioni di riposo, può non essere tale quando le richieste cardiache sono aumentate da un esercizio fisico o da altre forme di stress. Si determina un aumento della frequenza cardiaca pari all'85% della frequenza cardiaca teorica massima per l'età (frequenza cardiaca target) o finché non si sviluppano i sintomi, qualunque si manifesti prima.
Le prove da stress vengono utilizzate per
Diagnosticare una coronaropatia
Stratificare il rischio nei pazienti con coronaropatia nota
Monitorare i pazienti con coronaropatia
Una prova da sforzo è meno invasiva e meno costosa del cateterismo cardiaco ed è in grado di individuare alterazioni del flusso ematico; tuttavia, ha una minore accuratezza diagnostica nei pazienti con una bassa probabilità pre-test di coronaropatia. Essa può definire il significato funzionale di anomalie dell'anatomia coronarica individuate alla coronarografia durante il cateterismo. Poiché placche coronariche non significativamente stenotiche (ossia, che non determinano ischemia durante le prove da stress), possono comunque rompersi e causare una sindrome coronarica acuta, un normale risultato del test da stress non garantisce un futuro libero da infarto del miocardio.
I rischi della prova da sforzo comprendono l'infarto e la morte improvvisa, che si riscontrano in circa 1/5000 pazienti esaminati. La prova da sforzo ha diverse controindicazioni assolute e relative
Le controindicazioni assolute al test da sforzo comprendono
Sindrome coronarica acuta (infarto del miocardio entro 48 h oppure angina instabile incontrollata)
Dissecazione aortica se acuta
Stenosi aortica sintomatica o grave
Aritmie se sintomatiche o emodinamicamente significative
Insufficienza cardiaca in fase di scompenso
Miocardite se acuta
Pericardite se acuta
Embolia polmonare se acuta
Infarto polmonare se acuto
Le controindicazioni relative al test da sforzo comprendono
Blocco atrioventricolare se ad alto grado
Bradiaritmie
Squilibrio elettrolitico
Ipertensione (pressione arteriosa sistolica > 200 mmHg o pressione arteriosa diastolica > 110 mmHg)
Incapacità a eseguire uno sforzo adeguato per deficit fisici o cognitivi
Stenosi di una valvola cardiaca di grado moderato o grave
Stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra
Malattia sistemica
Tachiaritmie
Metodiche delle prove da sforzo
La richiesta cardiaca può essere incrementata da
Esercizio fisico
Farmaci (stress farmacologico)
I pazienti devono digiunare per 4-6 h prima del test. Quando il dipiridamolo, l'adenosina o la regadenosina sono utilizzati per lo stress farmacologico, i composti delle xantine (p. es., aminofillina, teofillina, caffeina) possono provocare dei risultati falsi negativi, pertanto tali sostanze (compresi tè, caffè, cacao, cioccolato, alcune bevande e supplementi energetici e sode caffeinate) devono essere evitate nelle 24 h che precedono il test.
Sforzo fisico
L'esercizio viene preferito ai farmaci per aumentare la richiesta cardiaca perché rispecchia più fedelmente gli eventi stressanti in grado di indurre ischemia. Abitualmente, un paziente cammina su un treadmill convenzionale, seguendo il protocollo di Bruce o un simile programma di esercizio, fino a che la frequenza cardiaca target è raggiunta o si manifestano dei sintomi. Il protocollo di Bruce (il più frequentemente utilizzato) aumenta progressivamente la velocità e la pendenza del treadmill a intervalli di circa 3 minuti.
Test da sforzo farmacologico
Il test provocativo farmacologico è abitualmente utilizzato nei pazienti che non sono in grado di camminare su treadmill abbastanza a lungo da raggiungere la frequenza cardiaca standard a causa di decondizionamento, malattie muscoloscheletriche, obesità, arteriopatia periferica o altri disturbi. I farmaci utilizzati comprendono il dipiridamolo, l'adenosina, la regadenosina e la dobutamina, tutte per EV.
Il dipiridamolopotenzia l'adenosina endogena, determinando una vasodilatazione delle arterie coronarie. Questa determina un aumento del flusso ematico nelle coronarie normali ma non nelle arterie distali a una stenosi, creando un fenomeno di "furto" dalle arterie stenosate e uno squilibrio della perfusione. In circa il 10% dei pazienti si verificano ischemia dipiridamolo-indotta o altri effetti avversi (p. es., nausea, vomito, cefalea, broncospasmo), ma questi effetti possono essere antagonizzati dalla somministrazione di aminofillina EV. Reazioni gravi si verificano in < 1% dei pazienti. Le controindicazioni comprendono l'asma, l'infarto del miocardio, l'angina instabile, la stenosi aortica critica e l'ipotensione sistemica (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg).
L'adenosina ha lo stesso effetto del dipiridamolo ma deve essere infusa in perfusione EV continua poiché è rapidamente catabolizzata a livello plasmatico. Gli effetti avversi comprendono flushing transitorio, dolore toracico e tachicardia che cessano interrompendo l'infusione.
La regadenosina è un agonista dell'adenosina più selettivo rispetto sia al dipiridamolo che all'adenosina e non è inferiore per la diagnosi di ischemia con minori effetti avversi e maggiore facilità di somministrazione.
La dobutamina è un agente inotropo, cronotropo e vasodilatatore, utilizzata soprattutto quando il dipiridamolo e l'adenosina sono controindicati (p. es., pazienti con asma o blocco atrioventricolare di 2o grado) e quando come metodica di immagine viene impiegata l'ecocardiografia. La dobutamina deve essere impiegata con cautela nei pazienti con grave ipertensione o aritmie gravi, ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, infarto del miocardio o multipli infarti del miocardio pregressi.
Metodologia diagnostica della prova da sforzo
Varie metodiche per immagini possono evidenziare l'ischemia dopo un esercizio fisico o uno stress farmacologico:
ECG
Studio di perfusione con radionuclidi
Ecocardiografia
Elettrocardiografia (ECG)
L'ECG è sempre impiegato nelle prove da sforzo per diagnosticare coronaropatie e aiutare a determinare la prognosi. L'ECG da sforzo da solo (ossia, senza scintigrafia o ecocardiografia) è più utile nei pazienti con
Probabilità intermedia di coronaropatia in base all'età e al sesso
ECG normale a riposo
La diagnosi include l'analisi del segmento ST (una misura dell'ischemia globale subendocardica), della risposta pressoria e dei sintomi del paziente.
La sensibilità media è del 67%; la specificità media è 72%. Sensibilità e specificità sono più basse nelle donne in parte perché l'incidenza della coronaropatia è più bassa nelle donne giovani e di mezza età. La prognosi peggiora proporzionalmente con l'entità della depressione del segmento ST.
Studio di perfusione miocardica con radionuclidi
Gli studi di perfusione miocardica con radionuclidi sono più sensibili (85-90%) e specifici (70-80%) rispetto all'ECG da stress. La combinazione dei risultati di entrambi i test aumenta la sensibilità per la coronaropatia.
L'imaging di perfusione miocardica è particolarmente utile per i pazienti con
Le anomalie ECG di base che possono interferire con l'interpretazione delle alterazioni ECG durante un test provocativo (p. es., blocco di branca, pacemaker a frequenza fissa o terapia digitalica).
Alta probabilità di falsa positività all'elettrocardiogrammi da sforzo (p. es., donne in premenopausa, pazienti con prolasso della valvola mitrale)
Questa metodica d'immagine può aiutare a determinare il significato funzionale di una stenosi coronarica individuata alla coronarografia, quando i chirurghi scelgono le lesioni suscettibili di bypass o di angioplastica conoranica percutanea transluminale.
Ecocardiografia
L'ecocardiografia è utile quando sono necessarie informazioni oltre che la semplice perfusione. L'ecocardiografia rivela anomalie della cinesi parietale che sono un segno di ischemia regionale e, con la metodica doppler, aiuta a valutare un'eventuale malattia valvolare che può contribuire o conseguire a un'ischemia o a un disturbo valvolare non relato all'ischemia e che necessita di ulteriori valutazioni.
L'ecocardiogramma viene eseguito subito prima e subito dopo un test ergometrico o durante l'infusione di dobutamina.
L'ecocardiografia è relativamente accessibile, non utilizza radiazioni ionizzanti, ha tempi rapidi di acquisizione delle immagini ed è poco costosa, ma è difficile da eseguire in pazienti obesi e nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e iperinflazione polmonare. In mani esperte, l'ecocardiografia da stress ha un valore predittivo simile a quello degli studi da stress di perfusione miocardica.
L'ecocardiografia emodinamica sotto sforzo è considerata per individui selezionati per la diagnosi dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata.
Ventricolografia con radionuclidi
La ventricolografia radioisotopica è impiegata occasionalmente durante il test da sforzo al posto dell'ecocardiogramma per valutare la frazione d'eiezione, il migliore indicatore prognostico nei pazienti con coronaropatia.
Normalmente, il valore di frazione di eiezione è ≥ 5 punti percentuali più elevato durante l'esercizio rispetto al valore a riposo. La disfunzione ventricolare (p. es., causata da valvulopatie, cardiomiopatia o coronaropatia) può ridurre la frazione di eiezione sotto sforzo a valori inferiori a quelli basali o impedirne l'aumento.
Nelle coronaropatie, il tasso di sopravvivenza a 8 anni è dell'80% con una frazione di eiezione sotto sforzo pari al 40-49%, del 75% con una frazione di eiezione sotto sforzo pari al 30-39% e del 40% con una frazione di eiezione sotto sforzo pari a < 30%.
