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Calcoli biliari

(Colelitiasi)

Di

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Ultima revisione/verifica completa nov 2018| Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

I calcoli biliari sono depositi di materiale solido (principalmente cristalli di colesterolo) nella cistifellea.

  • Il fegato può produrre troppo colesterolo, che viene trasportato con la bile alla cistifellea, dove l’eccesso di colesterolo forma particelle solide e si accumula.

  • I calcoli biliari possono talvolta causare un dolore addominale nella parte superiore dell’addome che dura per ore.

  • L’ecografia è alquanto accurata nel rilevare la presenza di calcoli nella cistifellea.

  • Se i calcoli biliari causano dolore ricorrente o altri disturbi, la cistifellea viene chirurgicamente asportata.

La maggior parte dei disturbi di cistifellea e dotti biliari è causata dai calcoli biliari. I fattori di rischio per la calcolosi biliare sono i seguenti:

  • sesso femminile

  • Età avanzata

  • etnia indiano-americana

  • Obesità

  • rapido calo ponderale (dovuto a una dieta notevolmente ipocalorica o a un intervento chirurgico per perdere peso)

  • tipica dieta occidentale

  • anamnesi familiare di calcolosi biliare

Negli Stati Uniti, circa il 20% dei soggetti di età superiore a 65 anni e circa il 10% di tutti gli adulti presenta calcoli biliari.

I calcoli biliari nella cistifellea (colelitiasi) talvolta migrano nei dotti biliari, ma si possono formare direttamente nei dotti. Quando i calcoli sono presenti nei dotti biliari si parla di coledocolitiasi. Questi calcoli talvolta ostruiscono un dotto biliare.

La maggior parte dei calcoli biliari non provoca sintomi, ma in presenza di sintomi o altri problemi è necessario il trattamento. Ogni anno negli Stati Uniti più di mezzo milione di persone si sottopone all’asportazione chirurgica della cistifellea.

Cosa sono i calcoli biliari?

I calcoli biliari sono generalmente composti da colesterolo, che precipita sotto forma di cristalli nella bile. Si formano nella cistifellea. Possono abbandonare la cistifellea e rimanere incastrati nel dotto cistico, nel coledoco o nell’ampolla di Vater.

Cosa sono i calcoli biliari?

Nel mondo occidentale, il componente principale della maggior parte dei calcoli biliari è il colesterolo, un grasso (lipide) normalmente solubile nella bile (ma insolubile in acqua). Quando il fegato secerne colesterolo in eccesso, la bile diventa satura di colesterolo. L’eccesso forma particelle solide (cristalli di colesterolo). Questi cristalli microscopici si accumulano nella cistifellea, dove si aggregano e formano i calcoli biliari.

Altri tipi di calcoli biliari si formano nello stesso modo, ma le particelle solide sono aggregati di bilirubina (il pigmento principale della bile). I calcoli composti da bilirubina, chiamati calcoli pigmentati, sono sia neri (se si formano nella cistifellea) sia marroni (se si formano nei dotti biliari). I calcoli pigmentati neri hanno maggiori probabilità di svilupparsi nei soggetti affetti da epatopatia alcolica o anemia emolitica (che compare quando il corpo distrugge prematuramente i globuli rossi) oppure in età avanzata. I calcoli pigmentati marroni possono formarsi quando la cistifellea o i dotti biliari s’infiammano o s’infettano oppure quando si restringono.

I calcoli biliari possono restare nella cistifellea o migrare nei dotti biliari. I calcoli possono ostruire il dotto cistico, il coledoco o l’ampolla di Vater (il punto in cui il dotto pancreatico si unisce al coledoco). La maggior parte dei calcoli colesterinici presenti nei dotti biliari proviene dalla cistifellea.

Qualsiasi restringimento (stenosi) dei dotti biliari può portare a un blocco o a un rallentamento del flusso biliare. Quando il flusso biliare è rallentato o bloccato, possono svilupparsi infezioni batteriche.

Talvolta, particelle microscopiche di colesterolo, composti di calcio, bilirubina e altri materiali tendono ad accumularsi ma senza formare calcoli. Questo materiale è detto fango biliare. Il fango si produce quando la bile ristagna nella cistifellea per troppo tempo, come accade durante la gravidanza. Il fango nella cistifellea di solito scompare quando si risolve la causa, ad esempio, quando termina la gravidanza. Tuttavia, il fango può trasformarsi in calcoli biliari o migrare nelle vie biliari e ostruire i dotti.

Sapevate che...

  • I cibi grassi non hanno maggiori probabilità di scatenare il dolore provocato dai calcoli biliari rispetto ad altri alimenti.

Sintomi

Circa l’80% dei soggetti con calcoli biliari non presenta sintomi per molti anni o addirittura mai, in particolar modo se i calcoli biliari restano nella cistifellea.

I calcoli biliari possono causare dolore. Il dolore insorge quando i calcoli migrano dalla cistifellea nel dotto cistico, nel coledoco o nell’ampolla di Vater e ostruiscono il dotto. In seguito, la cistifellea si gonfia, causando un dolore chiamato colica biliare. Il dolore è avvertito nell’addome superiore, di solito nella parte destra sotto le costole. Talvolta, la sede è difficile da individuare, specialmente nei soggetti diabetici e negli anziani. Il dolore di solito aumenta di intensità nel giro di 15-60 minuti e resta costante anche per 12 ore. Il dolore è generalmente sufficientemente grave da richiedere il trasporto del soggetto al pronto soccorso per alleviare il dolore. Una volta che comincia a risolversi, il dolore scompare nell’arco di 30-90 minuti, lasciando un dolore sordo. Spesso il paziente avverte nausea e vomito.

Il consumo di un pasto pesante può scatenare la colica biliare a prescindere che il cibo sia grasso o meno. I calcoli biliari non causano eruttazione o gonfiore. La nausea si verifica solo in caso di colica biliare.

Sebbene la maggior parte degli episodi di colica biliare si risolva spontaneamente, il dolore si ripresenta nel 20-40% delle persone ogni anno e possono esservi delle complicanze. Negli intervalli tra gli episodi il soggetto si sente bene.

Se l’ostruzione persiste, la cistifellea si infiamma (una condizione nota come colecistite acuta). Quando la cistifellea è infiammata, i batteri si riproducono e può svilupparsi un’infezione. Di solito, l’infiammazione provoca la febbre.

L’ostruzione del coledoco o dell’ampolla di Vater è più grave rispetto a quella del dotto cistico. L’ostruzione di un dotto biliare può provocare la dilatazione dei dotti e può inoltre causare febbre, brividi e ittero (una pigmentazione giallastra della cute e delle sclere). Questa combinazione di sintomi indica lo sviluppo di una grave infezione detta colangite acuta. I batteri possono diffondersi in circolo e causare infezioni gravi in altre parti del corpo (sepsi). Inoltre, nel fegato possono svilupparsi sacche di pus (ascessi) ( Sintomi).

I calcoli che ostruiscono l’ampolla di Vater possono bloccare anche il dotto pancreatico, causando infiammazione del pancreas (pancreatite) e dolore.

L’infiammazione della cistifellea causata da calcoli biliari può intaccare la parete della cistifellea e provocare un foro (perforazione). La conseguenza della perforazione è la fuoriuscita del contenuto della cistifellea nella cavità addominale, che causa un’infiammazione grave (peritonite). Un calcolo biliare grande che migra nell’intestino tenue può causare un’ostruzione intestinale, definita ileo biliare. Questa rara complicanza si verifica più frequentemente negli anziani.

Sapevate che...

  • I calcoli biliari non causano eruttazione e gonfiore.

  • L’80% circa dei calcoli biliari non causa sintomi né altri problemi.

Diagnosi

  • Ecografia o altro esame di diagnostica per immagini

Il medico sospetta i calcoli biliari se il soggetto presenta il tipico dolore nella parte superiore dell’addome (causato da una cistifellea gonfia). Talvolta i calcoli biliari vengono rilevati eseguendo esami di diagnostica per immagini per altri motivi, ad esempio dopo un’ecografia.

L’esame d’elezione è l’ecografia. Questo esame è attendibile al 95% quando si tratta di individuare i calcoli nella cistifellea. Sebbene sia meno accurata per il rilevamento di calcoli nei dotti biliari, l’ecografia può mostrare la dilatazione dei dotti dovuta all’ostruzione. Potrebbero essere necessari altri esami diagnostici. Tra questi troviamo:

  • ecografia endoscopica (endoscopic ultrasonography, EUS), per il rilevamento accurato di piccoli calcoli biliari

  • risonanza magnetica per immagini (RMI) o tomografia computerizzata (TC) per controllare i calcoli nella cistifellea

  • colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM) o, se quest’ultima non offre risultati certi, colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) per controllare eventuali calcoli nei dotti biliari ( Conoscere la colangiopancreatografia retrograda endoscopica)

Nell’ecografia endoscopica (EUS), si inserisce nella bocca fino allo stomaco e all’intestino tenue un endoscopio che contiene un piccolo dispositivo ecografico, il quale viene posizionato in prossimità della cistifellea e dei dotti biliari per mostrare immagini delle strutture anatomiche meglio di un’ecografia standard.

Nella CPRE si introduce nella bocca una sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio), accessoriata di strumentazione chirurgica, che viene spinta attraverso l’esofago, lo stomaco, fino all’intestino tenue ( Conoscere la colangiopancreatografia retrograda endoscopica). Si inserisce un piccolo catetere attraverso l’endoscopio, nell’orifizio tra l’intestino tenue da una parte e il coledoco e il dotto pancreatico dall’altra, fino a giungere nel dotto biliare comune. Successivamente, si inietta nei dotti biliari un mezzo di contrasto radiopaco visibile radiograficamente attraverso il catetere e si eseguono radiografie per rilevare eventuali anomalie.

Vengono condotti esami del sangue per valutare il grado di funzionalità epatica e se vi sono danni al fegato (test di funzionalità epatica). I riscontri sono solitamente nella norma tranne in caso di ostruzione dei dotti biliari da parte di calcoli. Quando i calcoli ostruiscono i dotti biliari, i risultati sono solitamente anomali, suggerendo un ristagno di bile nel fegato (colestasi). I risultati spesso includono un aumento dei valori della bilirubina e di alcuni enzimi epatici.

Trattamento

  • Intervento chirurgico per rimuovere la cistifellea (colecistectomia)

  • Talvolta, farmaci per sciogliere i calcoli biliari

  • Talvolta, rimozione dei calcoli biliari attraverso colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)

I calcoli biliari asintomatici (calcoli silenti) non richiedono trattamento. Se i calcoli provocano dolore, la modifica della dieta (ad esempio, passare a una dieta ipolipidica) non aiuta.

Calcoli nella cistifellea

Se i calcoli biliari provocano attacchi di dolore ricorrenti e invalidanti, il medico può consigliare l’asportazione chirurgica della cistifellea (colecistectomia). La rimozione della cistifellea evita gli episodi di colica biliare, pur non compromettendo la digestione. Non sono richieste specifiche restrizioni alimentari dopo l’intervento. In corso di colecistectomia, il medico può ricercare la presenza di calcoli nelle vie biliari.

Circa il 90% delle colecistectomie viene effettuato usando una sonda a fibre ottiche detta laparoscopio. Dopo avere praticato piccole incisioni nell’addome, viene inserito il laparoscopio. Gli strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso le incisioni e usati per asportare la cistifellea. La colecistectomia laparoscopica ha ridotto il disagio dopo l’intervento, abbreviato il periodo di degenza, fornito migliori risultati estetici e ridotto il periodo di convalescenza.

Il resto delle colecistectomie viene eseguito con intervento chirurgico addominale a cielo aperto, che richiede un’incisione più grande nell’addome.

In alternativa, talvolta è possibile sciogliere i calcoli biliari farmacologicamente, ad esempio con acidi biliari (acido ursodesossicolico) assunti per bocca. Un farmaco del genere, assunto 2-3 volte al giorno, può sciogliere i calcoli in 6 mesi. I calcoli più grandi possono richiedere da 1 a 2 anni. Molti non si sciolgono mai. La terapia farmacologica per sciogliere i calcoli biliari ha maggiori probabilità di avere effetto se i calcoli sono costituiti da colesterolo e l’orifizio della cistifellea non è ostruito. Anche se i calcoli vengono sciolti con esito positivo, la metà dei soggetti sviluppa nuovamente calcoli biliari nel giro di 5 anni. Questo trattamento ha un uso limitato e il medico vi ricorre solo quando l’intervento chirurgico è troppo rischioso (ad esempio nei soggetti con problemi medici importanti, Rischio chirurgico).

L’acido ursodesossicolico può aiutare a prevenire la formazione di calcoli negli obesi che stanno perdendo rapidamente peso dopo un intervento chirurgico eseguito per perdere peso o che seguano una dieta altamente ipocalorica.

Calcoli delle vie biliari

La maggior parte dei calcoli biliari può essere asportata durante una CPRE. Nel corso di questa procedura, il medico inserisce uno strumento nell’endoscopio e lo usa per effettuare un’incisione nello sfintere di Oddi (che si apre nell’intestino tenue), una procedura chiamata sfinterectomia endoscopica. Talvolta, viene incisa e ampliata anche la parte terminale del dotto biliare. Se dopo l’incisione i calcoli non fuoriescono nell’intestino tenue, si inserisce nell’endoscopio un catetere con una piccola coppetta sulla punta, che può essere usata per intrappolare il calcolo e quindi estrarlo dal dotto. L’incisione della parte terminale del dotto biliare lascia un’apertura sufficientemente larga da consentire a calcoli futuri di passare più facilmente nell’intestino tenue. I calcoli biliari localizzati nella cistifellea, non possono essere asportati con questa tecnica.

La CPRE associata alla sfinterectomia endoscopica si rivela efficace nel 90% dei soggetti. È molto più sicura di un intervento chirurgico addominale a cielo aperto. Meno dell’1% dei soggetti muore a causa di questa procedura e fino al 7% va incontro a complicanze postoperatorie della CPRE associata alla sfinterectomia endoscopica. Queste complicanze comprendono emorragia, infiammazione del pancreas (pancreatite) e perforazione o infezione dei dotti biliari. In seguito, in alcuni soggetti, si verifica il restringimento (stenosi) dei dotti biliari infiammati. In caso di stenosi, è più probabile che si formino calcoli nei dotti, causando ulteriori ostruzioni.

La maggior parte dei soggetti sottoposti a CPRE e sfinterectomia endoscopica, dopo qualche tempo, viene sottoposta all’asportazione della cistifellea, generalmente per via laparoscopica. Se si lascia la cistifellea in sede, i calcoli nella cistifellea possono migrare nei dotti, causando ostruzioni ripetute.

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