I problemi correlati al sonno più comunemente riportati sono l’insonnia e la sonnolenza diurna eccessiva.
-
L’insonnia è la difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentati, svegliarsi presto o un’alterazione nella qualità del sonno che lo fa sembrare insufficiente o poco ristoratore.
-
La sonnolenza diurna eccessiva si riferisce al fatto di essere insolitamente assonnati o di addormentarsi durante il giorno.
(Vedere anche Panoramica sul sonno.)
Le difficoltà ad addormentarsi e a rimanere addormentati e a svegliarsi prima di quanto si desideri sono elementi comuni nei giovani e negli anziani. Circa il 10% degli adulti presenta insonnia di lunga durata (cronica) e circa il 30%-50% insonnia sporadica.
Se il sonno è disturbato, a volte le persone non a riescono funzionare normalmente durante la giornata. Le persone che soffrono di insonnia o di sonnolenza diurna eccessiva sono sonnolente, stanche e irritabili durante il giorno e hanno difficoltà a concentrarsi e a svolgere attività. Le persone con sonnolenza diurna eccessiva possono addormentarsi durante il lavoro o alla guida.
Esistono diversi tipi di insonnia:
-
Difficoltà ad addormentasi (insonnia iniziale): solitamente le persone fanno fatica ad addormentarsi quando non riescono a rilassare la mente e continuano a pensare e a preoccuparsi. A volte il corpo non è pronto per dormire all’ora considerata solitamente normale per il sonno. Ovvero, l’orologio interno del corpo non è sincronizzato con il ciclo di luce/buio della terra, come si verifica in molti tipi di disturbi del ritmo circadiano del sonno, quali disturbo da fase del sonno ritardata, disturbo da lavoro a turni e sindrome da fuso orario.
-
Difficoltà a restare addormentati e risveglio prima di quando si vorrebbe (insonnia da mantenimento del sonno): Gli individui con questo tipo di insonnia si addormentano normalmente, ma si svegliano dopo qualche ora e non riescono a riaddormentarsi facilmente. Talvolta entrano ed escono da un sonno insufficiente e poco tranquillo. L’insonnia da mantenimento del sonno è più comune nelle persone anziane, che hanno maggiori difficoltà a restare addormentate rispetto a quelle più giovani. Può verificarsi in persone che usano certe sostanze (come caffeina, alcol o tabacco) o che assumo certi farmaci e in chi presenta alcuni disturbi del sonno (come apnea notturna o disturbo del movimento periodico degli arti). Questo tipo di insonnia può essere un segno di depressione nelle persone di ogni età.
Cause
Insonnia e sonnolenza diurna eccessiva possono essere causate da condizioni all’interno e all’esterno del corpo. Alcune condizioni causano insonnia e sonnolenza diurna eccessiva, altre causano l’una o l’altra. Alcune persone soffrono di insonnia cronica senza relazione apparente con cause particolari. Possono essere coinvolti dei fattori genetici.
Cause comuni
L’insonnia è causata il più delle volte da
-
Cattive abitudini nel sonno, come il fatto di bere bevande che contengono caffeina nel tardo pomeriggio o la sera, fare attività fisica la sera tardi o un programma di sonno-veglia irregolare
-
Disturbi mentali, in particolare depressione, ansia e disturbi da abuso di sostanze
-
Altri disturbi, come i disturbi cardiaci e polmonari, disturbi che colpiscono i muscoli o le ossa, o dolore cronico
-
Stress, come quello dovuto a un ricovero o alla perdita del lavoro (chiamato insonnia transitoria)
-
Eccessiva preoccupazione sull’insonnia e un altro giorno faticoso (chiamata insonnia psicofisiologica)
Il fatto di coricarsi tardi o di fare pennichelle durante il giorno per recuperare il sonno perduto può rendere ancora più difficile addormentarsi la notte successiva.
L’eccessiva sonnolenza diurna generalmente è causata da
-
Riposo insufficiente nonostante ci siano ampie opportunità di dormire (chiamata sindrome del sonno insufficiente)
-
Apnea ostruttiva del sonno (un disturbo grave nel quale la respirazione si interrompe di frequente durante il sonno)
-
Vari disturbi, in particolare disturbi mentali, cerebrali o neurologici (come encefalite, meningite, un tumore cerebrale o narcolessia) e disturbi che colpiscono i muscoli oppure le ossa
-
Disturbi che interrompono il programma sonno-veglia interno (disturbi del ritmo circadiano), come sindrome da fuso orario e disturbo da lavoro a turni
La maggior parte dei disturbi mentali gravi è accompagnata da insonnia e sonnolenza diurna eccessiva. Circa l’80% delle persone che soffre di depressione maggiore manifesta sonnolenza diurna eccessiva e insonnia cronica e circa il 40% delle persone che soffre di un disturbo mentale, generalmente depressione o un disturbo d’ansia.
Qualsiasi disturbo che causa dolore o disagio, in particolare se peggiorato dal movimento, può causare brevi risvegli e interferire con il sonno.
Cause meno comuni
I farmaci, quando utilizzati per lungo periodo o quando interrotti (sospensione), possono causare insonnia e sonnolenza diurna eccessiva.
Some Drugs That Interfere With Sleep
Molti farmaci che influiscono sulle funzioni cerebrali (psicoattivi) possono causare movimenti anomali durante il sonno e possono disturbarlo. I sedativi comunemente prescritti per trattare l’insonnia possono causare irritabilità e apatia e ridurre la lucidità mentale. Inoltre, se un sedativo viene assunto per più di qualche giorno, l’interruzione può aggravare improvvisamente il problema di sonno originale.
A volte la causa è un disturbo del sonno.
L’apnea del sonno centrale o ostruttivaviene spesso identificata per prima quando le persone riferiscono insonnia o sonno disturbato o non riparatore. Si verifica anche in persone che hanno altri disturbi (come una malattia cardiaca) o che assumo particolari farmaci. Questo disturbo rende la respirazione superficiale o la interrompe in modo ripetuto durante tutta la notte.
La narcolessia è un disturbo del sonno caratterizzato da sonnolenza diurna eccessiva con episodi incontrollati di addormentamento durante le normali ore di veglia ed episodi improvvisi e temporanei di debolezza muscolare (chiamata cataplessia).
Il disturbo dei movimenti periodici degli arti interrompe il sonno perché causa spasmi e scuotimenti ripetuti delle gambe durante il sonno. Di conseguenza, si manifesta sonnolenza durante il giorno. Solitamente, le persone affette da disturbo da movimenti periodici degli arti non sono consapevoli di questi movimenti e dei brevi risvegli da cui sono seguiti.
La sindrome delle gambe senza riposo rende difficile addormentarsi e rimanere addormentati perché si ha la sensazione di dover muovere le gambe e, più raramente, le braccia quando si è seduti o sdraiati. Le persone solitamente hanno anche sensazioni di formicolio negli arti.
Valutazione
In genere, la causa dell’insonnia viene identificata in base alla descrizione dei problemi attuali fatta dal paziente e ai risultati dell’esame obiettivo. Molte persone hanno problemi evidenti, come cattive abitudini di riposo, stress o difficoltà ad abituarsi ai turni di lavoro.
Segnali d’allarme
Alcuni sintomi possono essere fonte di preoccupazione:
-
Addormentarsi alla guida o durante altre situazioni potenzialmente pericolose
-
Addormentarsi di frequente senza preavviso
-
Smettere di respirare durante il sonno o svegliarsi con un senso di affanno o di soffocamento (riferito dalla persona che ne condivide il letto)
-
Muoversi in modo violento o ferire se stesso o gli altri durante il sonno
-
Sonnambulismo
-
Un disturbo cardiaco o polmonare che varia continuamente (è instabile)
-
Attacchi di debolezza muscolare (attacchi di cataplessia)
-
Un recente ictus
Quando rivolgersi a un medico
Le persone devono consultare presto un medico se presentano segnali d’allarme o se i sintomi correlati al sonno interferiscono con le attività quotidiane.
Se persone sane presentano sintomi correlati al sonno per brevi periodi (meno di 1 o 2 settimane) ma senza segnali d’allarme, possono cercare di modificare il proprio comportamento in modo tale da migliorare il sonno. Se questi cambiamenti non si rivelano utili dopo una settimana circa, si consiglia di consultare un medico.
Come si comporta il medico
Il medico chiede informazioni su:
Potrebbe venir chiesto alle persone di tenere un registro del sonno in cui riportare una descrizione dettagliata delle abitudini di riposo, con le ore in cui ci si addormenta e sveglia (inclusi i risvegli notturni), le eventuali pennichelle e altri problemi di sonno. Quando prende in considerazione la diagnosi di insonnia, il medico tiene conto del fatto che alcune persone hanno bisogno di meno sonno rispetto ad altre.
Se i pazienti soffrono di sonnolenza diurna eccessiva, può chiedere loro di compilare un questionario, come la scala di sonnolenza di Epworth, indicando le probabilità di addormentarsi in varie situazioni. Può chiedere al partner di descrivere qualsiasi anomalia che si manifesta durante il sonno, come il russamento e le pause nella respirazione.
Epworth Sleepiness Scale
Viene effettuato un esame obiettivo per controllare i disturbi che possono causare l’insonnia o la sonnolenza diurna eccessiva, e in particolare l’apnea ostruttiva del sonno.
Esami
Gli esami non sono necessari se i sintomi suggeriscono una causa come cattive abitudini di sonno, stress, disturbo da lavoro a turni o sindrome delle gambe irrequiete (un bisogno irresistibile di muovere le gambe o le braccia subito prima di addormentarsi o nel sonno).
Il medico chiede a volte di consultare uno specialista dei disturbi del sonno per una valutazione in un laboratorio del sonno. I motivi di questa visita specialistica includono
-
Una diagnosi incerta
-
Sospetto di alcuni disturbi (come apnea notturna, disturbi convulsivi, narcolessia e disturbo del movimento periodico degli arti)
-
Insonnia o sonnolenza diurna eccessiva che persistono nonostante le misure di base per correggerle (cambiamento di comportamento per migliorare il sonno e assunzione di sonniferi per un breve periodo di tempo)
-
Presenza di segni allarmanti o altri sintomi, come incubi e spasmi di gambe e braccia durante il sonno
-
Dipendenza da sonniferi
La valutazione consiste nella polisonnografia e nell’osservazione (a volte con registrazione video) di movimenti insoliti durante un’intera notte di sonno. In alcuni casi vengono effettuati anche altri esami.
La polisonnografia viene solitamente eseguita di notte in un laboratorio, che può essere situato in un ospedale, una clinica, una stanza d’albergo o un’altra struttura dotata di un letto, un bagno e strumentazione per il monitoraggio. Vengono applicati degli elettrodi sul cuoio capelluto e sul viso per registrare l’attività elettrica del cervello (elettroencefalogramma, o EEG) e i movimenti degli occhi. L’applicazione degli elettrodi è indolore. Le registrazioni aiutano a fornire al medico informazioni sulle fasi del sonno. Gli elettrodi vengono anche fissati ad altre zone del corpo per registrare il battito cardiaco (elettrocardiografia o ECG), l’attività muscolare (elettromiografia) e la respirazione. Viene attaccata una clip indolore a un dito o a un orecchio per registrare i livelli di ossigeno nel sangue. La polisonnografia può rilevare disturbi della respirazione (come un’apnea notturna ostruttiva o centrale), disturbi convulsivi, narcolessia, disturbo del movimento periodico degli arti e movimenti e comportamenti insoliti durante il sonno (parasonnie). La polisonnografia viene oggi comunemente eseguita a domicilio per la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno, ma non di eventuali altri disturbi del sonno.
Viene effettuato un test delle latenze multiple del sonno per distinguere fra stanchezza fisica e sonnolenza diurna eccessiva e per verificare la presenza di narcolessia. I soggetti trascorrono la giornata in un laboratorio del sonno, dove viene data loro la possibilità di fare cinque pennichelle a intervalli di 2 ore. Devono mettersi sdraiati in una stanza buia e viene loro chiesto di fare un pennichella. La polisonnografia viene usata nell’ambito di questo esame per valutare la rapidità con cui i soggetti si addormentano. Rileva il momento dell’addormentamento ed è utilizzata per monitorare le fasi del sonno durante le pennichelle.
L’esame di mantenimento della veglia viene usato per determinare fino a che punto le persone riescono a stare sveglie quando restano sedute in una stanza tranquilla. Questo esame aiuta a stabilire quanto grave sia la sonnolenza diurna e se i pazienti possano svolgere in sicurezza le proprie attività quotidiane (come guidare un’automobile).
Possono essere effettuati degli esami per valutare cuore, polmoni e fegato nelle persone con sonnolenza diurna eccessiva se i sintomi o i risultati dell’esame obiettivo suggeriscono che la causa è un altro disturbo.
Trattamento
Il trattamento dell’insonnia dipende dalla causa e dalla gravità, ma in genere prevede una combinazione dei seguenti:
Se l’insonnia è dovuta a un altro disturbo, viene trattato quel disturbo. Questo trattamento può migliorare il sonno. Per esempio, se le persone soffrono di insonnia e di depressione, il trattamento della depressione spesso risolve anche l’insonnia. Alcuni farmaci antidepressivi hanno pure effetti sedativi che aiutano il sonno se somministrati prima di coricarsi. Tuttavia, questi farmaci possono anche causare sonnolenza diurna, in particolare negli anziani.
Una buona igiene del sonno è importante indipendentemente dalla causa e, spesso, è l’unico trattamento di cui hanno bisogno i pazienti con problemi di lieve entità.
Tuttavia, se si sviluppano sonnolenza e stanchezza diurne, in particolare se interferiscono con lo svolgimento delle attività quotidiane, è giustificato un ulteriore trattamento come generalmente consulenza psicologica (terapia cognitivo-comportamentale) e talvolta sonniferi da prescrizione o sonniferi da banco. Se un soggetto sta prendendo in considerazione l’assunzione di un sonnifero da banco, dovrebbe prima consultare il medico poiché questi farmaci possono avere effetti collaterali significativi.
L’alcol non è un sonnifero adeguato e, di fatto, può anzi interferire con il sonno.
Igiene del sonno
L’igiene del sonno si concentra sui cambiamenti comportamentali per migliorare il sonno. Questi cambiamenti prevedono di limitare la quantità di tempo trascorso a letto, di stabilire un programma regolare di sonno-veglia, e di fare cose rilassanti prima di andare a letto (come leggere o fare un bagno caldo). Limitare la quantità di tempo trascorso a letto intende aiutare a eliminare lunghi periodi di veglia notturna.
Changes in Behavior to Improve Sleep
Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale, a cura di un terapista del sonno qualificato, può aiutare quando l’insonnia interferisce con le attività quotidiane e quando i cambiamenti comportamentali volti a migliorare il sonno (buona igiene del sonno) da soli si rivelano inefficaci. La terapia cognitivo-comportamentale prevede in genere quattro-otto sedute individuali o di gruppo, ma può avvenire anche in remoto, come attraverso Internet o per telefono.
Lo psicoterapeuta aiuta il soggetto a modificare i propri comportamenti per migliorare il sonno. Il terapeuta chieda ai pazienti di tenere un diario del sonno, dove registrare quanto bene e quanto a lungo dormono, nonché eventuali comportamenti che potrebbero interferire con il sonno (come mangiare o fare esercizio tardi la sera, consumo di alcol o caffeina, ansia o incapacità di smettere di pensare quando si tenta di dormire).
I terapeuti possono raccomandare di limitare la quantità di tempo trascorso a letto in modo che i soggetti trascorrano meno tempo sdraiati a letto a cercare inutilmente di addormentarsi.
La terapia cognitivo-comportamentale può aiutare le persone a capire il proprio problema, a perdere le abitudini del sonno sbagliate e ad eliminare i pensieri inutili, come preoccuparsi per la perdita di sonno o per le attività del giorno successivo. Questa terapia comprende anche tecniche di rilassamento come ad esempio immagini visive, rilassamento progressivo dei muscoli ed esercizi di respirazione.
Sonniferi su prescrizione medica
Quando un disturbo del sonno interferisce con le attività normali e il senso di benessere, può aiutare l’assunzione occasionale di sonniferi su ricetta (chiamati anche ipnotici o pillole per dormire) per alcune settimane al massimo.
Tra i sonniferi usati più frequentemente sono compresi i sedativi, i tranquillanti minori e gli ansiolitici.
La maggior parte dei sonniferi richiede una prescrizione medica perché può causare problemi.
-
Perdita di efficacia: quando le persone si abituano ai sonniferi, questi possono diventare inefficaci. Tale effetto è chiamato tolleranza.
-
Sintomi da interruzione: Se un sonnifero viene usato per diversi giorni, la sua interruzione può far peggiorare il disturbo del sonno originale (provocando insonnia da rimbalzo) e aumentare l’ansia. I medici consigliano, pertanto, di ridurre la dose gradatamente nell’arco di alcune settimane fino all’interruzione del farmaco.
-
Rischio di dipendenza o assuefazione: Se si assumono sonniferi per più di alcuni giorni, si può avere la sensazione di non poter dormire senza prenderli. L’interruzione del farmaco rende le persone ansiose, nervose e irritabili, oppure provoca sogni inquietanti.
-
Rischio di sovradosaggio: se assunti in dosi superiori a quelle consigliate, alcuni dei vecchi sonniferi possono causare stato confusionale, delirio, rallentamento pericoloso della respirazione, polso debole, labbra e unghie delle dita blu e perfino morte.
-
Effetti collaterali gravi: la maggior parte dei sonniferi, anche alle dosi consigliate, è particolarmente rischiosa per le persone anziane e con problemi di respirazione poiché tende a inibire le aree cerebrali che controllano il respiro. Alcuni possono ridurre l’attenzione diurna, mettendo a rischio la guida o l’uso di macchinari. I sonniferi sono particolarmente pericolosi quando assunti con altre sostanze che causano sonnolenza diurna e inibiscono la respirazione, come alcol, oppiodi (narcotici) antistaminici o antidepressivi. Gli effetti abbinati sono più pericolosi. In rari casi, soprattutto se assunti a dosi superiori a quelle consigliate o con alcol, i sonniferi causano crisi di sonnambulismo durante le quali la persona cammina o addirittura guida, ma anche reazioni allergiche gravi. I sonniferi contribuiscono anche ad aumentare il rischio di cadute la notte.
I nuovi sonniferi possono essere usati per periodi di tempo più lunghi senza perdere efficacia, senza causare assuefazione né crisi di astinenza. Sono meno pericolosi anche in caso di sovradosaggio.
Le benzodiazepine sono i sonniferi più comuni. Alcune benzodiazepine (come flurazepam) agiscono più a lungo rispetto ad altre (come temazepam e triazolam). Il medico cerca di evitare di prescrivere benzodiazepine a lunga durata agli anziani, che non sono in grado di metabolizzare ed eliminare i farmaci come i giovani. L’assunzione di questi farmaci li rende più soggetti a sonnolenza diurna, difficoltà di eloquio, cadute e occasionale stato confusionale.
Altri sonniferi utili non sono benzodiazepine, ma interessano le stesse aree del cervello delle benzodiazepine. Questi farmaci (eszopiclone, zaleplon e zolpidem) hanno durata più breve rispetto alla maggior parte delle benzodiazepine e causano meno sonnolenza diurna. Gli anziani sembrano tollerare bene tali farmaci. Lo zolpidem è disponibile anche in forma a lunga durata (a rilascio prolungato o RP) e in forma ad azione molto breve (bassa dose).
Il ramelteon, un nuovo sonnifero, ha gli stessi vantaggi di questi farmaci ad azione breve. Inoltre, può essere utilizzato più a lungo delle benzodiazepine senza perdere l’efficacia e senza causare sintomi da astinenza. Non crea assuefazione e non sembra avere rischi di sovradosaggio. Tuttavia, in molti soggetti non è efficace. Il ramelteon agisce sulla stessa zona del cervello della melatonina (un ormone che favorisce il sonno) ed è quindi chiamato agonista del recettore della melatonina.
Suvorexant, un tipo più recente di sonnifero, può essere utilizzato anche per trattare l’insonnia.
Sonniferi da banco
Alcuni sonniferi sono disponibili senza ricetta medica (da banco o OTC, dall’inglese over-the-counter), ma un sonnifero da banco potrebbe non essere sicuro come uno su ricetta, in particolare per gli anziani. I sonniferi da banco contengono difenidramina o dossilamina, entrambi antistaminici, che possono avere effetti collaterali, come sonnolenza diurna o a volte nervosismo, agitazione, cadute e stato confusionale, in particolare negli anziani.
I sonniferi da banco che contengono difenidramina non devono essere assunti per più di 7-10 giorni. Solitamente, gli anziani non dovrebbero prendere questi sonniferi. Sono progettati per episodi occasionali di notti insonni e non per l’insonnia cronica, che può essere il segno di un grave problema di base. Se questi farmaci sono utilizzati per lungo tempo o vengono interrotti bruscamente, possono causare problemi.
La melatonina è un ormone che aiuta a promuovere il sonno e che regola il ciclo sonno-veglia. Può essere utilizzata per trattare l’insonnia. Può essere efficace quando i problemi di sonno sono causati dal fatto di coricarsi e di alzarsi sempre tardi (ad esempio, coricarsi alle 3 di notte e alzarsi alle 10 del mattino o più tardi), chiamata sindrome della fase del sonno ritardata. Per essere efficace, la melatonina dovrebbe essere assunta quando il corpo la produce normalmente (in prima serata per la maggior parte delle persone), L’uso della melatonina per l’insonnia è controverso, ma dato che ha pochi effetti collaterali, è sicuro. Può essere efficace per l’uso a breve termine (fino a poche settimane), ma gli effetti dovuti all’assunzione prolungata non sono noti. Inoltre, i prodotti a base di melatonina non sono regolamentati, quindi non è possibile confermarne la purezza e il contenuto. L’uso di melatonina richiede la supervisione di un medico.
Molti altri integratori alimentari ed erbe medicinali, come la scutellaria e la valeriana, sono disponibili nei negozi di alimenti naturali, ma i loro effetti sul sonno e gli effetti collaterali non sono ben noti.
Antidepressivi
Alcuniantidepressivi (come paroxetina, trazodone e trimipramina) possono calmare l’insonnia e prevenire i risvegli troppo mattutini quando sono somministrati a dosi inferiori a quelle usate per trattare la depressione. Questi farmaci possono essere utilizzati in rare situazioni quando le persone che non sono depresse non riescono a tollerare altri sonniferi. Tuttavia, gli effetti collaterali, come la sonnolenza diurna, possono rappresentare un problema, in particolare per le persone anziane.
La doxepina, utilizzata come antidepressivo quando somministrata a forti dosi, può essere un sonnifero efficace quando somministrata a basse dosi.
Consigli fondamentali per gli anziani: Insonnia e sonnolenza diurna eccessiva
Poiché i modelli di sonno si deteriorano con l’invecchiamento, gli anziani sono più soggetti all’insonnia rispetto ai giovani. Invecchiando le persone tendono a dormire meno e a svegliarsi più spesso durante la notte, quindi ad avere sonnolenza e a fare pennichelle durante il giorno. I periodi di sonno profondo, che sono i più riparatori, diventano più brevi e alla fine scompaiono. In genere, questi cambiamenti da soli non indicano un disturbo del sonno negli anziani.
Gli anziani che hanno un sonno interrotto possono ottenere benefici con il seguente approccio:
Molti anziani che soffrono di insonnia non hanno bisogno di assumere sonniferi, ma se lo fanno, devono tenere presente che questi farmaci causano problemi. Per esempio, i sonniferi possono provocare stato confusionale e ridurre l’attenzione durante il giorno, rendendo pericolosa la guida. È pertanto necessaria cautela.
Punti principali
-
Le abitudini di sonno sbagliate, lo stress e le condizioni che interrompono il programma interno sonno-veglia della persona (come i turni di lavoro) causano molti casi di insonnia e sonnolenza diurna eccessiva.
-
Tuttavia, a volte la causa è un disturbo, come un’OSA o un disturbo mentale.
-
Solitamente si consiglia una polisonnografia in un laboratorio del sonno o a casa quando il medico sospetta che la causa sia un’OSA o un altro disturbo del sonno, quando la diagnosi non è certa o quando gli accorgimenti generali non sono di aiuto.
-
Se l’insonnia è lieve, i cambiamenti comportamentali (buona igiene del sonno) come il fatto di seguire un programma di sonno regolare possono essere sufficienti.
-
Se i cambiamenti comportamentali sono inefficaci, la terapia cognitivo-comportamentale è solitamente il passo successivo e, se necessario, può essere preso in considerazione l’uso a breve termine di un sonnifero (al massimo per qualche settimana).
-
Le probabilità che i sonniferi causino problemi sono maggiori negli anziani, e possono aumentare il rischio di cadute.
