Les céphalées sont des douleurs de la région crânienne, incluant la voûte, la face (dont la région orbitotemporale) et l'intérieur du crâne. Les céphalées sont l'un des motifs les plus fréquents de consultation.
Physiopathologie des céphalées
Les céphalées sont dues à l'activation de récepteurs sensibles à la douleur dans ou autour du cerveau, du crâne, de la face, des sinus ou des dents.
Étiologie des céphalées
Les céphalées peuvent être primaires ou secondaires à une autre pathologie.
Les céphalées primaires comprennent les suivantes:
Céphalées autonomes du trijumeau (dont les algies vasculaires de la face [céphalée en grappe], l'hémicranie paroxystique chronique, l'hémicranie continue et les céphalées névralgiformes de courte durée et unilatérales, accompagnées d'injection conjonctivale et de larmoiement [SUNCT, short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing])
Les céphalées secondaires ont de nombreuses causes (voir tableau Troubles responsables de céphalées secondaires).
Globalement, les causes les plus fréquentes de céphalée sont les suivantes
Les céphalées de tension
La migraine
Certaines causes de céphalée sont fréquentes; d'autres sont importantes à identifier parce qu'elles sont dangereuses et/ou nécessitent un traitement spécifique (voir tableau Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause).
Évaluation des céphalées
L'évaluation des céphalées se concentre sur
La détermination de la présence d'un mal de tête secondaire
La recherche de symptômes qui suggèrent un trouble sous-jacent grave
Lorsqu'aucune cause ou aucun symptôme grave n'est retrouvé(e), l'évaluation se concentre sur les troubles primaires des céphalées.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie comprend des questions sur les caractéristiques de la céphalée:
Localisation
Durée
Intensité
Début (p. ex., brusque, progressif).
Qualité (p. ex., pulsation, constante, intermittente, à type de pression)
Les facteurs d'aggravation et d'amélioration sont notés (p. ex., position de la tête, période de la journée, sommeil, lumière, bruits, activité physique, odeurs, mastication). On demande aux patients si les céphalées ne surviennent qu'en position debout; ces céphalées sont préoccupantes car elles peuvent être causées par une fuite de liquide céphalorachidien ou par un syndrome de tachycardie orthostatique posturale. Si le patient a des céphalées anciennes ou récidivantes, les diagnostics antérieurs (s'il y en a eu) doivent être retrouvés, et il faut préciser si les céphalées actuelles sont similaires ou différentes. En cas de céphalées récidivantes, on note ce qui suit:
Âge de début
Fréquence des épisodes
Schéma temporel (dont toute relation avec la phase du cycle menstruel)
Réponse aux traitements (y compris aux traitements en vente libre)
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause dont
Vomissements: migraine ou hypertension intracrânienne
Fièvre: infection (p. ex., encéphalite, méningite, sinusite)
Œil rouge et/ou symptômes visuels (halos, flou visuel): glaucome aigu par fermeture de l'angle
Déficit du champ visuel, diplopie ou flou visuel: migraine oculaire, lésion expansive cérébrale, ou hypertension intracrânienne idiopathique
Larmoiement et rougeur du visage (bouffées vasomotrices): algies vasculaires de la face (céphalée en grappe)
Rhinorrhée: sinusite
Acouphènes pulsatiles: hypertension intracrânienne idiopathique
Aura inaugurale: migraine
Déficit neurologique focal: encéphalite, méningite, hémorragie intracérébrale, hématome sous-dural, tumeur ou autre lésion expansive
Convulsions: encéphalite, tumeur ou autre lésion expansive
Perte de connaissance lors de l'installation de la céphalée: hémorragie sous-arachnoïdienne
Myalgies et/ou modifications visuelles (chez les sujets de > 50 ans): artérite à cellules géantes
La recherche des antécédents médicaux doit identifier les facteurs de risque de céphalées, y compris l'utilisation de médicaments ou de substances (en particulier la caféine), le sevrage de la caféine, l'exposition à des toxines (voir tableau Troubles responsables de céphalées secondaires), une ponction lombaire récente, l'utilisation d'immunosuppresseurs ou de médicaments IV (risque d'infection), une hypertension (risque d'hémorragie cérébrale), un cancer (risque de métastases cérébrales), une démence, un traumatisme, une coagulopathie ou l'utilisation d'anticoagulants ou d'éthanol (risque d'hématome sous-dural).
L'anamnèse sociale et familiale doit aussi rechercher tout antécédent familial de céphalées, notamment parce que la migraine peut ne pas avoir été diagnostiquée chez d'autres membres de la famille.
Pour simplifier la collecte de données, on peut demander aux patients de remplir un questionnaire de céphalées qui couvre la plupart de l'anamnèse pertinente du diagnostic des céphalées. Les patients peuvent remplir le questionnaire avant leur visite et apporter les résultats avec eux.
Examen clinique
Les signes vitaux, dont la température, sont mesurés. L'aspect général (p. ex., si le patient est agité ou calme dans une pièce sombre) est noté. Un examen général, en particulier de la tête et du cou, et un examen neurologique complet sont réalisés.
Le cuir chevelu est examiné à la recherche de zones d'œdème et d'hypersensibilité. L'artère temporale homolatérale et les deux articulations temporomandibulaires sont palpées pour rechercher une douleur et un ressaut lorsque le patient ouvre et ferme la bouche.
Les yeux et la région périorbitaire sont examinés pour rechercher un larmoiement, un flush et une injection conjonctivale. Les diamètres pupillaires et la réponse à la lumière, les mouvements oculaires et le champ visuel sont évalués. Le fond d'œil est examiné à la recherche d'anomalie de la pulsation veineuse rétinienne spontanée et d'un œdème papillaire. Si les patients ont des symptômes visuels ou des anomalies oculaires, l'acuité visuelle est mesurée. Lorsque la conjonctive est rouge, la chambre antérieure et la cornée sont examinées avec une lampe à fente si possible, et la pression intraoculaire est mesurée.
Les cavités nasales sont examinées pour rechercher un écoulement purulent. L'oropharynx est examiné à la recherche d'un œdème et les dents sont percutées.
La nuque est fléchie pour détecter une gêne et/ou une raideur, traduisant un syndrome méningé. Le rachis cervical est palpé à la recherche d'une douleur.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Symptomatologie neurologique (p. ex., altération de la vigilance, asthénie, diplopie, œdème papillaire, déficit neurologique focal)
HTA sévère
Immunodépression ou cancer
Méningisme
Survenue de céphalées après l'âge de 50 ans
Céphalées en coup de tonnerre (céphalées intenses qui atteignent leur maximum en quelques secondes)
Symptômes d'artérite à cellules géantes (p. ex., troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sensibilité de l'artère temporale, myalgies proximales)
Symptômes généraux (p. ex., fièvre, perte de poids)
Céphalées d'aggravation progressive
Œil rouge et halos lumineux
Interprétation des signes
Des céphalées stéréotypées récidivantes chez des personnes qui vont bien par ailleurs et ont des examens normaux, sont rarement inquiétantes. Des céphalées récidivantes apparues dans l'enfance ou chez l'adulte jeune suggèrent des céphalées primaires. Si le type de céphalée ou ses caractéristiques se modifient chez un patient qui a une céphalée primaire connue, une céphalée secondaire doit alors être évoquée.
La plupart des symptômes isolés de céphalées primaires, autres que l'aura, ne sont pas spécifiques. Leur association symptomatologique est plus caractéristique (voir tableau Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause).
Les signes d'alarme suggèrent une cause (voir tableau Associer les signes d'alarme à la cause des céphalées).
Examens complémentaires
Souvent, le diagnostic peut être posé sans examen complémentaire. Cependant, certaines affections sévères peuvent nécessiter un examen urgent voire immédiat. Certains patients ont besoin d'examens dès que possible.
Une IRM (et peut-être une angiographie par résonance magnétique [IRM]) doit être pratiquée dès que possible devant l'un des signes suivants:
Céphalées en coup de tonnerre
Altération de l'état mental
Méningisme
Déficit neurologique focal aigu
Si l'IRM n'est pas immédiatement disponible, la TDM peut être utilisée.
De plus, une neuro-imagerie, habituellement une IRM, doit être réalisée chez les patients présentant l'un des signes suivants:
Déficit neurologique focal d'apparition subaiguë ou incertaine
Apparition récente
Âge > 50 ans
Cancer
Infection VIH et SIDA
Modification des caractéristiques de la céphalée
Diplopie
De plus, si une méningite, une hémorragie sous-arachnoïdienne, une encéphalite, ou toute cause de méningisme est évoquée, une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien doit être effectuée, en l'absence de contre-indication sur l'imagerie. En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du liquide céphalorachidien est indispensable, même si l'imagerie et l'examen clinique sont normaux tant que la ponction lombaire n'est pas contre-indiquée par les signes d'imagerie. L'analyse du LCR est également habituellement indiquée si les patients qui ont des céphalées sont immunodéprimés ou s'ils ont un œdème papillaire.
La tonométrie doit être effectuée si les résultats suggèrent un glaucome aigu à angle fermé (p. ex., halos visuels, nausées, œdème cornéen, chambre antérieure étroite).
D'autres examens doivent être effectués dans les heures ou les jours qui suivent, selon l'intensité et la gravité des signes et les causes suspectées.
La VS et la C-reactive protein (CRP) doit être mesurée si les patients ont des symptômes visuels, une claudication de la mâchoire ou de la langue, des signes au niveau de l'artère temporale ou d'autres symptômes suggérant une artérite à cellules géantes.
Une TDM des sinus de la face est pratiquée afin d'éliminer une sinusite compliquée lorsque les patients ont une maladie systémique de gravité modérée (p. ex., fièvre élevée, déshydratation, prostration, tachycardie) et des signes suggérant une sinusite (p. ex., céphalée frontale, positionnelle, épistaxis, rhinorrhée purulente).
Une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien est effectuée lorsque les céphalées sont progressives et que les signes suggèrent une hypertension intracrânienne idiopathique (p. ex., baisse transitoire de la vision, diplopie, acouphènes pulsatiles) ou une méningite chronique (p. ex., fièvre persistante de bas grade, neuropathies crâniennes, troubles cognitifs, ralentissement psychomoteur, vomissements).
Traitement des céphalées
Le traitement de la céphalée est celui de sa cause.
Bases de gériatrie: céphalée
Une céphalée récente après l'âge de 50 ans doit être considérée comme une céphalée secondaire jusqu'à preuve du contraire.
Points clés
Les céphalées récidivantes apparues à un jeune âge, avec un examen clinique normal, sont habituellement bénignes.
Une neuro-imagerie dès que possible est recommandée en cas de trouble de la vigilance, de crises convulsives, d'œdème papillaire, de déficit neurologique focal ou de céphalée en coup de tonnerre.
L'analyse du LCR est nécessaire après une neuro-imagerie chez les patients qui ont un méningisme et habituellement chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont un œdème papillaire.
En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du liquide céphalorachidien est indispensable, même si la neuroimagerie et l'examen clinique sont normaux tant que la ponction lombaire n'est pas contre-indiquée par les signes d'imagerie.
