Le Manuel MSD

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Prise en charge du patient souffrant de céphalées

Par

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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Les céphalées sont des douleurs de la région crânienne, incluant la voûte, la face (dont la région orbitotemporale) et l'intérieur du crâne. Les céphalées sont l'un des motifs les plus fréquents de consultation.

Physiopathologie

Les céphalées sont dues à l'activation de récepteurs sensibles à la douleur dans ou autour du cerveau, du crâne, de la face, des sinus ou des dents.

Étiologie

Les céphalées peuvent être primaires ou secondaires à une autre pathologie.

Les céphalées primaires comprennent les suivantes:

  • Céphalées autonomes du trijumeau (dont les cluster headaches, l'hémicranie paroxystique chronique, l'hémicranie continue et les céphalées névralgiformes de courte durée avec injection conjonctivale et larmoiement)

Les céphalées secondaires ont de nombreuses causes (voir tableau Troubles responsables de céphalées secondaires).

Globalement, les causes les plus fréquentes de céphalée sont les suivantes

  • Les céphalées de tension

  • La migraine

Certaines causes de céphalée sont fréquentes; d'autres sont importantes à identifier parce qu'elles sont dangereuses et/ou nécessitent un traitement spécifique (voir tableau Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause).

Tableau
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Troubles responsables de céphalées secondaires

Cause

Exemples

Pathologies extra-crâniennes

Dissection de l'artère carotide interne ou vertébrale (qui peut aussi engendrer une douleur cervicale)

Affections dentaires (p. ex., infection, dysfonction de l'articulation temporomandibulaire)

Pathologies intracrâniennes

Tumeurs cérébrales et autres lésions expansives

Malformation de Chiari type I

Méningite non infectieuse (p. ex., carcinomateuse, chimique)

Thrombose veineuse cérébrale

Troubles systémiques

HTA sévère aiguë

Hypoxie (dont mal d'altitude)

Infections virales

Virémie

Médicaments et toxines

Abus d'antalgique

Sevrage en caféine

Hormones (p. ex., œstrogènes)

Nitrates

Inhibiteurs de la pompe à protons

Tableau
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Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Céphalées primaires*

Crises unilatérales orbitotemporales multiples survenant souvent au même moment de la journée

Profonde, très intense, durant 30–180 min

Souvent avec larmoiement, rhinorrhée, rougeur du visage (bouffées vasomotrices) ou syndrome de Claude Bernard-Horner; agitation

Bilan clinique

Unilatérale ou bilatérale et pulsatile, durant 4–72 h

Parfois avec aura

Habituellement, nausées, photophobie, sonophobie ou osmophobie

Aggravée par l'effort, calmée par le repos dans l'obscurité, résolution avec le sommeil

Bilan clinique

Douleur fréquente ou continue, d'intensité modérée, bilatérale, à type de sensation d'étau occipitale ou frontale s'étendant à l'ensemble du crâne

Maximale en fin de journée

Bilan clinique

Céphalées secondaires

Frontal ou orbitaire unilatéral

Halos colorés, baisse de l'acuité visuelle, injection conjonctivale, vomissements

Tonométrie

Vertiges, anorexie, nausées, vomissements, fatigue, irritabilité, troubles du sommeil

Chez les patients qui se sont récemment rendus dans des lieux à une altitude élevée (y compris voler ≥ 6 h en avion)

Bilan clinique

Intoxication par le monoxyde de carbone

Souvent, exposition à des hydrocarbures incomplètement brûlés (p. ex., incendies domestiques et voitures, appareils de chauffage au gaz, chaudières, chauffe-eau, poêles à bois ou à charbon, appareils de chauffage au kérosène, mal ventilés)

Analyse de sang

Thrombose veineuse cérébrale

Des symptômes similaires à ceux de l'hypertension intracrânienne idiopathique mais peuvent commencer soudainement

Neuro-imagerie (de préférence IRM avec veinographie par résonance magnétique)

Céphalées cervicogènes

Douleur dans la région du cou

Bilan clinique

Infections dentaires (des dents supérieures)

Douleur habituellement ressentie sur le visage, la plupart du temps unilatérale et aggravée par la mastication.

Algies dentaires

Examen dentaire

Fièvre, altération de la conscience, convulsions, déficits neurologiques focaux

IRM, analyse du LCR

Âge > 55 ans

Douleur lancinante unilatérale, hypersensibilité du cuir chevelu lorsque le patient se coiffe, troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sueurs, sensibilité de l'artère temporale, myalgies proximales

VS, biopsie de l'artère temporale, habituellement neuro-imagerie

Céphalées hypertensives

Associées à une augmentation brutale brutale de la PA

PA

Céphalées de type migraine, diplopie, acouphènes pulsatiles, perte de la vision périphérique, œdème papillaire

Habituellement début progressif

Neuro-imagerie (de préférence IRM avec phlébo-IRM), suivie d'une mesure de la pression du LCR et d'une culture et d'une analyse du nombre de cellules

Début brutal

Vomissements, déficit neurologique focal, altération de la vigilance

Neuro-imagerie

Céphalée chronique d'emplacement et d'intensité variables

Se produit fréquemment et peut être quotidien

Souvent présente au réveil

Se développe habituellement après un abus d'analgésiques en cas de céphalée épisodique

Bilan clinique

Fièvre, syndrome méningé, altération de la vigilance

Analyse du LCR, souvent précédée d'une TDM

Céphalées post-coïtales

Céphalées après l'orgasme

Bilan clinique

Céphalées intenses, souvent avec syndrome méningé et/ou vomissements

Aggravée lorsque le patient est assis ou debout et soulagée lorsque le patient est en position allongée

Pour le mal de tête post-ponction lombaire, évaluation clinique

Pour les autres céphalées à basse pression (p. ex., fuites de LCR), parfois IRM avec contraste au gadolinium

Céphalées post-traumatiques (habituellement une migraine ou une céphalée de tension)

Similaire à la migraine, aux céphalées de tension et aux douleurs cervicales

Antécédents de traumatismes crâniens ou cervicaux

Douleur faciale ou dentaire positionnelle, fièvre, rhinorrhée purulente

Bilan clinique, parfois TDM

Intensité maximale quelques secondes après le début de la céphalée (céphalée en coup de tonnerre)

Vomissements, syncope, obnubilation, syndrome méningé

Neuro-imagerie, suivie d'une analyse du LCR en l'absence de contre-indications et si l'imagerie n'a pas été contributive

Hématome sous-dural (chronique)

Somnolence, altération de la vigilance, hémiparésie, perte de la pulsation veineuse rétinienne spontanée, œdème papillaire

Présence de facteurs de risque (p. ex., âge avancé, coagulopathie, démence, traitement anticoagulant, éthylisme)

Neuro-imagerie

Névralgie du trijumeau

Douleur courte, répétée et lancinante sur un côté de la partie inférieure de la face

Bilan clinique

Tumeur ou masse

Finalement ralentissement mental ou altération de la conscience, convulsions, vomissements, diplopie dans le regard latéral, perte de la pulsation veineuse rétinienne spontanée ou œdème papillaire, déficit neurologique focal

Aggravé par le décubitus; pire au réveil ou réveille le patient au cours du sommeil

Neuro-imagerie

*Les céphalées primitives sont habituellement récidivantes.

PA = pression artérielle; LCR = liquide céphalorachidien; VS = vitesse de sédimentation érythrocytaire.

Bilan

L'évaluation des céphalées se concentre sur

  • La détermination de la présence d'un mal de tête secondaire

  • La vérification des symptômes qui suggèrent une cause sérieuse

Lorsqu'aucune cause ou aucun symptôme grave n'est retrouvé(e), l'évaluation se concentre sur les troubles primaires des céphalées.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie comprend des questions sur les caractéristiques de la céphalée:

  • Localisation

  • Durée

  • Intensité

  • Début (p. ex., brusque, progressif).

  • Qualité (p. ex., pulsation, constante, intermittente, à type de pression)

Les facteurs d'aggravation et d'amélioration sont notés (p. ex., position de la tête, période de la journée, sommeil, lumière, bruits, activité physique, odeurs, mastication). Si le patient a des céphalées anciennes ou récidivantes, les diagnostics antérieurs (s'il y en a eu) doivent être retrouvés, et il faut préciser si les céphalées actuelles sont similaires ou différentes. En cas de céphalées récidivantes, on note ce qui suit:

  • Âge de début

  • Fréquence des épisodes

  • Schéma temporel (dont toute relation avec la phase du cycle menstruel)

  • Réponse aux traitements (y compris aux traitements en vente libre)

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause dont

La recherche des antécédents médicaux porte sur les facteurs de risque de céphalées, en particulier l'exposition à des médicaments, à des substances (particulièrement la caféine) et à des toxines (voir tableau Troubles responsables de céphalées secondaires), une ponction lombaire récente, des affections immunosuppressives ou une toxicomanie IV (risque d'infection); une HTA (risque d'hémorragie cérébrale); un cancer (risque de métastases cérébrales); et une démence, un traumatisme, une coagulopathie ou la prise d'anticoagulants ou un éthylisme (risque d'hématome sous-dural).

L'anamnèse sociale et familiale doit aussi rechercher tout antécédent familial de céphalées, notamment parce que la migraine peut ne pas avoir été diagnostiquée chez d'autres membres de la famille.

Pour simplifier la collecte de données, on peut demander aux patients de remplir un questionnaire de céphalées qui couvre la plupart de l'anamnèse pertinente du diagnostic des céphalées. Les patients peuvent remplir le questionnaire avant leur visite et apporter les résultats avec eux.

Examen clinique

Les signes vitaux, dont la température, sont mesurés. L'aspect général (p. ex., si le patient est agité ou calme dans une pièce sombre) est noté. Un examen général, en particulier de la tête et du cou, et un examen neurologique complet sont réalisés.

Le cuir chevelu est examiné à la recherche de zones d'œdème et d'hypersensibilité. L'artère temporale homolatérale et les deux articulations temporomandibulaires sont palpées pour rechercher une douleur et un ressaut lorsque le patient ouvre et ferme la bouche.

Les yeux et la région périorbitaire sont examinés pour rechercher un larmoiement, un flush et une injection conjonctivale. Les diamètres pupillaires et la réponse à la lumière, les mouvements oculaires et le champ visuel sont évalués. Le fond d'œil est examiné à la recherche d'anomalie de la pulsation veineuse rétinienne spontanée et d'un œdème papillaire. Si les patients ont des symptômes visuels ou des anomalies oculaires, l'acuité visuelle est mesurée. Lorsque la conjonctive est rouge, la chambre antérieure et la cornée sont examinées avec une lampe à fente si possible, et la pression intraoculaire est mesurée.

Les cavités nasales sont examinées pour rechercher un écoulement purulent. L'oropharynx est examiné à la recherche d'un œdème et les dents sont percutées.

La nuque est fléchie pour détecter une gêne et/ou une raideur, traduisant un syndrome méningé. Le rachis cervical est palpé à la recherche d'une douleur.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Symptomatologie neurologique (p. ex., altération de la vigilance, asthénie, diplopie, œdème papillaire, déficit neurologique focal)

  • HTA sévère

  • Immunodépression ou cancer

  • Syndrome méningé

  • Survenue de céphalées après l'âge de 50 ans

  • Céphalées en coup de tonnerre (céphalées intenses qui atteignent leur maximum en quelques secondes)

  • Symptômes d'artérite à cellules géantes (p. ex., troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sensibilité de l'artère temporale, myalgies proximales)

  • Symptômes généraux (p. ex., fièvre, perte de poids)

  • Céphalées d'aggravation progressive

  • Œil rouge et halos lumineux

Interprétation des signes

Des céphalées stéréotypées récidivantes chez des personnes qui vont bien par ailleurs et ont des examens normaux, sont rarement inquiétantes. Des céphalées récidivantes apparues dans l'enfance ou chez l'adulte jeune suggèrent des céphalées primaires. Si le type de céphalée ou ses caractéristiques se modifient chez un patient qui a une céphalée primaire connue, une céphalée secondaire doit alors être évoquée.

La plupart des symptômes isolés de céphalées primaires, autres que l'aura, ne sont pas spécifiques. Leur association symptomatologique est plus caractéristique (voir tableau Principales caractéristiques des céphalées selon leur cause).

Les signes d'alarme suggèrent une cause (voir tableau Associer les signes d'alarme à la cause des céphalées).

Tableau
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Associer les signes d'alarme à la cause des céphalées

Signes évocateurs

Causes

Manifestations neurologiques (p. ex., altération de la vigilance, confusion, asthénie neurogène, diplopie, œdème papillaire, déficit neurologique focal)

Immunodépression ou cancer

Infection du système nerveux central, métastases

Syndrome méningé

Méningite, hémorragie sous-arachnoïdienne, empyème sous-dural

Survenue de céphalées après l'âge de 50 ans

Risque élevé d'affection grave (p. ex., tumeur, artérite à cellules géantes)

Céphalées en coup de tonnerre (céphalées intenses qui atteignent leur maximum en quelques secondes)

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Association de fièvre, perte de poids, troubles visuels, claudication de la mâchoire, sensibilité de l'artère temporale et myalgies proximales

Artérite à cellules géantes

Symptômes généraux (p. ex., fièvre, perte de poids)

Céphalées d'aggravation progressive

Céphalées secondaires

Œil rouge et halos lumineux

Examens complémentaires

Souvent, le diagnostic peut être posé sans examen complémentaire. Cependant, certaines affections sévères peuvent nécessiter un examen urgent voire immédiat. Certains patients ont besoin d'examens dès que possible.

Une TDM (ou une IRM) doit être pratiquée dès que possible devant l'un des signes suivants:

  • Céphalées en coup de tonnerre

  • Altération de l'état mental

  • Syndrome méningé

  • Signes de sepsis (p. ex., éruption cutanée, choc)

  • Déficit neurologique focal aigu

  • HTA sévère (p. ex., PA systolique > 220 mmHg ou PA diastolique > 120 mmHg constatée à au moins deux reprises)

De plus, une neuro-imagerie, habituellement une IRM, doit être réalisée chez les patients présentant l'un des signes suivants:

  • Déficit neurologique focal d'apparition subaiguë ou incertaine

  • Apparition récente

  • Âge > 50 ans

  • Perte de poids

  • Cancer

  • Infection VIH et SIDA

  • Modification des caractéristiques de la céphalée

  • Diplopie

De plus, si une méningite, une hémorragie sous-arachnoïdienne, une encéphalite, ou toute cause de méningisme est évoquée, une ponction lombaire avec analyse du LCR doit être effectuée, en l'absence de contre-indication sur l'imagerie. En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du LCR est indispensable, même si la TDM et l'examen clinique sont normaux tant que la ponction lombaire n'est pas contre-indiquée par les signes d'imagerie. L'analyse du LCR est également indiquée si les patients souffrant de céphalées sont immunodéprimés.

La tonométrie doit être effectuée si les résultats suggèrent un glaucome aigu à angle fermé (p. ex., halos visuels, nausées, œdème cornéen, chambre antérieure étroite).

D'autres examens doivent être effectués dans les heures ou les jours qui suivent, selon l'intensité et la gravité des signes et les causes suspectées.

La VS doit être mesurée si les patients ont des symptômes visuels, une claudication de la mâchoire ou de la langue, des signes au niveau de l'artère temporale ou d'autres symptômes suggérant une artérite à cellules géantes.

Une TDM des sinus de la face est pratiquée afin d'éliminer une sinusite compliquée lorsque les patients ont une maladie systémique de gravité modérée (p. ex., fièvre élevée, déshydratation, prostration, tachycardie) et des signes suggérant une sinusite (p. ex., céphalée frontale, positionnelle, épistaxis, rhinorrhée purulente).

Une ponction lombaire avec analyse du LCR est effectuée lorsque les céphalées sont progressives et que les signes suggèrent une hypertension intracrânienne idiopathique (p. ex., baisse transitoire de la vision, diplopie, acouphènes pulsatiles) ou une méningite chronique (p. ex., fièvre persistante de bas grade, neuropathies crâniennes, troubles cognitifs, ralentissement psychomoteur, vomissements).

Traitement

Le traitement de la céphalée est celui de sa cause.

Bases de gériatrie

Une céphalée récente après l'âge de 50 ans doit être considérée comme une céphalée secondaire jusqu'à preuve du contraire.

Points clés

  • Les céphalées récidivantes apparues à un jeune âge, avec un examen clinique normal, sont habituellement bénignes.

  • Une neuro-imagerie dès que possible est recommandée en cas de trouble de la vigilance, de crises convulsives, d'œdème papillaire, de déficit neurologique focal ou de céphalée en coup de tonnerre.

  • L'analyse du LCR est nécessaire en cas de syndrome méningé et classiquement, chez les patients immunodéprimés après neuro-imagerie.

  • En cas de céphalée en coup de tonnerre, l'analyse du LCR est indispensable, même si la TDM et l'examen clinique sont normaux tant que la ponction lombaire n'est pas contre-indiquée par les signes d'imagerie.

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