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Hypercalcémie

Par

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie, l'intoxication par la vitamine D et le cancer. Les caractéristiques cliniques comprennent une polyurie, une constipation, une faiblesse musculaire, une confusion et un coma. Le diagnostic repose sur le dosage du calcium plasmatique ionisé et de la PTH. Le traitement visant à augmenter l'excrétion de calcium et réduire la résorption osseuse de calcium comprend la perfusion de sérum physiologique, la diurèse sodée et l'administration de médicaments tels que le zolédronate.

(Voir aussi Revue générale des troubles de la concentration du calcium.)

Étiologie

L'hypercalcémie est habituellement consécutive à une résorption osseuse excessive. Les causes d'hypercalcémie sont nombreuses (voir tableau Principales causes d'hypercalcémie), mais les plus fréquentes sont

  • L'hyperparathyroïdie

  • Le cancer

Tableau
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Principales causes d'hypercalcémie

Mécanisme

Catégorie

Exemples

Résorption osseuse excessive

Hypercalcémie humorale des cancers

Cellule squameuse (poumon, tête et cou)

Hypercalcémie ostéolytique du cancer en raison de métastases osseuses ou d'un cancer hématologique

Cancers du sein métastatique, de la prostate, du poumon non-à-petites cellules

Mobilisation accrue du calcium de l'os

Immobilisation (p. ex., plâtre orthopédique avec traction)

Ostéoporose chez les personnes âgées

Paraplégie ou tétraplégie

Croissance rapide pendant l'enfance et l'adolescence

Excès d'hormone parathyroïdienne

Carcinome parathyroïdien

Intoxication vitaminique

Absorption et/ou apports excessifs de calcium dans le tube digestif

Sarcoïdose et autres maladies granulomateuses

Autres troubles

Concentration des protéines plasmatiques élevée: mécanisme incertain

Médicaments

Intoxication par le lithium

Intoxication par la théophylline

Traitement thiazidique

Dysfonctionnement endocrinien

Maladie de Cushing, post-opératoire

Autres troubles

Artefactuelle

Exposition de sang à du verre contaminé

Stase veineuse prolongée lors des prélèvements sanguins

Physiopathologie

Hyperparathyroïdie primitive

L'hyperparathyroïdie primitive est une affection généralisée due à la sécrétion excessive d'hormone parathyroïdienne (PTH) par une ou plusieurs glandes parathyroïdes. C'est probablement la cause la plus fréquente d'hypercalcémie, en particulier chez les patients qui ne sont pas hospitalisés. L'incidence augmente avec l'âge et est plus élevée chez la femme ménopausée. Elle apparaît aussi avec une fréquence élevée 30 ans après une irradiation cervicale. Il existe des formes familiales et sporadiques.

La PTH augmente le calcium sérique en augmentant l'absorption rénale et intestinale du calcium; par la mobilisation rapide du calcium et du phosphate de l'os (résorption osseuse); la réabsorption tubulaire distale du calcium; et la stimulation de la conversion de la vitamine D en sa forme la plus active, le calcitriol (qui augmente le pourcentage de calcium alimentaire absorbé par l'intestin).

Les formes familiales dues à un adénome parathyroïdien sont observées chez des patients qui présentent d'autres tumeurs endocrines (Voir aussi Revue générale des syndromes de néoplasie endocrinienne multiple [NEM]). L'hyperparathyroïdie primitive induit une hypophosphatémie et une résorption osseuse excessive. Bien que l'hypercalcémie asymptomatique constitue la forme clinique la plus fréquente, la lithiase urinaire est également classique, en particulier quand une hypercalciurie apparaît en raison d'une hypercalcémie de longue date. L'examen histologique révèle un adénome parathyroïdien chez environ 85% des patientes atteintes d'hyperparathyroïdie primitive, bien qu'il soit parfois difficile de distinguer un adénome d'une glande normale. Environ 15% des cas sont dus à une hyperplasie de 2 glandes. Une tumeur maligne des parathyroïdes se manifeste dans < 1% des cas.

Hypercalcémie hypocalciurique familiale

Le syndrome d'hypercalcémie hypocalciurique familiale est à transmission autosomique dominante. L'hypercalcémie hypocalciurique familiale est liée à une mutation inactivante du gène du récepteur sensible au calcium CASR (alcium-sensing receptor gene) (le plus souvent), du GNA11 ou du AP2S1, entraînant le besoin de concentrations plus élevées de calcium sérique pour inhiber la sécrétion de PTH. La sécrétion de PTH qui en résulte induit l'excrétion rénale de phosphate. Une hypercalcémie persistante (habituellement asymptomatique), souvent dès le jeune âge, une PTH normale ou peu élevée, une hypocalciurie et une hypermagnésémie se produisent. La fonction rénale est normale et la lithiase urinaire est inhabituelle. Cependant, une pancréatite se produit parfois. Ce syndrome, qui est associé à une hyperplasie des parathyroïdes, n'est pas guéri par la parathyroïdectomie subtotale.

Hyperparathyroïdie secondaire

L'hyperparathyroïdie secondaire survient le plus souvent dans les maladies rénales chroniques avancées lorsque la formation de vitamine D active dans le rein et d'autres facteurs induisent à une hypocalcémie et une stimulation chronique de la sécrétion de PTH. L'hyperphosphatémie qui se développe en réponse à une maladie rénale chronique contribue également à l'hyperparathyroïdie secondaire. Une fois l'hyperparathyroïdie établie, la calcémie peut être normale ou élevée. La sensibilité des parathyroïdes au calcium peut être réduite du fait d'une hyperplasie glandulaire prononcée et de l'élévation du point de consigne de la régulation du calcium (c'est-à-dire, la quantité de calcium nécessaire pour induire une réduction de la sécrétion de PTH).

Hyperparathyroïdie tertiaire

L'hyperparathyroïdie tertiaire entraîne une hypersécrétion autonome de PTH indépendamment de la calcémie. L'hyperparathyroïdie tertiaire est généralement observée en cas d'hyperparathyroïdie secondaire de longue date ou au stade terminal de néphropathies évoluant depuis plusieurs années.

Cancer

Le cancer est une cause fréquente d'hypercalcémie, en général, chez les patients hospitalisés. Bien qu'il y ait différents mécanismes, l'élévation de la calcémie est en fait due à la résorption osseuse.

L'hypercalcémie humorale cancéreuse (c'est-à-dire, hypercalcémie sans ou avec peu de métastases osseuses) survient le plus souvent avec un épithélioma malpighien, un carcinome à cellules rénales, un cancer du sein, un cancer de la prostate et un cancer de l'ovaire. De nombreux cas d'hypercalcémie humorale cancéreuse ont par le passé été attribués à une production ectopique de PTH. Cependant, certaines de ces tumeurs sécrètent une protéine (le PTH-related peptide ou PTH-rp) qui se fixe aux récepteurs dans les os ainsi que dans le rein et simule de nombreux effets de l'hormone, dont la résorption osseuse par les ostéoclastes.

L'hypercalcémie peut être causée par des tumeurs métastatiques solides (p. ex., des cancers, du sein, de la prostate, du poumon non à petites cellules) ou des cancers hématologiques, le plus souvent le myélome multiple, mais aussi certains lymphomes et lymphosarcomes. L'hypercalcémie peut être due à la synthèse locale de cytokines qui activent les ostéoclastes ou de prostaglandines qui stimulent les ostéoclastes pour résorber l'os, et/ou par résorption directe par les cellules tumorales. Une ostéopénie diffuse peut également survenir.

Intoxication par la vitamine D

Une intoxication par la vitamine D peut être causée par de fortes concentrations endogènes d'1,25(OH)2D. Bien que les concentrations sériques soient faibles chez la plupart des patients atteints de tumeurs solides, les patients atteints de lymphomes ou de leucémie à cellules T ont parfois des concentrations élevées en raison de la dérégulation de l'enzyme 1-alpha-hydroxylase présente dans les cellules tumorales. La vitamine D exogène à des doses pharmacologiques entraîne une résorption osseuse excessive et une augmentation de l'absorption intestinale de calcium, ce qui conduit à une hypercalcémie et à une hypercalciurie.

Troubles granulomateux

Une maladie granulomateuse, telle que la sarcoïdose, la tuberculose, la lèpre, la bérylliose, l'histoplasmose et la coccidioïdomycose conduit à une hypercalcémie et à une hypercalciurie. Dans la sarcoïdose, l'hypercalcémie et l'hypercalciurie semblent dues à une conversion non régulée de la 25(OH)D en 1,25(OH)2D, probablement due à l'expression de l'enzyme 1-alpha-hydroxylase dans les cellules mononucléées à l'intérieur des granulomes sarcoïdiens. De même, des concentrations sériques élevées de 1,25(OH)2D ont été rapportées chez des patients qui ont une hypercalcémie et une tuberculose ou une silicose. D'autres mécanismes expliquent l'hypercalcémie dans certains cas, car la concentration de 1,25(OH)2 est basse chez certains patients présentant une hypercalcémie et la lèpre.

Immobilisation

L'immobilisation, en particulier un alitement prolongé chez les patients à risque (voir tableau Principales causes d'hypercalcémie) peut induire une hypercalcémie consécutive à l'accélération de la résorption osseuse. Une hypercalcémie apparaît dans les jours ou les semaines suivant le début de l'alitement. La disparition de l'hypercalcémie survient rapidement lors de la reprise de la mise en charge. Les jeunes adultes atteints de plusieurs fractures osseuses et les sujets atteints de la maladie osseuse de Paget sont particulièrement sujets à l'hypercalcémie en cas d'alitement.

Hypercalcémie infantile idiopathique

L'hypercalcémie infantile idiopathique (syndrome de Williams, Exemples de syndromes de microdélétion) est un trouble sporadique extrêmement rare qui comprend des traits du visage dysmorphiques, des anomalies cardiovasculaires, une HTA rénovasculaire et une hypercalcémie. Le métabolisme de la PTH et de la vitamine D est normal, mais la réponse de la calcitonine au calcium IV peut être anormale.

Syndrome des buveurs de lait et d'alcalins (syndrome de Burnett)

Dans le syndrome des buveurs de lait et d'alcalins, des quantités excessives de calcium et de bases absorbables sont ingérées, habituellement du fait d'une automédication par du carbonate de calcium dans le cadre d'une dyspepsie ou dans la prévention de l'ostéoporose, ce qui induit une hypercalcémie, une alcalose métabolique et une insuffisance rénale. L'existence de médicaments efficaces dans l'ulcère gastroduodénal et l'ostéoporose a fortement réduit l'incidence de ce syndrome.

Symptomatologie

Dans l'hypercalcémie modérée, beaucoup de patients sont asymptomatiques. Les manifestations cliniques de l'hypercalcémie comprennent constipation, anorexie, nausées et vomissements, douleur abdominale et iléus. L'atteinte du mécanisme de concentration rénale induit une polyurie, une nycturie et une polydipsie. Une hypercalcémie > 12 mg/dL (> 3,00 mmol/L) peut induire une labilité émotionnelle, un syndrome confusionnel, une psychose, une stupeur et un coma. L'hypercalcémie peut provoquer des symptômes neuromusculaires, notamment une faiblesse des muscles squelettiques. Une hypercalciurie avec lithiase urinaire est fréquente.

Plus rarement, les hypercalcémies prolongées ou importantes provoquent une lésion rénale aiguë réversible ou des atteintes rénales irréversibles, dues à la néphrocalcinose (précipitation de sels de calcium dans le parenchyme rénal).

Dans l'hypercalcémie sévère, un raccourcissement de l'intervalle QTc est présent sur l'ECG et des troubles du rythme peuvent survenir, en particulier chez les patients traités par digoxine. Une hypercalcémie > 18 mg/dL (> 4,50 mmol/L) peut induire un choc, une insuffisance rénale et la mort.

Diagnostic

  • Concentration de calcium sérique (et parfois ionisé) totale

  • Rx thorax; ionogramme, urée, créatinine, PO4, PTH, phosphatases alcalines sériques et immunoélectrophorèse des protéines sériques pour déterminer la cause

  • Parfois, excrétion urinaire de l'hormone parathyroïdienne et du calcium avec ou sans PO4

L'hypercalcémie est une calcémie > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Cette anomalie est souvent découverte lors d'examens de laboratoire de routine.

La calcémie peut être élevée de manière artefactuelle par des niveaux élevés de protéines sériques (voir tableau Signes cliniques et paracliniques dans certaines étiologies d'hypercalcémie). L'hypercalcémie ionisée vraie peut aussi être masquée par des protéines sériques basses. Si les protéines et l'albumine sont anormales ou si une hypercalcémie ionisée est suspectée cliniquement (p. ex., du fait de symptômes d'hypercalcémie), le calcium plasmatique ionisé doit être mesuré.

Bilan initial

Le bilan initial doit comprendre

  • Une anamnèse, en particulier, des calcémies précédentes

  • Un examen clinique

  • Une rx thorax

  • Les examens comprennent un ionogramme, le dosage de l'urée, de la créatinine, du calcium ionisé, du PO4, et des phosphatases alcalines sériques et une immunoélectrophorèse.

La cause est évidente sur les données cliniques et les résultats de ces examens chez ≥ 95% des patients. Chez les patients ne présentant pas de cause évidente de leur hypercalcémie après ce bilan, une mesure de l'hormone parathyroïdienne intacte et du calcium urinaire des 24 h doit être effectuée. Quand aucune cause n'est évidente, des calcémies < 11 mg/dL (< 2,75 mmol/L) sont en faveur d'une hyperparathyroïdie ou d'autres causes non malignes, alors que des concentrations > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) suggèrent un cancer.

Une hypercalcémie asymptomatique présente depuis des années ou chez de nombreux membres de la famille suggère la possibilité d'une hypercalcémie hypocalciurique familiale. L'hyperparathyroïdie primitive apparaît généralement tardivement au cours de la vie mais peut être présente pendant plusieurs années avant que les symptômes ne surviennent.

La mesure des taux de PTH intacte aide à différencier l'hypercalcémie médiée par la PTH (p. ex., provoquées par les hyperparathyroïdies ou par une hypercalcémie hypocalciurique familiale), dans laquelle la PTH est élevée ou juste au-dessus de la normale, de la plupart des autres causes (PTH-indépendantes). Dans les causes PTH-indépendantes, les concentrations sont habituellement < 20 pg/mL .(< 2,1 pmol/L).

La rx thorax est particulièrement utile, révélant la plupart des maladies granulomateuses comme la tuberculose, la sarcoïdose et la silicose, mais également un cancer du poumon primitif et des lésions lytiques et de la maladie de Paget dans les os de l'épaule, des côtes et du rachis thoracique.

Une rx du thorax et osseuse (p. ex., du crâne, des membres) peut également identifier les conséquences osseuses de l'hyperparathyroïdie secondaire, le plus souvent chez des patients dialysés au long cours. Dans l'ostéite fibrokystique (souvent due à une hyperparathyroïdie primitive), l'augmentation de l'activité ostéoclastique par stimulation par la PTH entraîne une raréfaction de l'os avec dégénérescence fibreuse et formation de kystes et de nodules fibreux. Parce que les lésions osseuses caractéristiques se produisent uniquement lors d'une maladie relativement avancée, les rx osseuses ne sont recommandées que chez les patients symptomatiques. Les rx montrent classiquement la présence de kystes osseux, un aspect hétérogène du crâne et une résorption osseuse sous-périostée au niveau des phalanges et de la portion distale des clavicules.

Hyperparathyroïdie

Dans l'hyperparathyroïdie, la calcémie est rarement > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), mais le calcium plasmatique ionisé est presque toujours élevé. Un taux bas de PO4 plasmatique évoque une hyperparathyroïdie, en particulier lorsqu'il est associé à des excrétions rénales élevées de PO4. Quand l'hyperparathyroïdie entraîne une augmentation du turnover osseux, la phosphatase alcaline plasmatique est fréquemment augmentée. Une augmentation de la PTH intacte, particulièrement si elle est inappropriée (c'est-à-dire, une concentration élevée en l'absence d'hypocalcémie) ou une concentration anormalement élevée (c'est-à-dire, malgré une hypercalcémie), fait le diagnostic.

L'excrétion urinaire du calcium est habituellement normale ou élevée dans l'hyperparathyroïdie. Une maladie rénale chronique évoque la présence d'une hyperparathyroïdie secondaire, mais une hyperparathyroïdie primitive peut également être présente. En cas de maladie rénale chronique, une calcémie élevée et un PO4 plasmatique normal évoquent une hyperparathyroïdie primitive, alors qu'un PO4 élevé est en faveur d'une hyperparathyroïdie secondaire.

La nécessité de localiser le tissu parathyroïdien avant la chirurgie des parathyroïdes est controversée. La TDM à haute résolution avec ou sans biopsie guidée et le dosage immunoenzymatique dans le drainage veineux de la thyroïde, l'IRM, l'échographie haute résolution, l'angiographie à soustraction digitale et la scintigraphie au thallium-201–technétium-99 ont tous été utilisés et sont très précis, mais ils n'ont pas amélioré les taux de guérison habituellement élevés des parathyroïdectomies effectuées par des chirurgiens expérimentés. Le technétium-99 sestamibi, un radio-isotope utilisé pour l'imagerie des parathyroïdes, est plus sensible et plus spécifique que les agents moins récents et peut être utile pour identifier des adénomes solitaires.

En cas d'hyperparathyroïdie résiduelle ou récidivante après chirurgie parathyroïdienne, l'imagerie est nécessaire et peut retrouver des glandes parathyroïdes fonctionnant anormalement dans des positions inhabituelles comme le cou et le médiastin. Le technétium-99 sestamibi est l'examen d'imagerie le plus sensible. L'utilisation de plusieurs examens d'imagerie (IRM, TDM ou échographie haute résolution ajoutée au technétium-99 sestamibi) avant d'effectuer une nouvelle parathyroïdectomie est parfois nécessaire.

Cancer

Une mesure du calcium sérique > 13 mg/dL (> 3 mmol/L) évoque une cause d'hypercalcémie autre que l'hyperparathyroïdie. L'excrétion urinaire du calcium est habituellement normale ou élevée dans le cancer. Dans l'hypercalcémie humorale du cancer, la PTH est souvent diminuée ou indétectable; le PO4 est souvent diminué; et une alcalose métabolique, une hypochlorémie et une hypoalbuminémie sont souvent présentes. Une PTH effondrée différencie l'hypercalcémie humorale des cancers de celle de l'hyperparathyroïdie primitive. L'hypercalcémie humorale d'un cancer peut également être diagnostiquée par la détection du peptide PTH-like dans le plasma.

Le myélome multiple est suggéré par l'existence simultanée d'une anémie, d'une azotémie et d'une hypercalcémie ou par la présence d'une gammapathie monoclonale. Le myélome est confirmé par une biopsie de la moelle osseuse.

Hypercalcémie hypocalciurique familiale

L'hypercalcémie hypocalciurique familiale est très rare mais doit être évoquée en cas d'hypercalcémie et de concentration de PTH intacte élevée ou juste au-dessus de la normale. Le syndrome d'hypercalcémie hypocalciurique familiale se distingue de l'hyperparathyroïdie primaire par un

  • Âge de début précoce

  • Absence de symptômes

  • Fréquence d'une hypermagnésémie

  • Présence d'hypercalcémie sans hypercalciurie chez d'autres membres de leur famille

  • Une fraction d'excrétion du calcium (rapport entre la clairance du calcium et la clairance de la créatinine) basse (< 1% dans l'hypercalcémie hypocalciurique familiale; 1 à 4% dans l'hyperparathyroïdie primitive)

  • PTH intacte élevée ou normale

La régulation par rétroaction modifiée des glandes parathyroïdes peut être responsable d'un niveau de PTH intacte élevé ou normal.

La recherche des mutations des gènes CASR, GNA11 ou AP2S1 peut identifier la cause génétique des formes autosomiques dominantes de la maladie qui affectent une famille.

Syndrome des buveurs de lait et d'alcalins (syndrome de Burnett)

En plus d'antécédents de consommation accrue d'antiacides calciques, le syndrome des buveurs de laits et d'alcalins est reconnu devant l'association d'une hypercalcémie, d'une alcalose métabolique et, parfois, d'une azotémie avec hypocalciurie. Le diagnostic peut être confirmé si la calcémie retourne rapidement aux valeurs normales à l'arrêt de l'ingestion de calcium et d'alcalins, bien que l'insuffisance rénale puisse persister en cas de néphrocalcinose. La PTH circulante est habituellement inhibée.

Autres causes

L'intoxication par la vitamine D est caractérisée par un niveau élevé de concentration de 25(OH)D. En cas d'hypercalcémie due à une sarcoïdose, à d'autres pathologies granulomateuses et à certains lymphomes, les taux plasmatiques de 1,25(OH)2 D peuvent être élevés.

Dans les autres causes endocriniennes d'hypercalcémie comme la thyrotoxicose et la maladie d'Addison, les découvertes biologiques spécifiques des maladies sous-jacentes permettent d'établir le diagnostic. Lorsqu'une maladie osseuse de Paget est suspectée, des rx standards sont effectuées et peuvent montrer des anomalies caractéristiques.

Tableau
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Signes cliniques et paracliniques dans certaines étiologies d'hypercalcémie

Cause

Signes

Hyperparathyroïdie primitive

Calcémie élevée, mais < 12 mg/dL (< 3 mmol/L)

Ca sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,7 mmol/L

Taux sérique de PO4 bas (en particulier avec excrétion rénale élevée de PO4)

Phosphatase alcaline élevée (souvent)

PTH anormalement élevée

Excrétion urinaire du calcium normale ou élevée

Aucun antécédent familial de néoplasie endocrine, pas d'irradiation du cou pendant l'enfance, ni d'autres causes évidentes d'hyperparathyroïdie (typiquement)

Hyperparathyroïdie secondaire

Ca sérique bas, normal ou élevé, mais < 12 mg/dL (< 3 mmol/L)

Ca sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,3 mmol/L)

Concentration sérique élevée de PO4 (en particulier avec excrétion rénale élevée de PO3)

Phosphatase alcaline élevée (souvent)

PTH anormalement élevée

Excrétion urinaire du calcium normale ou élevée

Insuffisance rénale chronique (typiquement)

Hypercalcémie humorale des cancers

Calcémie > 12 mg/dL (> 3 mmol/L)

PTH basse

PO4 normal ou bas

Peptide lié à la PTH élevé

Éventuellement alcalose métabolique, hypochlorémie, et hypoalbuminémie

Hypercalcémie hypocalciurique familiale

Ratio de la clairance de calcium à la clairance de la créatinine < 1%

Hypermagnésémie (souvent)

PTH élevée ou normale

Hypercalcémie à vie et asymptomatique

Hypercalcémie sans hypercalciurie chez les patients et membres de leur famille

Syndrome des buveurs de lait et d'alcalins (syndrome de Burnett)

Pas d'hypercalciurie

Alcalose métabolique

Urémie (parfois)

PTH basse (habituellement)

Normalisation de la calcémie quand l'ingestion de calcium et d'alcalins est arrêtée

Apport élevé d'antiacides à base de calcium (typiquement)

Ca = calcium; PO4 = phosphate; PTH = parathormone.

Traitement

  • PO4 oral pour une calcémie < 11,5 mg/dL (< 2,9 mmol/L) avec symptômes légers et aucune maladie rénale

  • Sérum physiologique et furosémide IV pour une correction plus rapide en cas de calcémie élevée < 18 mg/dL (< 4,5 mmol/L)

  • Bisphosphonates ou autres médicaments abaissant le calcium en cas de calcémie de 11,5 à 18 mg/dL (3,7 à 5,8 mmol/L) et/ou en cas de symptômes modérés

  • Hémodialyse en cas de calcémie > 18 mg/dL (> 5,8 mmol/L)

  • Ablation chirurgicale des parathyroïdes dans l'hyperparathyroïdie primitive progressive modérée et parfois légère (moyenne)

  • Restriction et chélateurs de PO4 et parfois calcitriol en cas d'hyperparathyroïdie secondaire

Il existe 4 stratégies principales pour abaisser la calcémie:

  • Diminution de l'absorption intestinale du Ca

  • Augmentation de l'excrétion urinaire du Ca

  • Diminution de la résorption osseuse

  • Épuration de l'excès calcium par dialyse

Le traitement utilisé dépend de la gravité et de la cause de l'hypercalcémie. La réhydratation avec une solution physiologique est un élément essentiel des soins.

Hypercalcémie légère

Dans l'hypercalcémie modérée (calcémie < 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L]), avec des symptômes discrets ou absents, le traitement est différé en attendant le diagnostic de certitude. Après le diagnostic, le trouble causal est traité.

Si les symptômes sont importants, un traitement visant à abaisser la calcémie est nécessaire. Le phosphate oral peut être utilisé. Lorsqu'il est pris pendant les repas, le phosphate se fixe sur une partie du calcium et inhibe son absorption. La dose initiale est de 250 mg de PO4 élément (sous forme de sels de Na ou de K) 4 fois/jour. La dose peut être augmentée à 500 mg 4 fois/jour selon les besoins sauf si une diarrhée apparaît.

Un autre traitement possible consiste à augmenter l'excrétion urinaire du calcium en perfusant du sérum physiologique avec un diurétique de l'anse. Initialement, 1 à 2 L de sérum physiologique sont administrés en 2 à 4 h à moins qu'une importante insuffisance cardiaque ne soit présente, car presque tous les patients qui présentent une hypercalcémie importante sont hypovolémiques. Le furosémide 20 à 40 mg IV toutes les 2 à 4 h est administré selon les besoins pour maintenir une diurèse d'environ 250 mL/h (suivi horaire). Il convient d'être attentif à éviter une déplétion volémique. Le potassium et le magnésium sont surveillés toutes les 4 h pendant le traitement et perfusés par voie IV en fonction des besoins pour éviter toute hypokaliémie et hypomagnésémie. La calcémie commence à diminuer au bout de 2 à 4 h et atteint un niveau presque normal dans les 24 h.

Hypercalcémie modérée

Une hypercalcémie modérée (calcémie > 11,5 mg/dL [> 2,88 mmol/L] et < 18 mg/dL [< 4,51 mmol/L]) peut être traitée par du sérum physiologique et un diurétique de l'anse comme pour l'hypercalcémie modérée ou, selon sa cause, avec des agents qui diminuent la résorption osseuse (habituellement les bisphosphonates, la calcitonine ou rarement la plicamycine ou le nitrate de gallium), les corticostéroïdes ou la chloroquine.

Les bisphosphonates inhibent les ostéoclastes. Ils sont habituellement des médicaments de choix des hypercalcémies associées au cancer. Le zolédronate peut également être administré en dose unique de 4 à 8 mg IV et abaisse la calcémie très efficacement pendant en moyenne > 40 jours.

Le pamidronate peut être administré en cas d'hypercalcémie due au cancer en monodose de 30 à 90 mg IV, répété seulement après 7 jours. Il abaisse la calcémie pendant 2 semaines.

L'ibandronate en dose unique de 4 à 6 mg IV peut être administré dans l'hypercalcémie du cancer; il est efficace pendant environ 14 jours.

L'étidronate 7,5 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 3 à 5 jours est utilisé dans la maladie de Paget et l'hypercalcémie du cancer. La posologie d'entretien est de 20 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, mais la dose doit être réduite lorsque le taux de filtration glomérulaire est bas.

L'utilisation répétée de bisphosphonates IV pour traiter l'hypercalcémie des métastases osseuses ou du myélome a été associée à des complications telles que l'ostéonécrose mandibulaire. Certains rapports suggèrent que cet effet serait plus fréquent avec le zolédronate. Une toxicité rénale a été rapportée chez les patients recevant du zolédronate. Les bisphosphonates oraux (p. ex., alendronate ou risédronate) sont administrés pour maintenir le calcium dans les limites de la normale mais ne sont en général pas utilisés pour traiter l'hypercalcémie aiguë.

Le dénosumab, 120 mg en sous-cutané toutes les 4 semaines avec des doses supplémentaires, les jours 8 et 15 du premier mois de traitement, est un anticorps monoclonal inhibiteur de l'activité ostéoclastique qui peut être utilisé dans l'hypercalcémie associée au cancer qui ne répond pas aux bisphosphonates. Le calcium et la vitamine D sont administrés selon les besoins pour éviter une hypocalcémie.

La calcitonine (thyrocalcitonine) est une hormone peptidique à action rapide normalement sécrétée en réponse à l'hypercalcémie par les cellules C de la thyroïde. La calcitonine semble réduire la calcémie en inhibant l'activité ostéoclastique. Une dose de 4 à 8 UI/kg en sous-cutané toutes les 12 h de calcitonine de saumon est sans risque. La calcitonine peut abaisser la calcémie de 1 à 2 mg/dL en quelques heures. Son utilité dans le traitement de l'hypercalcémie des cancers a été limitée par sa brève durée d'action avec développement d'une tachyphylaxie (souvent après environ 48 h) et par l'absence de réponse dans une proportion 40% des patients. Cependant, l'association de calcitonine de saumon et de prednisone peut contrôler la calcémie pendant plusieurs mois chez certains patients souffrant d'un cancer. Si la calcitonine perd de son efficacité, celle-ci peut être arrêtée pendant 2 jours (alors que l'administration de prednisone est poursuivie) puis reprise.

Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour) peuvent être utilisés pour contrôler l'hypercalcémie en tant que traitement adjuvant en diminuant la production de calcitriol et donc l'absorption intestinale du calcium chez la plupart des patients présentant une intoxication par la vitamine D, une hypercalcémie idiopathique de la petite enfance ou une sarcoïdose. Certains patients présentant un myélome, un lymphome, une leucémie ou un carcinome métastasé demandent des doses de 40 à 60 mg 1 fois/jour de prednisone. Cependant, > 50% de ces patients ne répondent pas à la corticothérapie et la réponse, lorsqu'elle se produit, prend plusieurs jours; aussi, un autre traitement est habituellement nécessaire.

La chloroquine PO4 500 mg par voie orale 1 fois/jour inhibe la synthèse de la 1,25(OH)2D et diminue la calcémie dans la sarcoïdose. Une surveillance ophtalmologique systématique (p. ex., examen de la rétine tous les 6 à 12 mois) est indispensable pour détecter une lésion rétinienne dose-dépendante.

La plicamycine 25 mcg/kg IV, 1 fois/jour dans 50 mL de glucosé à 5% pendant 4 à 6 h, est efficace en cas d'hypercalcémie due à un cancer mais est rarement utilisée parce que d'autres traitements sont plus sûrs.

Le nitrate de gallium est également efficace dans l'hypercalcémie du cancer mais est rarement utilisé du fait de sa toxicité rénale et d'une expérience clinique limitée.

Hypercalcémie sévère

Dans les hypercalcémies graves (calcémie > 18 mg/dL [> 4,5 mmol/L] ou en cas de symptômes sévères), l'hémodialyse avec un dialysat pauvre en calcium peut être nécessaire en plus des autres traitements mentionnés plus haut. Bien qu'il n'existe pas de méthode complètement satisfaisante pour corriger l'hypercalcémie sévère de l'insuffisance rénale, l'hémodialyse est probablement le traitement le plus sûr et le plus fiable à court terme.

Le PO4 (PO4 disodique ou PO4 monopotassique) IV ne doit être utilisé que lorsque l'hypercalcémie met en jeu le pronostic vital et ne répond pas à d'autres méthodes et quand il n'est pas possible d'effectuer une hémodialyse temporaire. Pas plus de 1 g ne doit être administré en IV par 24 h; habituellement, 1 ou 2 doses en 2 jours abaissent la calcémie pendant 10 à 15 jours. Une calcification des tissus mous et une insuffisance rénale aiguë peuvent en résulter. (NOTE: la perfusion IV de sulfate de Na est encore plus dangereuse et moins efficace que la perfusion de PO4 et ne doit pas être utilisée.)

Hyperparathyroïdie

Le traitement de l'hyperparathyroïdie dépend de sa gravité.

Les patients qui présentent une hyperparathyroïdie asymptomatique primitive sans indication chirurgicale peuvent être traités de manière conservatrice par des méthodes qui permettent de maintenir la calcémie basse. Si l'intervention n'est pas pratiquée, les patients doivent rester actifs (c'est-à-dire, éviter une immobilisation qui pourrait aggraver l'hypercalcémie), suivre un régime alimentaire pauvre en calcium, boire beaucoup pour minimiser la probabilité de développer une lithiase rénale et éviter les médicaments qui peuvent élever le calcium plasmatique, tels que les diurétiques thiazidiques. La calcémie et la fonction rénale sont surveillées tous les 6 mois. La densité osseuse est surveillée tous les 12 mois. Cependant, une maladie osseuse infraclinique, une HTA et la longévité représentent des préoccupations. L'ostéoporose est traitée par bisphosphonates.

Chez les patients présentant une hyperparathyroïdie symptomatique ou progressive, la chirurgie est indiquée. Les indications de l'intervention chirurgicale en cas d'hyperparathyroïdie primitive et asymptomatique sont controversées. La parathyroïdectomie chirurgicale augmente la densité osseuse et pourrait avoir des effets modestes sur certains symptômes qui diminuent la qualité de vie, mais la plupart des patients n'ont pas de détérioration progressive des anomalies biochimiques ou de la densité osseuse. Cependant, des préoccupations au sujet de l'HTA et de la longévité persistent. Plusieurs experts recommandent la chirurgie dans les situations suivantes:

  • Calcémie 1 mg/dL (0,25 mmol/L) au-dessus de la limite supérieure de la normale

  • Calciurie > 400 mg/jour (> 10 mmol/jour)

  • Clairance de la créatinine < 60 mL/min

  • Pic de densité osseuse à 2,5 écart-types en dessous du contrôle au niveau de la hanche, du rachis lombaire ou du radius (T score =2,5)

  • Âge < 50 ans

  • Risque d'un mauvais suivi

La chirurgie consiste à enlever des glandes adénomateuses. La concentration de l'hormone parathyroïdienne peut être mesurée avant et après ablation de la glande présumée anormale en utilisant les tests rapides. Une baisse de 50% 10 min après l'ablation de l'adénome indique la réussite du traitement. En cas de maladie de > 1 glande, plusieurs glandes sont enlevées, et souvent une petite partie d'une glande parathyroïde d'apparence normale est réimplantée dans le muscle sternocléïdomastoïdien ou en sous-cutané dans l'avant-bras pour éviter une hypoparathyroïdie. La cryoconservation du tissu parathyroïdien est également parfois effectuée pour permettre des greffes autologues successives en cas d'hypoparathyroïdie persistante.

Lorsque l'hyperparathyroïdie est peu importante, la calcémie chute juste en dessous de la normale 24 à 48 h après l'intervention chirurgicale; la calcémie doit être surveillée. En cas d'ostéite fibrokystique prononcée, prolongée, une hypocalcémie symptomatique peut survenir en phase post-opératoire, à moins que 10 à 20 g de calcium élément ne soient administrés les jours qui précèdent l'intervention. Même en cas d'administration de calcium pré-opératoire, une forte dose de calcium et de vitamine D peut être nécessaire lorsque le calcium osseux est réintégré.

En cas d'hypercalcémie sévère avec hyperparathyroïdie primitive chez des patients qui ne peuvent subir de parathyroïdectomie, un traitement médical est indiqué. Le cinacalcet, un agent calcimimétique qui augmente la sensibilité du récepteur du Ca extracellulaire, peut diminuer les taux de l'hormone parathyroïdienne et de calcium.

L'hyperparathyroïdie chez les insuffisants rénaux est habituellement secondaire. Les mesures utilisées pour le traitement peuvent également être utilisées pour la prévention. L'un des objectifs est de prévenir l'hyperphosphatémie. Le traitement associe une restriction alimentaire en PO4 et des agents chélateurs du PO4, tels que le carbonate de calcium ou le sevelamer. Malgré l'utilisation de chélateurs du PO4, une restriction alimentaire du PO4 reste nécessaire. Les composants contenant de l'aluminium ont été utilisés pour limiter les concentrations de PO4, mais ils doivent être évités en cas d'insuffisance rénale, en particulier chez les patients dialysés au long cours, pour éviter une accumulation dans l'os, cause d'une grave ostéomalacie. L'administration de vitamine D est potentiellement dangereuse en cas d'insuffisance rénale car elle peut augmenter le taux d'absorption du calcium et du PO4 et favoriser une hypercalcémie; l'administration nécessite une surveillance fréquente du calcium et du PO4. Le traitement doit être limité aux patients présentant l'un des états suivants:

  • Ostéomalacie symptomatique (non liée à aluminium)

  • Hyperparathyroïdie secondaire

  • Hypocalcémie postparathyroïdectomie

Bien que le calcitriol par voie orale soit souvent administré avec le calcium oral pour lutter contre l'hyperparathyroïdie secondaire, les résultats en cas d'insuffisance rénale au stade terminal sont variables. La forme parentérale du calcitriol ou des analogues de la vitamine D comme le paricalcitol peuvent éviter plus efficacement l'hyperparathyroïdie secondaire chez ces patients, parce que les taux plasmatiques atteints plus élevés de 1,25(OH)2D suppriment directement la libération de PTH. L'ostéomalacie simple peut répondre au calcitriol 0,25 à 0,5 par voie orale mcg 1 fois/jour, alors que la correction de l'hypocalcémie postparathyroïdectomie peut exiger une administration prolongée de jusqu'à 2 mcg de calcitriol par voie orale 1 fois/jour et 2 g de calcium élémentaire/jour.

Le calcimimétique cinacalcet, module le point de consigne du récepteur de détection du calcium situé sur les cellules parathyroïdiennes et diminue la concentration de PTH chez les patients dialysés sans augmenter le calcium sérique. En cas d'ostéomalacie provoquée par la prise de grandes quantités de chélateurs de PO4 à l'aluminium, l'élimination de l'aluminium par la déféroxamine est nécessaire avant que l'administration de calcitriol réduise les lésions osseuses.

Hypercalcémie hypocalciurique familiale

Bien que l'hypercalcémie hypocalciurique familiale résulte d'un tissu parathyroïdien histologiquement anormal, la réponse à la parathyroïdectomie subtotale est décevante. Les manifestations cliniques évidentes étant rares, le traitement médicamenteux n'est pas systématiquement indiqué.

Points clés

  • Les causes d'hypercalcémie les plus fréquentes sont l'hyperparathyroïdie et le cancer.

  • Les caractéristiques cliniques comprennent la polyurie, la constipation, l'anorexie et l'hypercalciurie avec des calculs rénaux; en cas de concentrations élevées de calcium, une faiblesse musculaire, une confusion et un coma peuvent se produire.

  • Pratiquer une rx thorax; ionogramme, urée, créatinine, calcium ionisé, phosphate, PTH (hormone parathyroïdienne) et phosphatases alcalines sériques; et immunoélectrophorèse.

  • En plus de traiter la cause, traiter l'hypercalcémie modérée (calcémie < 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L]) par du PO4 oral ou une solution physiologique isotonique plus un diurétique de l'anse.

  • En cas d'hypercalcémie modérée (Ca sérique > 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L] et < 18 mg/dL [< 4,5 mmol/L]), ajouter un bisphosphonate, des corticostéroïdes et parfois de la calcitonine.

  • En cas d'hypercalcémie grave, une hémodialyse peut s'avérer nécessaire.

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