Le cancer du poumon est la cause principale de décès par cancer dans le monde chez l'homme et chez la femme. Environ 85% des cas sont liés à la cigarette. Les symptômes peuvent inclure une toux, une gêne ou douleur thoracique, une perte de poids, et, moins fréquemment, une hémoptysie; cependant, de nombreux patients présentent une maladie métastatique avec ou sans symptômes cliniques. Le diagnostic est habituellement fait par la radiographie ou la TDM du thorax et confirmé par la biopsie. Suivant le stade de la maladie, le traitement comprend la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie ou leur association. Au cours des décennies précédentes, le pronostic de cancer du poumon n'était pas favorable, avec seulement 15% des patients survivant > 5 ans après le diagnostic. Pour les patients atteints d'une maladie de stade IV (métastatique), le taux de survie globale à 5 ans était de < 1%. Cependant, les résultats se sont améliorés en raison de l'identification de certaines mutations qui peuvent être ciblées en vue d'une thérapie et les taux actuels de survie à 5 ans sont de 19% (23% chez les femmes et 16% chez les hommes).
En 2023, on estime que 238 340 nouveaux cas de cancer du poumon seront diagnostiqués aux États-Unis (120 790 chez les femmes et 117 550 chez les hommes), et 127 070 personnes décéderont de la maladie (1).
Référence générale
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17-48, 2023. doi:10.3322/caac.21763
Étiologie du carcinome pulmonaire
La principale cause du cancer du poumon, soit environ 85% des cas, est
Tabagisme (1)
Le risque de cancer diffère selon l'âge, l'intensité du tabagisme et sa durée.
Le risque de cancer du poumon augmente en cas d'exposition concomitante à des toxines et au tabac. D'autres facteurs de risque possibles ou confirmés comprennent la pollution de l'air, la consommation de marijuana, l'exposition à la fumée de cigare et au tabagisme passif et l'exposition à des agents cancérigènes (p. ex., l'amiante, les radiations, le radon, l'arsenic, les chromates, le nickel, les éthers de chlorométhyle, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, le gaz moutarde, les émissions de four à coke, les fumées des feux rudimentaires utilisés pour la cuisine ou le chauffage dans des huttes). Le risque de cancer du poumon associé aux systèmes électroniques d'administration de nicotine (p. ex., cigarettes électroniques) reste à déterminer, bien que l'on pense que les produits de combustion du tabac sont les principaux agents cancérigènes.
Le risque de cancer diminue après l'arrêt du tabac mais ne revient jamais au risque de base des sujets qui n'ont jamais fumé. Environ 15 à 20% des sujets qui développent un cancer du poumon n'ont jamais ou ont très peu fumé.
L'exposition domestique au radon augmente le risque de cancer du poumon et est la deuxième cause de cancer du poumon aux États-Unis (2).
L'inflammation chronique augmente le risque de nombreux cancers, dont le cancer du poumon. Par exemple, la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive), le déficit en alpha-1-antitrypsine et la fibrose pulmonaire augmentent le risque de cancer du poumon. Les personnes dont les poumons sont cicatriciels en raison d'autres maladies pulmonaires (p. ex., tuberculose) sont potentiellement exposées à un risque accru de cancer du poumon. En outre, les fumeurs actifs qui prennent une supplémentation en bêta-carotène peuvent avoir un risque accru de cancer du poumon.
Facteurs génétiques
Une exposition prolongée aux agents cancérigènes et l'accumulation de multiples mutations génétiques sont nécessaires pour que les cellules épithéliales respiratoires deviennent néoplasiques (un effet appelé carcinogenèse de terrain).
Chez certains patients présentant un cancer du poumon, des mutations secondaires ou supplémentaires des gènes qui stimulent la croissance cellulaire (KRAS, MYC) ou induisent des anomalies de la signalisation du récepteur du facteur de croissance (EGFR, HER2) peuvent contribuer à la prolifération incontrôlée de cellules anormales.
En outre, les mutations qui inhibent les gènes suppresseurs de tumeur (p. ex., TP53, APC) peuvent provoquer un cancer. D'autres mutations qui peuvent être responsables comprennent la translocation EML4-ALK et les mutations de ROS1, BRAF et PIK3CA.
Les gènes tels que ceux-ci, qui sont principalement responsables du cancer du poumon, sont appelés mutations oncogènes pilotes. Bien que des mutations oncogènes pilotes puissent causer ou contribuer à un cancer du poumon chez les fumeurs, ces mutations sont particulièrement susceptibles d'être une cause de cancer du poumon chez ceux qui n'ont jamais fumé. En 2014, le Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) a trouvé des mutations pilotes dans 64% de 733 cancers du poumon. Ce groupe comprenait les fumeurs et les non-fumeurs (25% de mutations de KRAS, 17% de mutations d'EGFR, 8% de mutations d'EML-4-ALK et 2% de mutations de BRAF [3]). La deuxième étude du Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) a porté sur 904 patients atteints de cancer du poumon de stade IV chez qui au moins un des 14 gènes liés au cancer a été testé et a découvert que des mutations oncogènes pilotes étaient présentes chez plus de la moitié des patients atteints d'adénocarcinome et que les thérapies ciblées amélioraient la survie (4). Des mutations supplémentaires sont rapportées, et de nouvelles thérapies visant les mutations oncogènes pilotes sont un domaine de recherche actif.
Références pour l'étiologie
1. Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: What Are the Risk Factors for Lung Cancer? Reviewed October 25, 2022. Accessed April 24, 2023
2. U.S. Cancer Statistics Working Group: U.S. Cancer Statistics Data Visualizations Tool, based on 2021 submission data (1999-2019): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute; https://www.cdc.gov/cancer/dataviz, released in November 2022
3. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311 (19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741
4. Aisner DL, Sholl LM, Berry LD, et al: The Impact of Smoking and TP53 Mutations in Lung Adenocarcinoma Patients with Targetable Mutations-The Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC2). Clin Cancer Res 24(5):1038-1047, 2018. doi:10.1158/1078-0432.CCR-17-2289
Classification des carcinomes pulmonaires
Le cancer du poumon est classé en 2 catégories principales:
Cancer du poumon à petites cellules, environ 15% des cas
Cancer du poumon non à petites cellules, environ 85% des cas
Le cancer du poumon à petites cellules est très agressif et survient presque toujours chez les fumeurs. Il a une croissance rapide, et environ 80% des patients ont une maladie métastatique au moment du diagnostic.
Le comportement clinique du cancer du poumon non à petites cellules est plus variable et dépend du type histologique, mais environ 40% des patients ont une maladie métastatique hors du thorax au moment du diagnostic. Des mutations oncogènes pilotes ont été identifiées principalement dans l'adénocarcinome, bien que des tentatives soient en cours pour identifier des mutations similaires dans le carcinome épidermoïde (p. ex., KRAS, EGFR, FGFR1, DDR2, PIK3CA).
D'autres caractéristiques des 2 catégories (p. ex., localisation, risques, traitement, complications) varient également (voir tableau ).
Caractéristiques du cancer du poumon
Caractéristique | Petites cellules | Non à petites cellules | ||
|---|---|---|---|---|
Adénocarcinome | Épidermoïde | Grandes cellules | ||
% des cancers du poumon | 13–15% | 35–40% | 25–30% | 10–15% |
Localisation | Sous-muqueuse des voies respiratoires, masse périhilaire | Nodule ou masse périphérique | Central, endobronchique | Nodule ou masse périphérique |
Facteurs de risque | Tabagisme | Tabagisme (pour 80-85% des patients; 15-20% n'ont jamais fumé ou ont très peu fumé); les patients, particulièrement ceux qui n'ont jamais fumé, ont souvent des mutations drivers oncogènes Expositions environnementales et professionnelles (principalement à l'amiante, aux radiations, au radon, au tabagisme passif, aux hydrocarbures aromatiques polycycliques, à l'arsenic, aux chromates, ou au nickel) | ||
Traitement | Étoposide plus cisplatine ou carboplatine Parfois, irinotécan ou topotécan plutôt qu'étoposide au stade évolué de la maladie Immunothérapie pour le stade étendu du cancer du poumon à petites cellules Radiothérapie concomitante pour une maladie à un stade limité Aucun rôle pour la chirurgie, sauf si le patient s'est présenté initialement avec un nodule pulmonaire solitaire sans ganglion lymphatique apparent ni dissémination à distance | Stade I et II: chirurgie avec ou sans chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante; de nombreux essais étudient le traitement néoadjuvant (chimiothérapie +/- immunothérapie) suivi d'une résection chirurgicale radicale Stade IIIA: le choix du traitement dépend de l'extension et de la localisation de la maladie et peut comprendre: une chirurgie avec un traitement adjuvant (chimiothérapie et/ou radiothérapie); un traitement néoadjuvant (chimiothérapie et/ou radiothérapie) suivi d'une intervention chirurgicale en cas de réponse; une chimiothérapie et une radiothérapie sans chirurgie; une immunothérapie est habituellement ajoutée à ces protocoles Stade IIIB: radiothérapie et/ou chimiothérapie; l'immunothérapie peut être ajoutée Stade IV: thérapie systémique ciblée ou chimiothérapie ou immunothérapie, chacune avec ou sans radiothérapie palliative Les facteurs qui influencent les modalités de traitement et la séquence des thérapies comprennent l'histologie (adénocarcinome versus malpighien versus autre), la présence de mutations driver, expression de PD-L1 (pour l'immunothérapie), et des facteurs spécifiques du patient (âge, comorbidités, préférences de traitement) Le cancer du poumon non à petites cellules avancé nécessite généralement l'utilisation séquentielle de plusieurs thérapies systémiques (chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie, thérapie biologique ciblée) pour améliorer la survie globale | ||
Complications | Syndrome de la veine cave supérieure Syndromes paranéoplasiques | Hémoptysie, obstruction des voies respiratoires, pneumonie, atteinte pleurale avec douleur, épanchement pleural, syndrome cave supérieur, tumeur de Pancoast (cause de douleur à l'épaule ou au bras), enrouement dû à l'atteinte du nerf laryngé, symptômes neurologiques dus aux métastases cérébrales, fractures pathologiques dues à des métastases osseuses, ictère dû à des métastases hépatiques | ||
Survie à 5 ans sous traitement | Limité: 20% Étendu: < 1% | Stade I: 68–92% Stade II: 53–65% Stade III: 12–41% Stade IV: 0–10% | ||
Non-small cell lung cancer survival data derived from Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 11(1):39-51, 2016. doi:10.1016/j.jtho.2015.09.009 | ||||
PD-L1 = programmed death-ligand 1; | ||||
Symptomatologie du carcinome pulmonaire
Environ 25% des cancers du poumon sont asymptomatiques et sont détectés fortuitement par l'imagerie thoracique effectuée pour une autre raison. La symptomatologie peut dépendre de l'extension locale de la tumeur, de son extension régionale ou des métastases à distance. Des syndromes paranéoplasiques et des symptômes généraux peuvent survenir à tous stades de la maladie. Bien que les symptômes ne soient pas spécifiques de la classification ou de l'histologie du cancer, certaines complications peuvent être davantage liées à différents types (voir tableau ).
Tumeur locale
Une tumeur localisée peut provoquer une toux. Moins souvent, la tumeur locale provoque une dyspnée due à une obstruction des voies respiratoires, une atélectasie post-obstructive, ou une pneumonie et une perte parenchymateuse due à une dissémination lymphangitique. Une fièvre peut survenir en cas de pneumonie post-obstructive. Jusqu'à la moitié des patients rapportent une douleur thoracique vague ou localisée. L'hémoptysie est moins fréquente et la perte de sang est minime, sauf dans de rares cas où la tumeur érode une grosse artère, entraînant une hémorragie massive et souvent la mort par exsanguination ou asphyxie. L'hémoptysie est le symptôme initial chez environ 10% des patients; 20% des patients la présentent au cours de leur maladie.
Dissémination régionale
L'extension régionale peut déclencher une douleur thoracique d'origine pleurale ou une dyspnée due à l'épanchement pleural, une voix rauque due à la compression tumorale du nerf récurrent, une dyspnée et une hypoxie dues à la paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique.
Le syndrome cave supérieur est dû à la compression ou à l'envahissement de la veine cave supérieure et peut entraîner des céphalées ou une sensation de lourdeur crânienne, un œdème facial ou des membres supérieurs, une dyspnée en position couchée, une dilatation des veines du cou, du visage et de la partie supérieure du tronc, et des bouffées de chaleur au niveau du visage et du tronc (pléthore).
Le syndrome de Pancoast se produit quand des tumeurs apicales, habituellement un cancer du poumon non à petites cellules (tumeur de Pancoast), envahissent le plexus brachial, la plèvre ou des côtes, provoquant une douleur de l'épaule et du membre supérieur ainsi qu'une faiblesse ou une atrophie de la main homolatérale. Le syndrome de Pancoast peut également comprendre un syndrome de Claude Bernard-Horner.
Le syndrome de Claude Bernard-Horner se produit lorsque la chaîne sympathique paravertébrale ou le ganglion stellaire cervical sont atteints, entraînant une ptose, un myosis et une anhidrose.
L'extension de la tumeur au péricarde peut être asymptomatique ou conduire à une péricardite constrictive ou à une tamponnade cardiaque.
Dans de rares cas, la compression œsophagienne par la tumeur entraîne une dysphagie.
L'image de gauche montre un patient qui a un visage et un cou pléthoriques et des veines du cou et de la poitrine dilatées, typiques du syndrome de la veine cave supérieure. L'image de droite montre le même patient après la levée de la compression de la veine cave.
© Springer Science+Business Media
Métastases
Les métastases entraînent finalement des symptômes qui varient selon la topographie. Les métastases peuvent se propager aux organes suivants :
Foie, ce qui entraîne des douleurs, des nausées, une satiété précoce et, au stade ultime, une insuffisance hépatique
Cerveau, entraînant des troubles du comportement, une confusion mentale, une aphasie, des convulsions, des parésies ou des paralysies, des nausées et des vomissements et, au stade ultime, le coma et la mort
Os, causes de douleurs importantes et de fractures pathologiques
Glandes surrénales, rarement responsables d'une insuffisance surrénale
Syndromes paranéoplasiques
Les syndromes paranéoplasiques sont des symptômes qui surviennent sur des sites distants de la tumeur ou de ses métastases. Les syndromes paranéoplasiques fréquents chez les patients atteints d'un cancer du poumon comprennent
Hypercalcémie (chez les patients atteints de carcinome à cellules squameuses, résultant de la production par la tumeur d'une protéine apparentée à l'hormone parathyroïdienne, ou en raison de métastases osseuses étendues qui provoquent la production de facteurs d'activation des ostéoclastes)
Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique (SIADH)
Hippocratisme digital avec ou sans ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique
Une hypercoagulabilité avec thrombophlébite superficielle migratoire (syndrome de Trousseau)
Symptômes myasthéniques (syndrome de Lambert-Eaton)
Autres syndromes neurologiques divers
D'autres syndromes neurologiques comprennent les neuropathies, les encéphalopathies, les encéphalites, les myélopathies et la pathologie cérébelleuse. Les mécanismes impliqués dans les syndromes neuromusculaires sont l'expression tumorale d'auto-antigènes entraînant la production d'auto-anticorps, mais, pour la plupart, la cause reste inconnue.
Diagnostic du cancer du poumon
Rx thorax
TDM ou tomographie par émission de positrons–TDM
Examen cytopathologique du liquide pleural ou de l'expectoration
Biopsie guidée par bronchoscopie ou biopsie transthoracique percutanée et biopsie au trocart
Parfois, biopsie pulmonaire chirurgicale
Imagerie
La radiographie de thorax est souvent l'imagerie initiale. Elle peut montrer des anomalies clairement définies, telles qu'une masse unique, des masses multifocales, un nodule pulmonaire isolé, un élargissement du hile, un élargissement du médiastin, un rétrécissement trachéobronchique, une atélectasie, un infiltrat parenchymateux non résolutif, une lésion cavitaire, ou un épaississement ou un épanchement pleural inexpliqué. Ces anomalies sont évocatrices, mais non spécifiques du cancer du poumon et nécessitent de poursuivre les investigations par une TDM, ou une association PET–TDM et par confirmation cytopathologique.
La radiographie de thorax montre un cancer du poumon non à petites cellules du lobe supérieur gauche avec une adénopathie médiastinale et hilaire gauche. La tumeur primitive est cavitée et un niveau air-liquide est présent.
Image courtoisie de Anne S. Tsao, MD.
La TDM montre de nombreuses anomalies caractéristiques et des signes apparents qui peuvent indiquer fortement le diagnostic. Si une lésion observée sur une radiographie simple est très évocatrice d'un cancer du poumon (c'est-à-dire, en fonction de facteurs de risque tels que l'âge, le tabagisme, les symptômes), une PET-TDM peut être effectuée pour faciliter la stratégie diagnostique et l'évaluation du stade. Cette étude combine l'imagerie anatomique de la TDM avec l'imagerie fonctionnelle de la PET. Les images PET peuvent différencier les processus inflammatoires et malins. La TDM et la PET-TDM peuvent toutes deux aider à guider la biopsie par forage des lésions qui ne peuvent pas faire l'objet d'une biopsie bronchoscopique. Ces images PET peuvent également détecter une maladie métastatique régionale ou à distance.
Cytologie
La méthode utilisée pour obtenir des cellules ou des tissus pour confirmation diagnostique varie selon l'accessibilité du tissu et la topographie des lésions suspectes. La cytologie d'un crachat ou d'un prélèvement de liquide pleural est la méthode la moins invasive pour confirmer le diagnostic de cancer du poumon.
En cas de toux productive, les crachats obtenus au réveil peuvent contenir des concentrations élevées de cellules malignes, mais le rendement global de cette méthode est < 50%.
Le liquide pleural est une autre source de cellules intéressante; un épanchement malin est un signe de mauvais pronostic et indique une maladie au stade avancé.
En général, les lectures cytologiques faussement négatives peuvent être minimisées en prélevant un volume de crachats ou de liquide pleural aussi grand que possible tôt au cours de la journée (pour les prélèvements d'expectoration) avec un envoi immédiat des prélèvements au laboratoire de pathologie pour minimiser les retards de traitement parce que ces retards entraînent l'éclatement des cellules.
Des études moléculaires (génétiques) peuvent être effectuées sur des culots de cellules tumorales inclus en paraffine provenant du liquide pleural si le liquide est centrifugé et le culot cellulaire conservé en temps opportun.
Procédures
Une biopsie percutanée est l'exploration suivante dans l'ordre d'invasivité croissante. Elle a plus d'intérêt pour les localisations métastatiques (p. ex., ganglions sus-claviculaires ou autres ganglions périphériques, plèvre, foie et surrénales) que pour les lésions pulmonaires. Les risques comprennent un risque de 20 à 25% de pneumothorax (principalement chez les patients souffrant d'emphysème significatif) et le risque d'obtenir un résultat faussement négatif.
Une biopsie par forage est préférable à une biopsie à l'aiguille fine car cette dernière récupère trop peu de tissu pour des études génétiques précises.
La bronchoscopie est l'examen le plus souvent utilisé pour le diagnostic du cancer du poumon. En théorie, la technique de choix pour l'obtention d'un tissu est celle qui est la moins invasive; cependant, la bronchoscopie est souvent pratiquée en plus ou à la place de techniques moins invasives, parce que les rendements diagnostiques sont meilleurs et qu'elle est aussi importante pour définir le stade tumoral. Une association de lavages, de brossages et de biopsies des lésions endobronchiques visibles et de ganglions lymphatiques paratrachéaux, sous-carénaires, médiastinaux et hilaires permet souvent un diagnostic histologique.
Les progrès des techniques de guidage du bronchoscope ont amélioré le rendement diagnostique et la précision des prélèvements des lésions plus périphériques. Une biopsie endobronchique guidée par échographie peut être effectuée au cours de la bronchoscopie et a un excellent rendement. L'échographie endobronchique est actuellement la méthode préférée pour la classification par stades des lésions du médiastin, sauf lorsque les ganglions lymphatiques ne peuvent pas être prélevés pour des raisons anatomiques. La bronchoscopie par navigation est également utilisée pour prélever des lésions plus périphériques avec une précision diagnostique améliorée. La bronchoscopie robotique est également mise en œuvre dans certains centres pour améliorer le rendement diagnostique et limiter le nombre de procédures chirurgicales thoraciques.
La médiastinoscopie était l'examen standard d'évaluation des ganglions lymphatiques médiastinaux, mais c'est une procédure à risque élevé qui est généralement utilisée avant des procédures chirurgicales thoraciques plus étendues pour confirmer ou exclure la présence d'une tumeur chez les quelques patients qui ont des ganglions médiastinaux augmentés de volume qui ne peuvent pas être prélevés par échographie endobronchique.
La biopsie pulmonaire chirurgicale par thoracotomie à ciel ouvert ou vidéo- ou robot-assistée est indiquée lorsque les méthodes moins invasives n'ont pas fourni de diagnostic chez des patients dont les caractéristiques cliniques et radiographiques évoquent fortement une tumeur opérable.
Classification par stades du carcinome pulmonaire
Le cancer du poumon à petites cellules a 2 stades:
Limité
Étendu
Le cancer du poumon à petites cellules de stade limité est un cancer confiné à un hémithorax (incluant les ganglions lymphatiques homolatéraux) qui peut être englobé dans un seul champ de radiothérapie tolérable, à moins qu'il n'y ait un épanchement pleural ou péricardique.
Au stade disséminé de la maladie, la tumeur déborde du seul hémithorax ou il existe un épanchement péricardique ou pleural malin. Moins d'1/3 des patients qui ont un cancer du poumon à petites cellules présentent initialement un stade limité de la maladie; le reste des patients a souvent des métastases à distance étendues.
Le cancer du poumon non à petites cellules comporte 4 stades: I à IV (selon le système TNM). Le stade TNM est basé sur la taille de la tumeur, la localisation de la tumeur et des ganglions lymphatiques et la présence ou l'absence de métastases à distance (voir tableau ).
Examens du bilan initial et définition du stade
Certains éléments de la classification par stades font partie de l'évaluation diagnostique standard, par exemple, la biopsie endobronchique guidée par échographie peut prélever des ganglions lymphatiques hypertrophiés en même temps qu'une biopsie d'une lésion pulmonaire.
Tous les patients qui ont un cancer du poumon doivent subir une imagerie pour déterminer si la maladie s'est propagée. Différentes combinaisons d'examens peuvent être effectuées. Certains examens sont effectués en routine alors que d'autres ne sont effectués que si les résultats ont une incidence sur les décisions thérapeutiques:
PET ou PET–TDM intégrée
TDM du cou au bassin et scintigraphie osseuse (effectuée si PET–TDM non disponible)
IRM du thorax (pour les tumeurs à proximité de l'apex ou du diaphragme afin d'évaluer la vascularisation)
Biopsie des ganglions en cas de doute sur leur nature (si la PET n'est pas concluante)
TDM ou IRM cérébrale
La PET est un examen assez précis, non invasif, utilisé pour identifier les ganglions médiastinaux malins et d'autres métastases à distance (définition du stade métabolique). La PET–TDM intégrée, dans laquelle les images PET et TDM sont associées en une seule image par des scanners dans un seul portique, est plus précise pour la définition du stade des cancers du poumon non à petites cellules que la TDM ou la PET seules ou qu'une corrélation visuelle des 2 examens. L'utilisation de la PET et de la PET–TDM intégrée est limitée par leur coût, leur disponibilité et leur spécificité (c'est-à-dire, l'examen est très sensible et a une excellente valeur prédictive négative, mais sa valeur prédictive positive n'est pas aussi élevée). La PET-TDM peut être utilisée après un échec d'une procédure telle qu'une bronchoscopie ou une biopsie à l'aiguille qui ne permet pas de poser un diagnostic lorsque la suspicion clinique de cancer du poumon reste élevée.
Si la TEP-TDM n'est pas disponible, une TDM à haute résolution en coupes fines du cou à la partie supérieure de l'abdomen (pour détecter les métastases cervicales, sus-claviculaires, hépatiques et surrénaliennes) est l'un des premiers examens permettant de définir le stade des cancers du poumon à petites cellules et non à petites cellules. Cependant, la TDM ne peut souvent pas distinguer les modifications post-inflammatoires de l'augmentation de volume des ganglions lymphatiques intrathoraciques malins, ou les lésions bénignes des lésions hépatiques ou surrénaliennes malignes (distinctions qui déterminent le stade). Ainsi, d'autres tests sont habituellement effectués lorsque des anomalies sont présentes dans ces zones.
Lorsque les résultats de la TEP sont indéterminés, la bronchoscopie avec échographie endobronchique, la médiastinoscopie ou la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) peuvent être utilisées pour biopsier des ganglions lymphatiques médiastinaux douteux. En l'absence de TEP, les lésions hépatiques ou surrénaliennes doivent être évaluées par biopsie à l'aiguille.
L'IRM du thorax est légèrement plus précise que la TDM à haute résolution de la partie supérieure du thorax pour définir le stade des tumeurs apicales (de Pancoast) et des cancers situés à proximité du diaphragme (p. ex., mésothéliome) et fournit une évaluation de la vascularisation entourant les tumeurs. L'IRM peut également permettre de déterminer si une résection chirurgicale peut être envisagée.
Des examens sanguins sont habituellement effectués. Les taux de calcium et de phosphatase alcaline, s'ils sont élevés, suggèrent de possibles métastases osseuses. D'autres examens sanguins, comme la NFS, le dosage de l'aspartate aminotransférase, de l'alanine aminotransférase, de la bilirubine totale, des électrolytes, de l'albumine sérique, et le dosage de la créatinine, ne jouent aucun rôle dans la définition du stade, mais fournissent d'importantes informations pronostiques sur la capacité du patient à tolérer le traitement et permettent de détecter des syndromes paranéoplasiques.
Après le diagnostic, tous les patients qui ont un cancer du poumon doivent subir une imagerie du cerveau; l'IRM est préférable à la TDM. L'imagerie cérébrale est particulièrement nécessaire en cas de céphalées ou d'anomalies neurologiques.
Les patients qui présentent des douleurs osseuses ou des taux sériques élevés de calcium ou de phosphatases alcalines doivent subir une TEP-TDM ou une scintigraphie osseuse si la TEP-TDM n'est pas disponible.
Système international de classification par stades du cancer du poumon
Catégorie | Description | |
|---|---|---|
Tumeur primitive (T) | ||
Tis | Carcinome in situ | |
T1 | Tumeur ≤ 3 cm en l'absence d'invasion plus proximale que les bronches lobaires | |
T1mi | Adénocarcinome minimalement invasif | |
T1a | Tumeur ≤ 1 cm | |
T1b | Tumeur > 1 cm mais ≤ 2 cm | |
T1c | Tumeur > 2 cm mais ≤ 3 cm | |
T2 | Tumeur > 3 cm mais ≤ 5 cm ou avec l'un des signes suivants:
| |
T2a | Tumeur > 3 mais ≤ 4 cm | |
T2b | Tumeur > 4 mais ≤ 5 cm | |
T3 | Tumeur > 5 cm mais ≤ 7 cm ou avec l'un des éléments suivants:
| |
T4 | Tumeur > 7 cm ou avec l'un des éléments suivants:
| |
Ganglions lymphatiques régionaux (N) | ||
N0 | Aucune métastase ganglionnaire régionale | |
N1 | Métastases dans les ganglions lymphatiques homolatéraux péribronchiques et/ou homolatéraux hilaires et dans les ganglions intrapulmonaires, y compris par extension directe de la tumeur primitive | |
N2 | Métastases dans les ganglions lymphatiques médiastinaux homolatéraux et/ou sous-carinaires | |
N3 | Métastases dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes homolatéraux ou controlatéraux, ou sus-claviculaires, ou une combinaison de ceux-ci | |
Métastases à distance (M) | ||
M0 | Pas de métastases à distance | |
M1 | Métastases à distance | |
M1a | Tumeur dans l'un des cas suivants:
| |
M1b | Métastase extrathoracique unique dans un seul organe | |
M1c | Plusieurs métastases extrathoraciques dans un ou plusieurs organes | |
Regroupement par stades | ||
| ||
Adapted from American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Form Supplement updated June 5, 2018, accessed online 2020 and Detterbeck FC: The eighth edition TNM stage classification for lung cancer: What does it mean on main street? J Thorac Cardiovasc Surg 155:356–359, 2018. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.08.138 | ||
Dépistage du cancer du poumon
Le dépistage du cancer du poumon est bénéfique en cas de maladie à un stade précoce, en particulier en cas de cancer du poumon non à petites cellules précoce curable par résection chirurgicale et est recommandé chez les populations à risque élevé. Une grande étude (1) a montré que le dépistage annuel par TDM hélicoïdale à faible dose entraînait une diminution de 20% des décès par cancer du poumon par rapport au dépistage par radiographie pulmonaire. L'étude a défini la population à risque élevé comme celle des anciens fumeurs ou des fumeurs actuels (principalement âgés de 55 à 74 ans) ayant fumé au moins 30 paquets-année et qui, s'ils ne fument plus, ont arrêté au cours des 15 dernières années. Une étude récente du dépistage chez les patients à haut risque a montré une amélioration de la survie chez les patients recevant un dépistage par TDM hélicoïdale à faible dose en fonction du volume des nodules et du temps de doublement du volume (2). Cependant, le dépistage par TDM hélicoïdale à faible dose peut ne pas être approprié chez les patients qui ne sont pas à haut risque.
L'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) a mis à jour les recommandations de dépistage annuel par TDM hélicoïdale à faible dose des personnes asymptomatiques âgées de 50 à 80 ans ayant des antécédents de tabagisme de ≥ 20 paquets-année, qui fument actuellement ou ont cessé de fumer depuis moins de 15 ans (3). Des discussions sur la prise de décision partagée entre un médecin et un patient doivent avoir lieu avant le dépistage. La prise de décision partagée concernant le dépistage doit inclure des discussions visant à exclure les patients qui ne tireraient aucun bénéfice d'une détection précoce, tels que ceux qui refuseraient le traitement ou qui ne seraient pas en mesure de suivre un traitement complet en raison d'autres pathologies médicales graves. En outre, il est recommandé d'effectuer le dépistage par TDM hélicoïdale à faible dose dans des établissements ayant démontré leur compétence en matière de TDM hélicoïdale à faible dose et qui respectent les protocoles établis pour le diagnostic de suivi et le traitement.
L'avenir du dépistage du cancer du poumon peut résider dans une association d'analyses moléculaires pour les marqueurs génétiques (p. ex., KRAS, TP53, EGFR), d'une cytométrie des crachats, et d'une détection des composés organiques volatils liés au cancer (p. ex., alcanes, benzène) dans l'haleine expirée.
Références pour le dépistage
1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1102873.
2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al: Reduced lung-cancer mortality With volume CT screening in a randomized trial. New Engl J Med 382:503–513, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1911793
3. US Preventive Services Task Force: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 325(10):962-970, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.1117
Traitement du carcinome pulmonaire
Chirurgie (selon le type cellulaire et le stade)
Chimiothérapie
Radiothérapie
Immunothérapie
Le traitement du cancer du poumon varie selon le type cellulaire et le stade de la maladie. De nombreux facteurs liés au patient sans rapport avec la tumeur modifient le choix du traitement. Une mauvaise fonction cardio-pulmonaire, une dénutrition, une fragilité ou un mauvais état physique (p. ex., évalué au moyen du Karnofsky performance status [KPS] ou de l'Eastern Cooperative Oncology Group performance status [ECOGPS]), des comorbidités (dont des cytopénies), des pathologies psychiatriques ou des déficits cognitifs peuvent conduire à la décision d'un traitement palliatif plutôt que curatif, voire à une absence de traitement, même si une guérison par un traitement agressif pourrait être techniquement possible.
Une radiothérapie comporte le risque de pneumonie radique lorsque de larges zones pulmonaires sont exposées à de fortes doses de radiations. La pneumonie postradique peut être observée de 1 à 12 mois après le traitement. Une toux, une dyspnée, une fébricule ou une douleur thoracique pleurale peuvent révéler l'affection, de même qu'un frottement pleural ou des crépitants détectés à l'auscultation thoracique. La radiographie de thorax peut présenter des signes non spécifiques; la TDM peut montrer une infiltration non spécifique sans masse visible. Le diagnostic est souvent d'exclusion. La pneumopathie radique peut être traitée par une corticothérapie à dose dégressive sur plusieurs semaines et des bronchodilatateurs pour soulager les symptômes.
L'ablation par radiofréquence, dans laquelle un courant électrique à haute fréquence est utilisé pour détruire les cellules tumorales, est une technique qui peut parfois être utilisée chez les patients qui ont de petites tumeurs à un stade précoce ou de petites tumeurs qui ont récidivé dans un thorax préalablement irradié. Cette procédure peut préserver la fonction pulmonaire plus que la chirurgie à ciel ouvert, elle est moins invasive, et peut être appropriée chez les patients qui ne sont pas candidats à une chirurgie à ciel ouvert.
L'immunothérapie exploite le système immunitaire pour éliminer le cancer et est utilisée pour traiter le cancer du poumon non à petites cellules de stade avancé (IV) en présence d'une expression élevée de PD-1 (programmed cell death protein 1) ou de PDL-1 (voir tableau ).
Cancer du poumon à petites cellules
Le cancer du poumon à petites cellules de tout stade est généralement sensible au traitement initial, mais les réponses sont souvent de courte durée. La chimiothérapie, avec ou sans radiothérapie, est administrée selon le stade de la maladie. L'immunothérapie peut également être utilisée dans le cas d'un cancer du poumon à petites cellules étendu. Chez nombre de patients qui présentent un cancer du poumon à petites cellules, la chimiothérapie prolonge la durée de vie et améliore suffisamment sa qualité pour justifier son utilisation. La chirurgie ne joue généralement aucun rôle dans le traitement du cancer du poumon à petites cellules, bien qu'elle puisse être curative chez de rares patients qui ont une petite tumeur localisée sans dissémination (telle qu'un nodule pulmonaire solitaire) et qui ont subi une résection chirurgicale avant que la tumeur ne soit identifiée comme un cancer du poumon à petites cellules.
Pièges à éviter
|
Des protocoles de chimiothérapie utilisant l'étoposide et un composé de platine (cisplatine ou carboplatine) sont couramment utilisés, tout comme d'autres médicaments, tels que l'irinotécan, le topotécan, les alcaloïdes de la pervenche (vinblastine, vincristine, vinorelbine), les agents alkylants (cyclophosphamide, ifosfamide), la doxorubicine, les taxanes (docétaxel, paclitaxel) et la gemcitabine.
Dans la maladie au stade limité, lorsque la maladie est confinée à un hémithorax, la radiothérapie améliore davantage les résultats cliniques; cette réponse à la radiothérapie a servi de base à la définition de la maladie au stade limité. L'irradiation crânienne prophylactique pour prévenir les métastases cérébrales est également préconisée dans certains cas; les micrométastases sont fréquentes dans le cancer du poumon à petites cellules et la chimiothérapie est moins susceptible de pouvoir traverser la barrière hémato-encéphalique.
Aux stades évolués de la maladie, le traitement repose sur la chimiothérapie plutôt que sur la radiothérapie, bien que la radiothérapie soit souvent utilisée comme traitement palliatif des métastases osseuses ou cérébrales. En cas d'excellente réponse à la chimiothérapie, l'irradiation crânienne prophylactique est parfois utilisée, comme au stade limité des cancers du poumon à petites cellules pour prévenir la croissance des cellules du cancer dans le cerveau. Chez de rares patients sélectionnés qui ont une réponse presque complète à la chimiothérapie, on considère parfois que la radiothérapie thoracique améliore le contrôle de la maladie. Il n'est pas certain que remplacer l'étoposide par les inhibiteurs de la topoisomérase (irinotécan ou topotécan) prolonge la survie. Ces médicaments utilisés seuls ou associés à d'autres médicaments sont également fréquemment utilisés dans la maladie réfractaire et dans la récidive quel qu'en soit le stade. L'immunothérapie peut également être utilisée dans le cas d'un cancer du poumon à petites cellules étendu.
En général, le cancer du poumon à petites cellules récidivant a un mauvais pronostic, bien que les patients qui conservent un bon état général doivent se voir proposer un traitement supplémentaire dans le cadre d'un essai clinique.
Cancer du poumon non à petites cellules
Le traitement du cancer du poumon non à petites cellules implique généralement l'évaluation de l'indication opératoire suivie du choix de la technique opératoire, de la chimiothérapie (dont les traitements ciblés et l'immunothérapie), de la radiothérapie ou d'une association appropriée de ces modalités, selon le type de la tumeur et son stade.
Pour les stades I et II de la maladie, le traitement standard est la résection chirurgicale avec soit la lobectomie, soit la pneumonectomie associée au prélèvement de ganglions lymphatiques médiastinaux ou un curage ganglionnaire complet. Les résections de moindre importance, telles que la segmentectomie et la résection fragmentaire, sont envisagées chez le patient qui a une mauvaise capacité pulmonaire. La chirurgie est curative chez près de 55 à 70% des patients au stade I et chez 35 à 55% des patients au stade II. Les résultats semblent meilleurs lorsque la résection chirurgicale est effectuée par un chirurgien oncologique thoracique expert dans le cancer du poumon (1, 2). Les patients qui ont une maladie à un stade précoce qui sont à haut risque chirurgical peuvent plutôt subir un traitement local, non chirurgical, tel qu'une radiothérapie (stéréotaxique ou conventionnelle) ou une ablation par radiofréquence.
La fonction pulmonaire pré-opératoire est évaluée. La chirurgie n'est pratiquée que sur les patients qui ont un cancer du poumon non à petites cellules dont la capacité respiratoire reste suffisante après résection d'un lobe ou d'un poumon. Les patients qui présentent un volume expiratoire maximal en 1 s (VEMS) > 2 L peuvent généralement tolérer une pneumonectomie. Ceux dont le VEMS est < 2 L doivent subir une scintigraphie de perfusion au xénon pour déterminer le pourcentage de fonction respiratoire que le patient peut perdre du fait de la résection. Le VEMS post-opératoire peut être prédit en multipliant la perfusion en pour cent du poumon non réséqué par le VEMS pré-opératoire. Un VEMS théorique > 800 mL ou > 40% de la normale du VEMS théorique suggère une fonction pulmonaire post-opératoire adéquate, bien que des études sur la chirurgie de réduction du volume pulmonaire en cas de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) suggèrent qu'en cas de VEMS < 800 mL, la résection puisse être tolérée si le cancer est situé dans une région pulmonaire peu fonctionnelle, bulleuse (généralement apicale).
La chimiothérapie néoadjuvante (pré-opératoire) dans le stade précoce du cancer du poumon non à petites cellules est également couramment utilisée et consiste en 4 cycles d'un doublet cisplatine (association de cisplatine et d'un autre médicament de chimiothérapie, comme la vinorelbine, le docétaxel, le paclitaxel). Chez le patient à qui on ne peut pas prescrire de cisplatine, on peut administrer du carboplatine. L'association de la chimiothérapie néoadjuvante et de l'immunothérapie est un domaine d'investigation actif; le traitement est bien toléré dans certaines populations et améliore la survie.
La chimiothérapie adjuvante après chirurgie est à présent une pratique courante chez les patients qui présentent un stade II ou stade III, et également peut être envisagée au stade IB de la maladie avec des tumeurs de > 4 cm. La chimiothérapie adjuvante accroît les taux de survie à 5 ans. Cependant, la décision d'une chimiothérapie adjuvante dépend des comorbidités du patient et de l'évaluation des risques. Un protocole de chimiothérapie couramment utilisé est un doublet à base de cisplatine.
Le stade III est traité par chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie ou leur association; la séquence et le choix du traitement dépendent de la localisation de la maladie du patient et des comorbidités. La chimiothérapie, l'immunothérapie et la radiothérapie concomitantes sont considérées comme le traitement standard de la maladie de stade IIIA non résécable, mais la survie reste faible (survie médiane, 10 à 14 mois). Les patients au stade IIIB qui présentent une atteinte ganglionnaire médiastinale controlatérale ou une atteinte ganglionnaire sus-claviculaire se voient proposer une radiothérapie, une chimiothérapie ou les deux. Les patients qui présentent des tumeurs localement évoluées envahissant le cœur, les gros vaisseaux, le médiastin ou le rachis reçoivent habituellement une radiothérapie. Dans certains cas (c'est-à-dire, les tumeurs T4 N0 M0), la résection chirurgicale avec chimioradiothérapie néoadjuvante ou adjuvante peut être réalisable.
Au stade IV, prolonger la survie et pallier les symptômes sont les objectifs. La chimiothérapie, des médicaments ciblés et l'irradiation peuvent être utilisés afin de réduire la charge tumorale, de soulager les symptômes et d'améliorer la qualité de vie. Cependant, si aucune mutation traitable par un médicament ciblé n'est identifiée, la survie médiane n'est que de 9 mois et < 25% des patients survivent 1 an. Des procédures palliatives chirurgicales peuvent être nécessaires et peuvent comprendre la thoracentèse et la pleurodèse d'épanchements pleuraux à répétition, la mise en place de cathéters de drainage pleural à demeure, la fulguration bronchoscopique des tumeurs touchant la trachée et les bronches principales, la mise en place de stents pour éviter l'occlusion des voies respiratoires et, dans certains cas, une stabilisation vertébrale pour une compression médullaire imminente.
Thérapie ciblée pour le cancer du poumon non à petites cellules
Le traitement du cancer du poumon non à petites cellules est basé sur la médecine de précision. L'analyse moléculaire est réalisée sur les adénocarcinomes pour rechercher des mutations spécifiques pouvant orienter le traitement (voir tableau ). Plusieurs médicaments oncologiques immunologiques (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab et atezolizumab) sont disponibles dans le traitement du cancer du poumon non à petites cellules. Ces médicaments stimulent la réponse immunitaire, aident à reconnaître le cancer comme étranger et inhibent la capacité de la tumeur à bloquer la réponse naturelle du système immunitaire. Ces médicaments sont utilisés si la tumeur progresse malgré la chimiothérapie (le plus souvent des doublets à base de platine), et des travaux intensifs sont en cours pour déterminer quelles tumeurs répondront à ce traitement. Par exemple, les tumeurs qui ont une expression élevée de la protéine PD-L1 répondent au traitement par le pembrolizumab.
Dans le cas des tumeurs portant une mutation oncogénique pilote, les traitements ciblés sont utilisés en premier. Chez les patients au stade IV qui ont des mutations EGFR sensibles (c'est-à-dire, une délétion de l'exon 19, une mutation L858 de l'exon 21), les inhibiteurs de la tyrosine kinase EGFR peuvent être prescrits comme traitement de première ligne; les taux de réponse et la survie sans progression sont meilleurs que ceux obtenus avec une chimiothérapie standard. Les inhibiteurs de tyrosine kinase EGFR comprennent le gefitinib, l'erlotinib, l'afatinib et le brigatinib.
L'osimertinib est le traitement de choix du cancer du poumon non à petites cellules avec mutation de l'EGFR présentant une mutation T790M acquise. Chez les patients qui ont un cancer du poumon non à petites cellules non squameux et qui n'ont pas de mutation driver, le bévacizumab, un inhibiteur du VEGF (vascular endothelial growth factor), peut être utilisé en association avec une chimiothérapie standard (p. ex., une association à base de platine, telle que carboplatine plus paclitaxel) pour améliorer les résultats. Le nécitumumab peut être utilisé en association avec le cisplatine et la gemcitabine pour le traitement de première intention du cancer du poumon non à petites cellules de type épidermoïde.
Les patients porteurs de translocations EML4-ALK doivent recevoir un inhibiteur d'ALK et de ROS1 (crizotinib, ceritinib ou alectinib). Les patients porteurs de mutations ALK peuvent recevoir de l'alectinib ou du céritinib.
Les patients qui présentent des mutations de BRAF peuvent tirer un bénéfice des inhibiteurs de BRAF (p. ex., dabrafénib, trametinib). Beaucoup d'autres agents biologiques ciblés sont à l'étude; certains ciblent spécifiquement les voies de transduction cellulaires du cancer ou les voies de l'angiogenèse qui approvisionnent en oxygène et nourrissent les cellules tumorales en croissance.
Certains médicaments thérapeutiques ciblés contre le cancer du poumon non à petites cellules
Cible | Médicament | Cancer du poumon non à petites cellules |
|---|---|---|
Réarrangement de ALK | Alectinib Brigatinib Ceritinib Crizotinib | Adénocarcinome |
Mutation de BRAF | Dabrafénib Trametinib | Adénocarcinome Carcinome malpighien |
Mutation d'EGFR | Afatinib Erlotinib Gefitinib Necitumumab | Adénocarcinome Carcinome malpighien |
EGFR (mutation T790M) | Osimertinib | Adénocarcinome |
Inhibe la croissance des vaisseaux sanguins | Bévacizumab Ramucirumab | Adénocarcinome |
Activation immunitaire (inhibiteurs de points de contrôle) | Atezolizumab Cemiplimab Durvalumab Ipilimumab Nivolumab Pembrolizumab | Adénocarcinome Carcinome malpighien |
Récidive de cancer du poumon
Les options thérapeutiques en cas de récidive du cancer du poumon après traitement radical varient en fonction de la localisation et comprennent une répétition de la chimiothérapie ou des médicaments ciblés pour les métastases, une radiothérapie pour la récidive locale ou la douleur provoquée par les métastases, et une curiethérapie pour une maladie endobronchique quand une irradiation externe ne peut être tolérée. Rarement, une résection chirurgicale d'une métastase solitaire ou à des fins palliatives est envisagée.
Le traitement d'un cancer du poumon non à petites cellules récidivant localement suit les mêmes lignes directrices que celui des tumeurs primitives de stades I à III. Si la chirurgie a été utilisée initialement, la radiothérapie est la principale modalité thérapeutique. Si la récidive se manifeste par des métastases à distance, le patient est traité comme au stade IV de la maladie avec une concentration sur les soins palliatifs.
Le traitement de la récidive ou de la maladie métastatique de stade IV du cancer du poumon non à petites cellules comprend les médicaments de chimiothérapie ou des traitements ciblés. Le choix repose sur la classification histologique, le profil mutationnel de la tumeur, l'état fonctionnel et les préférences du patient. Par exemple, un inhibiteur de la tyrosine kinase EGFR, comme le gefitinib ou l'erlotinib, peut être utilisé en tant que traitement de deuxième ou de troisième ligne, même chez les patients qui ne disposent pas de mutations sensibles d'EGFR. Lorsque le cancer du poumon non à petites cellules progresse, des biopsies répétées sont couramment effectuées pour répéter l'analyse mutationnelle et l'analyse PD-L1, ce qui peut guider le traitement futur.
Complications du cancer du poumon
Les épanchements pleuraux malins asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Le traitement initial d'un épanchement symptomatique est la thoracentèse. Les épanchements symptomatiques qui récidivent malgré les thoracentèses multiples sont évacués par un drain thoracique. L'infusion de talc (ou parfois, de tétracycline ou de bléomycine) dans l'espace pleural (un procédé appelé pleurodèse) sclérose la plèvre, élimine l'espace pleural et est efficace dans > 90% des cas. La pleurodèse peut également être effectuée chirurgicalement, souvent avec une procédure de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée.
Le traitement du syndrome cave supérieur est le même que le traitement du cancer du poumon, par chimiothérapie (cancer du poumon à petites cellules), radiothérapie (cancer du poumon non à petites cellules), ou les deux (cancer du poumon non à petites cellules). Les corticostéroïdes sont fréquemment utilisés, mais n'ont pas de bénéfices prouvés.
Le traitement du syndrome de Claude Bernard-Horner provoqué par des tumeurs apicales est la chirurgie avec ou sans radiothérapie pré-opératoire ou la radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante.
Le traitement des syndromes paranéoplasiques varie selon le syndrome.
Soins de fin de vie
Compte tenu d'une survie globale défavorable, les besoins en soins de fin de vie doivent être anticipés. Des études ont indiqué que l'intervention précoce des soins palliatifs conduit à une moindre utilisation des chimiothérapies en fin de vie et peut même prolonger la vie (c'est-à-dire, en évitant les effets indésirables des traitements agressifs).
Les symptômes de dyspnée peuvent être traités par oxygénothérapie et des bronchodilatateurs. La dyspnée préterminale peut être traitée par des opioïdes.
La douleur, l'anxiété, les nausées et l'anorexie sont particulièrement fréquentes et peuvent être traitées par la morphine par voie parentérale; par des opioïdes par voie orale, transdermique ou parentérale; et par des antiémétiques.
Les soins fournis par les programmes de soins palliatifs sont extrêmement bien acceptés par les patients et les familles, pourtant, cette intervention est nettement sous-utilisée.
Références pour le traitement
1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030
2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055
Pronostic du cancer du poumon
Le pronostic global du cancer du poumon à petites cellules est défavorable. La durée médiane de survie du cancer du poumon à petites cellules au stade localisé est de 20 mois, avec une survie à 5 ans de 20%. Les patients qui ont un cancer du poumon à petites cellules au stade disséminé ont un très mauvais pronostic, avec une survie à 5 ans < 1%.
La survie à 5 ans des patients qui présentent un cancer du poumon non à petites cellules varie en fonction du stade, de 68 à 92% chez les patients au stade I à 0 à 10% pour le stade IV (1). En moyenne, les patients non traités qui souffrent d'un cancer du poumon non à petites cellules métastasé survivent 6 mois, alors que la survie médiane des patients traités est d'environ 9 mois. La survie des patients s'est améliorée au stade précoce et plus tardif des cancers du poumon non à petites cellules. Les données montrent une meilleure survie au stade précoce (stades IB à IIIB) de la maladie lorsqu'une chimiothérapie à base de platine est utilisée après la résection chirurgicale. En outre, les thérapies ciblées ont amélioré la survie des patients au stade IV de la maladie, en particulier les patients porteurs d'une mutation de l'EGFR ou d'une translocation d'EML-4-ALK ou de ROS1. Des thérapies ciblées et des traitements séquentiels améliorés augmentent progressivement la survie, en particulier au stade tardif de la maladie.
Référence pour le pronostic
1. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 11(1):39-51, 2016. doi:10.1016/j.jtho.2015.09.009
Prévention du carcinome pulmonaire
Aucune action de prévention du cancer du poumon ne s'est avérée efficace, sauf le sevrage tabagique.
La réduction des taux élevés de radon dans les résidences privées supprime les radiations promotrices de cancer, mais aucune réduction de l'incidence du cancer du poumon n'a été démontrée.
L'augmentation de l'apport alimentaire en fruits et légumes riches en rétinoïdes et bêta-carotène semble n'avoir aucun effet sur l'incidence du cancer du poumon. La supplémentation en vitamines a soit un effet non prouvé (vitamine E), soit un effet nocif (bêta-carotène) chez les fumeurs. Les éléments suggérant que les AINS et une supplémentation en vitamine E peuvent protéger les anciens fumeurs d'un cancer du poumon n'ont pas été confirmés. Les interventions chimiopréventives, hormis le sevrage tabagique, ne doivent être effectuées que dans le cadre d'un essai clinique.
Des approches moléculaires ciblant la signalisation cellulaire et les phases du cycle cellulaire ainsi que les antigènes associés à la tumeur (chimioprévention de précision) sont en cours d'évaluation.
Points clés
Le principal facteur contribuant au cancer du poumon est le tabagisme.
Environ 15% des patients atteints de cancer du poumon n'ont jamais fumé de cigarettes et ont des mutations suspectées d'être des "drivers".
Le cancer du poumon peut être un cancer du poumon à petites cellules ou non à petites cellules.
Plusieurs mutations génétiques « driver » qui peuvent être ciblées par des médicaments ont été identifiées dans le cancer du poumon non à petites cellules; les adénocarcinomes nouvellement diagnostiqués doivent être testés à la recherche de mutations d'EGFR, d'ALK, de BRAF et de ROS1. Les tumeurs doivent également avoir un immunomarquage de PD-L1.
Les manifestations peuvent comprendre une fièvre, une toux, un enrouement, un épanchement pleural, une pneumonie, une tumeur de Pancoast, des syndromes paranéoplasiques, un syndrome de la veine cave supérieure, un syndrome de Claude Bernard-Horner, et des métastases cérébrales, hépatiques et osseuses.
Suspecter le diagnostic en se basant sur des informations cliniques et des examens d'imagerie (p. ex., TDM, PET-TDM), et le confirmer histologiquement (p. ex., par cytologie des expectorations ou du liquide pleural ou par microbiopsie).
Envisager un dépistage annuel par TDM hélicoïdale à faible dose chez les sujets qui fument actuellement et ceux qui ont fumé et qui ont ≥ 50 ans et qui sont à haut risque (> 20 paquets-années de tabagisme, les sujets qui ont fumé doivent avoir cessé de fumer il y a < 15 ans); une prise de décision partagée doit avoir lieu avant l'imagerie.
Effectuer des examens, en commençant par imagerie du corps entier, pour classer par stade le cancer.
Traiter le stade précoce du cancer du poumon non à petites cellules par résection, lorsque la réserve pulmonaire est suffisante, souvent suivie d'une chimiothérapie.
Traiter les cancers du poumon à petites cellules et non à petites cellules à un stade avancé par chimiothérapie et/ou immunothérapie.
Des tests génétiques doivent être effectués sur l'adénocarcinome pour définir les protocoles thérapeutiques.
Plus d'information
Ce qui suit sont des ressources en anglais qui fournissent des informations aux médecins. LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Lung Cancer Mutation Consortium: group of cancer centers that conduct clinical trials
US Preventive Services Task Force Recommendations for Lung Cancer Screening
Eastern Cooperative Oncology Group: A multidisciplinary organization that designs and conducts cancer research
