Cancer du poumon

Une exposition prolongée aux agents cancérigènes et l'accumulation de multiples mutations génétiques sont nécessaires pour que les cellules épithéliales respiratoires deviennent néoplasiques (un effet appelé carcinogenèse de terrain).

Chez certains patients présentant un cancer du poumon, des mutations secondaires ou supplémentaires des gènes qui stimulent la croissance cellulaire (KRAS, MYC) induisent des anomalies de la signalisation du récepteur du facteur de croissance (EGFR, HER2) peuvent contribuer à la prolifération incontrôlée de cellules anormales.

En outre, les mutations qui inhibent les gènes suppresseurs de tumeur (p. ex., TP53, APC) peuvent provoquer un cancer. D'autres mutations qui peuvent être responsables comprennent la translocation EML4-ALK et les mutations de ROS1, BRAF et PIK3CA.

Les gènes tels que ceux qui sont principalement responsables du cancer du poumon sont appelés mutations drivers oncogènes. Bien que des mutations pilotes (drivers) oncogènes puissent causer ou contribuer à un cancer du poumon chez les fumeurs, ces mutations sont particulièrement susceptibles d'être une cause de cancer du poumon chez ceux qui n'ont jamais été fumeurs. En 2014, le Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) a trouvé des mutations drivers dans 64% de 733 cancers du poumon. Ce groupe comprenait les fumeurs et les non-fumeurs (25% de mutations de KRAS, 17% de mutations d'EGFR, 8% de mutations d'EML-4-ALK et 2% de mutations de BRAF [3]). La deuxième étude du Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) a porté sur 904 patients atteints de cancer du poumon de stade IV chez qui au moins 14 gènes lié au cancer ont été testés et a découvert que des mutations pilotes (driver) des oncogènes étaient présentes chez plus de la moitié des patients atteints d'adénocarcinome et que les thérapies ciblées amélioraient la survie (4). Des mutations supplémentaires sont rapportées, et de nouvelles thérapies visant les mutations oncogéniques sont un domaine de recherche actif.

1. 1.  Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: What Are the Risk Factors for Lung Cancer? Revu le 25 octobre, 2022. Consulté le 24 avril 2023.

2. 2. U.S. Cancer Statistics Working Group: U.S. Cancer Statistics Data Visualizations Tool, based on 2021 submission data (1999-2019): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute; https://www.cdc.gov/cancer/dataviz, released in November 2022

3. 3. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311 (19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741

4. 4. Aisner DL, Sholl LM, Berry LD, et al: The Impact of Smoking and TP53 Mutations in Lung Adenocarcinoma Patients with Targetable Mutations-The Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC2). Clin Cancer Res 24(5):1038-1047, 2018. doi:10.1158/1078-0432.CCR-17-2289

Une tumeur localisée peut provoquer une toux. Moins souvent, la tumeur locale provoque une dyspnée due à une obstruction des voies respiratoires, une atélectasie post-obstructive, ou une pneumonie et une perte parenchymateuse due à une dissémination lymphangitique. Une fièvre peut survenir en cas de pneumonie post-obstructive. Jusqu'à la moitié des patients rapporte une douleur thoracique vague ou localisée. L'hémoptysie est moins fréquente et la perte de sang est minime, sauf dans de rares cas où la tumeur s'érode dans une grosse artère, entraînant une hémorragie massive et souvent la mort par exsanguination ou asphyxie. L'hémoptysie est le symptôme initial chez environ 10% des patients; 20% des patients le ressentent au cours de leur maladie.

L'extension régionale peut déclencher une douleur thoracique d'origine pleurale ou une dyspnée due à l'épanchement pleural, une voix rauque due à la compression tumorale du nerf récurrent, une dyspnée et une hypoxie dues à la paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique.

Le syndrome cave supérieur est dû à la compression ou à l'envahissement de la veine cave supérieure et peut entraîner des céphalées ou une sensation de lourdeur crânienne, un œdème facial ou des membres supérieurs, une dyspnée en position couchée, une dilatation des veines du cou, du visage et de la partie supérieure du tronc, et des bouffées de chaleur au niveau du visage et du tronc (pléthore).

Le syndrome de Pancoast se produit quand des tumeurs apicales, habituellement un cancer du poumon non à petites cellules (tumeur de Pancoast), envahit le plexus brachial, la plèvre ou des côtes, provoquant une douleur de l'épaule et du membre supérieur ainsi qu'une faiblesse ou une atrophie de la main homolatérale. Le syndrome de Pancoast peut également comprendre un syndrome de Claude Bernard-Horner.

Le syndrome de Claude Bernard-Horner se produit lorsque la chaîne sympathique paravertébrale ou le ganglion stellaire cervical sont atteints, entraînant une ptose, un myosis et une anhidrose.

L'extension de la tumeur au péricarde peut être asymptomatique ou conduire à une péricardite constrictive ou à une tamponnade cardiaque.

Dans de rares cas, la compression œsophagienne par la tumeur entraîne une dysphagie.

Syndrome cave supérieur

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Les métastases entraînent finalement des symptômes qui varient selon la topographie. Les métastases peuvent se propager aux

• Foie, ce qui entraîne des douleurs, des nausées, une satiété précoce et, au stade ultime, une insuffisance hépatique

• Cerveau, cause de troubles du comportement, confusion mentale, aphasie, convulsions, parésies ou paralysies, nausées et vomissements et, au stade ultime, le coma et la mort

• Os, causes de douleurs importantes et de fractures pathologiques

• Glandes surrénales, rarement responsables d'une insuffisance surrénale

Les syndromes paranéoplasiques sont des symptômes qui surviennent sur des sites distants de la tumeur ou de ses métastases. Les syndromes paranéoplasiques fréquents chez les patients atteints d'un cancer du poumon comprennent

• Hypercalcémie (en cas de carcinome à cellules squameuses car la tumeur produit une protéine apparentée à l'hormone parathyroïdienne ou à des métastases osseuses étendues qui provoquent la production de facteurs d'activation des ostéoclastes)

• Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique (SIADH)

• Hippocratisme digital avec ou sans ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique

• Une hypercoagulabilité avec thrombophlébite superficielle migratoire (signe de Trousseau)

• Symptômes myasthéniques (syndrome de Lambert-Eaton)

• Syndrome de Cushing

• Autres syndromes neurologiques divers

D'autres syndromes neurologiques comprennent les neuropathies, les encéphalopathies, les encéphalites, les myélopathies et la pathologie cérébelleuse. Les mécanismes impliqués dans les syndromes neuromusculaires sont l'expression tumorale d'auto-antigènes entraînant la production d'auto-anticorps, mais, pour la plupart, la cause reste inconnue.

La rx thorax est souvent l'imagerie initiale. Elle peut montrer des anomalies clairement définies, telles qu'une masse unique, des masses multifocales, un nodule pulmonaire isolé ou d'autres anomalies, telles qu'un élargissement du hile pulmonaire, un gros médiastin, un rétrécissement trachéobronchique, des atélectasies, un infiltrat parenchymateux non résolutif, une lésion cavitaire, un épaississement ou un épanchement pleural inexpliqué. Ces anomalies sont évocatrices, mais non spécifiques du cancer du poumon et nécessitent de poursuivre les investigations par une TDM, ou une association PET–TDM et par confirmation cytopathologique.

Cancer primitif du poumon

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Image courtesy of Anne S. Tsao, MD.

La TDM montre de nombreuses anomalies caractéristiques et des signes apparents qui peuvent indiquer fortement le diagnostic. Si une lésion observée sur une radiographie simple est très évocatrice d'un cancer du poumon (c'est-à-dire, en fonction de facteurs de risque tels que l'âge, le tabagisme, les symptômes), une PET-TDM peut être effectuée pour faciliter le la stratégie diagnostique et l'évaluation du stade. Cette étude combine l'imagerie anatomique de la TDM avec l'imagerie fonctionnelle de la PET. Les images PET peuvent différencier les processus inflammatoires et malins. La TDM et la PET-TDM peuvent toutes deux permettre une biopsie directe à l'aiguille des lésions qui ne peuvent pas faire l'objet d'une biopsie bronchoscopique. Ces images PET peuvent également détecter une maladie métastatique régionale ou à distance.

La méthode utilisée pour obtenir des cellules ou des tissus pour confirmation diagnostique varie selon l'accessibilité du tissu et la topographie des lésions suspectes. La cytologie d'un crachat ou d'un prélèvement de liquide pleural est la méthode la moins invasive pour confirmer le diagnostic de cancer du poumon.

En cas de toux productive, les crachats obtenus au réveil peuvent contenir des concentrations élevées de cellules malignes, mais le rendement global de cette méthode est < 50%.

Le liquide pleural est une autre source de cellules intéressante; un épanchement malin est un signe de mauvais pronostic et indique une maladie au stade avancé.

En général, les lectures cytologiques faussement négatives peuvent être minimisées en prélevant de plus grands volumes de crachats ou de liquide pleural, si possible tôt au cours de la journé (prélèvement d'expectoration) avec un envoi immédiat des prélèvements au laboratoire de pathologie pour minimiser les retards de traitement parce que ces retards entraînent l'éclatement des cellules.

Des études moléculaires (génétiques) peuvent être effectuées sur des cellules tumorales sous blocs de paraffine du liquide pleural si le liquide est centrifugé et le culot cellulaire conservé en temps opportun.

Une biopsie percutanée est l'exploration suivante dans l'ordre d'invasivité croissante. Elle a plus d'intérêt pour les localisations métastatiques (p. ex., ganglions sus-claviculaires ou autres ganglions périphériques, plèvre, foie et surrénales) que pour les lésions pulmonaires. Les risques comprennent un risque de 20 à 25% de pneumothorax (principalement chez les patients souffrant d'emphysème significatif) et le risque d'obtenir un résultat faussement négatif.

Une biopsie par forage est préférable à une biopsie à l'aiguille fine car cette dernière récupère trop peu de tissu pour des études génétiques précises.

La bronchoscopie est l'examen le plus souvent utilisé pour le diagnostic du cancer du poumon. En théorie, la technique de choix pour l'obtention d'un tissu est celle qui est la moins invasive; cependant, la bronchoscopie est souvent pratiquée en plus ou à la place de techniques moins invasives, parce que les scores diagnostiques sont meilleurs et qu'elle est aussi importante pour définir le stade tumoral. Une association de lavages, de brossages et de biopsies des lésions endobronchiques visibles et de ganglions lymphatiques paratrachéaux, sous-carénaires et médiastinaux hilaires permet souvent un diagnostic histologique.

Les progrès des techniques de guidage du bronchoscope ont amélioré le rendement diagnostique et la précision des prélèvements des lésions plus périphériques. Une biopsie endobronchique guidée par échographie peut être effectuée au cours de la bronchoscopie et a un excellent rendement. L'échographie endobronchique est actuellement la méthode préférée pour la classification par stades des lésions du médiastin, sauf lorsque les ganglions lymphatiques ne peuvent pas être prélevés pour des raisons anatomiques. La bronchoscopie par navigation est également utilisée pour prélever des lésions plus périphériques avec une précision diagnostique améliorée. La bronchoscopie robotique est également mise en œuvre dans certains centres pour améliorer le rendement diagnostique et limiter le nombre de procédures chirurgicales thoraciques.

La médiastinoscopie était l'examen standard d'évaluation des ganglions lymphatiques médiastinaux, mais c'est une procédure à risque élevé qui est généralement utilisée avant des procédures chirurgicales thoraciques plus étendues pour confirmer ou exclure la présence d'une tumeur chez les quelques patients qui ont des ganglions médiastinaux augmentés de volume qui ne peuvent pas être prélevés par échographie endobronchique.

La biopsie pulmonaire chirurgicale par thoracotomie à ciel ouvert ou vidéo- ou robot-assistée est indiquée lorsque les méthodes moins invasives n'ont pas fourni de diagnostic chez des patients dont les caractéristiques cliniques et rx évoquent fortement une tumeur opérable.

Certains éléments de la classification par stades font partie de l'évaluation diagnostique standard, par exemple, la biopsie endobronchique guidée par échographie peut prélever des ganglions lymphatiques hypertrophiés en même temps qu'une biopsie d'une lésion pulmonaire.

Tous les patients qui ont un cancer du poumon doivent subir une imagerie pour déterminer si la maladie s'est propagée. Différentes combinaisons d'examens peuvent être effectuées. Certains examens sont effectués en routine alors que d'autres ne sont effectués que si les résultats ont une incidence sur les décisions thérapeutiques:

• PET ou PET–TDM intégrée

• TDM du cou au bassin et scintigraphie osseuse (effectuée si PET–TDM non disponible)

• IRM du thorax (pour les tumeurs à proximité de l'apex ou le diaphragme afin d'évaluer la participation vasculaire)

• Biopsie des ganglions en cas de doute sur leur nature (si la PET n'est pas concluante)

• TDM ou IRM cérébrale

La PET est un examen précis, non invasif, utilisé pour identifier les ganglions médiastinaux malins et d'autres métastases à distance (définition du stade métabolique). La PET–TDM intégrée, dans laquelle les images PET et TDM sont associées en une seule image, est plus précise pour la définition du stade des cancers du poumon non à petites cellules que la TDM ou la PET seules ou qu'une corrélation visuelle des 2 examens. L'utilisation de la PET et de la PET–TDM est limitée par son coût, sa disponibilité et sa spécificité (c'est-à-dire, l'examen est sensible et a une excellente valeur prédictive négative, mais sa valeur prédictive positive n'est pas aussi élevée). La PET-TDM peut être utilisée après un échec d'une procédure telle qu'une bronchoscopie ou une biopsie à l'aiguille qui ne permet pas de poser un diagnostic lorsque la suspicion clinique de cancer du poumon reste élevée.

Si la PET n'est pas disponible, une TDM à haute résolution en coupe ultrafine du cou à la partie supérieure de l'abdomen (pour détecter les métastases cervicales, sus-claviculaires, hépatiques et surrénaliennes) est le premier examen permettant de définir le stade des cancers du poumon à petites cellules et non à petites cellules. Cependant, la TDM du thorax souvent ne peut distinguer les adénopathies inflammatoires des adénopathies malignes ainsi que les lésions hépatiques et surrénales bénignes des lésions malignes (distinctions qui déterminent le stade). Ainsi, d'autres tests sont habituellement effectués lorsque des anomalies sont présentes dans ces zones.

Lorsque les résultats de la PET ne sont pas contributifs, la bronchoscopie avec échographie endobronchique, la médiastinoscopie ou la thoracoscopie et chirurgie thoracique vidéo-assistée peuvent être utilisées pour effectuer une biopsie de ganglions lymphatiques médiastinaux suspects. En l'absence de PET, les lésions hépatiques ou surrénaliennes suspectes doivent être évaluées par la biopsie à l'aiguille.

L'IRM du thorax est légèrement plus précise que la TDM à haute résolution pour les tumeurs et cancers apicaux (Pancoast) situés à proximité du diaphragme (p. ex., mésothéliome) et permet une évaluation de la vascularisation entourant les tumeurs. L'IRM peut également permettre de déterminer si une résection chirurgicale peut être envisagée.

Des examens sanguins sont habituellement effectués. L'augmentation des taux du calcium et de la phosphatase alcaline, suggère des métastases osseuses. D'autres examens sanguins, comme la NFS, le dosage de l'aspartate aminotransférase, de l'alanine aminotransférase, de la bilirubine totale, des électrolytes, de l'albumine sérique, et le dosage de la créatinine, ne jouent aucun rôle dans la définition du stade, mais fournissent d'importantes informations pronostiques sur la capacité du patient à tolérer le traitement et permettent de détecter des syndromes paranéoplasiques.

Après le diagnostic, tous les patients qui ont un cancer du poumon doivent subir une imagerie du cerveau; l'IRM est préférable à la TDM. L'imagerie cérébrale est particulièrement nécessaire en cas de céphalées ou d'anomalies neurologiques.

Les patients qui présentent des douleurs osseuses ou une calcémie ou des phosphatases alcalines élevées doivent subir une PET ou une scintigraphie osseuse si la PET n'est pas disponible.

1. 1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1102873.

2. 2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al: Reduced lung-cancer mortality With volume CT screening in a randomized trial. New Engl J Med 382:503–513, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1911793

3. 3. US Preventive Services Task Force: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 325(10):962-970, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.1117

Le cancer du poumon à petites cellules de tout stade est généralement sensible au traitement initial, mais les réponses sont souvent de courte durée. La chimiothérapie, avec ou sans traitement hormonal, est administrée avant l'intervention chirurgicale dans certains protocoles et associée à une radiothérapie dans d'autres. L'immunothérapie peut également être utilisée dans le cas de cancer du poumon à petites cellules étendus. Chez nombre de patients qui présentent un cancer du poumon à petites cellules, la chimiothérapie prolonge la durée de vie et améliore suffisamment sa qualité pour justifier son utilisation. La chirurgie ne joue généralement aucun rôle dans le traitement du cancer du poumon à petites cellules, bien qu'elle puisse être curative chez de rares patients qui ont une petite tumeur localisée sans dissémination (tel qu'un nodule pulmonaire isolé) et qui ont subi une résection chirurgicale avant que la tumeur ne soit identifiée comme un cancer du poumon à petites cellules.

Des protocoles de chimiothérapie utilisant l'étoposide et un composé de platine (cisplatine ou carboplatine) sont couramment utilisés, comme le sont d'autres protocoles incluant l'irinotécan, le topotécan, les alcaloïdes de la pervenche (alcaloïdes de la vinca) (vinblastine, vincristine, vinorelbine), les agents alkylants (cyclophosphamide, ifosfamide), la doxorubicine, les taxanes (docétaxel, paclitaxel), et la gemcitabine.

Lorsque la maladie est confinée à un hémithorax, la radiothérapie améliore ultérieurement les signes cliniques; cette réponse à la radiothérapie a servi de base à la définition de la maladie au stade limité. L'irradiation crânienne prophylactique pour prévenir les métastases cérébrales est également préconisée dans certains cas; les micrométastases sont fréquentes dans le cancer du poumon à petites cellules et la chimiothérapie est moins susceptible de pouvoir traverser la barrière hémato-encéphalique.

Aux stades évolués de la maladie, le traitement repose sur la chimiothérapie plutôt que sur la radiothérapie, bien que la radiothérapie soit souvent utilisée comme traitement palliatif des métastases osseuses ou cérébrales. En cas d'excellente réponse à la chimiothérapie, l'irradiation crânienne prophylactique est parfois utilisée, comme au stade limité des cancers du poumon à petites cellules pour prévenir la croissance des cellules du cancer dans le cerveau. Chez certains patients (de rares cas) qui ont une réponse presque complète à la chimiothérapie, la radiothérapie thoracique est supposée améliorer parfois le contrôle des maladies. Il n'est pas certain que remplacer l'étoposide par les inhibiteurs de la topoisomérase (irinotécan ou topotécan) prolonge la survie. Ces médicaments utilisés seuls ou associés à d'autres médicaments sont également fréquemment utilisés dans la maladie réfractaire et dans la récidive quel qu'en soit le stade. L'immunothérapie peut également être utilisée dans le cas de cancer du poumon à petites cellules étendus.

En général, le pronostic en cas de cancer du poumon à petites cellules récidivant n'est pas favorable, bien que le patient qui conserve un bon état général doit se voir offrir un essai clinique.

Le traitement du cancer du poumon non à petites cellules implique généralement l'évaluation de l'indication opératoire suivie du choix de la technique opératoire, de la chimiothérapie (dont les traitements ciblés et l'immunothérapie), de la radiothérapie ou d'une association appropriée de ces modalités, selon le type de la tumeur et son stade.

Pour les stades I et II de la maladie, le traitement standard est la résection chirurgicale avec soit la lobectomie, soit la pneumonectomie associée au prélèvement de ganglions lymphatiques médiastinaux ou un curage ganglionnaire complet. Les résections de moindre importance, telles que la segmentectomie et la résection fragmentaire, sont envisagées chez le patient qui a une mauvaise capacité pulmonaire. La chirurgie est curative chez près de 55 à 70% des patients au stade I et chez 35 à 55% des patients au stade II. Les résultats semblent meilleurs lorsque la résection chirurgicale est effectuée par un chirurgien oncologique thoracique expert dans le cancer du poumon (1, 2). Les patients qui ont une maladie à un stade précoce qui sont à haut risque chirurgical doivent plutôt subir un traitement local, non chirurgical, tel qu'une radiothérapie (stéréotaxique ou conventionnelle) ou une ablation par radiofréquence.

La fonction pulmonaire pré-opératoire est évaluée. La chirurgie n'est pratiquée que sur les patients qui ont un cancer du poumon non à petites cellules dont la capacité respiratoire reste suffisante après résection d'un lobe pulmonaire. Les patients qui présentent un volume expiratoire maximal en 1 s (VEMS1) > 2 L peuvent généralement tolérer une pneumonectomie. Ceux dont le VEMS1 est < 2 L doivent subir une scintigraphie de perfusion au xénon pour déterminer le pourcentage de fonction respiratoire que le patient peut perdre du fait de la résection. Le VEMS1 post-opératoire peut être prédit en multipliant la perfusion en pour cent du poumon non réséqué par le VEMS1 pré-opératoire. Un VEMS1 théorique > 800 mL ou > 40% de la normale du VEMS1 théorique suggère une fonction pulmonaire post-opératoire adéquate, bien que des études sur la chirurgie de réduction du volume pulmonaire en cas de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) suggèrent qu'en cas de VEMS1 < 800 mL, la résection puisse être tolérée si le cancer est situé dans une région pulmonaire peu fonctionnelle, bulleuse (généralement apicale).

La chimiothérapie néoadjuvante (pré-opératoire) dans le stade précoce du cancer du poumon non à petites cellules est également couramment utilisée et consiste en 4 cycles d'un doublet cisplatine (association d'une cisplatine et d'un autre médicament de chimiothérapie, comme la vinorelbine, le docétaxel, le paclitaxel). Chez le patient à qui on ne peut pas prescrire de cisplatine, on peut administrer du carboplatine. L'association de la chimiothérapie néoadjuvante et de l'immunothérapie est un domaine d'investigation actif; le traitement est bien toléré dans certaines populations et améliore la survie.

La chimiothérapie adjuvante après chirurgie est à présent une pratique courante chez les patients qui présentent un stade II ou stade III, et également peut être envisagée au stade IB de la maladie avec des tumeurs de > 4 cm. La chimiothérapie adjuvante accroît la survie à 5 ans. Cependant, la décision d'une chimiothérapie adjuvante dépend des comorbidités du patient et de l'évaluation des risques. Un protocole de chimiothérapie couramment utilisé est un doublet à base de cisplatine.

Le stade III est traité par chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie ou leur association; la séquence et le choix du traitement dépendent de la localisation de la maladie du patient et des comorbidités. La radiothérapie associée à la chimiothérapie, l'immunothérapie est considérée comme le traitement standard de la tumeur inopérable, de stade clinique IIIA, mais la survie reste faible (médiane de 10 à 14 mois). Les patients au stade IIIB qui présentent une atteinte ganglionnaire médiastinale controlatérale, une atteinte ganglionnaire sus-claviculaire ou des épanchements pleuraux malins sont traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie. Les patients qui présentent des tumeurs localement évoluées envahissant le cœur, les gros vaisseaux, le médiastin ou le rachis reçoivent habituellement une radiothérapie. Dans certains cas (c'est-à-dire, les tumeurs T4 N0 M0), la résection chirurgicale avec chimioradiothérapie néoadjuvante ou adjuvante peut être réalisable.

Au stade IV, prolonger la survie et pallier les symptômes sont les objectifs. La chimiothérapie, des médicaments ciblés et l'irradiation peuvent être utilisées afin de réduire la charge tumorale, améliorer les symptômes et la qualité de vie. Cependant, si aucune mutation traitable par un médicament ciblé n'est identifiée, la survie médiane n'est que de 9 mois et < 25% des patients survivent 1 an. Des procédures palliatives chirurgicales peuvent être nécessaires et peuvent comprendre la ponction pleurale et la pleurodèse d'épanchements pleuraux à répétition, la mise en place des cathéters de drainage pleural à demeure, la résection bronchoscopique des tumeurs touchant la trachée et le système bronchique, la mise en place de stents pour éviter l'occlusion des voies respiratoires et, dans certains cas, une stabilisation vertébrale pour une compression médullaire imminente.

Le traitement du cancer du poumon non à petites cellules est basé sur la médecine de précision. L'analyse moléculaire est réalisée sur les adénocarcinomes pour rechercher des mutations spécifiques pouvant orienter le traitement (voir tableau Certains médicaments thérapeutiques ciblés contre le cancer du poumon non à petites cellules). Plusieurs médicaments oncologiques immunologiques (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab et atezolizumab) sont disponibles dans le traitement du cancer du poumon non à petites cellules. Ces médicaments stimulent la réponse immunitaire, aidant à reconnaître le cancer comme étranger et inhibent la capacité de la tumeur à bloquer la réponse du système immunitaire. Ces médicaments sont utilisés si la tumeur progresse malgré la chimiothérapie (le plus souvent des doublets à base de platine), et des travaux intensifs sont en cours pour déterminer quelles tumeurs répondent à ces traitements. Par exemple, les tumeurs qui ont une expression élevée de la protéine PD-L1 répondent au traitement par le pembrolizumab.

Dans le cas des tumeurs portant une mutation oncogénique pilote, les traitements ciblés sont utilisés en premier. Chez les patients au stade IV qui ont des mutations EGFR sensibles (c'est-à-dire, une délétion de l'exon 19, une mutation L858 de l'exon 21), les inhibiteurs de la tyrosine kinase EGFR peuvent être prescrits comme traitement de première ligne; les taux de réponse et la survie sans progression sont meilleurs que ceux obtenus avec une chimiothérapie standard. Les inhibiteurs de tyrosine kinase EGFR comprennent le gefitinib, erlotinib, afatinib et le brigatinib.

L'osimertinib est le traitement de choix du cancer du poumon non à petites cellules avec mutation T790M de l'EGFR acquise. Chez les patients qui ont un cancer du poumon non à petites cellules non squameux et qui n'ont pas de mutation driver, le bévacizumab, un inhibiteur du VEGF (vascular endothelial growth factor), peut être utilisé en association avec une chimiothérapie standard (p. ex., une association à base de platine, telle que carboplatine plus paclitaxel) ce qui améliore les résultats. Le nécitumumab peut être utilisé en association avec le cisplatine et la gemcitabine pour le traitement de première intention du carcinome épidermoïde cancer du poumon non à petites cellules.

Les patients qui ont des translocations EML -4-ALK doivent recevoir du crizotinib, un inhibiteur d'ALK et de ROS-1 (crizotinib, ceritinib, ou alectinib). Les patients porteurs de mutations ALK peuvent recevoir de l'alectinib ou du céritinib.

Les patients qui présentent des mutations de BRAF peuvent tirer un bénéfice des inhibiteurs de BRAF (p. ex., dabrafénib, trametinib). Beaucoup d'autres agents biologiques ciblés sont à l'étude; certains ciblent spécifiquement les voies de transduction cellulaires du cancer ou les voies de l'angiogenèse qui approvisionnement en oxygène et nourrissent les cellules tumorales en croissance.

Les options thérapeutiques en cas de récidive du cancer du poumon après traitement radical varient en fonction de la localisation et comprennent une répétition de la chimiothérapie ou des médicaments ciblés pour les métastases, une radiothérapie pour la récidive locale ou la douleur provoquée par les métastases, pour les métastases et une curiethérapie pour une maladie endobronchique quand une irradiation externe peut être tolérée. Rarement, une résection chirurgicale d'une métastase solitaire ou à des fins palliative est envisagée.

Le traitement d'un cancer du poumon non à petites cellules récidivant localement suit les mêmes lignes directrices que celui des tumeurs primitives de stades I à III. Si la chirurgie a été utilisée initialement, la radiothérapie est la principale modalité thérapeutique. Si la récidive se manifeste par des métastases à distance, le patient est traité comme au stade IV de la maladie avec une concentration sur les soins palliatifs.

Le traitement de la récidive ou de la maladie métastatique de stade IV du cancer du poumon non à petites cellules comprend les médicaments de chimiothérapie ou des traitements ciblés. Le choix repose sur la classification histologique, le profil mutationnel de la tumeur, l'état fonctionnel et les préférences du patient. Par exemple, un inhibiteur de la tyrosine kinase EGFR, comme le gefitinib ou l'erlotinib, peuvent être utilisés en tant que traitement de deuxième ou de troisième ligne, même chez les patients qui ne disposent pas de mutations sensibles d'EGFR. Lorsque le cancer du poumon non à petites cellule progresse, des biopsies répétées sont couramment effectuées pour répéter l'analyse mutationnelle et l'analyse PD-L1, ce qui peut guider le traitement futur.

Les épanchements pleuraux malins asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Le traitement initial d'un épanchement symptomatique est la thoracentèse. Les épanchements symptomatiques qui récidivent malgré les thoracentèses multiples sont évacués par un drain thoracique. L'infusion de talc (ou parfois, de tétracycline ou de bléomycine) dans l'espace pleural (un procédé appelé pleurodèse) avive la plèvre, élimine l'espace pleural et est efficace dans > 90% des cas. La pleurodèse peut également être effectuée chirurgicalement, souvent avec une procédure de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée.

Le traitement du syndrome cave supérieur est le même que le traitement du cancer du poumon, par chimiothérapie (cancer du poumon à petites cellules), et/ou radiothérapie (cancer du poumon non à petites cellules). Les corticostéroïdes sont fréquemment utilisés, mais n'ont pas de bénéfices prouvés.

Le traitement du syndrome de Claude Bernard-Horner provoqué par des tumeurs apicales est la chirurgie avec ou sans radiothérapie pré-opératoire ou la radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante.

Le traitement des syndromes paranéoplasiques varie selon le syndrome.

En cas de survie globale défavorable, les besoins en soins de fin de vie doivent être anticipés. Des études ont indiqué que l'intervention précoce des soins palliatifs conduit à une moindre utilisation des chimiothérapies en fin de vie et peut même prolonger la vie (c'est-à-dire, éviter les effets indésirables des traitements agressifs).

Les symptômes de dyspnée peuvent être traités par oxygénothérapie et des bronchodilatateurs. La dyspnée préterminale peut être traitée par des opiacés.

Les symptômes tels qu'une dyspnée, des douleurs, une anxiété, des nausées et une anorexie sont particulièrement fréquents et peuvent être traités par la morphine par voie parentérale; par des opiacés par voie orale, par voie transdermique ou parentérale; et par des anti-émétiques.

Les soins fournis par les programmes de soins palliatifs sont extrêmement bien acceptés par les patients et les familles, pourtant, ce type d'intervention est sous-utilisé.

1. 1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030

2. 2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055

1. 1. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 11(1):39-51, 2016. doi:10.1016/j.jtho.2015.09.009