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Maladie osseuse de Paget

(Maladie osseuse de Paget; Osteitis Deformans)

Par

Julia F. Charles

, MD, PhD, Harvard Medical School

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La maladie osseuse de Paget est une affection chronique du squelette adulte, au cours de laquelle le turnover osseux est accéléré dans certaines régions. La matrice normale est remplacée par de l'os hypertrophié et moins résistant. La maladie peut être asymptomatique ou entraîner des douleurs osseuses ou des déformations d'apparition progressive. Le diagnostic repose sur la rx. Le traitement comprend des mesures symptomatiques et souvent des médicaments, habituellement les bisphosphonates.

Près d'1% des adultes de > 40 ans aux États-Unis, présentent une maladie de Paget, avec une prédominance masculine de 3:2. La prévalence augmente avec l'âge. La prévalence globale semble cependant en voie de diminution. C'est en Europe (à l'exception de la Scandinavie), en Australie et en Nouvelle-Zélande que la maladie est la plus fréquente.

Étiologie

Environ 10% des patients atteints de la maladie de Paget ont des mutations de SQSTM1 (séquestosome-1), entraînant une augmentation de l'activité du facteur nucléaire kappa-B, qui augmente l'activité des ostéoclastes (1). Plusieurs autres mutations associées à la maladie de Paget ont été identifiées, nombre d'entre elles affectant la voie de signalisation RANK (receptor activator of nuclear factor kappa-B) qui est critique pour la production et l'activité des ostéoclastes. Une étiologie virale, telle que la rougeole, a été proposée parce que des inclusions nucléaires présentes dans les ostéoclastes malades similaires à celles observées dans les cellules infectées par les paramyxovirus ont été observées en microscopie électronique. Bien qu'aucune cause virale n'ait été établie, on suppose que chez les patients génétiquement prédisposés un virus non encore identifié déclenche une activité anormale des ostéoclastes.

Référence étiologie

Physiopathologie

N'importe quel os peut être touché. Les os les plus fréquemment touchés sont le bassin, le fémur et le crâne. D'autres os moins communément impliqués sont les tibias, les vertèbres, la clavicule et l'humérus.

Le turnover osseux est accéléré dans les sites concernés par l'affection. Les lésions pagétiques sont métaboliquement actives et très vascularisées. Les ostéoclastes hyperactifs sont généralement de grandes cellules renfermant de nombreux noyaux. L'activité ostéoblastique de réparation est également accélérée, produisant des travées épaisses irrégulièrement disposées. Cette structure anormale est responsable d'une moindre résistance de l'os, bien que celui-ci soit hypertrophié et la présence de zones de sclérose osseuse.

Complications

La complication la plus fréquente de la maladie osseuse de Paget est

Une arthrose se produit chez jusqu'à 50% des patients et peut se développer au niveau des articulations adjacentes à l'os atteint. La fracture pathologique est également fréquente en raison des zones focales de l'os affaibli.

Les os hypertrophiés peuvent comprimer des nerfs et d'autres éléments qui passent dans un foramen étroit. Il peut en résulter une compression radiculaire ou une compression médullaire.

Les complications rares sont la transformation en ostéosarcome chez jusqu'à 1% des patients. Lors d'une intervention orthopédique, les os très vascularisés peuvent saigner de manière excessive. Très rarement, une hypercalcémie se développe chez les patients immobiles; cependant, une hypercalcémie chez des patients ambulatoires suggère la coexistence d'une hyperparathyroïdie. Une insuffisance cardiaque à haut débit due à des lésions nombreuses ou volumineuses a été rapportée.

Symptomatologie

La maladie de Paget de l'os est généralement asymptomatique. Lorsque les symptômes apparaissent, ils s'installent de manière insidieuse, consistant en douleur, raideur et déformation osseuse. La douleur osseuse est pénible, profonde, occasionnellement intense, avec parfois une recrudescence nocturne. La douleur peut également être liée à une compression nerveuse ou à une arthrose. Si le crâne est atteint, il peut y avoir des céphalées et une surdité.

Les signes peuvent comprendre un élargissement du crâne bitemporalement et frontalement (bosses frontales), une dilatation des veines du cuir chevelu, une surdité nerveuse dans une ou les deux oreilles ou des vertiges et des céphalées. Des déformations peuvent apparaître en raison des incurvations des os longs ou des lésions arthrosiques. Les fractures pathologiques sont parfois les manifestations révélatrices. Un ostéosarcome est souvent évoqué par l'intensité croissante de la douleur.

Diagnostic

  • Rx sans préparation

  • Phosphatases alcalines, calcium et phosphates sériques

  • Scintigraphie osseuse pour établir l'étendue et la localisation de la maladie

La maladie de Paget doit être évoquée dans les circonstances suivantes:

  • Douleur osseuse ou déformation squelettique inexpliquées

  • Signes évocateurs sur les rx

  • Élévation inexpliquée des phosphatases alcalines sériques, en particulier si les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales

  • Hypercalcémie apparue lors d'un alitement, en particulier chez les patients âgés

  • Sarcome osseux chez un sujet âgé

Si une maladie de Paget est suspectée, des rx et un dosage des phosphatases alcalines, du calcium et des phosphates sériques doivent être effectués. Une confirmation sur les rx est nécessaire pour poser le diagnostic. Les signes rx caractéristiques sont les suivants:

  • Condensation hétérogène de l'os (aspect ouaté)

  • Anomalies architecturales avec une trabéculation grossière ou un épaississement des corticales

  • Incurvation d'un os long (aspect en " lame de sabre " du tibia)

  • Hypertrophie osseuse

Des microfractures de fatigue latérales sont parfois visibles sur le tibia ou le fémur.

La scintigraphie osseuse aux biphosphonates marqués au technétium fait partie du bilan initial et permet de connaître l'étendue et d'établir la cartographie des lésions pagétiques.

Les signes biologiques caractéristiques comprennent une élévation des phosphatases alcalines sériques (liées à l'augmentation de l'anabolisme osseux) alors que les concentrations de gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) et de phosphate sont normales. La calcémie est en règle normale. La calcémie est parfois élevée en raison d'une immobilisation du patient ou de l'existence d'une hyperparathyroïdie. Si les phosphatases alcalines sont normales ou si l'origine de leur augmentation est incertaine (c'est-à-dire, d'origine osseuse ou hépatique ou en cas d'augmentation parallèle de la GGT et des phosphatases alcalines), on peut demander le dosage de l'isoenzyme osseuse des phosphatases alcalines. Les marqueurs sériques du remodelage osseux, tels que le "procollagen type I intact N-terminal propeptide" (PINP) et les "C-telopeptide cross-links" (CTX), peuvent être élevés (1). Occasionnellement, l'augmentation de l'activité catabolique de l'os, démontrée par des marqueurs urinaires élevés du renouvellement du collagène osseux (p. ex., cross-links de pyridinoline), permet de confirmer l'augmentation du renouvellement osseux.

Pièges à éviter

  • Envisager la maladie osseuse de Paget chez les personnes âgées qui ont une phosphatase alcaline élevée, mais des taux de GGT normaux.

Références pour le diagnostic

  • 1. Shankar S, Hosking DJ: Biochemical assessment of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res 21 Suppl 2:P22–P27, 2006. doi: 10.1359/jbmr.06s204.

Traitement

  • Soins de support des symptômes et des complications

  • Bisphosphonates si la maladie est symptomatique ou active dans les os à risque de complications

Le traitement symptomatique de la maladie osseuse de Paget comprend des analgésiques ou des AINS pour la douleur. Les orthèses permettent de corriger les troubles de la marche dus à l'incurvation des membres inférieurs. Dans certains cas une intervention chirurgicale est nécessaire (p. ex., arthroplastie de la hanche ou du genou, levée d'une compression médullaire). Une activité physique en charge doit être encouragée, et le repos au lit doit être déconseillé.

Aucun traitement peut ne pas être nécessaire dans les formes localisées asymptomatiques.

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux vise à diminuer l'activité ostéoclastique. Il est indiqué pour les objectifs suivants:

  • Prévenir ou retarder l'évolution vers des complications (p. ex., surdité, déformations squelettiques, paraparésie ou paraplégie liée à une vertèbre pagétique, ou tout autre déficit neurologique, notamment chez les patients inopérables)

  • Traiter la douleur purement liée au processus pagétique, et non à d'autres causes (p. ex., arthrose)

  • Éviter ou minimiser le saignement qui peut survenir lors d'une chirurgie orthopédique

  • Pour supprimer une activité ostéoclastique excessive lorsque le taux des phosphatases alcalines sériques (d'origine osseuse) est > 2 fois la normale, même si elle est asymptomatique

Bien que l'évolution de la maladie puisse être retardée, les déficits existants (p. ex., déformation, arthrose, surdité, compressions nerveuses) ne sont pas réversibles.

Les bisphosphonates sont les médicaments de choix et plusieurs molécules sont disponibles ( Traitement pharmacologique de la maladie de Paget). Les amino-bisphosphonates (bisphosphonates qui ont un atome d'azote supplémentaire), en particulier, le zolendronate, suppriment de façon plus efficace les marqueurs de l'activité de la maladie et ont un effet plus prolongé (1). Les amino-bisphosphonates sont le traitement de première intention de la maladie osseuse de Paget, alors que les bisphosphonates simples (bisphosphonates sans atome d'azote supplémentaire) sont des traitements de deuxième intention.

La calcitonine de saumon est une alternative thérapeutique en cas d'intolérance ou de résistance aux bisphosphonates. En cas de contre-indications aux bisphosphonates, des observations de cas suggèrent que le dénosumab pourrait également être une alternative aux bisphosphonates (2).

Le turnover osseux étant augmenté, les patients doivent s'assurer d'un apport adéquat de calcium et de vitamine D, et des suppléments sont souvent nécessaires.

Tableau
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Traitement pharmacologique de la maladie de Paget

Médicament

Posologie

Commentaires

Traitements de première intention

Zolédronate*

5 mg IV sous forme d'une seule perfusion de 15 min

Une dose unique est efficace chez la plupart des patients.

Une hypocalcémie peut se développer si le taux de 25OH vitamine D est insuffisant.

Alendronate*

40 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 6 mois

Ce médicament est pris le matin à jeun, au lever, au moins 30 min avant le repas

Risédronate*

30 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 mois

Ce médicament est pris de la même manière que l'alendronate.

Pamidronate*

30 mg IV 1 fois/jour en perfusion de 4 h pendant 3 jours consécutifs ou 90 mg IV donné une fois

Des administrations de doses éventuellement plus fréquentes sont nécessaires en cas de maladie résistante.

Peut être répété si cliniquement indiqué.

Traitements de 2e ligne

Étidronate

5–10 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 6 mois; des doses plus élevées (11-20 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 mois) peuvent être nécessaires dans les formes très actives

Ce médicament est à prendre à jeun, au moins 2 h avant, ou après un repas; si nécessaire, le traitement peut être repris après un intervalle libre de 3 à 6 mois

Ce traitement est un traitement de deuxième intention en raison d'une minéralisation altérée

Calcitonine de saumon synthétique

50–100 UI (0,25–0,5 mL) en sous-cutané ou IM 1 fois/jour

La dose est parfois réduite à 50 UI 1 jour/2 ou parfois à 2 ou 1 fois/semaine après qu'on ait obtenu une réponse initiale favorable (souvent après 1 mois)

Ce médicament est indiqué en cas d'intolérance aux bisphosphonates.

Tiludronate

400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 mois

Ce médicament est pris le matin à jeun, au lever, au moins 30 min avant le repas

*Indique un amino-bisphosphonate (un bisphosphonate avec un atome d'azote supplémentaire).

Ce médicament n'est pas disponible aux États-Unis.

Références pour le traitement

  • 1. Reid IR, Lyles K, Su G, et al: A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years. J Bone Miner Res 26(9):2261–2270, 2011. doi: 10.1002/jbmr.438.

  • 2. Reid IR, Sharma S, Kalluru R, Eagleton C: Treatment of Paget's disease of bone with denosumab: Case report and literature review. Calcif Tissue Int 99(3):322–325, 2016. doi: 10.1007/s00223-016-0150-6.

Points clés

  • La maladie osseuse de Paget est fréquente et souvent asymptomatique, particulièrement chez les personnes âgées.

  • Les complications peuvent comprendre une arthrose, les fractures, une compression nerveuse, un ostéosarcome et rarement une hypercalcémie.

  • Les complications du traitement par bisphosphonates de la maladie osseuse de Paget comprennent l'hyperparathyroïdie et l'hypocalcémie.

  • La confirmation est habituellement obtenue par les rx qui montrent des signes tels qu'une sclérose osseuse, une trabéculation corticale grossière ou un épaississement cortical, et une flexion ou une augmentation de volume de l'os.

  • Le traitement de première ligne est le zoledronate ou un autre amino-bisphosphonate (alendronate, pamidronate, risédronate).

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