La constipation correspond à une émission de selles difficile ou peu fréquente, à des selles dures ou à la sensation que le rectum n’est pas totalement vide après être allé à la selle (évacuation incomplète). (Voir aussi Constipation chez les enfants.)
La constipation peut être aiguë ou chronique. La constipation aiguë débute de manière soudaine et évidente. La constipation chronique peut survenir progressivement et persister des mois ou des années.
De nombreuses personnes pensent qu’elles sont constipées si elles ne vont pas à la selle tous les jours. Or, l’émission quotidienne de selles n’est pas naturelle chez tous les individus. Le nombre normal d’émissions de selles peut varier de 1 à 3 par jour, à 2 à 3 par semaine. Une moindre fréquence n’indique pas nécessairement un dysfonctionnement, sauf si les rythmes habituels connaissent des variations significatives. Il en va de même pour la couleur, la taille et la consistance des selles. Les personnes mettent souvent sur le compte de la constipation de nombreux symptômes comme les dérangements abdominaux, les nausées, la fatigue et le manque d’appétit) qui sont en fait attribuables à d’autres troubles (comme le syndrome de l’intestin irritable [SII] et la dépression). Les personnes ne doivent pas s’attendre à ce que tous les symptômes soient soulagés par une émission quotidienne de selles et l’on ne saurait abuser des mesures visant à favoriser le transit intestinal, comme les laxatifs et les lavements. Il est néanmoins possible de soulager ses symptômes en toute sécurité en consommant davantage de fruits, de légumes, de fibres et de céréales. Les aliments qui peuvent perturber la fréquence des émissions de selles sont mentionnés dans le tableau des Aliments qui perturbent souvent les fonctions gastro-intestinales.
Complications
Les complications de la constipation incluent
Impaction fécale
Des efforts excessifs pendant la défécation augmentent la pression des veines autour de l’anus et peuvent entraîner des hémorroïdes et, dans de rares cas, une saillie du rectum à travers l’anus (prolapsus rectal). Le passage de selles dures peut provoquer une déchirure de la peau de l’anus (fissure anale). Chacune de ces complications peut rendre l’émission de selles pénible et faire que les personnes hésitent à aller à la selle. Retarder la défécation peut entraîner un cercle vicieux aggravant la constipation et ses complications.
On parle de maladie diverticulaire lorsque les parois du gros intestin sont endommagées par l’augmentation de la pression nécessaire pour mobiliser les petites selles dures. Ces lésions des parois du côlon provoquent la formation de sacs ressemblant à des ballonnets ou des saillies (diverticules), qui peuvent s’enflammer (diverticulite). On observe parfois un saignement et rarement une rupture des diverticules (à l’origine de la péritonite).
La constipation peut parfois être à l’origine d’une impaction fécale, caractérisée par un durcissement des selles dans le rectum et dans la dernière partie du gros intestin, ce qui bloque totalement le transit des autres selles en amont. Une impaction fécale génère des crampes, une douleur rectale, ainsi que des efforts de défécation intenses mais inefficaces. Parfois, du mucus ou des selles liquides sont sécrétés autour du blocage, ce qui laisse présumer à tort la présence d’une diarrhée (diarrhée par débordement). L’impaction fécale est particulièrement fréquente chez les personnes âgées, notamment celles qui sont alitées ou dont l’activité physique est limitée, chez les femmes enceintes et chez les personnes qui ont reçu du baryum par voie orale ou sous forme de lavement dans le cadre d’une radiographie spécifique.
Parce qu’elles sont trop préoccupées par la régularité de leur transit, de nombreuses personnes abusent leur intestin en utilisant des laxatifs, des suppositoires et des lavements. L’utilisation excessive de ces traitements peut en fait bloquer les contractions normales de l’intestin et aggraver la constipation. Les personnes atteintes de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) ressentent souvent le besoin d’évacuer chaque jour de leur organisme les déchets ou toxines qui s’y sont accumulés. Ces personnes passent souvent énormément de temps aux toilettes ou deviennent des utilisateurs chroniques de laxatifs.
Causes de la constipation
Les causes les plus fréquentes de la constipation incluent
Modification de l’alimentation (par exemple, consommation réduite de liquides, régime pauvre en fibres et/ou consommation d’aliments constipants)
Médicaments qui ralentissent le transit
Troubles de la défécation
Syndrome de l’intestin irritable (SII) avec constipation prédominante
Utilisation excessive de laxatifs
Les causes alimentaires sont très fréquentes. La déshydratation provoque une constipation parce que l’organisme conserve l’eau dans le sang en absorbant l’eau en excès dans les selles. Les selles qui contiennent moins d’eau sont plus difficiles à évacuer. Les fruits, légumes, céréales et autres aliments contenant des fibres constituent les laxatifs naturels du tube digestif. Les personnes qui ne mangent pas assez de ces aliments peuvent devenir constipées. Un régime pauvre en fibres (la partie non digestible des aliments) peut provoquer une constipation, car les fibres retiennent et augmentent le volume d’eau dans les selles, ce qui facilite leur évacuation.
Parmi les médicaments les plus courants qui peuvent ralentir le transit figurent les opioïdes, les sels de fer et les médicaments aux effets anticholinergiques (comme de nombreux antihistaminiques et antidépresseurs tricycliques, voir l’encadré Anticholinergique : définition). Les autres médicaments incluent l’hydroxyde d’aluminium (que l’on retrouve fréquemment dans les antiacides en vente libre), le sous-salicylate de bismuth, certains médicaments qui abaissent la tension artérielle (antihypertenseurs) et de nombreux sédatifs.
Les troubles de la défécation (dyschésie) font référence à une incapacité des intestins à générer suffisamment de force pour expulser les selles du rectum et/ou à une difficulté à relâcher les fibres musculaires autour du rectum et du sphincter anal externe pendant la défécation. Les sujets qui présentent une dyschésie perçoivent la nécessité d’exonération sans y parvenir. Même des selles molles peuvent être difficiles à évacuer. Les personnes atteintes du SII peuvent présenter des troubles de la défécation liés au SII.
Les personnes atteintes de SII peuvent présenter des selles molles, des troubles de la défécation ou une constipation. Si le SII est généralement accompagné de constipation, il s’agit d’un SII avec constipation prédominante.
Les personnes qui utilisent fréquemment des laxatifs et/ou des lavements perdent souvent la capacité d’évacuer leurs selles sans ce type d’aide. Un cercle vicieux peut entraîner une constipation qui accroît l’utilisation de laxatifs et aggrave encore la constipation.
Les causes moins fréquentes de constipation incluent des affections médicales spécifiques ( see table Quelques causes et caractéristiques de la constipation) comme l’occlusion intestinale et certains troubles métaboliques et neurologiques. La constipation peut également survenir au cours d’une maladie grave quelconque nécessitant un alitement prolongé (dans la mesure où l’exercice physique aide les intestins à faire progresser les selles), avec une moindre consommation d’aliments, avec l’utilisation de médicaments pouvant entraîner une constipation et après un traumatisme crânien ou une lésion de la moelle épinière. Cependant, dans de nombreux cas, la cause de la constipation est inconnue.
La constipation est parfois induite par l’obstruction du gros intestin. Celle-ci peut être provoquée par une tumeur, notamment au niveau de la dernière partie du gros intestin, qui bloque l’évacuation des selles. Les personnes ayant déjà subi une intervention de chirurgie abdominale peuvent développer une obstruction, généralement de l’intestin grêle, car des bandes de tissus fibreux (adhérences) peuvent se former autour des intestins et gêner le passage des selles.
Parmi les maladies qui peuvent souvent entraîner une constipation figurent l’insuffisance thyroïdienne (hypothyroïdie), l’élévation du taux de calcium dans le sang (hypercalcémie) et la maladie de Parkinson. Les personnes diabétiques développent souvent des lésions nerveuses (neuropathie). Lorsque la neuropathie affecte les nerfs du tube digestif, on peut observer un ralentissement du transit intestinal, ce qui entraîne une constipation. Les lésions de la moelle épinière peuvent également interférer avec les nerfs des intestins et entraîner une constipation.
Évaluation de la constipation
Tous les épisodes de constipation ne nécessitent pas un examen médical immédiat. Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider si l’évaluation d’un médecin est nécessaire et les aider à savoir à quoi s’attendre lors de l’évaluation.
Signes avant-coureurs
Chez les personnes qui souffrent de constipation, certains signes et symptômes sont préoccupants. À savoir :
Abdomen distendu et gonflé
Vomissements
Sang dans les selles
Perte de poids
Apparition ou aggravation d’une constipation sévère chez les personnes âgées
Quand consulter un médecin
Les personnes qui présentent des signes avant-coureurs doivent consulter un médecin immédiatement, sauf si les signes en question ne concernent qu’une perte de poids et/ou l’apparition d’une constipation chez les personnes âgées. Dans ce cas, un retard de quelques jours à une semaine est sans danger.
Les personnes constipées qui ne présentent aucun signe avant-coureur doivent contacter leur médecin, qui pourra leur indiquer le moment opportun pour se faire examiner. En fonction des autres symptômes et des troubles connus, le médecin souhaitera peut-être voir le patient dans un délai de quelques jours ou pourra simplement lui recommander de modifier son alimentation et/ou de prendre un léger laxatif.
Que fait le médecin
Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause de la constipation et les examens complémentaires à réaliser le cas échéant ( see table Quelques causes et caractéristiques de la constipation).
Pour connaître les antécédents de la personne, le médecin se renseigne sur les éléments suivants :
Fréquence des selles, consistance et nécessité de faire des efforts ou de recourir à des manœuvres (comme appuyer sur la zone entre le scrotum ou le vagin et l’anus [périnée] pendant la défécation)
Sensation d’évacuation incomplète
Satisfaction après la défécation, y compris fréquence et durée d’utilisation de laxatifs ou de lavements
Alimentation et degré d’exercice physique, en particulier toute modification de ces facteurs
Utilisation de médicaments sur ordonnance et en vente libre (notamment ceux connus pour entraîner une constipation)
Les médecins demandent également au patient s’il présente des symptômes de troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie et diabète) et neurologiques (par ex., lésion de la moelle épinière).
Lors de l’examen clinique, le médecin observe les éléments suivants :
Signes d’affection organique (systémique), y compris perte de poids, fièvre et perte sévère de la masse musculaire et du tissu graisseux (cachexie)
L’abdomen pour déceler des masses et une éventuelle distension
Le rectum pour déceler d’éventuelles fissures, hémorroïdes, traces de sang ou masses (y compris une impaction fécale) et évaluer le tonus et la sensation du muscle anal
Examens
La nécessité des tests dépend de ce que les médecins trouvent au cours de l’étude des antécédents et de l’examen clinique, en particulier si des signes avant-coureurs sont présents. Lorsque la cause de la constipation est claire (par exemple, attribuable aux médicaments, à une lésion ou à un alitement), les médecins traitent souvent les symptômes du patient et ne procèdent à aucun examen complémentaire.
Les personnes qui présentent des symptômes d’occlusion intestinale effectuent des radiographies, voire une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen. La plupart des patients dont la cause n’est pas évidente ou dont les symptômes n’ont pas été soulagés par un traitement doivent effectuer des examens complémentaires. Généralement, les médecins effectuent une coloscopie (pour détecter un cancer) et des analyses de sang pour rechercher une éventuelle insuffisance thyroïdienne (hypothyroïdie) ou des taux élevés de calcium dans le sang (hypercalcémie).
Les personnes dont les premiers résultats des analyses sont normaux mais dont les symptômes ne sont pas soulagés par le traitement nécessitent généralement des analyses supplémentaires. Si le symptôme principal est la difficulté de défécation, les médecins mesurent la pression à l’intérieur de l’anus et du rectum (manométrie anorectale). Si le symptôme principal est une irrégularité de la défécation, les médecins réalisent certains examens, comme l’ingestion d’objets de petite taille légèrement radioactifs qui peuvent être suivis par un scanner (type de scintigraphie radio-isotopique), ou l’ingestion d’une capsule de motilité sans fil suivie sur une période de 4 jours, afin de mesurer la durée de l’évacuation des selles par les intestins.
Traitement de la constipation
Toute affection sous-jacente responsable de la constipation doit être traitée. Dans la mesure du possible, les médicaments qui sont à l’origine de la constipation sont stoppés ou modifiés.
La constipation est prévenue de façon optimale en associant une activité physique régulière, une alimentation riche en fibres et des apports hydriques suffisants. Lorsqu’un médicament potentiellement constipant est prescrit et/ou lorsque des patients doivent rester alités, les médecins prescrivent souvent un laxatif et recommandent la prise accrue de fibres alimentaires et de liquides plutôt que d’attendre qu’une constipation se développe.
Trois approches existent pour traiter les personnes souffrant de constipation :
Alimentation et comportement
Laxatifs
Lavements
Les médecins font preuve de prudence avec les laxatifs, les suppositoires et les lavements, car ils peuvent provoquer une diarrhée, une déshydratation, des crampes et/ou une dépendance aux laxatifs. Les personnes victimes de douleurs abdominales subites de cause inconnue, qui présentent des maladies intestinales inflammatoires, une occlusion intestinale, un saignement gastro-intestinal ou une impaction fécale ne doivent pas utiliser de laxatifs ou de lavements.
Alimentation et comportement
Les personnes doivent avoir une alimentation suffisamment riche en fibres (typiquement, 15 à 20 grammes par jour) pour que leurs selles aient une consistance adéquate. Les légumes, les fruits et le son constituent d’excellentes sources de fibres. Deux ou trois petites cuillères à café de son brut saupoudrées 2 ou 3 fois par jour sur des céréales ou des fruits à forte teneur en fibres permettent à la personne d’augmenter simplement ses ressources en fibres. Pour en tirer le meilleur bénéfice, les fibres doivent être consommées avec d’abondantes quantités de liquides.
Les personnes doivent essayer de modifier leur comportement. Par exemple, elles doivent essayer d’aller à la selle à la même heure chaque jour, de préférence 15 à 45 minutes après le petit déjeuner, car la prise d’aliments stimule les mouvements dans le côlon. Les suppositoires de glycérine peuvent également favoriser un transit régulier et tranquille.
Les médecins expliquent aux patients pourquoi l’alimentation et la modification du comportement jouent un rôle important dans le traitement de la constipation. Les médecins expliquent par ailleurs qu’il n’est pas nécessaire d’aller chaque jour à la selle, qu’il faut laisser aux intestins la possibilité de fonctionner naturellement et que le recours fréquent aux laxatifs ou aux lavements (plus d’une fois tous les trois jours) leur ôte cette possibilité. Les personnes qui présentent un trouble obsessionnel compulsif (TOC) sont traitées pour ce trouble.
Les personnes qui présentent une défécation dyssynergique peuvent avoir besoin de consulter des thérapeutes spécialisés pour une formation au biofeedback.
Laxatifs
Certains laxatifs sont sans danger en cas d’usage prolongé. D’autres laxatifs ne doivent être utilisés que ponctuellement. Certains laxatifs sont efficaces dans la prévention de la constipation, d’autres dans son traitement. Il existe plusieurs classes de laxatifs, y compris celles qui suivent :
Laxatifs de lest
Émollients fécaux
Agents osmotiques
Stimulants
Récepteurs aux opioïdes mu
Les laxatifs de lest, comme le son et le psyllium (également présent dans les fibres de nombreux légumes) augmentent le volume des selles et absorbent l’eau. L’augmentation de volume stimule les contractions normales de l’intestin et les selles plus riches en eau sont plus molles et plus faciles à évacuer. Les laxatifs de lest agissent lentement et doucement, et constituent l’un des moyens les plus sûrs d’assurer un transit régulier. Ces laxatifs sont généralement administrés en petites quantités au début du traitement. La dose est augmentée progressivement jusqu’à l’obtention de selles régulières. Les laxatifs de lest doivent être associés à la consommation d’importantes quantités de liquides. Ces agents peuvent provoquer une augmentation des gaz intestinaux (flatulences) et des ballonnements.
Les émollients fécaux, comme le docusate ou l’huile minérale, agissent lentement pour ramollir les selles et faciliter leur évacuation. De plus, l’augmentation modérée du volume des selles provoquée par ces médicaments stimule les contractions normales du côlon et facilite ainsi l’exonération. Cependant, certains patients trouvent le ramollissement des selles désagréable. Les émollients fécaux sont le plus souvent réservés aux personnes qui doivent éviter de pousser, comme celles souffrant d’hémorroïdes ou ayant récemment subi une intervention de chirurgie abdominale.
Les agents osmotiques attirent de grandes quantités d’eau dans le gros intestin, ce qui rend les selles molles et aqueuses. L’excès de liquide distend les parois du côlon et stimule les contractions. Ces laxatifs sont constitués de sels ou de sucres peu absorbés. Ils peuvent provoquer une rétention hydrique chez les patients qui souffrent d’une maladie rénale ou d’une insuffisance cardiaque, surtout s’ils sont pris à forte dose ou régulièrement. En général, les laxatifs osmotiques sont raisonnablement sûrs, même utilisés régulièrement. Toutefois, les agents osmotiques qui contiennent du magnésium et du phosphate sont partiellement absorbés dans la circulation sanguine et peuvent nuire aux personnes âgées, aux personnes atteintes d’insuffisance rénale ou d’une maladie rénale et aux personnes qui prennent des médicaments ayant un effet sur la fonction rénale (comme les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [ECA] et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II). Bien que cela soit rare, certaines personnes ont développé une insuffisance rénale avec la prise orale de laxatifs contenant du phosphate de sodium dans le but d’éliminer les selles de l’intestin avant des radiographies du tube digestif ou avant une coloscopie.
Les laxatifs stimulants (comme la phénolphtaléine, le bisacodyl et les anthraquinones) contiennent des substances irritantes comme le séné et la cascara. Ces substances stimulent les parois du côlon, les faisant se contracter et progresser les selles. Ils permettent de prévenir la constipation chez les sujets traités par des médicaments qui provoqueront presque assurément une constipation, comme les opioïdes. Les laxatifs stimulants sont souvent utilisés pour vider le côlon avant un examen diagnostique.
Administrés par voie orale, les laxatifs stimulants entraînent généralement une évacuation de selles semi-solides au bout de 6 à 8 heures, souvent accompagnée de crampes. Sous forme de suppositoires, les laxatifs stimulants agissent souvent dans un délai de 15 à 60 minutes. La prise prolongée de laxatifs stimulants peut entraîner la formation de dépôts anormaux d’un pigment foncé dans la muqueuse du gros intestin (mélanose colique). Les autres effets secondaires incluent des réactions allergiques et une perte d’électrolytes dans le sang. Le côlon peut également développer une dépendance aux laxatifs stimulants, donnant lieu au syndrome de l’intestin paresseux. Par conséquent, les laxatifs stimulants ne doivent être utilisés que sur de courtes périodes.
Le bisacodyl est un médicament efficace contre la constipation chronique. Les anthraquinones sont présentes dans le séné, la cascara sagrada, l’aloé et la rhubarbe, et sont des composants courants des laxatifs phytothérapeutiques et en vente libre. Le lubiprostone agit en augmentant les sécrétions hydriques du côlon, facilitant ainsi l’évacuation des selles. Contrairement à d’autres laxatifs stimulants, le lubiprostone est sans danger pour un usage prolongé.
Les antagonistes des récepteurs aux opioïdes mu (comme la méthylnaltrexone, le naloxégol, la naldémédine et l’alvimopan) sont des médicaments utilisés pour traiter la constipation induite par les opiacés qui n’est pas soulagée par d’autres mesures. Ces médicaments sont conçus pour bloquer les effets des opioïdes sur l’intestin sans interférer avec leur action de soulagement de la douleur. Les effets secondaires les plus fréquents incluent douleur gastrique, diarrhée, nausées, vomissements et maux de tête.
Lavements
Les lavements évacuent mécaniquement les selles du rectum et de la partie distale du côlon. Des lavements de petit volume peuvent être achetés en pharmacie sous forme de petits flacons. Ils peuvent aussi être administrés par une poire réutilisable. Cependant, les lavements de petit volume sont souvent inadaptés, notamment chez les personnes âgées, dont la capacité rectale augmente avec la distension du rectum. Les lavements de grand volume sont administrés par une poche.
L’eau constitue souvent le meilleur évacuateur. Elle doit être à température ambiante ou tiède, et non chaude ou froide. Environ 150 à 300 millilitres d’eau sont introduits doucement dans le rectum. (AVERTISSEMENT : il est dangereux d’exercer une force excessive.) Les personnes expulsent ensuite l’eau en même temps que les selles.
Divers ingrédients sont parfois ajoutés aux lavements. Les lavements préemballés contiennent fréquemment de faibles quantités de sels, souvent des phosphates. D’autres lavements contiennent de faibles quantités de savon (lavement au savon), qui a un effet laxatif stimulant, ou une huile minérale. Ces lavements présentent toutefois un avantage minime comparé à l’eau.
Les lavements de grand volume, dits lavements coliques, sont rarement utilisés dans la pratique médicale. Les médecins les prescrivent en cas de constipation très sévère (constipation opiniâtre). Certains praticiens de médecine alternative considèrent que le lavage du côlon est bénéfique et prônent l’administration de lavements coliques. Le thé, le café et d’autres substances sont souvent ajoutés aux lavements coliques, mais n’ont aucun bénéfice médical reconnu et peuvent s’avérer dangereux.
Impaction fécale
L’impaction fécale résiste au traitement par un régime alimentaire approprié ou des laxatifs. L’impaction fécale est en premier lieu traitée par des lavements à l’eau du robinet suivis de petits lavements de solutions commerciales. Si ces lavements sont inefficaces, les selles dures doivent être retirées par un médecin ou un infirmier par l’introduction d’un doigt ganté. Cette procédure est douloureuse, aussi est-il fréquent d’appliquer un anesthésique (par exemple, pommade de lidocaïne à 5 %). Certaines personnes doivent être mises sous sédatif. On administre généralement un lavement après le retrait des selles dures.
Aspects essentiels concernant les personnes âgées
Avec l’âge, le rectum se dilate, et la capacité de stockage accrue de selles dans le rectum signifie que les personnes âgées ont souvent besoin d’avoir une plus grande quantité de selles dans le rectum pour ressentir le besoin d’aller à la selle. L’augmentation du volume rectal favorise également l’impaction de selles dures.
Parmi les autres facteurs fréquents chez les personnes âgées qui entraînent une constipation figurent l’utilisation accrue de médicaments constipants, une alimentation pauvre en fibres, des affections coexistantes (comme le diabète et une thyroïde hypoactive) et une baisse de l’activité physique. De nombreuses personnes âgées se font par ailleurs de fausses idées sur ce qu’est un transit intestinal normal et utilisent trop souvent des laxatifs.
Points clés
Les causes médicamenteuses (comme l’utilisation de médicaments anticholinergiques ou opioïdes) sont fréquentes.
Les médecins recherchent une occlusion intestinale lorsque la constipation est subite et sévère.
Les symptômes peuvent être traités en l’absence de signes avant-coureurs et si les médecins ne décèlent aucun signe de troubles de la défécation.
