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Debilidad

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última modificación del contenido ene. 2019
Información: para pacientes
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La debilidad es una de las razones más frecuentes de consulta de los pacientes a los médicos de atención primaria. La debilidad es la pérdida de la fuerza muscular, aunque muchos pacientes también utilizan el término cuando se sienten globalmente cansados o tienen limitaciones funcionales (p. ej., debido a dolor o movilidad articular limitada) incluso aunque la fuerza muscular sea normal.

La debilidad puede afectar algunos o muchos músculos y desarrollarse en forma súbita o gradual. Otros síntomas pueden estar presentes dependiendo de la causa. La debilidad de grupos musculares específicos puede provocar trastornos de movimiento ocular, disartria, disfagia o debilidad respiratoria.

Fisiopatología

El movimiento voluntario se inicia en la corteza motora cerebral, en la cara posterior del lóbulo frontal. Las neuronas involucradas (neuronas motoras superiores o del tracto corticoespinal) hacen sinapsis con neuronas en la médula espinal (neuronas motoras inferiores). Las neuronas motoras inferiores transmiten impulsos hacia la unión neuromuscular para iniciar la contracción muscular.

Los mecanismos frecuentes de debilidad incluyen, por lo tanto, la disfunción de

  • Neuronas motoras superiores (lesiones del tracto corticoespinal y corticobulbar)

  • Neuronas motoras inferiores (p. ej., por polineuropatías periféricas o lesiones de las células del asta anterior)

  • Unión neuromuscular

  • Músculo (p. ej., secundario a miopatías)

La localización de algunas lesiones se correlaciona con los hallazgos físicos:

  • La disfunción de la neurona motora superior desinhibe a las neuronas motoras inferiores, lo que conduce a un aumento del tono muscular (espasticidad) y de los reflejos de estiramiento muscular (hiperreflexia). Un reflejo plantar extensor (reflejo de Babinski) es específico de la disfunción del tracto corticoespinal. Sin embargo, la disfunción de la neurona motora superior puede disminuir el tono y los reflejos si la parálisis motora es repentina y grave (p. ej., en la transección de la médula espinal, en la que el tono disminuye primero, después aumenta gradualmente durante días a semanas) o si la lesión daña la corteza motora del giro precentral y áreas de asociación motora no cercanas.

  • La disfunción de la neurona motora inferior interrumpe los arcos reflejos, lo que produce hiporreflexia y disminución del tono muscular (flacidez) y puede provocar fasciculaciones; con el tiempo, el músculo se atrofia.

  • Las polineuropatías periféricas tienden a ser más notables en los nervios más largos (es decir, la debilidad es más sobresaliente en el miembro distal que en el proximal y en las piernas más que en los brazos) y produce signos de disfunción de la neurona motora inferior (p. ej., disminución de los reflejos y del tono muscular).

  • La disfunción muscular difusa (p. ej., en las miopatías) tiende a ser más notable en los grupos musculares más grandes (músculos proximales).

Etiología

Las muchas causas de debilidad muscular se categorizan según la localización de la lesión (véase tabla Algunas causas de debilidad muscular Algunas causas de debilidad muscular La debilidad es una de las razones más frecuentes de consulta de los pacientes a los médicos de atención primaria. La debilidad es la pérdida de la fuerza muscular, aunque muchos pacientes también... obtenga más información ). Habitualmente, las lesiones en una localización dada se manifiestan con hallazgos clínicos similares. Sin embargo, algunos trastornos tienen características de lesiones en más de una localización. Por ejemplo, los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otras enfermedades de la neurona motora (ENM) La esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona motora se caracterizan por una degeneración constante, incesante y progresiva de los tractos corticoespinales, las células... obtenga más información (ELA) pueden tener hallazgos de disfunción de la neurona motora superior e inferior. Los trastornos de la médula espinal pueden afectar los tractos desde las neuronas motoras superiores, las neuronas motoras inferiores (células del asta anterior) o ambas.

La causas frecuentes de debilidad focal incluyen

Las causas más frecuentes de debilidad generalizada son

  • Desacondicionamiento debido a inactividad (atrofia por desuso) resultante de enfermedad o fragilidad, especialmente en los adultos mayores

  • Atrofia muscular generalizada debida a una inmovilización prolongada en una unidad de cuidados intensivos (miopatía de la unidad de cuidados intensivos)

  • Polineuropatía del enfermo crítico (neuropatía de la unidad de cuidados intensivos)

  • Miopatías frecuentes (p. ej., miopatía alcohólica, hipopotasemia, miopatía por corticosteroides)

  • Uso de agentes paralíticos en un paciente en cuidados críticos

Tabla
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Cansancio

Muchos pacientes comunican debilidad cuando su problema es la fatiga Cansancio La fatiga se presenta con mayor frecuencia como parte de un complejo de síntomas, pero incluso cuando es el único o principal síntoma de la consulta, la fatiga es uno de los síntomas más comunes... obtenga más información . La fatiga puede impedir el esfuerzo y el rendimiento muscular máximos durante las pruebas de fuerza.

Las causas frecuentes de cansancio incluyen enfermedad grave aguda de casi cualquier causa, cánceres, infecciones crónicas (p. ej., HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) , hepatitis Causas de hepatitis La hepatitis es una inflamación del hígado caracterizada por necrosis generalizada o en parches. La hepatitis puede ser aguda o crónica (generalmente definida como > 6 meses). La mayoría de... obtenga más información , endocarditis Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información Endocarditis infecciosa , mononucleosis Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información Mononucleosis infecciosa ), trastornos endocrinos, insuficiencia renal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información Enfermedad renal crónica , insuficiencia hepática Insuficiencia hepática aguda La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía... obtenga más información , insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca y anemia Etiología de la anemia La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos, que produce una disminución del hematocrito y del contenido de hemoglobina. (Véase también Producción de eritrocitos). La masa eritrocítica... obtenga más información . La esclerosis múltiple puede causar fatiga diaria que aumenta con la exposición al calor y la humedad.

Evaluación

La evaluación de la debilidad debe intentar distinguir la debilidad muscular verdadera de la fatiga, luego buscar hallazgos que ayuden a establecer la localización o el mecanismo (p. ej., si la debilidad es causada por disfunción del encéfalo, la médula espinal, los plexos, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o los músculos) y cuando sea posible, la causa.

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben comenzar con preguntas abiertas, pidiéndole al paciente que describa en detalle lo que está experimentando como debilidad. Luego pueden formularse preguntas específicas, sobre todo acerca de la capacidad para realizar tareas específicas, que incluyen cepillarse los dientes o el cabello, hablar, tragar, levantarse de una silla, subir escaleras y caminar.

Los médicos también deben preguntar sobre el inicio de la debilidad (súbito o gradual) y la progresión (p. ej., constante, que empeora, intermitente) de los síntomas. Se requieren preguntas cuidadosas para diferenciar el inicio súbito del reconocimiento súbito; los pacientes pueden descubrir súbitamente los síntomas solo después de que una debilidad lentamente progresiva atraviesa un umbral que impide que realice alguna tarea normalmente rutinaria (p. ej., caminar, atarse los cordones de los zapatos).

Los síntomas asociados importantes incluyen cambios sensitivos, diplopía, pérdida de memoria, dificultad para utilizar el lenguaje, convulsiones y cefaleas. Se toma nota de los factores que empeoran la debilidad, como el calor (lo que sugiere esclerosis múltiple) o el uso repetido de un músculo (que sugiere miastenia grave).

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:

Los antecedentes médicos deben identificar los trastornos conocidos que pueden causar debilidad o fatiga, como por ejemplo

Los médicos deben evaluar los factores de riesgo para causas posibles, que incluyen aquellas para la infección (p. ej., relaciones sexuales sin protección, transfusiones sanguíneas, exposición a tuberculosis) y el accidente cerebrovascular (p. ej., hipertensión, fibrilación auricular, aterosclerosis).

Deben revisarse en forma exhaustiva los antecedentes de uso de fármacos.

Los antecedentes familiares deben incluir trastornos hereditarios conocidos (p. ej., trastornos musculares hereditarios, canalopatías, miopatías metabólicas, neuropatías hereditarias) y la presencia de síntomas similares en miembros de la familia (que sugieren un posible trastorno hereditario no reconocido). Las neuropatías motoras hereditarias a menudo pasan inadvertidas en algunas familias a causa de una expresión fenotípica incompleta y variable. Los dedos de los pies en martillo, los arcos altos de los pies y el bajo rendimiento en los deportes pueden indicar una neuropatía motora hereditaria no diagnosticada.

La anamnesis social debe tener en cuenta lo siguiente:

  • Consumo de alcohol: sospecha de miopatía alcohólica

  • Uso de drogas ilícitas: que sugiere un mayor riesgo de HIV/sida, infecciones bacterianas, tuberculosis, o accidente cerebrovascular debido al consumo de cocaína

  • Exposición ocupacional a las toxinas u otras sustancias (p. ej., insecticidas organofosforados, metales pesados, solventes industriales)

  • Viajes recientes: sugieren enfermedad de Lyme, parálisis por garrapatas, difteria o una infección parasitaria

  • Factores de estrés social: que sugiere depresión

Examen físico

El examen neurológico y muscular completo se realiza para identificar hallazgos localizadores y diagnósticos. Los hallazgos clave habitualmente incluyen

  • Nervios craneales

  • Función motora

  • Coordinación

  • Marcha

  • Sensibilidad

  • Reflejos

El examen de los nervios craneales Cómo evaluar los nervios craneales (Véase también Trastornos neurooftalmológicos y de los nervios craneales e Introducción al examen neurológico). El olfato, función a cargo del I nervio craneal (olfatorio), suele ser evaluado... obtenga más información incluye la inspección del rostro para detectar una asimetría macroscópica y ptosis; la asimería facial leve puede ser normal. Se evalúan los movimientos extraoculares y los músculos faciales, incluidos los maseteros (para determinar su fuerza). La debilidad del paladar es sugerida por una voz de cualidad nasal; es menos útil evaluar los reflejos nauseosos y observar el paladar directamente. La debilidad de la lengua es sugerida por la incapacidad para articular claramente algunas consonantes (p. ej., para decir "ta-ta-ta") y por la palabra arrastrada (disartria lingual). La asimetría leve durante la protrusión lingual puede ser normal. Se evalúa la fuerza del esternocleidomastoideo y del trapecio haciendo que el paciente rote la cabeza y que encoja los hombros contra resistencia. Se pide al paciente que cierre repetidamente los ojos para ver si el parpadeo sufre fatiga.

El examen motor Cómo evaluar el sistema motor Se deben exponer por completo los miembros y la cintura escapular y luego se deben inspeccionar los siguientes: Atrofia Hipertrofia Desarrollo asimétrico Fasciculaciones obtenga más información incluye la inspección y la evaluación del tono y de la fuerza. Se inspecciona el cuerpo para detectar cifoescoliosis (que a veces sugiere debilidad crónica de los músculos paraespinales) y cicatrices quirúrgicas y traumáticas. Las posturas distónicas (p. ej., tortícolis) pueden interferir con el movimientoy simular debilidad. Los músculos se inspeccionan en busca de fasciculaciones y atrofia; ambas pueden comenzar focalmente o asimétricamente en la esclerosis lateral amiotrófica. Las fasciculaciones pueden ser más visibles en la lengua en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica avanzada. La atrofia difusa puede ser más evidente en las manos, el rostro y la cintura escapular.

El tono muscular se evalúa utilizando el movimiento pasivo. Los golpes en un músculo (p. ej., en la región hipotenar) pueden inducir fasciculaciones en las neuropatías o una contracción miotónica en la distrofia miotónica.

El examen de la fuerza Cómo evaluar la fuerza muscular Los pacientes que comunican debilidad pueden indicar cansancio, torpeza o verdadera debilidad muscular. Por lo tanto, el examinador debe definir la característica precisa de los síntomas, que... obtenga más información debe incluir los músculos proximales, distales, extensores y flexores. Algunas pruebas para los músculos proximales grandes incluyen ponerse de pie a partir de una posición sentada, ponerse en cuatro patas, y levantarse y flexionar, extender y girar la cabeza contra resistencia.

La fuerza motora a menudo se clasifica en una escala de 0 a 5:

  • 0: ausencia de contracción muscular visible

  • 1: contracción muscular visible sin movimiento del miembro

  • 2: movimiento del miembro pero no contra la gravedad

  • 3: movimiento contra la gravedad pero sin resistencia

  • 4: debilidad contra resistencia

  • 5: fuerza completa

Aunque estas cifras parecen objetivas, la fuerza de la escala de entre 3 y 5 (los niveles típicos durante la debilidad inicial, cuando por lo general se produce el diagnóstico) es bastante subjetiva; si los síntomas son unilaterales, la comparación con el lado no afectado mejora la discriminación. Describir específicamente lo que el paciente puede o no hacer es más útil que simplemente asignar un número para el nivel de debilidad, sobre todo al evaluar los cambios de la debilidad en el tiempo. Un déficit cognitivo puede provocar falta de persistencia motora (incapacidad para focalizar la atención en completar una tarea motora), perseveración motora, apraxia o esfuerzo incompleto. La simulación y otra debilidad funcional a menudo se caracterizan por una debilidad de aparición súbita, en la cual la fuerza normal o el esfuerzo súbitamente ceden.

Se observa la marcha para definir los siguientes elementos:

Se evalúa la marcha en los dedos del pie y los talones; la debilidad muscular distal hace difíciles estas maniobras. Caminar sobre los talones es particularmente difícil cuando las lesiones del tracto corticoespinal son la causa de la debilidad. La marcha espástica se caracteriza por la marcha en tijeras (las piernas flexionadas ligeramente en las caderas y las rodillas, que dan el aspecto de estar agachado, con las rodillas y los muslos que golpean o se cruzan en un movimiento de tijeras) y la marcha sobre los dedos de los pies. Una marcha con "steppage" y caída del pie puede indicar una parálisis del nervio peroneo.

Se evalúa la sensibilidad Cómo evaluar la sensibilidad Para evaluar la capacidad de percibir un objeto afilado, la mejor prueba consiste en pinchar suavemente el rostro, el torso y los 4 miembros con un alfiler de gancho; se le pregunta al paciente... obtenga más información ; los déficits sensitivos pueden ayudar a localizar algunas lesiones que producen debilidad (p. ej., el nivel sensitivo localiza la lesión en un segmento de la médula espinal) o pueden sugerir ciertas causas específicas de debilidad (p. ej., la pérdida sensitiva distal ayuda a confirmar la sospecha clínica de síndrome de Guillain-Barré).

Una sensación de parestesias y presión en bandas en el tronco en una distribución de dermatomas representa un signo medular que ocurre con lesiones tanto intrínsecas como extrínsecas.

Se evalúan losreflejos Cómo evaluar Reflejos (Véase también Introducción a la exploración neurológica) El examen de los reflejos osteotendinosos (de estiramiento muscular) evalúa los nervios aferentes, las conexiones sinápticas con la... obtenga más información . Si los reflejos osteotendinosos aparecen ausentes, pueden obtenerse potenciándolos mediante la maniobra de Jendrassik (p. ej., intentando traccionar de las manos entrelazadas para separarlas). La hiporreflexia puede ser normal, sobre todo con la edad, pero los hallazgos deben ser simétricos y la potenciación debe producir reflejos que de lo contrario estarían ausentes. Se evalúa el reflejo plantar (extensor, flexor). Las siguientes respuestas sugieren ciertos trastornos o localizaciones de las lesiones:

  • El reflejo de Babinski clásico (extensión del dedo gordo y apertura en abanico de los otros dedos) es altamente específico de una lesión del tracto corticoespinal.

  • Un reflejo mentoniano normal y una hiperreflexia en brazos y piernas sugieren una lesión cervical que afecta el tracto corticoespinal, habitualmente una estenosis cervical.

  • El tono anal y el reflejo de contracción anal están reducidos o ausentes en la lesión de la médula espinal pero preservados en la parálisis ascendente debida al síndrome de Guillain-Barré.

  • Los reflejos abdominales están ausentes por debajo del nivel de la lesión medular.

  • Un reflejo cremasteriano puede evaluar la integridad de la médula lumbar y las raíces lumbares superiores en los hombres.

La evaluación incluye también

  • Eexamen para detectar dolor a la percusión dorsal (presente en la inflamación vertebral, algunos tumores vertebrales y el absceso epidural)

  • Elevación de la pierna extendida (dolor con la ciatalgia)

  • Búsqueda de escápula alada (lo que sugiere debilidad de los músculos de la cintura escapular)

Examen general

Si los pacientes no tienen una debilidad objetiva, el examen general es de particular importancia; en estos pacientes, deben buscarse trastornos no neuromusculares.

Se anotan los signos de dificultad respiratoria (p. ej., taquipnea, inspiración débil). La piel se examina para detectar ictericia, palidez, erupción y estrías. Otros hallazgos importantes durante la inspección incluyen las facies de luna llena del síndrome de Cushing y la hipertrofia parotídea, la piel lampiña y suave, la ascitis y las arañas vasculares o telangiectasias del consumo crónico de alcohol.

Deben palparse las áreas cervical, axilar e inguinal para detectar adenomegalias; se registra la tiroideomegalia.

Se ascultan el corazón y los pulmones para detectar crepitantes, sibilancias, espiración prolongada, soplos y galopes.

Se palpa el abdomen para detectar masas que incluyen una vejiga agrandada siempre que sea posible la presencia de una disfunción de la médula espinal.

Se realiza un tacto rectal para controlar la presencia de heces hemo positivas.

Se evalúa la amplitud de movimientos de la articulación.

Si se sospecha una parálisis por garrapatas, debe inspeccionarse cuidadosamente la piel, sobre todo el cuero cabelludo, para detectarlas.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Debilidad que se vuelve intensa en algunos días o menos

  • Disnea

  • Incapacidad para levantar la cabeza contra la gravedad

  • Síntomas bulbares (p. ej., dificultad para masticar, hablar y deglutir)

  • Pérdida de la deambulación

Interpretación de los hallazgos

La anamnesis ayuda a diferenciar la debilidad de la fatiga, define la evolución temporal de la enfermedad y proporciona pistas sobre el patrón anatómico de la enfermedad. La debilidad y el cansancio tienden a producir diferentes síntomas:

  • Debilidad: los pacientes habitualmente refieren que no pueden realizar tareas específicas. También pueden comunicar pesadez o rigidez de los miembros. La debilidad suele tener un patrón temporal particular, características anatómicas específicas o ambos.

  • Cansancio: el cansancio informado como debilidad no tiende a mantener un patrón temporal (p. ej., "estoy cansado todo el tiempo") ni anatómico (p. ej., "debilidad en cualquier sitio"); los síntomas se centran más en estar cansado que en ser incapaz de realizar tareas específicas.

El patrón temporal de los síntomas es útil.

El patrón anatómico de la debilidad se caracteriza por dificultad para realizar tareas motoras específicas. Los patrones anatómicos sugieren algunos diagnósticos:

El examen físico ayuda a localizar mejor la lesión. En primer lugar, se distinguen los patrones generales:

  • La debilidad que predomina en los músculos proximales sugiere miopatías.

  • La debilidad acompañada por hiperreflexia e hipertonía muscular sugiere una disfunción de la neurona motora superior (tracto corticoespinal u otro tracto motor), sobre todo si se presenta un reflejo extensor plantar (reflejo de Babinski).

  • El deterioro desproporcionado de la destreza fina de los dedos de las manos (p. ej., movimientos de pinza de los dedos, tocar el piano) con una fuerza de prensión relativamente preservada indica una interrupción selectiva del tracto corticoespinal (piramidal).

  • La parálisis completa acompañada por reflejos ausentes y tono muscular muy disminuido (flacidez) se debe a una lesión medular súbita y grave (shock espinal).

  • La debilidad asociada a hiporreflexia, hipotonía muscular (con fasciculaciones o sin ellas) y la atrofia muscular crónica sugieren disfunción de la neurona motora inferior.

  • La debilidad que es más notable en los músculos inervados por los nervios más largos (es decir, distales más que proximales, piernas más que brazos), sobre todo con pérdida de la sensibilidad distal, sugiere una disfunción de la neurona motora inferior debida a polineuropatía periférica.

  • La ausencia de alteraciones neurológicas (es decir, reflejos normales, sin atrofia ni fasciculaciones musculares, fuerza normal o escaso esfuerzo durante las pruebas de fuerza) o el escaso esfuerzo en pacientes con cansancio o con debilidad que no revelan un patrón temporal o anatómico, sugiere fatiga más que debilidad muscular verdadera. Sin embargo, si la debilidad es intermitente y está ausente en el momento del examen, pueden pasarse por alto algunas anomalías.

Otros hallazgos pueden ayudar a localizar la lesión con mayor precisión. Por ejemplo,

  • Debilidad asociada con signos motores superiores más otros signos como afasia, anomalías del estado mental u otra disfunción cortical: una lesión encefálica

  • Signos unilaterales de la neurona motora superior (espasticidad, hiperreflexia, respuesta plantar extensora) y la debilidad que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo: una lesión del hemisferio contralateral, con mayor frecuencia un accidente cerebrovascular

  • Signos de la neurona motora superior o inferior (o de ambas) más la pérdida de sensibilidad por debajo de un nivel segmentario medular y la pérdida de control intestinal o vesical (o de ambos): una lesión medular

La debilidad con signos de la neurona motora inferior puede ser el resultado de un trastorno que afecta a uno o más nervios periféricos; este trastorno tiene patrones muy específicos de debilidad (p. ej., caída de la muñeca en la lesión del nervio radial). Cuando se daña el plexo braquial o lumbosacro, los déficits motores, sensitivos y reflejos a menudo son focales y no siguen ningún patrón nervioso periférico.

Determinación de un trastorno causal específico

Tabla
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Si no hay signos ni síntomas de verdadera debilidad (p. ej., un patrón anatómico y temporal característico, signos objetivos) y los pacientes refieren solo debilidad global, cansancio o falta de energía, los médicos deben considerar la presencia de trastornos no neurológicos. Sin embargo, entre los adultos mayores que se sienten demasiado débiles como para caminar, determinar la contribución de la debilidad muscular puede ser difícil, porque la disfunción de la marcha a menudo es multifactorial (véase pagina Conceptos esenciales en geriatría Conceptos esenciales en geriatría La debilidad es una de las razones más frecuentes de consulta de los pacientes a los médicos de atención primaria. La debilidad es la pérdida de la fuerza muscular, aunque muchos pacientes también... obtenga más información ).

Los pacientes que tienen muchos trastornos pueden estar funcionalmente limitados, pero carecen de una pérdida verdadera de fuerza muscular. Por ejemplo, la disfunción cardiopulmonar o la anemia pueden provocar fatiga debido a disnea o intolerancia al ejercicio. La disfunción articular (p. ej., debida a artritis) o el dolor muscular (p. ej., debido a polimialgia reumática o fibromialgia) pueden volver difíciles las tareas físicas. Estos y otros trastornos físicos que producen síntomas de debilidad (p. ej., gripe, mononucleosis infecciosa, insuficiencia renal) habitualmente ya están diagnosticados o son sugeridos por los hallazgos durante la anamnesis, el examen físico o ambos.

En general, si la anamnesis y el examen físico no detectan alteraciones que sugieran trastornos físicos, estos son poco probables; deben considerarse los trastornos que producen fatiga generalizada y constante sin un patrón temporal fisiológico ni anatómico (p. ej., depresión, síndrome de fatiga crónica; una enfermedad sistémica aún no descubierta como anemia grave, hipotiroidismo o enfermedad de Addison, un efecto adverso a un fármaco).

Estudios complementarios

En pacientes con fatiga Evaluación La fatiga se presenta con mayor frecuencia como parte de un complejo de síntomas, pero incluso cuando es el único o principal síntoma de la consulta, la fatiga es uno de los síntomas más comunes... obtenga más información en lugar de debilidad, la anamnesis y el examen físico se enfocan en la identificación de manifestaciones sutiles de la enfermedad subyacente (en particular, infecciones, trastornos endocrinos y reumatológicos, anemia y depresión) que se pueden utilizar para guiar la evaluación, pero las pruebas podrían ser innecesarias.

Si bien muchos estudios pueden realizarse cuando los pacientes tienen verdadera debilidad muscular, a menudo son solo auxiliares.

Si no hay debilidad verdadera, se utilizan otros hallazgos físicos (p. ej., disnea, palidez, ictericia, soplo cardíaco) para guiar los exámenes.

Si los pacientes no tienen hallazgos clínicos anormales, es poco probable que los resultados de las pruebas sean anormales. En estos casos, los estudios requeridos varían en forma amplia. Los estudios iniciales habitualmente incluyen cierta combinación de hemograma, electrolitos (incluso calcio y magnesio), glucosa, pruebas de función renal y hepática, tirotrofina (TSH), ESR y pruebas serológicas para hepatitis C.

Cuando hay una debilidad general verdadera súbita o intensa o cualquier síntoma respiratorio, debe evaluarse la capacidad vital forzada y la fuerza inspiratoria máxima para valorar el riesgo de insuficiencia ventilatoria aguda. Los pacientes con una capacidad vital < 15 mL/kg o una fuerza inspiratoria < 20 cm H2O tienen un riesgo elevado.

Si hay una verdadera debilidad (habitualmente después de evaluar el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda), las pruebas iniciales por lo general se concentran en determinar su mecanismo. A menos que la causa sea obvia, suelen realizarse pruebas de laboratorio de rutina (hemograma, electrolitos [incluidos calcio y magnesio], glucosa, pruebas de función renal y hepática, TSH, eritrosedimentación, pruebas serológicas de hepatitis C).

Las pruebas por determinar la localización y el mecanismo de la debilidad dependen de los hallazgos clínicos.

Cuando se sospecha una disfunción de la neurona motora superior del encéfalo, la prueba clave es la RM. La TC se utiliza cuando no es posible realizar una RM (p. ej., en pacientes con un marcapasos cardíaco).

Si se sospecha una mielopatía, la RM puede detectar lesiones en la médula espinal. También detecta otras causas de parálisis que pueden imitar la mielopatía, que incluyen lesiones de cola de caballo, las raíces nerviosas y los plexos braquial y lumbosacro. La mielografía por TC puede utilizarse cuando la RM no está disponible. Se realizan otras pruebas (véase tabla Algunas causas de debilidad muscular Algunas causas de debilidad muscular La debilidad es una de las razones más frecuentes de consulta de los pacientes a los médicos de atención primaria. La debilidad es la pérdida de la fuerza muscular, aunque muchos pacientes también... obtenga más información ). El análisis del líquido cefalorraquídeo puede ser innecesario en algunos trastornos diagnosticados en estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., tumor epidural) y está contraindicado si se sospecha un bloqueo del líquido cefalorraquídeo (p. ej., debido a una compresión epidural de la médula espinal).

Cuando se sospechan polineuropatías, miopatías o trastornos de la unión neuromuscular, las pruebas clave que ayudan a diferenciar estos mecanismos de debilidad son los estudios electrodiagnósticos (electromiografía y estudios de la conducción del nervio).

Después de una lesión nerviosa, los cambios en la conducción nerviosa y la denervación muscular pueden tardar hasta varias semanas en desarrollarse, de modo que es posible que los estudios electrodiagnósticos no ayuden cuando el trastorno es agudo. Sin embargo, estos estudios pueden ayudar a diferenciar entre algunos trastornos agudos, como una neuropatía desmielinizante aguda (p. ej., síndrome de Guillain-Barré), botulismo agudo y otros trastornos agudos de la unión neuromuscular.

Si se sospecha una miopatía (sugerida por debilidad muscular, calambres musculares y dolor), pueden medirse las enzimas musculares (p. ej., CK, aldolasa, LDH). Las concentraciones elevadas son compatibles con miopatía pero también pueden ser altas en las neuropatías (lo que refleja atrofia muscular) y muy altas en la rabdomiólisis isquémica. Además, los niveles pueden no ser altos en todas las miopatías. El consumo regular de cocaína (crack) también puede provocar concentraciones moderadamente elevadas de CK en forma crónica (valor medio, 400 UI/L).

Los médicos pueden utilizar la RM para identificar inflamación muscular, como ocurre en las miopatías inflamatorias. Finalmente, la biopsia muscular puede ser necesaria para diagnosticar miopatía o miositis. La RM o la electromiografía puede ayudar a encontrar un sitio apropiado para la biopsia muscular. Sin embargo, el artefacto producido por los pinchazos de la aguja puede imitar la patología muscular y debe ser evitado; por lo tanto, nunca debe realizarse una biopsia en el mismo músculo evaluado con electromiografía.

Las pruebas genéticas pueden ayudar a confirmar algunas miopatías hereditarias.

Si se sospechan trastornos de la neurona motora Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otras enfermedades de la neurona motora (ENM) La esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona motora se caracterizan por una degeneración constante, incesante y progresiva de los tractos corticoespinales, las células... obtenga más información (p. ej., esclerosis lateral amiotrófica), las pruebas incluyen electromiografía y estudios de la conducción nerviosa para confirmar el diagnóstico y descartar trastornos tratables que imitan los de la neurona motora (p. ej., polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatía motora multifocal con bloqueo de la conducción). La RM de cerebro puede mostrar degeneración de los tractos corticoespinales cuando la esclerosis lateral amiotrófica es avanzada. La RM medular (o la mielografía por TC) se realiza de rutina para descartar compresión medular u otras mielopatías (véase tabla Algunas causas de debilidad muscular Algunas causas de debilidad muscular La debilidad es una de las razones más frecuentes de consulta de los pacientes a los médicos de atención primaria. La debilidad es la pérdida de la fuerza muscular, aunque muchos pacientes también... obtenga más información ).

Puede ser necesario realizar exámenes para trastornos específicos:

Tratamiento

Se tratan las causas de debilidad muscular. En los pacientes que tienen una debilidad aguda y potencialmente letal, puede ser necesario el apoyo ventilatorio.

La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a los individuos a adaptarse a la debilidad permanente y minimizar la pérdida de función.

Conceptos esenciales en geriatría

Cierta disminución en los reflejos osteotendinosos es normal con el envejecimiento, pero la asimetría o la ausencia de estos reflejos con la potenciación es anormal.

Como es más probable que los adultos mayores tengan sarcopenia preexistente, el reposo en cama puede provocar rápidamente una atrofia muscular debilitante, a veces después de solo unos días.

Los adultos mayores toman más fármacos y son más susceptibles a las miopatías inducidas por medicamentos, las neuropatías y el cansancio; por lo tanto, los fármacos representan una causa frecuente de debilidad en este grupo etario.

A menudo, sentirse demasiado débil para caminar tiene múltiples causas. Otros factores pueden incluir los siguientes:

  • Debilidad muscular (p. ej., causada por un accidente cerebrovascular, el uso de ciertos medicamentos, mielopatía debido a espondilosis cervical o atrofia muscular)

  • Hidrocefalia

  • Parkinsonismo

  • Artritis dolorosa

  • Pérdida relacionada con la edad de las redes nerviosas que median la estabilidad postural (sistema vestibular, vías propioceptivas), la coordinación (cerebelo, ganglios basales), la visión y la praxis (lóbulo frontal)

La evaluación debe concentrarse en los factores reversibles.

Por lo general, la fisioterapia y la rehabilitación son útiles en forma independiente de la etiología de la debilidad.

Conceptos clave

  • Distinguir la pérdida de fuerza muscular de una sensación de cansancio.

  • Si el cansancio no tiene un patrón anatómico ni temporal de debilidad en pacientes con examen físico normal, sospechar un síndrome de fatiga crónica, una enfermedad sistémica aún no descubierta (p. ej., anemia grave, hipotiroidismo, enfermedad de Addison), un problema psicológico (p. ej., depresión) o un efecto adverso de los fármacos.

  • Si los pacientes tienen verdadera debilidad muscular, concentrarse primero en determinar si esta es causada por la disfunción del encéfalo, la médula espinal, los plexos, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o los músculos.

  • Si los pacientes tienen hiperreflexia e hipertonía muscular (espasticidad), sobre todo si se presenta un reflejo de Babinski positivo, sospechar una lesión de la neurona motora superior (p. ej., el tracto corticoespinal) en el encéfalo o la médula espinal; suele ser necesaria una RM.

  • Si los pacientes tienen hiporreflexia, hipotonía muscular, atrofia muscular y fasciculaciones musculares, sospechar una lesión de la neurona motora inferior.

  • Si los pacientes tienen hiporreflexia y debilidad predominante de los músculos distales, sobre todo con déficits sensitivos distales o parestesias, sospechar polineuropatía.

  • Si los pacientes tienen dificultad para subir escaleras, peinarse el cabello y ponerse de pie con una debilidad predominante de los músculos proximales y una sensibilidad intacta, sospechar una miopatía.

  • La fisioterapia suele ser útil para mejorar la fuerza, cualquiera sea la causa.

Información: para pacientes
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