Los trastornos de la transmisión neuromuscular afectan la unión neuromuscular; con frecuencia causan debilidad muscular fluctuantes sin déficits sensitivos.
Los trastornos de la transmisión neuromuscular pueden incluir
Receptores postsinápticos (p. ej., en la miastenia grave)
La liberación presináptica de acetilcolina (p. ej., en el síndrome miasténico de Lambert-Eaton y el botulismo)
La degradación de acetilcolina dentro de la sinapsis (p. ej., causada por fármacos o sustancias químicas neurotóxicas)
El trastorno más común que afecta la transmisión neuromuscular es la miastenia grave.
Algunos trastornos que afectan a otras áreas del cuerpo principalmente (p. ej., el síndrome de la persona rígida, el síndrome de Isaacs) tienen manifestaciones neuromusculares.
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton
El síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE) es un trastorno autoinmunitario poco frecuente de la unión neuromuscular que altera la liberación de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas presinápticas; se debe a la pérdida de canales de calcio dependientes de voltaje de tipo P/Q en dichas terminaciones nerviosas. La evaluación nerviosa repetitiva a frecuencias rápidas (20 a 50 hertzios [Hz]) o una sola estimulación supramáxima antes y después de 10 segundos de ejercicio isométrico máximo muestran una respuesta incremental de hasta 400%. Los aumentos de > 100% se consideran diagnósticos de un trastorno presináptico de la transmisión neuromuscular, pero un incremento de ≥ 60% es muy sugestivo. La neoplasia maligna se asocia con intensidad con el SMLE, y del 50 al 60% de los pacientes desarrollan cáncer de pulmón de células pequeñas (1).
Botulismo
El botulismo se desarrolla cuando la toxina producida por las esporas de Clostridium botulinum se une de forma irreversible a un receptor específico (sinaptotagmina II) en las terminaciones nerviosas colinérgicas presinápticas, lo que altera la liberación de acetilcolina. El resultado es una debilidad grave, a veces con compromiso respiratorio y dificultad para la deglución. Otros síntomas pueden incluir midriasis, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria y taquicardia debido a la actividad sin oposición del sistema nervioso simpático (síndrome anticolinérgico). Estos hallazgos clínicos no se observan en la miastenia grave.
En el botulismo, la electromiografía (EMG) detecta una respuesta decremental leve a la estimulación nerviosa repetitiva de baja frecuencia (2 a 3 Hz) pero una respuesta incremental pronunciada después de 10 segundos de ejercicio o con la estimulación nerviosa repetitiva de alta frecuencia (50 Hz).
Fármacos o sustancias químicas tóxicas
Los agentes colinérgicos, los insecticidas organofosforados y la mayoría de los gases nerviosos (p. ej., sarín) bloquean la transmisión neuromuscular por una acción excesiva de la acetilcolina, que despolariza los receptores postsinápticos. Se produce un síndrome colinérgico, caracterizado por miosis, broncorrea, cólicos abdominales, diarrea y debilidad de tipo miasténico.
Otros medicamentos que pueden causar bloqueo neuromuscular incluyen:
Antibióticos aminoglucósidos y polipeptídicos: disminuyen la liberación presináptica de acetilcolina y la sensibilidad de la membrana postsináptica a la acetilcolina; a concentraciones séricas altas, pueden aumentar el bloqueo neuromuscular en pacientes con miastenia grave latente.
Penicilamina: el uso prolongado puede causar un síndrome reversible que se asemeja clínica y electromiográficamente a la miastenia grave.
Suplementos de magnesio, por vía oral o IV: en exceso (con concentraciones sanguíneas que se aproximan a 8 a 9 mg/dL [4 a 4,5 mmol/L]) pueden causar una debilidad grave similar a la miastenia.
Inhibidores del punto de control inmunitario (p. ej., ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab): aunque son infrecuentes (< 1% de los pacientes), los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario incluyen síntomas de miastenia grave.
El tratamiento consiste en eliminar el fármaco o la sustancia química tóxica y proporcionar el apoyo respiratorio y los cuidados de enfermería intensivos necesarios. La atropina disminuye las secreciones bronquiales en los pacientes con un exceso colinérgico. Pueden ser necesarias dosis más altas (p. ej., 1 a 6 mg IV/IM/SC cada 5 minutos) para la intoxicación por insecticidas organofosforados o gases nerviosos.
Referencia
1. Lipka AF, Verschuuren JJGM. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Handb Clin Neurol. 2024;200:307-325. doi:10.1016/B978-0-12-823912-4.00012-8
