Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Generalidades sobre la hepatitis viral crónica

Por

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Última modificación del contenido dic. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), hepatopatía relacionada con el alcohol y hepatopatía autoinmunitaria (hepatitis autoinmunitaria). Numerosos pacientes no presentan antecedentes de hepatitis aguda y la primera indicación de la enfermedad es el hallazgo de elevaciones asintomáticas de las concentraciones de aminotransferasa. Algunos pacientes presentan cirrosis o sus complicaciones (p. ej., hipertensión portal). La biopsia es a veces necesaria para confirmar el diagnóstico y para establecer el grado y el estadio de la enfermedad. El tratamiento está destinado a las complicaciones y los trastornos subyacentes (p. ej., corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria, terapia antiviral para la hepatitis viral). El trasplante de hígado suele indicarse para la cirrosis descompensada.

La hepatitis que dura > 6 meses suele definirse como crónica, aunque esta duración es arbitraria.

Etiología

Causas frecuentes

Las causas más comunes de hepatitis crónica son

El virus de la hepatitis B (HBV) y el de la hepatitis C (HCV) son causas frecuentes de hepatitis crónica; entre el 5 y el 10% de los casos de infección por HBV, con coinfección por el virus de hepatitis D Hepatitis D La hepatitis D es causada por un virus RNA defectuoso (agete delta) que solo puede replicarse en presencia del virus de la hepatitis B. Este virus aparece con poca frecuencia como coinfección... obtenga más información (HDV) o sin ella, y alrededor del 75% de los casos de infección por HCV se cronifican. Las tasas son más altas para el desarrollo de infección crónica por HBV en niños (p. ej., hasta el 90% de los recién nacidos infectados y del 25 al 50% de los niños pequeños). Aunque el mecanismo que provoca la cronicidad se desconoce, la lesión hepática depende sobre todo de la reacción inmunitaria del paciente contra la infección.

En raras ocasiones, se ha implicado al virus de la hepatitis E genotipo 3 en la hepatitis crónica.

El virus de la hepatitis A no causa hepatitis crónica.

EHNA se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con al menos uno de los siguientes factores de riesgo:

  • Obesidad

  • Dislipidemia

  • Resistencia a la insulina

La EHNA es la forma progresiva de EHGNA que causa hepatitis crónica.

La hepatitis alcohólica (una combinación de hígado graso, inflamación hepática generalizada y necrosis hepática) se debe a un exceso de consumo de alcohol.

Causas menos frecuentes

La hepatitis autoinmune (lesión hepatocelular inmunomediada) representa una alta proporción de hepatitis no causada por virus o esteatohepatitis; las características de la hepatitis autoinmune incluyen lo siguiente:

  • Presencia de marcadores serológicos autoinmunes (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos microsomales hepáticos y renales)

  • Asociación con haplotipos de histocompatibilidad frecuentes en enfermedades autoinmunitarias (p. ej., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4)

  • Un predominio de células T y células plasmáticas en las lesiones histológicas hepáticas

  • Defectos complejos en la inmunidad celular y las funciones inmunorreguladoras in vitro

  • Asociación con otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., artritis reumatoide, anemia hemolítica autoinmune, glomerulonefritis proliferativa)

  • Respuesta al tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores

Colangitis biliar primaria Colangitis biliar primaria (CBP) La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos... obtenga más información (antes, cirrosis biliar primaria) es un proceso inmunitario que produce una lesión de los conductos biliares. Los pacientes suelen presentar una prueba de anticuerpos antimitocondriales positivos (AMA) y fosfatasa alcalina elevada. La mayoría de los pacientes con colangitis biliar primaria son mujeres. Los síntomas incluyen fatiga, dolor articular y prurito.

A veces, la hepatitis crónica tiene características tanto de hepatitis autoinmunitaria como de otra enfermedad hepática crónica inmunitaria (p. ej., colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria). Estos casos se denominan síndromes superpuestos.

Muchos fármacos, como por ejemplo isoniazida, metotrexato, metildopa, nitrofurantoína, tamoxifeno, amiodarona,y, en raras ocasiones paracetamol, pueden causar hepatitis crónica. El mecanismo varía con el fármaco y puede implicar respuestas inmunitarias alteradas, desarrollo de esteatohepatitis, metabolitos intermedios citotóxicos o defectos metabólicos determinados genéticamente.

Clasificación

Desde el punto de vista histológico, la hepatitis crónica se clasifica como crónica persistente, crónica lobulillar o crónica activa. La clasificación actual especifica lo siguiente:

La inflamación y la necrosis pueden ser reversibles, pero la fibrosis habitualmente no lo es.

Signos y síntomas

Las características clínicas de la hepatitis crónica varían en forma amplia. Alrededor de una tercera parte de los casos se desarrolla después de una hepatitis aguda, pero la mayoría aparece en forma insidiosa en pacientes sin antecedentes de hepatitis.

Muchos pacientes son asintomáticos, independientemente de la etiología. Sin embargo, el malestar general, la anorexia y la fatiga son síntomas frecuentes y a veces se asocian con fiebre no demasiado alta y molestias inespecíficas en los cuadrantes superiores del abdomen. No suele detectarse ictericia.

A menudo, los primeros halazgos son

Unos pocos pacientes con hepatitis crónica desarrollan manifestaciones de colestasis (p. ej., ictericia, prurito, acolia, esteatorrea).

En la hepatitis autoinmunitaria y sobre todo en las mujeres jóvenes, las manifestaciones podrían comprometer casi todos los órganos e incluir acné, amenorrea, artralgias, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, tiroiditis, nefritis y anemia hemolítica.

La hepatitis C crónica se asocia en forma ocasional con liquen plano Liquen plano El liquen plano es una erupción inflamatoria recurrente, pruriginosa, caracterizada por la presencia de pápulas violáceas pequeñas, aisladas, poligonales, de superficie plana, que pueden confluir... obtenga más información Liquen plano , vasculitis mucocutánea Vasculitis cutánea La vasculitis cutánea se refiere a la afección de vasos pequeños o medianos de la piel y tejidos subcutáneos, pero no de los órganos internos. La vasculitis cutánea puede estar limitada a la... obtenga más información Vasculitis cutánea , glomerulonefritis Generalidades sobre el síndrome nefrítico El síndrome nefrítico se define por la hematuria y un grado variable de proteinuria, generalmente con hematíes dismórficos y a menudo cilindros de hematíes en el examen microscópico del sedimento... obtenga más información , porfiria cutánea tardía Porfiria cutánea tardía La porfiria cutánea tardía es una variedad de porfiria hepática bastante frecuente que afecta sobre todo a la piel. La hepatopatía también es habitual. La PCT se debe a una deficiencia adquirida... obtenga más información Porfiria cutánea tardía , crioglobulinemia mixta y, tal vez, linfoma no Hodgkin de células B Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información Linfomas no Hodgkin . Los síntomas de la crioglobulinemia incluyen fatiga, mialgias, artralgias, neuropatía, glomerulonefritis y exantemas (urticaria, púrpura, vasculitis leucocitoclástica); la crioglobulinemia asintomática es más frecuente.

Diagnóstico

  • Los resultados del hepatograma son compatibles con hepatitis

  • Serología para virus

  • Pueden solicitarse autoanticuerpos, inmunoglobulinas, concentración de alfa-1 antitripsina y otras pruebas

  • En ocasiones, biopsia

  • Albúmina sérica, recuento de plaquetas y tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (TP/IIN)

(Véase también la guía práctica de la American Association for the Study of Liver Disease Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD-IDSA (Infectious Diseases Society of America) recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection y la guía clínica del U.S. Preventive Services Task Force Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)

La hepatitis crónica se sospecha en pacientes con cualquiera de las siguientes:

  • Signos y síntomas sospechosos

  • Elevación de las concentraciones de aminotransferasa detectadas en forma incidental

  • Hepatitis aguda diagnosticada previamente

Además, para identificar a los pacientes asintomáticos, los CDC recomiendan la evaluación de todos los adultos ≥ 18 años al menos una vez.

Pruebas hepáticas

Se necesita un hepatograma, si no se indicó antes, que incluye concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina.

Las elevaciones de las aminotransferasas son las anomalías de laboratorio más características (valores normales de ALT: 29 a 33 UI/L [0,48 a 55 microkat/L] para los hombres y 19 a 25 UI/L [0,32 a 0,42 microkat/L] para las mujeres [1 Referencia del diagnóstico La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), hepatopatía relacionada con el alcohol... obtenga más información ]). La concentración de ALT suele ser mayor que la de AST. Las concentraciones de aminotransferasa pueden ser normales durante la hepatitis crónica si la enfermedad se encuentra en estado de latencia, en particular en la infección por HCV y en la enfermedad hepática grasa no alcohólica Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) incluye la infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado... obtenga más información (EHGNA).

La concentración de fosfatasa alcalina suele ser normal o estar algo aumentada, pero en ocasiones se eleva en forma significativa, en particular en la colangitis biliar primaria.

La bilirrubinemia suele ser normal, salvo que la enfermedad sea grave o esté avanzada.

Otras pruebas de laboratorio

Las siguientes pruebas realizadas incluyen

En los niños y los adultos jóvenes, debe buscarse enfermedad de Wilson mediante la medición de la concentración de ceruloplasmina.

En condiciones normales, la hepatitis autoinmunitaria se diagnostica en función del hallazgo de anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (ASMA) o antimicromosomal tipo 1 del hígado y el riñón (anti-LKM1) con títulos de anticuerpos 1:80 (en adultos) o de 1:20 (en niños) y generalmente elevaciones de las inmunoglobulinas séricas. Los anticuerpos antimitocondriales se presentan con mayor frecuencia en la colangitis biliar primaria. (Véase también the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children.)

La saturación de transferrina sérica > 45% y el aumento de la ferritina sugieren hemocromatosis hereditaria y a continuación deben indicarse pruebas genéticas para el gen de la hemocromatosis (HFE).

Si se identifica la causa de la hepatitis, pueden realizarse pruebas no invasivas (p. ej., elastografía ecográfica, marcadores séricos) para evaluar el grado de fibrosis hepática.

Biopsia

A diferencia de la hepatitis aguda, la biopsia puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico o la etiología de la hepatitis crónica.

En los casos leves, podría sólo hallarse escasa necrosis hepatocelular e infiltrado de células inflamatorias, en general en las regiones portales, con estructura acinar normal y escasa o nula fibrosis. Estos pacientes rara vez experimentan hepatopatía significativa desde el punto de vista clínico o cirrosis.

En los casos más graves, la biopsia muestra en forma típica necrosis periportal con infiltrados de células mononucleares [necrosis en parches o (piecemeal necrosis)] asociada con fibrosis periportal variable y proliferación de los conductos biliares. La estructura de los acinos podría estar distorsionada debido a la presencia de zonas de colapso y fibrosis y en ocasiones se identifica cirrosis franca que coexiste con signos de hepatitis persistente.

La biopsia también se emplea para establecer el grado y la estadificación de la enfermedad.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones

Si se desarrollan signos o síntomas de crioglobulinemia Crioglobulinemia Las enfermedades causadas por proteínas anormales en la sangre, habitualmente inmunoglobulinas, pueden incidir en la fragilidad vascular y provocar una púrpura. (Véase también Generalidades... obtenga más información Crioglobulinemia durante una hepatitis crónica, en particular por HCV, deben medirse las concentraciones de crioglobulinas y de factor reumatoide, dado que las concentraciones elevadas de este último factor y bajas de complemento sugieren el diagnóstico de crioglobulinemia.

Los pacientes con infección crónica por HBV o cirrosis secundaria a cualquier trastorno hepático deben evaluarse cada 6 meses en busca de carcinoma hepatocelular Carcinoma Hepatocelular El carcinoma hepatocelular suele desarrollarse en pacientes con cirrosis y es frecuente en áreas donde la infección por los virus de hepatitis B y C es prevalente. Los signos y los síntomas... obtenga más información con ecografía y a veces con medición de la concentración sérica de alfa‑fetoproteína, aunque la rentabilidad de esta práctica, en particular la medición de alfa-fetoproteína, es controvertida. (Véase también the Cochrane review abstract on Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

Referencia del diagnóstico

  • 1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 112 (1):18–35, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.517 Epub 2016 Dec 20.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con pancreatitis crónica es muy variable y a menudo depende de la causa y la disponibilidad del tratamiento.

La hepatitis crónica causada por un fármaco suele resolverse por completo una vez que el agente causal se suspende.

Sin tratamiento, las infecciones crónicas por HBV pueden resolverse (infrecuente), progresar en forma rápida o con lentitud hacia cirrosis durante varias décadas. La resolución suele comenzar con un aumento transitorio de la gravedad de la enfermedad y está señalado por la seroconversión del antígeno e del virus de hepatitis B (HBeAg) que da lugar al anticuerpo contra este antígeno (anti-HBe). La coinfección con HDV causa la forma más grave de infección crónica por HBV, que sin tratamiento progresa hacia cirrosis en hasta el 70% de los pacientes con coinfección.

La hepatitis crónica por HCV no tratada causa cirrosis en el 20 al 30% de los pacientes, aunque su desarrollo podría tardar varias décadas y varía porque a menudo está relacionada con otros factores de riesgo para hepatopatía crónica, como el alcoholismo y obesidad.

La hepatitis autoinmunitaria crónica suele responder al tratamiento, pero a veces genera fibrosis progresiva y, por último, cirrosis.

La infección crónica por HBV aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular Carcinoma Hepatocelular El carcinoma hepatocelular suele desarrollarse en pacientes con cirrosis y es frecuente en áreas donde la infección por los virus de hepatitis B y C es prevalente. Los signos y los síntomas... obtenga más información . El riesgo también se incrementa en otros trastornos hepáticos (p. ej., infección crónica por HCV, NAFLD) pero en general cuando el paciente presenta cirrosis o fibrosis avanzada.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • Tratamiento de la causa (p. ej., corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria, antivirales para la hepatitis B y la infección por HCV)

Medidas terapéuticas generales

Los fármacos que causan hepatitis deben suspenderse. El paracetamol está contraindicado en pacientes con compromiso hepático grave o enfermedad hepática activa grave. Los AINE también deben evitarse en pacientes con compromiso hepático grave.

Deben tratarse las enfermedades subyacentes. Se deben recomendar cambios en el estilo de vida para los pacientes con EHGNA o enfermedad hepática relacionada con el alcohol.

En la cirrosis descompensada podría ser necesario un trasplante de hígado.

Hepatitis B y C crónicas

En la hepatitis crónica por HBV, la profilaxis (incluyendo inmunoprofilaxis) puede ser útil para los contactos de los pacientes. No hay vacunas disponibles para los contactos de pacientes con infección por HCV.

Los corticosteroides e inmunosupresores deben evitarse en las hepatitis B y C crónicas ya que estos fármacos promueven la replicación viral. Si los pacientes con hepatitis B crónica que tienen otros trastornos que requieren tratamiento con corticosteroides, terapias inmunosupresoras o quimioterapia citotóxica deben ser tratados con medicamentos antivirales al mismo tiempo para evitar un brote o una reactivación de hepatitis B aguda o insuficiencia hepática aguda debido a hepatitis B. No se describió una situación similar con la activación de la hepatitis C o la generación de insuficiencia hepática aguda.

Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)

(Véase también the American Association for the Study of Liver Disease's The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease.)

  • Descienda de peso

  • Controlar los factores de riesgo y las comorbilidades

Puede involucrar

  • Recomendación de pérdida del 7 al 10% del peso corporal a través de cambios en la dieta y ejercicio

  • Tratamiento de los factores de riesgo metabólicos concomitantes, como hiperlipidemias y resistencia a la insulina

  • Suspensión del consumo de fármacos asociados a EHNA (p. ej., amiodarona, tamoxifeno, metotrexato, corticosteroides, como la prednisona o la hidrocortisona, estrógenos sintéticos)

  • Evitar la exposición a toxinas (p. ej., plaguicidas)

Hepatitis autoinmunitaria

(Véase también the American Association for the Study of Liver Disease’s practice guideline Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.)

Los corticosteroides, con o sin azatioprina, prolongan la supervivencia. Suele iniciarse la administración de 30 a 60 mg de prednisona por vía oral 1 vez al día, que luego se disminuye hasta alcanzar la dosis mínima que mantenga las concentraciones de aminotransferasa en niveles normales o casi normales. Para evitar la necesidad a largo plazo de tratamiento con corticosteroides, los médicos pueden hacer cambiar a azatioprina 1 a 1,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día o micofenolato mofetilo 1000 mg 2 veces/día después de la inducción completa con corticosterioides, para luego disminuir gradualmente el corticosteroide. La mayoría de los pacientes requiere tratamiento de mantenimiento con dosis bajas sin corticosteroides durante un período prolongado.

Hemocromatosis hereditaria

La hemocromatosis hereditaria se trata con flebotomía.

Conceptos clave

  • La hepatitis crónica por lo general no es precedida por una hepatitis aguda y suele ser asintomática.

  • Si los resultados de las pruebas de función hepática (p. ej., las elevaciones no explicadas en los niveles de aminotransferasa) son compatibles con hepatitis crónica, hacer pruebas serológicas para la hepatitis B y C.

  • Si los resultados serológicos son negativos, hacer pruebas para otras formas de hepatitis (p. ej., autoanticuerpos, inmunoglobulinas, concentración de alfa-1 antitripsina)

  • Considere una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico y evalúe la gravedad de la hepatitis crónica si las pruebas no invasivas no son diagnósticas.

  • Se pueden utilizar pruebas no invasivas (p. ej., elastografía, marcadores séricos) para evaluar el grado de fibrosis hepática.

  • Considerar entecavir o tenofovir como terapias de primera línea para la hepatitis B crónica.

  • Tratar la hepatitis C crónica de todos los genotipos con regímenes de antivirales de acción directa (AAD) sin interferón.

  • Tratar la hepatitis autoinmune con corticosteroides y avanzar al tratamiento de mantenimiento con azatioprina o micofenolato de mofetilo.

  • Fomentar la dieta y el ejercicio para la pérdida de peso en pacientes con hepatopatía grasa no alcohólica.

  • Tratar la hemocromatosis hereditaria con flebotomía.

Más información

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

Evalúe sus conocimientos

Disfunción hepática posoperatoria
La laparotomía tiene mayor probabilidad de provocar insuficiencia hepática aguda en pacientes con ¿cuál de los siguientes trastornos?
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS

También de interés

¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
ARRIBA