El dolor abdominal crónico (DAC) es un dolor que persiste durante más de 3 meses en forma continua o intermitente (1, 2). El dolor abdominal recurrente implica al menos tres episodios de dolor que ocurren durante al menos tres meses y que afectan la capacidad del paciente para realizar actividades normales (3). El dolor abdominal agudo se analiza en otro apartado.
El dolor abdominal crónico aparece después de los 5 años de edad. En un gran estudio de cohorte, el 11% de los niños informó dolor abdominal recurrente en ≥ 1 evaluación (3). Aproximadamente el 3% de los adultos, predominantemente mujeres, tienen dolor abdominal crónico (4).
El síndrome del intestino irritable (SII) es una causa frecuente de dolor abdominal recurrente y alteraciones del hábito intestinal (5). El síndrome de dolor abdominal mediado por el sistema nervioso central es otro subtipo de trastorno de la interacción intestino-cerebro, pero es un trastorno menos común y no causa alteraciones del hábito intestinal. Casi todos los pacientes con dolor abdominal mediado por el sistema nervioso central han sido sometidos a una evaluación médica previa que no arrojó un diagnóstico después de la anamnesis, el examen físico y los estudios complementarios básicos (6).
Referencias generales
1. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. doi:10.1097/j.pain.0000000000001384
2. Lukic S, Mijac D, Filipovic B, et al. Chronic Abdominal Pain: Gastroenterologist Approach. Dig Dis. 2022;40(2):181-186. doi:10.1159/000516977
3. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
4. Ray BM, Kelleran KJ, Kaisler MC, et al. Emergency Department Visit Frequency Among Adults With Chronic Abdominal Pain: Findings From the 2023 US National Health Interview Survey. Acad Emerg Med. 2025;32(11):1168-1188. doi:10.1111/acem.70085
5. Sabo CM, Grad S, Dumitrascu DL. Chronic Abdominal Pain in General Practice. Dig Dis. 2021;39(6):606-614. doi:10.1159/000515433
6. Keefer L, Drossman DA, Guthrie E, et al. Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.034
Fisiopatología
Las causas orgánicas del dolor abdominal crónico (véase tabla ) son consecuencia de estímulos de los receptores viscerales (mecánicos, químicos o ambos). El dolor puede ser localizado o referido, dependiendo de la inervación y el compromiso de un órgano específico.
El síndrome del intestino irritable y el síndrome de dolor abdominal mediado por el sistema nervioso central causan dolor que comenzó al menos 6 meses antes del diagnóstico y síntomas que han sido persistentes, con una frecuencia de al menos 1 día a la semana durante los últimos 3 meses, sin evidencia de enfermedad fisiológica. La fisiopatología de estos trastornos es compleja y parece implicar alteración de la motilidad intestinal, aumento de la nocicepción visceral y factores psicológicos. Hiperalgesia visceral hace referencia a hipersensibilidad a grados normales de distensión intraluminal y mayor percepción de dolor en presencia de cantidades normales de gas intestinal; puede deberse al remodelado de vías nerviosas del eje intestino-encéfalo.
Etiología
Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen una enfermedad fisiológica oculta (véase tabla ); el resto presenta un trastorno de la interacción intestino-cerebro (1). Sin embargo, puede ser difícil determinar si una anormalidad particular (p. ej., adherencias o bridas, quistes de ovario, endometriosis) es la causa del dolor abdominal crónico o un hallazgo incidental.
Causas estructurales, inflamatorias y metabólicas seleccionadas de dolor abdominal crónico
Causa | Hallazgos sugestivos* | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Trastornos urogenitales | ||
Infecciones urinarias recurrentes | UIV Ultrasonido | |
Molestias pre o intramenstruales | Laparoscopia | |
Malestar abdominal bajo indefinido, distensión En ocasiones, una masa pelviana palpable | Ecografía pelviana Consulta ginecológica | |
Fiebre, dolor en flanco, orina oscura o sanguinolenta | Urocultivo UIV TC | |
Secuelas de enfermedad inflamatoria pélvica aguda | Malestar pelviano Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvicaaguda | Examen pelviano A veces laparoscopia |
Trastornos gastrointestinales | ||
En los niños, retraso del crecimiento Distensión abdominal, diarrea y, a menudo, esteatorrea Síntomas que empeoran cuando se ingieren productos que contienen gluten | Pruebas de marcadores serológicos, HLA-DQ2/HLA-DQ8 haplotipo Biopsia de intestino delgado | |
Varios episodios de dolor previos y aislados en el CID | TC abdominal Ultrasonido | |
Dolor cólico recurrente en el CSD | Ultrasonido | |
Episodios de dolor epigástrico intenso En ocasiones, malabsorción (p. ej., diarrea, deposiciones grasosas) Por lo general, antecedentes de pancreatitis aguda | Niveles séricos de lipasa (con frecuencia no elevado) TC o RM a menudo con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) Pruebas en materia fecal (elastasa fecal o grasa fecal) | |
Molestias infrecuentes, pero puede haber cólicos en caso de obstrucción parcial del colon izquierdo A menudo, sangre oculta o visible en materia fecal | Colonoscopia | |
Dolor intenso episódico, con fiebre, anorexia, pérdida de peso, diarrea Síntomas extraintestinales (articulaciones, ojos, bocal, piel) | Enterografía por TC o seriada gastrointestinal con tránsito de delgado Colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia con biopsias | |
Dispepsia o dolor leve A menudo, sangre oculta en materia fecal | Endoscopia alta | |
Enterocolitis granulomatosa | Antecedentes familiares Infecciones recurrentes en otras localizaciones (p. ej., pulmones, ganglios linfáticos) | VSG, PCR Colonoscopia Enterografía por TC |
Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico | Pirosis A veces, tos y/o ronquera Los antiácidos alivian los síntomas En ocasiones, regurgitación de contenido gástrico a la boca | Trago de bario (radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste de bario) Endoscopia |
Dolor crónico, inespecífico A veces, masa palpable en CID Fiebre, diarrea, pérdida de peso | Prueba cutánea de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma (p. ej., test QuantiFERON-TB Gold, test T-SPOT.TB) Endoscopia para biopsia TC con contraste oral Radiografía de tórax | |
Distensión y cólicos después de ingerir productos lácteos | Prueba de hidrógeno espirado Prueba de eliminación de alimentos con lactosa | |
Otras intolerancias alimentarias (p. ej., intolerancia a la fructosa, deficiencia de sacarasa-isomaltasa) FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) | Dolor y cólicos abdominales Meteorismo y distensión Náuseas y diarrea | Prueba de disacaridasa Prueba del aliento para la intolerancia a la fructosa Prueba de deficiencia de sacarosa-isomaltosa Dieta de eliminación |
Dolor abdominal alto, intenso, que
Puede causar ictericia obstructiva | TC MR/colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Ecografía endoscópica | |
Infestación parasitaria (en particular, giardiasis) | Antecedentes de viaje o exposición Cólicos, flatulencia, diarrea | Examen de materia fecal para investigar huevos o parásitos Enzimoinmunoanálisis de materia fecal (para Giardia) |
Dolor abdominal superior aliviado por alimentos y antiácidos Puede despertar al paciente durante la noche | Endoscopia y biopsia para Helicobacter pylori Prueba de aliento o ensayos de antígeno en heces para H. pylori Evaluación de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, alcohol y tabaquismo Examen de sangre oculta en materia fecal | |
Adherencias o bridas posoperatorias | Cirugía abdominal previa Cólicos acompañados de náuseas y, a veces, vómitos | Seriada gastrointestinal alta, tránsito de delgado o enterografía por TC TC abdominal |
Dolor cólico con diarrea sanguinolenta | Sigmoidoscopia Biopsia rectal Colonoscopia A veces, calprotectina fecal | |
Trastornos sistémicos | ||
Epilepsia abdominal | Muy rara Dolor episódico Ningún otro síntoma digestivo | EEG |
Dolor abdominal intenso recurrente, vómitos Exploración abdominal benigna En ocasiones, síntomas neurológicos (p. ej., debilidad muscular, convulsiones, alteraciones mentales) Algunos tipos presentan lesiones cutáneas | Investigación de porfobilinógeno y ácido delta-aminolevulínico en orina Análisis de desaminasa eritrocitaria | |
Consumo de cannabis (incluido el síndrome de hiperemesis cannabinoide) | Náuseas persistentes, vómitos y dispepsia, que a menudo se alivian con una ducha caliente o si se suspende la marihuana Por lo general, requiere el uso crónico de cannabis | Anamnesis y examen físico Prueba de detección de drogas en la orina |
Antecedentes familiares Fiebre diaria y peritonitis, que suelen acompañar a los episodios dolorosos Comienza en la infancia o la adolescencia | Estudios genéticos | |
Síntomas que aparecen sólo después de consumir ciertos alimentos (p. ej., mariscos) | Dieta de eliminación | |
Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (antes denominada púrpura de Henoch-Schönlein) | Erupción purpúrica palpable Artralgias Sangre oculta en materia fecal | Biopsia de las lesiones cutáneas |
Antecedentes familiares Dolor, a menudo con angioedema periférico y fiebre | Nivel sérico de complemento (C4) durante los episodios | |
Anomalías cognitivas/conductuales | Nivel de plomo en sangre | |
Variante rara con dolor epigástrico y vómitos Principalmente en niños Por lo general, antecedentes familiares de migraña | Anamnesis y examen físico | |
Antecedentes familiares Episodios intensos de dolor abdominal que duran más de un día Dolor recurrente en localizaciones extraabdominales | Preparación para células falciformes Electroforesis de hemoglobina | |
*Los signos y síntomas no siempre se encuentran como tales y pueden encontrarse en otros trastornos. | ||
PCR = proteína C reactiva; EEG = electroencefalografía; CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; VSG = velocidad de sedimentación globular; FODMAP = oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables; GI = gastrointestinal; UIV = urografía intravenosa; CPRM = colangiopancreatografía por resonancia magnética; EPI = enfermedad pelviana inflamatoria; GR = glóbulo rojo; CID = cuadrante inferior derecho; CSD = cuadrante superior derecho; TID = tránsito del intestino delgado; TB = tuberculosis; ITU = infección del tracto urinario. | ||
Modified from Barbero GJ. Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev. 1982;4(1):29–34. doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ. Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn. 7:1602–1609, 1992. | ||
Referencia de la etiología
1. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016;88:60-67. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.07.001
Evaluación
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual se recaban para indagar la localización, la cualidad, la duración, la cronología y la frecuencia de recurrencia del dolor, y los factores que lo exacerban o lo alivian (en particular, la ingesta alimentaria o las deposiciones).
La anamnesis alimentaria es importante. Hay que preguntar específicamente si la leche o los productos lácteos causan cólicos abdominales o distensión, porque la intolerancia a la lactosa es frecuente, sobre todo en individuos de ascendencia afroamericana, latinoamericana, asiática (en particular de países del extremo oriente) y nativos americanos, con una frecuencia que aumenta con el envejecimiento. Otros desencadenantes alimentarios también pueden identificarse como relacionados temporalmente con la hinchazón o la ingestión, como la ingestión de grandes cantidades de bebidas gasificadas, zumos de frutas (que pueden contener cantidades significativas de fructosa y sorbitol), o alimentos productores de gases (p. ej., frijoles, cebollas, repollo, coliflor).
La evaluación por aparatos y sistemas debe buscar síntomas digestivos concomitantes, como reflujo gastroesofágico, anorexia, distensión o “gases”, náuseas, vómitos, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, pérdida de peso y moco o sangre en materia fecal. Los síntomas intestinales, como diarrea, estreñimiento, y las modificaciones de la consistencia, color o ritmo evacuatorio tienen particular importancia.
Los antecedentes personales deben incluir la naturaleza y el momento de cualquier cirugía abdominal y los resultados de los estudios previos realizados y de los tratamientos ensayados. La anamnesis farmacológica/de drogas debe incluir detalles concernientes a fármacos de venta bajo receta, así como consumo de drogas ilícitas y alcohol.
Deben investigarse antecedentes familiares de dolor abdominal recurrente (DAR), fiebres o ambos, así como diagnósticos conocidos de enfermedad o rasgo drepanocítico, fiebre familiar del Mediterráneo y porfiria.
Examen físico
El examen de signos vitales debe observar, en particular, la presencia de fiebre o taquicardia.
La exploración general debe buscar ictericia, erupción cutánea y edema periférico.
También se deben buscar zonas de dolor a la palpación, presencia de signos peritoneales (p. ej., defensa, rigidez, dolor a la descompresión) y cualquier masa u organomegalia. La evaluación para el dolor de la pared abdominal (signo de Carnett) puede ayudar a distinguir entre el dolor somático y el visceral (1).
El tacto rectal y (en las mujeres) el examen pélvico para localizar dolor a la palpación y masas, además del examen de sangre oculta en las heces, son esenciales.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre
Anorexia, pérdida de peso
Dolor que despierta al paciente
Sangre en vómitos, heces u orina
Vómitos intensos o frecuentes
Ictericia
Edema
Masa abdominal u organomegalia
Interpretación de los hallazgos
Es infrecuente que la anamnesis y el examen físico por sí solos permitan llegar a un diagnóstico de certeza.
Identificar si el dolor abdominal crónico (DAC) se debe a un trastorno de la interacción intestino-cerebro puede ser difícil. Si bien la presencia de signos de alarma indica una alta probabilidad de una causa estructural, inflamatoria o metabólica, su ausencia no la descarta. Por lo general, el dolor que despierta al paciente no se debe a un trastorno del eje intestino-cerebro. Se enumeran algunos hallazgos sugestivos de trastornos específicos en la tabla . Los factores psicosociales, incluyendo ansiedad, depresión y factores estresantes importantes de la vida, se asocian comúnmente con trastornos de la interacción intestino-cerebro. El eje intestino-cerebro funciona bidireccionalmente: el dolor crónico y la alteración de la función intestinal pueden precipitar angustia psicológica, así como la ansiedad y el estrés pueden influir en la percepción del dolor y la motilidad gastrointestinal.
Los criterios de Roma IV son guías de consenso que proporcionan un marco para el diagnóstico de trastornos de la interacción intestino-cerebro, incluido el síndrome del intestino irritable (2). De acuerdo con estos criterios, el síndrome del intestino irritable se define como la presencia de dolor abdominal durante al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses junto con al menos 2 de los siguientes:
Dolor relacionado con la defecación.
El dolor se asocia con un cambio en la frecuencia defecatoria.
Dolor asociado con un cambio en la consistencia de las heces.
Estudios complementarios
Por lo general, deben realizarse estudios simples (como análisis de orina, hemograma completo, pruebas hepáticas, nitrógeno de urea en sangre, glucosa y lipasa). Las anomalías en estos estudios, la presencia de signos de alarma o de hallazgos clínicos específicos exigen solicitar más estudios aunque las evaluaciones previas hayan sido negativas. Las pruebas específicas dependen de los hallazgos (véase ). Por ejemplo, los estudios de imagen pueden incluir ecografía para descartar cáncer de ovario en mujeres > 50 años, TC de abdomen y pelvis con contraste, endoscopia gastrointestinal alta (particularmente en pacientes > 60 años de edad) o colonoscopia y, quizás, pruebas de imagen de intestino delgado o exámenes de materia fecal.
No se han esclarecido los beneficios de estudiar a pacientes que no presentan signos de alarma. Los pacientes > 45 o con factores de riesgo para el cáncer de colon (p. ej., con antecedentes familiares) deben someterse a una colonoscopia si no se han sometido a pruebas de cribado previamente; los pacientes ≤ 45 pueden ser observados o se puede solicitar una TC (tomografía computarizada) de abdomen y pelvis con contraste si se desea realizar un estudio por la imagen. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la laparoscopia rara vez son útiles en ausencia de indicaciones específicas (p. ej., sospecha de pancreatitis, colangitis ascendente o resultados anormales en las pruebas de laboratorio sugestivos de enfermedad hepatobiliar o pancreática).
Entre la evaluación inicial y la visita de control, el paciente (o la familia si éste es un niño) debe registrar cualquier dolor, incluidos naturaleza, intensidad, duración y factores desencadenantes. También debe registrarse la dieta, el patrón evacuatorio y cualquier medicamento probado (y los resultados obtenidos). Este registro puede revelar patrones de conducta inapropiados y respuestas exageradas al dolor, o sugerir un diagnóstico.
Referencias de la evaluación
1. Sun XX, Liu H, Qin XZ, et al. The Diagnostic Value of Carnett's Test with Chronic Abdominal Pain: A Narrative Review. Curr Pain Headache Rep. 2024;28(4):251-257. doi:10.1007/s11916-024-01223-9
2. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150:1262–1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Tratamiento
Se tratan las enfermedades específicas.
Si se realiza el diagnóstico de un trastorno de la interacción intestino-cerebro, por lo general no se necesitan exámenes ni pruebas frecuentes a menos que haya características clínicas nuevas o cambiantes o síntomas de alarma.
No existen modalidades para curar los trastornos de la interacción intestino-cerebro; sin embargo, hay muchas medidas útiles disponibles con el objetivo de mejorar la función y la calidad de vida (1). Éstas se basan en una relación empática de confianza entre el médico, el paciente y la familia. Debe asegurarse a los pacientes que no se encuentran en peligro, e indagar y solucionar las preocupaciones específicas. El médico debe explicar los hallazgos de laboratorio y el carácter del problema, además de describir cómo se genera el dolor y cómo lo percibe el paciente (es decir, puede existir una tendencia a sentir dolor en períodos de estrés). Es importante evitar la perpetuación de las consecuencias psicosociales negativas del dolor crónico (p. ej., ausencias prolongadas de la escuela o del trabajo, abandono de actividades sociales) y promover la independencia, la participación social y la confianza en sí mismo. Estas estrategias ayudan al paciente a controlar o tolerar los síntomas sin dejar de participar en sus actividades cotidianas.
Agentes como los antiespasmódicos, el aceite de menta y los antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces (2). Deben evitarse los opiáceos debido a la preocupación por la posible dependencia y la posibilidad de un síndrome del intestino narcótico (3).
La modificación de la dieta y el consumo de alimentos ricos en fibra o suplementos de fibra pueden ayudar a algunos pacientes con SII. La evidencia que apoya el uso de probióticos para el síndrome de dolor abdominal mediado por el sistema nervioso central es actualmente limitada.
Los métodos cognitivos (p. ej., terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en relajación, biorretroalimentación, hipnosis) pueden reducir directamente el dolor abdominal y los síntomas gastrointestinales al modular la percepción del dolor, la hipersensibilidad visceral y la motilidad intestinal a través de los mecanismos del eje cerebro-intestino (2). Deben programarse visitas regulares semanales, mensuales o bimestrales, lo que dependerá de las necesidades del paciente, y éstas deben continuar hasta bastante después de la resolución del problema. Puede requerirse una derivación psiquiátrica si persisten los síntomas, en especial si el paciente tiene depresión o hay factores estresantes psicológicos significativos en el hogar.
Referencias del tratamiento
1. Tome J, Kamboj AK, Loftus CG. Approach to Disorders of Gut-Brain Interaction. Mayo Clin Proc. 2023;98(3):458-467. doi:10.1016/j.mayocp.2022.11.001
2. Goodoory VC, Khasawneh M, Thakur ER, et al. Effect of Brain-Gut Behavioral Treatments on Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024;167(5):934-943.e5. doi:10.1053/j.gastro.2024.05.010
3. Keefer L, Ko CW, Ford AC. AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of Gut-Brain Interaction: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(12):2481-2488.e1. doi:10.1016/j.cgh.2021.07.006
Conceptos clave
La mayoría de los casos de dolor abdominal crónico representan un trastorno de la interacción intestino-cerebro.
Los signos de alarma indican una posible causa estructural, inflamatoria o metabólica y la necesidad de evaluación adicional.
Los estudios complementarios dependen de las manifestaciones clínicas.
Los estudios reiterados después de descartar causas estructurales, inflamatorias o metabólicas no suelen ser necesarios.
