Diarrea

Se produce una diarrea cuando solutos hidrosolubles inabsorbibles permanecen en el intestino y retienen agua. Estos solutos comprenden polietilenglicol, sales de magnesio (hidróxido y sulfato) y fosfato de sodio, que se usan como laxantes. En caso de intolerancia a azúcares (p. ej., intolerancia a la lactosa Intolerancia a los hidratos de carbono La intolerancia a los hidratos de carbono es la incapacidad de digerir ciertos hidratos debido a la ausencia de una o más enzimas intestinales. Los síntomas son diarrea, distensión abdominal... obtenga más información causada por deficiencia de lactasa) se produce una diarrea osmótica. La ingesta de grandes cantidades de hexitoles (p. ej., sorbitol, manitol, xilitol) o jarabes de maíz ricos en fructosa, que se usan como sustitutos del azúcar en golosinas, chicles y jugos de fruta, causa diarrea osmótica porque los hexitoles se absorben poco. La lactulosa, que se utiliza como laxante, causa diarrea por un mecanismo similar. La ingesta excesiva de ciertos alimentos ( ver Algunas causas de diarrea* Algunas causas de diarrea* ) puede provocar diarrea osmótica.

Se produce una diarrea cuando el intestino secreta más electrolitos y agua de los que absorbe. Las causas de mayor secreción son infecciones, grasas no absorbidas, ciertos fármacos y diversos secretagogos intrínsecos y extrínsecos.

Las infecciones (p. ej., gastroenteritis Generalidades sobre la gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis... obtenga más información ) son las causas más comunes de diarrea secretora. Las infecciones combinadas con intoxicación alimentaria son las causas más comunes de diarrea aguda (< 4 días de duración). La mayoría de las enterotoxinas bloquean el intercambio de sodio-potasio, que es una fuerza impulsora importante para la absorción de líquidos en el intestino delgado y el colon.

Las grasas de la dieta y los ácidos biliares no absorbidos (como en los síndromes de malabsorción Generalidades sobre la malabsorción La malabsorción es la asimilación inadecuada de sustancias alimenticias debido a defectos de la digestión, la absorción o el transporte. Puede afectar macronutrientes (p. ej., proteínas, hidratos... obtenga más información y después de resección ileal) pueden estimular la secreción colónica y causar diarrea.

Los fármacos pueden estimular directamente las secreciones intestinales (p. ej., quinidina, quinina, colquicina, catárquicos antraquinónicos, aceite de ricino, prostaglandinas) o indirectamente por alterar la absorción de grasas (p. ej., orlistat).

Varios tumores endocrinos producen secretagogos, como vipomas Vipoma Un vipoma es un tumor de células no beta de los islotes pancreáticos, que secreta péptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que causa un síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria... obtenga más información (péptido intestinal vasoactivo), gastrinomas Gastrinoma Un gastrinoma es un tumor productor de gastrina que se suele localizar en el páncreas o en la pared duodenal. Causa hipersecreción de ácido gástrico y ulceración péptica agresiva, resistente... obtenga más información (gastrina), mastocitosis Mastocitosis y síndrome de activación de mastocitos La mastocitosis es la proliferación de mastocitos con infiltración de la piel u otros tejidos y órganos. El síndrome de activación de mastocitos es la activación inapropiada y excesiva de los... obtenga más información (histamina), carcinoma medular de tiroides Carcinoma medular de tiroides Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides. La mayoría de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos. Rara vez, las metástasis en los ganglios linfáticos... obtenga más información (calcitonina y prostaglandinas) y tumores carcinoides Generalidades sobre los tumores carcinoides Los tumores carcinoides se desarrollan a partir de las células neuroendocrinas presentes en el tubo digestivo (90%), el páncreas, los bronquios intrapulmonares y rara vez el tracto genitourinario... obtenga más información (histamina, serotonina y polipéptidos). Algunos de estos mediadores (p. ej., prostaglandinas, serotonina, compuestos relacionados) también aceleran el tránsito intestinal o colónico.

La alteración de la absorción de sales biliares, que puede ocurrir con algunos trastornos, puede causar diarrea por la estimulación de la secreción de agua y electrolitos. Las heces tienen un color verde o naranja.

El tránsito intestinal rápido y la menor superficie alteran la absorción de líquidos y causan diarrea. Las causas comunes son resección o derivación del intestino delgado o grueso, resección gástrica y enfermedad inflamatoria intestinal Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información . Otras causas son la colitis microscópica (colitis colágena o linfocítica) y la enfermedad celíaca Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información . El hipertiroidismo puede causar diarrea debido al tránsito rápido.

La estimulación farmacológica del músculo liso intestinal (p. ej., antiácidos que contienen magnesio, laxantes, inhibidores de la colinesterasa, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) o agentes humorales (p. ej., prostaglandinas, serotonina) también puede acelerar el tránsito.

Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar la duración y gravedad de la diarrea, las circunstancias de comienzo (p. ej., viaje reciente, alimentos ingeridos, fuente de agua), el uso de fármacos (p. ej., antibióticos dentro de los 3 meses previos), si hay dolor abdominal o vómitos, tomar nota de la frecuencia y cronología de las deposiciones, los cambios en las características de las heces (p. ej., presencia de sangre, pus o moco; cambios de color o consistencia; evidencia de esteatorrea), los cambios de peso o apetito asociados y la urgencia defecatoria o el tenesmo rectal. Debe investigarse la aparición simultánea de diarrea en los contactos cercanos. Los médicos deben preguntar específicamente sobre cualquier cambio en los medicamentos que pueda causar diarrea.

La evaluación por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, como artralgias (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca), rubefacción (carcinoide, vipoma, mastocitosis), dolor abdominal crónico (intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, gastrinoma) y sangrado gastrointestinal (colitis ulcerosa, tumor).

Los Antecedentes personales deben identificar los factores de riesgo conocidos de diarrea, como enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, infección por HIV y procedimientos quirúrgicos gastrointestinales previos (p. ej., de derivación o resección intestinal o gástrica, resección pancreática). Los antecedentes familiares y sociales deben indagar acerca de la aparición simultánea de diarrea en contactos cercanos.

Debe evaluarse el estado de hidratación. Es importante realizar una exploración completa, con atención al abdomen, y un tacto rectal para investigar la competencia del esfínter y sangre oculta.

Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología orgánica o más grave de la diarrea:

En una persona por lo demás sana, es probable que la diarrea aguda y acuosa sea de etiología infecciosa, en particular en caso de viaje, alimentos posiblemente contaminados o un brote con una fuente puntual.

La diarrea sanguinolenta aguda con o sin inestabilidad hemodinámica en una persona sana sugiere una infección enteroinvasiva. El sangrado diverticular y la colitis isquémica también se manifiestan por diarrea sanguinolenta aguda. En una persona más joven, los episodios recurrentes de diarrea sanguinolenta sugieren enfermedad inflamatoria intestinal Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información .

De no mediar uso de laxantes, la diarrea de gran volumen (p. ej., volumen fecal diario > 1 L/día) sugiere firmemente una causa de tumor endocrino en pacientes con anatomía gastrointestinal normal. Los antecedentes de gotitas de aceite en materia fecal, en particular si se asocian con pérdida de peso, indican malabsorción Generalidades sobre la malabsorción La malabsorción es la asimilación inadecuada de sustancias alimenticias debido a defectos de la digestión, la absorción o el transporte. Puede afectar macronutrientes (p. ej., proteínas, hidratos... obtenga más información .

La diarrea que sucede consistentemente a la ingestión de ciertos alimentos (p. ej., grasas) sugiere intolerancia alimentaria. El uso reciente de antibióticos debe plantear la sospecha de diarrea asociada a antibióticos, como la colitis por Clostridioides difficile Diarrea inducida por Clostridioides (antes, Clostridium) difficile Las toxinas producidas por cepas de Clostridioides difficile presentes en el tubo digestivo causan colitis seudomembranosa, típicamente después de un tratamiento con antibióticos. Los... obtenga más información (antiguamente denominado Clostridium difficile).

La diarrea con heces de color verde o naranja sugiere alteración de la absorción de sales biliares.

Los síntomas pueden ayudar a identificar el segmento afectado del intestino. Por lo general, en las enfermedades de intestino delgado, las deposiciones son voluminosas y acuosas o grasas. En las enfermedades colónicas, las deposiciones son frecuentes, a veces de pequeño volumen, y posiblemente se acompañen de sangre, moco, pus y molestias abdominales.

En el síndrome del intestino irritable Síndrome del intestino irritable El síndrome del intestino irritable se caracteriza por molestias o dolor abdominal recurrentes con al menos dos de las siguientes manifestaciones: relación con la defecación, asociación con... obtenga más información (SII), el dolor abdominal se alivia con la defecación, que se asocia con cambios en la frecuencia o la consistencia de las deposiciones o en ambas. Sin embargo, estos síntomas solos no diferencian el síndrome del intestino irritable de otras enfermedades (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal). La diarrea funcional se caracteriza por deposiciones blandas o acuosas que comienzan al menos 6 meses antes del diagnóstico y se presentan durante los 3 meses previos. Estos pacientes no cumplen los criterios para el síndrome del intestino irritable; pueden presentar dolor y/o distensión abdominal, pero estos no son síntomas predominantes (1 Referencia de la evaluación La materia fecal contiene 60-90% de agua. En la sociedad occidental, las heces ascienden a 100-200 g/día en adultos sanos y 10 g/kg por día en lactantes, lo que depende de la cantidad de material... obtenga más información ). El síndrome del intestino irritable aparece a veces en pacientes que han sufrido una infección entérica aguda (síndrome del intestino irritable posinfeccioso).

Los hallazgos extraabdominales que sugieren una etiología son lesiones o rubefacción cutánea (mastocitosis Mastocitosis y síndrome de activación de mastocitos La mastocitosis es la proliferación de mastocitos con infiltración de la piel u otros tejidos y órganos. El síndrome de activación de mastocitos es la activación inapropiada y excesiva de los... obtenga más información ), nódulos tiroideos (carcinoma medular de tiroides Carcinoma medular de tiroides Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides. La mayoría de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos. Rara vez, las metástasis en los ganglios linfáticos... obtenga más información ), soplo cardíaco derecho (carcinoide), linfadenopatías (linfoma Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los principales tipos son Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Véase tabla Comparación... obtenga más información , sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ) y artritis (enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celíaca Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información ).

Por lo general, la diarrea aguda (< 4 días) no requiere estudios complementarios. Las excepciones son los pacientes con signos de deshidratación, deposiciones sanguinolentas, fiebre, dolor intenso, hipotensión o manifestaciones tóxicas, particularmente en los muy jóvenes o muy ancianos. En estos casos debe solicitarse un hemograma completo y una determinación de electrólitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Deben tomarse muestras de la materia fecal para microscopia, cultivo y si hay antecedentes de antibioticoterapia reciente, análisis de toxina de C. difficile.

La diarrea crónica (> 4 semanas) requiere evaluación, así como un episodio más breve (1-3 semanas) de diarrea en pacientes inmunosuprimidos o en aquellos que impresionan significativamente comprometidos. Cuando sea posible, la evaluación diagnóstica debe estar dirigida por la anamnesis y la exploración física. Si este enfoque no proporciona un diagnóstico o una dirección, se necesita un enfoque más amplio. Entre las pruebas iniciales se deben incluir pruebas de heces en las que se valore sangre oculta, grasa (por la tinción de Sudán o elastasa fecal), electrólitos (para calcular la brecha osmótica de las heces) y antígenos o reacción en cadena de la polimerasa para Giardia; hemograma completo con diferencial; serología celíaca (transglutaminasa tisular de IgA); hormona tiroideoestimulante (TSH) y tiroxina libre (T4); y calprotectina fecal o lactoferrina fecal (para detectar enfermedad inflamatoria intestinal [EII]). Las directrices (guidelines) de 2019 de la American Gastroenterological Association (Asociación estadounidense de gastroenterología) sobre la evaluación en laboratorio de la diarrea funcional y del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (síndrome del intestino irritable-D) recomiendan un valor umbral de 50 mcg/g para la calprotectina fecal o un rango de 4,0 a 7,25 mcg/g para la lactoferrina fecal para optimizar la sensibilidad para el SII. Debe realizarse un examen microscópico en busca de huevos y parásitos en pacientes con antecedentes de viajes recientes o que hayan migrado recientemente desde zonas de riesgo elevado. A los pacientes con exposición reciente a antibióticos o con sospecha de infección por C. difficile se les deben realizar pruebas en materia fecal para C. difficile. Después, debe realizarse una sigmoidoscopia o una colonoscopia, con biopsia, para investigar causas inflamatorias.

Si no hay ningún diagnóstico evidente y la tinción de Sudán o la elastasa fecal es positiva para grasas, debe medirse la excreción fecal de grasas. Se pueden considerar pruebas adicionales, que incluyen la enterografía por TC del intestino delgado (enfermedad estructural) y la biopsia endoscópica del intestino delgado (enfermedad de la mucosa) (p. ej., s los síntomas persisten o son graves, como la pérdida de peso). Si aun así la evaluación sigue siendo negativa, debe considerarse la evaluación de la estructura y la función pancreáticas ( ver Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas (y en ocasiones de los tejidos adyacentes). Los desencadenantes más comunes son la litiasis biliar y el consumo de alcohol. La gravedad... obtenga más información ) en pacientes con esteatorrea sin causa reconocida. En casos infrecuentes, la endoscopia con cápsula puede revelar lesiones, predominantemente enfermedad de Crohn o enteropatía por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, no identificadas mediante otras modalidades.

El hiato osmótico en materia fecal, que se calcula 290 − 2 × (sodio en materia fecal + potasio en materia fecal), indica si la diarrea es secretora u osmótica. Un hiato osmótico < 50 mEq/L indica diarrea secretora; un rango mayor sugiere diarrea osmótica. Los pacientes con diarrea osmótica pueden tener ingesta oculta de laxantes (detectable por los niveles de magnesio en materia fecal) o malabsorción de hidratos de carbono (diagnosticada por la prueba de hidrógeno en aire espirado, análisis de lactasa y revisión de la dieta).

La diarrea secretora no diagnosticada exige estudios complementarios (p. ej., niveles plasmáticos de gastrina, calcitonina, péptido intestinal vasoactivo, histamina, ácido 5-hidroxiindolacético [5-HIAA] en orina) para investigar causas endocrinas. Debe efectuarse una revisión de síntomas de insuficiencia suprarrenal. Corresponde considerar el abuso no reconocido de laxantes, que puede descartarse mediante un análisis de éstos en materia fecal.