Las toxinas producidas por cepas de Clostridioides difficile presentes en el tubo digestivo causan colitis seudomembranosa, típicamente después de un tratamiento con antibióticos. Los síntomas incluyen diarrea, a veces sanguinolenta, que rara vez progresa a megacolon tóxico, perforación colónica, sepsis y abdomen agudo. El diagnóstico se realiza mediante la identificación del antígeno o toxina de C. difficile en las heces. El tratamiento de primera línea consiste en fidaxomicina o vancomicina por vía oral.
(Véase también Generalidades sobre las bacterias anaerobias y Generalidades sobre las infecciones por clostridios).
Clostridioides difficile es la causa más común de colitis asociada con antibióticos y se ha asociado de forma característica con la atención médica. Sin embargo, los casos asociados a la atención sanitaria están disminuyendo, mientras que los casos asociados a la comunidad están aumentando lentamente con el tiempo (1, 2).
Los factores de riesgo para la infección por C. difficile (ICD) son:
Edad avanzada
Exposición a antibióticos
Estadía prolongada en el hospital
Vivir en un hogar de ancianos
Enfermedad subyacente grave
Uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2
Cirugía abdominal
Entre el 4 y el 15% de los adultos sanos, hasta el 21% de los adultos hospitalizados y entre el 15 y el 30% de los residentes de instituciones geriátricas son portadores asintomáticos de C. difficile (3). Es común en el medioambiente (p. ej., suelo, agua, animales domésticos). La enfermedad puede desarrollarse después del sobrecrecimiento de microorganismos C. difficile endógenos en el intestino o después de una infección resultante de una fuente externa. Con frecuencia, los trabajadores de la salud son el origen de la transmisión.
Una cepa más virulenta, BI/NAP1/027 (ribotipo tipo 1 de campo pulsado de América del Norte [NAP1]/027), es prominente en brotes intrahospitalarios. Esta cepa produce una cantidad significativamente mayor de toxina, causa enfermedad más grave con mayor probabilidad de recurrencia, se transmite con mayor facilidad y responde en forma igual de óptima al tratamiento antibiótico.
Referencias generales
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clostridioides difficile Infection (CDI) Surveillance. June 24, 2025. Accessed August 15, 2025.
2. Guh AY, Mu Y, Winston LG, et al. Trends in U.S. Burden of Clostridioides difficile Infection and Outcomes. N Engl J Med. 2020;382(14):1320-1330. doi:10.1056/NEJMoa1910215
3. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
Fisiopatología de la infección por Clostridioides difficile
Los cambios inducidos por los antibióticos en la flora gastrointestinal son el principal factor predisponente. Aunque la mayoría de los antibióticos han sido implicados, los siguientes representan el mayor riesgo:
Cefalosporinas (particularmente de 3.ª generación)
Penicilinas (particularmente ampicilina y amoxicilina)
Clindamicina
Fluoroquinolonas
La infección por C. difficile (ICD) también puede ocurrir después del uso de ciertos medicamentos antineoplásicos.
El microorganismo secreta tanto una enterotoxina como una citotoxina, que en forma típica se conocen como toxinas A y B. Sin embargo, no todas las cepas de C. difficile producen toxinas, y algunas personas son portadoras asintomáticas de cepas productoras de toxinas. Este portador es particularmente común entre los lactantes (1). El efecto principal a la toxina se produce sobre el colon, que secreta líquido y desarrolla seudomembranas características (placas blanco amarillentas localizadas que se desprenden fácilmente). Las placas pueden coalescer en los casos graves.
El megacolon tóxico, aunque infrecuente, se produce con mayor asiduidad después del consumo de fármacos antimotilidad. A veces se produce una diseminación tisular limitada, así como sepsis y abdomen agudo.
La artritis reactiva ha ocurrido raramente después de la infección por C. difficile (ICD).
Referencia de la fisiopatología
1. Tougas SR, Lodha N, Vandermeer B, et al. Prevalence of Detection of Clostridioides difficile Among Asymptomatic Children: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021;175(10):e212328. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.2328
Síntomas y signos de la infección por Clostridioides difficile
Los síntomas empiezan en forma típica entre 5 y 10 días después del comienzo de los antibióticos, pero pueden aparecer el primer día o hasta 2 meses más tarde.
La diarrea puede ser leve y semiblanda o frecuente y acuosa, o a veces sanguinolenta. Los cólicos o el dolor son habituales, pero las náuseas y los vómitos son inusuales. El abdomen puede ser algo doloroso a la palpación. Puede haber fiebre y leucocitosis.
Los pacientes con colitis fulminante, que se caracteriza por inflamación aguda grave del colon y toxicidad sistémica, tienen más dolor e impresionan muy enfermos, con taquicardia, distensión abdominal y dolor a la palpación abdominal. Si se produce una perforación colónica, se detectan signos peritoneales.
Diagnóstico de infección por Clostridioides difficile
Prueba para detectar el antígeno de glutamato deshidrogenasa (GDH) en heces
Prueba para detectar la toxina de C. difficile en heces
Prueba de amplificación de ácido nucleico para el gen de la toxina
A veces, sigmoidoscopia
La infección por C. difficile debe sospecharse en cualquier paciente que desarrolle diarrea nueva y persistente dentro de los 2 meses posteriores al uso de antibióticos o dentro de las 72 horas posteriores al ingreso hospitalario en ausencia de una etiología alternativa, como el uso de laxantes o nutrición enteral administrada a través de una sonda de alimentación.
El antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) es producido por todas las cepas de C. difficile. La enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para el antígeno en heces es sensible y se puede hacer muy rápidamente. Sin embargo, una prueba positiva solo indica la presencia del organismo, no si es toxigénico (1).
Los ensayos de toxinas mediante ELISA también se pueden realizar rápidamente. El ensayo es específico para la enfermedad activa pero no es particularmente sensible, por lo que se producen resultados falsos negativos.
Una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT por sus siglas en inglés) que usa reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) para analizar el gen de la toxina es muy sensible para la presencia de cepas toxigénicas, pero no detecta si los microorganismos están produciendo toxina en forma activa. Esta prueba a menudo sigue siendo positiva después de un tratamiento exitoso, por lo que puede ser difícil de interpretar en pacientes con enfermedad previa conocida.
Debido a las altas tasas de colonización, las pruebas deben realizarse solo en pacientes sintomáticos (es decir, aquellos con múltiples deposiciones líquidas), y los resultados de las pruebas deben interpretarse en el contexto clínico apropiado. Generalmente se realizan varias o todas estas pruebas, ya sea de forma secuencial o a la vez. Una estrategia es hacer primero ensayos de GDH y de toxinas. Si estos son concordantes (es decir, ambos positivos o negativos), la enfermedad se considera confirmada o excluida. Los resultados discordantes de la prueba (es decir, uno positivo, uno negativo) se resuelven con base en los resultados de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (1).
Una sola muestra de materia fecal suele ser adecuada. Si la primera muestra es negativa, no se deben enviar muestras repetidas durante un mínimo de 7 días a menos que haya un cambio clínico y la sospecha sea alta. A menudo se identifican leucocitos en la materia fecal, pero éstos son inespecíficos.
La sigmoidoscopia, que puede confirmar la presencia de seudomembranas, debe indicarse si los pacientes presentan íleo o si las pruebas para identificar la toxina no confirman el diagnóstico.
Si se sospecha una colitis fulminante, una perforación o un megacolon suelen indicarse radiografías del abdomen o tomografía computarizada (TC).
Referencia del diagnóstico
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278
Tratamiento de la infección por Clostridioides difficile
Vancomicina o fidaxomicina por vía oral
El American College of Gastroenterology recomienda la vancomicina por vía oral o la fidaxomicina por vía oral durante 10 días (1) para el tratamiento de un episodio primario de diarrea no grave inducida por C. difficile.
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) recomiendan preferentemente a la fidaxomicina como terapia de primera línea para la infección por C. difficile (2). La fidaxomicina es más eficaz que la vancomicina para disminuir el riesgo de recurrencia, pero la vancomicina sigue siendo una alternativa. La nitazoxanida parece ser comparable a la vancomicina por vía oral pero no se usa comúnmente en los Estados Unidos.
El metronidazol no se recomienda como terapia de primera línea para la diarrea inducida por C. difficile en adultos. Sin embargo, el metronidazol oral se puede usar si la vancomicina o la fidaxomicina no están disponibles.
La ISDA/SHEA recomienda vancomicina en dosis de 500 mg por vía oral o sonda nasogástrica 4 veces al día junto con metronidazol en dosis de 500 mg IV cada 8 horas para la enfermedad fulminante sin íleo.
Si hay íleo, puede administrarse un enema de retención en la forma de una dosis de 500 mg de vancomicina en 10 mL de solución fisiológica por vía rectal 4 veces al día (1).
Los antibióticos que tienen mayor probabilidad de causar diarrea inducida por C. difficile se deben suspender lo antes posible, o se debe cambiar a los pacientes a un régimen de antibióticos con menos probabilidades de causar diarrea inducida por C. difficile.
Aun no se comprobó que la resina de colestiramina, la levadura Saccharomyces boulardii y los probióticos sean beneficiosos, pero se añaden con frecuencia.
Algunos pacientes requieren colectomía total para el tratamiento de la enfermedad fulminante.
Tratamiento de las recidivas
La diarrea inducida por C. difficile recidiva en el 15 a 20% de los pacientes, por lo general dentro de unas pocas semanas después de interrumpir el tratamiento. La recurrencia a menudo se produce por la reinfección (con la misma cepa o una diferente), pero algunos casos pueden deberse a esporas persistentes de la infección inicial. En pacientes con infecciones recurrentes, las pautas de la ISDA sugieren fidaxomicina (régimen tradicional o de pulsos extendidos) en lugar de un curso estándar de vancomicina. La vancomicina en un régimen de pulsos de dosis decrecientes o en un curso tradicional es una alternativa para la primera recidiva. En los pacientes con múltiples recurrencias, se pueden intentar varias opciones de vancomicina en un régimen de pulsos que se reduce de manera gradual, vancomicina seguida de rifaximina y el trasplante de microbiota fecal, además de la fidaxomicina (2).
La infusión de heces de donantes (trasplante fecal, generalmente se realiza por colonoscopia) aumenta la probabilidad de resolución en los pacientes que tienen recurrencias frecuentes; se presume que el mecanismo es la restauración de la microbiota fecal normal. Se utilizan alrededor de 200 a 300 mL de heces de donantes; éstos son sometidos previamente a pruebas de detección de patógenos entéricos y sistémicos. Las heces pueden ser infundidas utilizando un tubo nasal-duodenal, un colonoscopio, o un enema; el método óptimo no se ha determinado.
Las cápsulas de trasplante de microbiota fecal por vía oral (esporas de microbiota fecal, en vivo-brpk) y una suspensión de microbiota fecal (microbiota fecal, en vivo-jslm) para administración rectal están disponibles comercialmente. Pueden administrarse unos días después del tratamiento antibiótico de la infección recurrente por C. difficile para prevenir una nueva recidiva.
Un anticuerpo monoclonal humano, bezlotoxumab, que se une y neutraliza a la toxina B de C. difficile, se utilizó para la prevención de la enfermedad recurrente pero ya no se fabrica.
Prevención
Las medidas para controlar la infección son cruciales con el fin de reducir la diseminación de C. difficile entre los pacientes y los trabajadores sanitarios. En los Estados Unidos, los desinfectantes que matan esporas aprobados por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) deben utilizarse para limpiar los entornos de los pacientes si se sospecha o confirma C. difficile (3).
La práctica de un buen uso racional de antibióticos y la eliminación del uso innecesario de antibióticos reducen la probabilidad de que un paciente desarrolle diarrea inducida por C. difficile.
La vancomicina por vía oral puede tener cierta eficacia, sea que se administre como profilaxis primaria o secundaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar diarrea inducida por C. difficile tras recibir antibióticos sistémicos (4). La dosis y la duración de la terapia aún deben determinarse de manera definitiva (5).
Referencias del tratamiento
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1029–e1044. doi:10.1093/cid/ciab549
3. United States Environmental Protection Agency (EPA). Registered Antimicrobial Products Effective Against Clostridioides difficile (C. diff) Spores [List K]. Accessed August 15, 2025.
4. Van Hise NW, Bryant AM, Hennessey EK, Crannage AJ, Khoury JA, Manian FA. Efficacy of Oral Vancomycin in Preventing Recurrent Clostridium difficile Infection in Patients Treated With Systemic Antimicrobial Agents. Clin Infect Dis. 2016;63(5):651-653. doi:10.1093/cid/ciw401
5. Prosty C, Bortolussi-Courval E, Dubé LR, Lee TC, McDonald EG. Oral vancomycin prophylaxis for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection during re-exposure to systemic antibiotics: A systematic review and meta-analysis. CMI Communications. 2024;1(2):105041. doi:10.1016/j.cmicom.2024.105041
Conceptos clave
La terapia con antibióticos puede causar sobrecrecimiento intestinal de C. difficile secretor de toxina, lo que produce una colitis seudomembranosa que puede ser grave y difícil de curar.
Las cefalosporinas (en particular las de tercera generación), las penicilinas, la clindamicina y las fluoroquinolonas se asocian con el riesgo más alto.
Se diagnostica con un ensayo en materia fecal para el antígeno de C. difficile y a veces prueba de PCR para el gen de la toxina.
Tratar con fidaxomicina o vancomicina por vía oral.
La recurrencia es común; volver a tratar con antibióticos y considerar el trasplante fecal para las recurrencias refractarias.
