En las pruebas de esfuerzo cardíaco, el corazón se monitoriza mediante electrocardiografía (ECG) y estudios de diagnóstico por imágenes (ecocardiografía, RM cardíaca, gammagrafía con radionúclidos) antes, durante y después de un episodio inducido de aumento de la demanda cardíaca, por lo general para poder identificar áreas isquémicas con riesgo potencial de infarto. En aquellos con enfermedad coronaria, la irrigación sanguínea adecuada en reposo puede no serlo cuando aumentan las demandas cardíacas durante el ejercicio u otras formas de estrés. Por lo general, la frecuencia cardíaca para una prueba máxima se incrementa hasta un 85% del valor máximo estimado para la edad (frecuencia cardíaca objetivo) o hasta que se desarrollen los síntomas, lo que ocurra en primer lugar.
Además de diagnosticar, estratificar el riesgo y monitorear a pacientes con enfermedad arterial coronaria, las pruebas de esfuerzo cardíaco pueden utilizarse para:
Evaluar síntomas y cambios electrocardiográficos, y el gradiente transaórtico en pacientes con estenosis aórtica
Cuantificar el gradiente transmitral en pacientes con estenosis mitral
Evaluar la respuesta de ectopia o arritmia al aumento de la frecuencia cardíaca
Evaluar pacientes con síntomas de esfuerzo (a menudo en conjunto con la prueba de esfuerzo cardiopulmonar)
La prueba de esfuerzo cardíaco es menos invasiva y menos costosa que el cateterismo cardíaco. También permite definir la importancia funcional de las malformaciones de la arteria coronaria identificadas con angiografía coronaria durante el cateterismo. Dado que las placas en la arteria coronaria que no producen estenosis significativas (es decir, que no se manifiestan con isquemia durante la prueba de estrés) pueden romperse de todos modos y causar un síndrome coronario agudo, una prueba de estrés normal no garantiza que en el futuro no se desarrolle un infarto de miocardio.
Los riesgos de las pruebas de esfuerzo cardíaco incluyen el infarto y la muerte súbita, que se producen en hasta el 0,06% de los pacientes evaluados (1). Las pruebas de esfuerzo se asocian con varias contraindicaciones absolutas y relativas.
Las contraindicaciones absolutas para la prueba de esfuerzo cardíaco son:
Síndrome coronario agudo (infarto de miocardio dentro de las 48 horas previas o angina inestable no controlada)
Disección aórtica si es aguda
Estenosis aórtica sintomática o grave
Arritmias sintomáticas o hemodinámicamente significativas
Insuficiencia cardíaca descompensada
Miocarditis si es aguda
Pericarditis si es aguda
Embolia pulmonar si es aguda
Infarto pulmonar si es aguda
Las contraindicaciones relativas para la prueba de esfuerzo cardíaco incluyen:
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
Bradicardias
Desequilibrios electrolíticos
Hipertensión arterial (presión arterial sistólica > 200 mmHg o presión arterial diastólica > 110 mmHg)
Incapacidad de ejercitarse en forma adecuada debido a un trastorno mental o físico
Estenosis moderada o grave de las válvulas cardíacas
Estenosis de la arteria coronaria izquierda principal
Enfermedad sistémica
Taquiarritmias
Referencia general
1. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873-934. doi:10.1161/CIR.0b013e31829b5b44
Metodología de la prueba con estrés
La demanda cardíaca puede incrementarse por:
Ejercicio
Fármacos (estrés farmacológico)
Los pacientes a veces deben permanecer en ayunas de 4 a 6 horas antes de la prueba. Cuando se usa dipiridamol, adenosina o regardesón para el estrés farmacológico, los compuestos de xantinas (p. ej., aminofilina, teofilina, cafeína) pueden producir un resultado falso negativo, de modo que estas sustancias (entre las que se incluyen té, café, cacao, chocolate, algunos suplementos y bebidas energéticos y gaseosas con cafeína) deben evitarse 24 horas antes de la realización de la prueba.
Prueba de estrés con ejercicio (ergometría)
Se prefiere el ejercicio a los fármacos para aumentar la demanda cardíaca porque reproduce con mayor fidelidad los factores estresantes que inducen isquemia. En general, el paciente camina y, si es necesario para alcanzar una frecuencia cardíaca máxima, corre sobre una cinta de acuerdo con el protocolo de Bruce, el protocolo de Bruce modificado o un protocolo similar de esfuerzo graduado, hasta alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo o hasta que surjan síntomas. El protocolo de Bruce (usado con mayor frecuencia) aumenta la velocidad y la pendiente de la cinta de manera progresiva en intervalos de aproximadamente 3 minutos (1). Si se realiza en conjunto con una prueba de ejercicio cardiopulmonar, se puede usar un cicloergómetro en lugar de una cinta rodante, con protocolos de ejercicio alternativos.
Prueba de estrés farmacológico
La prueba de estrés farmacológico suele indicarse cuando los pacientes no pueden caminar en una cinta el tiempo suficiente para alcanzar su frecuencia cardíaca objetivo debido a falta de acondicionamiento, enfermedades musculoesqueléticas, obesidad, enfermedad arterial periférica u otros diagnósticos. Los fármacos empleados incluyen dipiridamol, adenosina, regadenosón y dobutamina por vía intravenosa.
El dipiridamol aumenta la concentración de adenosina endógena, lo que estimula la vasodilatación de la arteria coronaria. También incrementa el flujo sanguíneo miocárdico en presencia de arterias coronarias normales pero no en arterias distales a una estenosis, lo que genera un fenómeno de “secuestro” en las arterias estenóticas y desequilibrio en la perfusión. La isquemia u otros efectos adversos inducidos por el dipiridamol (p. ej., náuseas, vómitos, cefaleas, broncoespasmo) aparecen en aproximadamente el 10 al 20% de los pacientes, pero estos efectos pueden revertirse con aminofilina por vía intravenosa (2). Se producen reacciones graves en < 1% de los pacientes (2). Las contraindicaciones para esta prueba incluyen asma, infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, estenosis aórtica crítica e hipotensión arterial sistémica (tensión arterial sistólica < 90 mmHg).
La adenosina produce el mismo efecto que el dipiridamol, pero debe administrarse en una infusión intravenosa continua porque se degrada rápidamente en el plasma. Entre los efectos adversos observados, pueden mencionarse sofocos transitorios, dolor torácico y taquicardia, que es posible revertir suspendiendo la infusión.
El regadenoson es un fármaco agonista de la adenosina más selectivo que el dipiridamol o la adenosina y no es menos eficaz para el diagnóstico de la isquemia, con menos efectos adversos y una mayor facilidad de administración.
La dobutamina es un inotrópico, cronotrópico y vasodilatador que se emplea sobre todo cuando están contraindicados el dipiridamol y la adenosina (p. ej., en pacientes con asma o bloqueo auriculoventricular de segundo grado) y cuando se utiliza la ecocardiografía para obtener imágenes del corazón. La dobutamina debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial grave o arritmias, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, antecedentes de múltiples infartos de miocardio o infarto agudo de miocardio.
Referencias de la metodología de la prueba de estrés
1. BRUCE RA, BLACKMON JR, JONES JW, STRAIT G. EXERCISING TESTING IN ADULT NORMAL SUBJECTS AND CARDIAC PATIENTS. Pediatrics. 1963;32:742-756.
2. Lette J, Tatum JL, Fraser S, et al. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter Dipyridamole Safety Study. J Nucl Cardiol. 1995;2(1):3-17. doi:10.1016/s1071-3581(05)80003-0
Metodología de diagnóstico por la imagen de la prueba de estrés
Varias pruebas de diagnóstico por la imagen pueden detectar isquemia después del ejercicio o el estrés farmacológico:
ECG
Ecocardiografía
Imagen de perfusión con radionúclidos mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET)
RM cardíaca
Electrocardiografía (ECG)
Casi siempre se utiliza un ECG junto con las pruebas de estrés para diagnosticar la enfermedad coronaria y ayudar a definir el pronóstico. El ECG de esfuerzo solo (es decir, sin estudios de diagnóstico por imágenes con radionúclidos ni ecocardiografía) es más útil en pacientes con menor riesgo basal y un ECG de reposo fácilmente interpretable, en quienes su valor predictivo negativo es ≥ 98 a 99%, pero en general es menos preciso que la ecocardiografía con esfuerzo, la imagen de perfusión miocárdica con radionúclidos y la resonancia magnética cardíaca (1).
El diagnóstico implica la evaluación de la respuesta del segmento ST (una medida de la isquemia subendocárdica global), la respuesta de la tensión arterial y los síntomas del paciente.
La sensibilidad para la detección de la enfermedad coronaria es del 58 al 66%; la especificidad es del 61 al 62% (2, 3). La sensibilidad y especificidad son menores en mujeres debido al voltaje más bajo del QRS, la incapacidad más frecuente para alcanzar el ejercicio máximo y factores hormonales inespecíficos relacionados con el estrógeno endógeno o exógeno (4). El pronóstico empeora con la profundidad de la depresión del segmento ST, en particular cuando es ≥ 2 mm (5).
Ecocardiografía
La ecocardiografía de esfuerzo es relativamente portátil, no utiliza radiación ionizante y tiene un tiempo de adquisición rápido. Cuando la realizan expertos y el paciente alcanza una frecuencia cardíaca adecuada (mediante ejercicio o medios farmacológicos), la ecocardiografía de esfuerzo tiene un valor predictivo similar al de la prueba de perfusión miocárdica de esfuerzo con radionúclidos y es superior al electrocardiograma de esfuerzo solo (1, 6).
El ecocardiograma se obtiene en general inmediatamente antes y después de la prueba de ejercicio en cinta o durante la infusión de dobutamina. En un paciente joven o en buen estado cuya frecuencia cardíaca disminuye rápidamente después de detener el ejercicio, puede ser útil ejercitarse más allá de la frecuencia cardíaca objetivo típica (85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista), siempre que no se desarrollen síntomas. La frecuencia cardíaca seguirá siendo lo suficientemente rápida para obtener imágenes significativas cuando se obtengan las imágenes ecocardiográficas posteriores al ejercicio.
La ecocardiografía de esfuerzo tiene una sensibilidad del 81 al 85% y una especificidad del 82 al 85%, mejor que el ECG de esfuerzo solo y comparable a la imagen de perfusión de esfuerzo con radionúclidos y la resonancia magnética cardíaca de esfuerzo (2, 3).
La ecocardiografía detecta anomalías del movimiento parietal que son un signo de isquemia regional debida a la enfermedad arterial coronaria (EAC) y también puede proporcionar información hemodinámica y estructural adicional, incluida una evaluación de la enfermedad valvular. Una medida particularmente importante proporcionada por la ecocardiografía es la fracción de eyección global del ventrículo izquierdo, un indicador pronóstico crítico para pacientes con EAC (7). La ecocardiografía hemodinámica con estrés se considera en individuos seleccionados para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
Imágenes de perfusión miocárdica por radionúclidos
Los estudios de diagnóstico por la imagen que evalúan la perfusión miocárdica de estrés con radionúclidos son más sensibles (82 a 92%, con una sensibilidad ligeramente mayor para la PET que para la SPECT) y específicos (70 a 81%, con una especificidad similar para la PET y la SPECT) que la ergometría. Es comparable a la ecocardiografía de esfuerzo y la resonancia magnética cardíaca de esfuerzo (2, 3, 8). La combinación de los resultados de ambas pruebas aumenta la sensibilidad para la enfermedad arterial coronaria.
Esta prueba de diagnóstico por la imagen puede ayudar a determinar la importancia funcional de la estenosis coronaria identificada mediante angiografía coronaria a la hora de seleccionar las lesiones a revascularizar o dilatar mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea.
La ventriculografía con radionúclidos se utiliza ocasionalmente en lugar de la ecocardiografía o la resonancia magnética cardíaca para evaluar la fracción de eyección (FE) durante el ejercicio.
RM cardíaca
La resonancia magnética cardíaca de esfuerzo ofrece una precisión diagnóstica (sensibilidad del 83 al 87% y especificidad del 83 al 93%) similar a la PET-TC y ligeramente superior a la ecocardiografía de esfuerzo y la SPECT, sin exposición a radiación ionizante (3, 7, 9). Ofrece una excelente resolución espacial, la capacidad de identificar infartos subendocárdicos más pequeños difíciles de detectar con otras modalidades y la capacidad de evaluar la fibrosis con realce tardío.
Referencias de métodos de diagnóstico por imágenes de esfuerzo
1. Rybicki FJ, Udelson JE, Peacock WF, et al. 2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SAEM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Emergency Department Patients With Chest Pain: A Joint Document of the American College of Radiology Appropriateness Criteria Committee and the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol. 2016;67(7):853-879. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.011
2. Joshi PH, de Lemos JA. Diagnosis and Management of Stable Angina: A Review. JAMA. 2021;325(17):1765-1778. doi:10.1001/jama.2021.1527
3. Sonaglioni A, Polymeropoulos A, Baravelli M, Nicolosi GL, Lombardo M, Biondi-Zoccai G. Diagnostic Accuracy of Exercise Stress Testing, Stress Echocardiography, Myocardial Scintigraphy, and Cardiac Magnetic Resonance for Obstructive Coronary Artery Disease: Systematic Reviews and Meta-Analyses of 104 Studies Published from 1990 to 2025. J Clin Med. 2025;14(17):6238. doi:10.3390/jcm14176238
4. McSweeney JC, Rosenfeld AG, Abel WM, et al. Preventing and Experiencing Ischemic Heart Disease as a Woman: State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133(13):1302-1331. doi:10.1161/CIR.0000000000000381
5. Kaul P, Fu Y, Chang WC, et al. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. PARAGON-A and GUSTO IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute Global Organization Network. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):64-71. doi:10.1016/s0735-1097(01)01307-9
6. Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, et al. Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(1):1-41.e8. doi:10.1016/j.echo.2019.07.001
7. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168
8. Parker MW, Iskandar A, Limone B, et al. Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography versus single photon emission computed tomography for coronary artery disease: a bivariate meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(6):700-707. doi:10.1161/CIRCIMAGING.112.978270
9. Patel AR, Salerno M, Kwong RY, Singh A, Heydari B, Kramer CM. Stress Cardiac Magnetic Resonance Myocardial Perfusion Imaging: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021;78(16):1655-1668. doi:10.1016/j.jacc.2021.08.022
