La meningitis viral tiende a ser menos grave que la meningitis bacteriana aguda. Los hallazgos incluyen cefalea, fiebre y rigidez de nuca. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento es con medidas de sostén, aciclovir para la sospecha de herpes simple y las drogas antirretrovirales para la sospecha de infección por el HIV.
(Véase también Generalidades sobre meningitis).
Meningitis viral se utiliza a veces como sinónimo de meningitis aséptica. Sin embargo, la meningitis aséptica generalmente se refiere a la meningitis aguda causada por algo distinto a las bacterias que normalmente causan la meningitis bacteriana aguda. Por lo tanto, la meningitis aséptica puede ser causada por virus, trastornos no infecciosos (p. ej., fármacos, enfermedades), hongos o, en ocasiones, otros organismos (p. ej., Borrelia burgdorferi en la enfermedad de Lyme, Treponema pallidum en la sífilis).
A diferencia de la meningitis bacteriana, la meningitis viral generalmente evita el parénquima encefálico. (El parénquima se afecta en la encefalitis o la meningoencefalitis viral).
Causas de meningitis viral
La meningitis viral suele ser el resultado de la diseminación hematógena, pero la meningitis por el virus herpes simple tipo 2 (HSV-2) o el virus varicela zóster también puede ser el resultado de la reactivación de una infección latente. Las crisis recidivantes de meningitis viral en mujeres suelen deberse a HSV2.
Las causas más frecuente de meningitis viral son
Enterovirus
Para muchos virus que causan meningitis (a diferencia de las bacterias que causan la meningitis bacteriana aguda), la incidencia es estacional (véase tabla Causas frecuentes de meningitis viral).
El virus Zika y Chikungunya son causas poco comunes de meningitis, pero estos virus deben considerarse en personas que han viajado a áreas endémicas si desarrollan síntomas que sugieren meningitis.
En ocasiones, en pacientes con COVID-19 se desarrolla meningitis, en general acompañada de encefalitis. En raras ocasiones, en pacientes con COVID-19 la meningitis se debe a la coinfección por otro virus (p. ej., virus varicela-zóster).
Síntomas y signos de la meningitis viral
La meningitis viral, como la meningitis bacteriana aguda, por lo general comienza con síntomas que sugieren infección viral (p. ej., fiebre, mialgias, síntomas digestivos o respiratorios), seguidos de los síntomas y signos de la meningitis (cefalea, fiebre, rigidez de nuca). Las manifestaciones tienden a parecerse a aquellas de la meningitis bacteriana, pero suelen ser menos graves (p. ej., la rigidez de nuca puede ser menos pronunciada). Sin embargo, los hallazgos son a veces suficientes para sugerir la meningitis bacteriana aguda grave. Debido a que el parénquima encefálico no se afecta, no se identifica delirio, confusión, convulsiones ni deficiencias neurológicas focales o globales.
Diagnóstico de las meningitis virales
El análisis del líquido cefalorraquídeo (recuento de células, proteínas, glucosa)
PCR (polymerase chain reaction) del líquido cefalorraquídeo y a veces IgM
A veces, la PCR o el cultivo de la sangre, un hisopado de fauces, secreciones nasofaríngeas o heces
El diagnóstico de la meningitis viral se basa en el análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar (precedido por una neuroimagen si se sospecha aumento de la presión intracraneal o una masa). Típicamente, las proteínas se incrementan ligeramente, pero menos que en la meningitis bacteriana aguda (p. ej., < 150 mg/dL); sin embargo, la concentración de proteínas puede ser muy alta en la meningitis por virus del Nilo occidental. La glucosa suele ser normal o sólo es ligeramente inferior a la normal. Otros hallazgos incluyen pleocitosis con predominio linfocitario. No obstante, ninguna combinación de hallazgos en las células, proteínas y glucosa del líquido cefalorraquídeo puede descartar la meningitis bacteriana. La meningitis bacteriana se descarta finalmente si no crecen bacterias en los cultivos de líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, si un paciente con meningitis bacteriana tomó antibióticos (es decir, recibió tratamiento parcial) antes de los hemocultivos y la punción lumbar, los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo pueden parecerse a los de la meningitis viral; por lo tanto, si los pacientes fueron parcialmente tratados, el tratamiento antibiótico empírico para la meningitis bacteriana puede estar justificado aunque se sospeche meningitis viral.
El cultivo viral del líquido cefalorraquídeo es poco sensible y no se realiza rutinariamente. Se puede utilizar PCR para detectar algunos virus en líquido cefalorraquídeo (enterovirus y herpes simple, herpes zóster, virus del Nilo Occidental); un panel de PCR multiplex en película se puede usar para evaluar rápidamente en forma sistemática múltiples bacterias y virus. La medición de IgM en líquido cefalorraquídeo es más sensible que la PCR en el diagnóstico de sospecha de virus del Nilo Occidental u otros arbovirus.
Los pacientes con meningitis por HSV-2 pueden tener células mononucleares agrandadas (células de Mollaret) en el líquido cefalorraquídeo. La meningitis por HSV2 suele recidivar (llamada meningitis de Mollaret).
Las pruebas serológicas virales, la PCR o el cultivo de muestras tomadas de otras áreas (p. ej., sangre, hisopado de fauces, secreciones nasofaríngeas, heces) pueden ayudar a identificar el virus causal.
Perlas y errores
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Tratamiento de la meningitis viral
Medidas sintomáticas
Aciclovir (por la sospecha de herpes simple o herpes zóster) y los agentes antirretrovirales (para la infección por HIV)
Si los pacientes parecen gravemente enfermos y si la meningitis bacteriana aguda parece posible (incluso aunque se sospeche una meningitis viral), se inician de inmediato los antibióticos y los corticosteroides adecuados (sin esperar los resultados de las pruebas) y se continúan hasta descartar la meningitis bacteriana (es decir, no proliferan bacterias en los cultivos del líquido cefalorraquídeo).
La meningitis viral suele resolver espontáneamente en semanas o, en ocasiones (p. ej., en la meningitis del virus del Nilo Occidental o la coriomeningitis linfocítica), meses. El tratamiento es principalmente sintomático.
El aciclovir es eficaz en el tratamiento de la meningitis por virus herpes simple y se puede utilizar para tratar la meningitis por virus herpes zóster. Si se sospecha cualquiera de estos virus o si se considera la posibilidad de encefalitis por herpes simple, la mayoría de los médicos comienzan el tratamiento empírico con aciclovir y, si la PCR es negativa para estos virus, interrumpen entonces el fármaco.
El pleconarilo es sólo modestamente eficaz para la meningitis por enterovirus y no está disponible para uso clínico de rutina.
Los pacientes con meningitis por HIV son tratados con agentes antirretrovirales.
Conceptos clave
La meningitis viral comienza con síntomas típicos de una enfermedad viral, seguidos por cefalea, fiebre y rigidez de nuca, pero rara vez es tan grave como la meningitis bacteriana aguda.
Los enterovirus son la causa más frecuente, con producción de infección por lo general durante el verano o principios del otoño.
Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (generalmente pleocitosis linfocitaria, glucosa casi normal y proteínas ligeramente elevadas) no pueden excluir la meningitis bacteriana aguda.
Tratar a los pacientes para la meningitis bacteriana aguda hasta excluir el diagnóstico.
El tratamiento es principalmente sintomático; los pacientes con meningitis por herpes simple o herpes zóster pueden ser tratados con aciclovir.
