Un recién nacido antes de la semana 37 de gestación se considera prematuro.
La prematurez es definida por el edad gestacional del recién nacido. Previamente, se denominaba prematuro a cualquier recién nacido que pesara < 2,5 kg. Aunque los recién nacidos pretérmino tienden a ser pequeños, esta definición basada en el peso es incorrecta, porque muchos recién nacidos que pesan < 2,5 kg son de término o postérmino y pequeños para la edad gestacional; su aspecto y sus problemas son diferentes.
En 2021 en los Estados Unidos, el 10,48% de los nacimientos fueron pretérmino (1), y en 2018, el 26,53% de los nacimientos fueron prematuros (aumento significativo del 26% en 2017) (2). Los recién nacidos prematuros, incluso los pretérmino tardíos que tienen el tamaño de un recién nacido de término completo, presentan mayor morbimortalidad en comparación con los de término debido a su nacimiento prematuro.
Edad gestacional
La edad gestacional se define de manera imprecisa como el número de semanas entre el primer día del último período menstrual normal de la madre y el día del parto. Más exactamente, la edad gestacional es la diferencia entre 14 días antes de la fecha de concepción y la fecha del parto. La edad gestacional no es la edad embriológica real del feto, pero es el valor estándar universal entre los obstetras y los neonatólogos para evaluar la maduración fetal.
El nacimiento antes de las 37 semanas de edad gestacional se considera prematuro. Los recién nacidos prematuros pueden clasificarse también como
Extremadamente prematuro: < 28 semanas
Muy pretérmino: 28 a 31 6/7 semanas
Moderadamente pretérmino: 32 a 33 6/7 semanas
Pretérmino tardío: 34 a < 36 6/7 semanas
Peso al nacer
Los recién nacidos prematuros tienden a ser más pequeños que los recién nacidos de término. Las tablas de crecimiento de Fenton proporcionan una evaluación más precisa del crecimiento vs edad gestacional ( ver figura Tabla de crecimiento de Fenton para niños prematuros y ver figura Tabla de crecimiento de Fenton para niñas prematuras).
Los recién nacidos prematuros se clasifican según el peso al nacer:
< 1000 g: peso extremadamente bajo al nacer (PEBN)
1000 a 1499 g: muy bajo peso al nacer (MBPN)
1500 a 2500 g: bajo peso al nacer (BPN)
Referencias generales
1. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.
2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ: Births in the United States, 2018. NCHS Data Brief, no 346. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2019.
Etiología de la prematuridad
El parto pretérmino puede ser
Electivo
Espontáneo
Parto pretérmino electivo
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda el parto pretérmino tardío en condiciones tales como embarazo múltiple con complicaciones, preeclampsia, placenta previa/placenta acreta y rotura de membranas previa al trabajo de parto.
ACOG recomienda el parto tan pronto como a las 32 semanas en casos seleccionados que involucren embarazo múltiple con complicaciones. El parto cuasielectivo antes de las 32 semanas se evalúa caso por caso para tratar complicaciones graves en la madre y/o el feto.
Parto pretérmino espontáneo
En un paciente determinado, el parto pretérmino espontáneo puede o no tener un desencadenante inmediato obvio (p. ej., infección [véase Infección intraamniótica y Enfermedad infecciosa en el embarazo], desprendimiento de la placenta). Se identificaron muchos factores de riesgo:
Antecedentes obstétricos
Partos prematuros previos (factor de riesgo principal)
Múltiples abortos terapéuticos previos o abortos espontáneos
Factores relacionados con el embarazo actual
Embarazo logrado mediante fertilización in vitro
Poca o ninguna atención prenatal
La mala nutrición durante la gestación (y tal vez antes)
Edad materna muy joven o mayor (p. ej., < 16, > 35 años)
Las infecciones no tratadas (p. ej., la vaginosis bacteriana, infección intraamniótica [antes denominada corioamnionitis])
Embarazo múltiple (p. ej., mellizos, trillizos)
Insuficiencia cervical (antes denominada incompetencia cervical)
Ciertos defectos congénitos (los fetos con defectos cardíacos congénitos estructurales tienen casi el doble de probabilidades de nacer en forma prematura que los fetos sin defectos cardíacos congénitos)
El embarazo múltiple es un factor de riesgo importante; el 59% de los gemelos y > 98% de los múltiplos de orden superior nacen en forma prematura. Muchos de estos recién nacidos son muy prematuros; 10,7% de los gemelos, 37% de los trillizos y > 80% de los múltiplos de mayor orden nacen antes de las 32 semanas (1).
Los factores socioeconómicos
Bajo estado socioeconómico
Las madres con menos educación formal
No está claro el riesgo que estos factores socioeconómicos producen independientemente de su efecto sobre otros factores de riesgo (p. ej., nutrición, acceso a la atención médica).
Complicaciones de la prematurez
La incidencia y la gravedad de las complicaciones de la prematurez aumentan con la reducción de la edad gestacional y el peso al nacer. Algunas de las complicaciones (p. ej., enterocolitis necrosante, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) son infrecuentes en los recién nacidos pretérmino tardíos.
La mayoría de las complicaciones se relacionan con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros. En algunos casos, las complicaciones se resuelven completamente; en otros, hay disfunción orgánica residual.
Cardíaco
La incidencia global de cardiopatías congénitas estructurales entre los recién nacidos prematuros es baja. La complicación cardíaca más común es
En los recién nacidos prematuros, es más probable que el conducto arterioso no se cierre después del nacimiento. La incidencia de conducto arterioso permeable aumenta cuanto mayor es la prematurez; se observa conducto arterioso permeable en casi la mitad de los recién nacidos cuyo peso al nacer es < 1.750 g y en alrededor del 80% de aquellos con peso al nacer < 1.000 g. Aproximadamente de un tercio a la mitad de los lactantes con conducto arterioso permeable presentan cierto grado de insuficiencia cardíaca. Los recién nacidos prematuros ≤ 29 semanas de gestación que presentan síndrome de dificultad respiratoria tienen un riesgo del 65 al 88% de conducto arterioso permeable sintomático. Si los niños tienen ≥ 30 semanas de gestación al nacer, el conducto se cierra de forma espontánea en el 98% en el momento del alta hospitalaria.
Trastorno del sistema nervioso central
Las complicaciones del sistema nervioso central incluyen
Pobres reflejos de succión y deglución
Los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación presentan coordinación inadecuada de los reflejos de succión y deglución, y deben ser alimentados por vía intravenosa o por sonda nasogástrica.
La inmadurez del centro respiratorio del tronco encefálico provoca episodios de apnea (apnea central). La apnea también puede deberse a obstrucción hipofaríngea sola (apnea obstructiva). Pueden estar presentes ambos tipos (apnea mixta).
La matriz germinal periventricular (una masa altamente celular de células embrionarias localizada por encima del núcleo caudado sobre la pared lateral de los ventrículos laterales en el feto) es proclive a la hemorragia, que puede extenderse a los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular). El infarto de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular) también puede deberse a motivos no totalmente conocidos. La hipotensión, la perfusión cerebral inadecuada o inestable y los picos de presión arterial (p. ej., cuando se administra líquido o coloide IV en forma rápida) pueden contribuir al infarto o la hemorragia cerebral. La lesión de la sustancia blanca periventricular es un factor de riesgo importante de parálisis cerebral y retraso neuromadurativo.
Los recién nacidos prematuros, en particular aquellos con antecedentes de sepsis, enterocolitis necrosante, hipoxia y hemorragias intraventriculares y/o periventriculares, están expuestos a retrasos madurativos y cognitivos (véase también Desarrollo infantil). Estos lactantes requieren un seguimiento cuidadoso durante el primer año de vida para detectar retrasos auditivos, visuales y neuromadurativos. Hay que prestar cuidadosa atención a las pautas de desarrollo, el tono muscular, las aptitudes de lenguaje y el crecimiento (peso, longitud, perímetro cefálico). Los lactantes con retrasos identificados de las aptitudes visuales deben ser derivados a un oftalmólogo infantil. Aquellos con retrasos auditivos y neuromadurativos (como mayor tono muscular y reflejos protectores anormales) deben ser derivados a programas de intervención temprana que suministran terapia física, ocupacional y del lenguaje. Los lactantes con problemas neuromadurativos graves pueden requerir una derivación a un neurólogo infantil.
Ojos
Las complicaciones oculares incluyen
Miopía y/o estrabismo
La vascularización retiniana no se completa hasta cerca del término. El parto pretérmino puede interferir con el proceso de vascularización normal, lo que determina un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, defectos de la visión que incluyen la ceguera (retiponatía de la prematurez). La incidencia de retinopatía de la prematurez es inversamente proporcional a la edad gestacional. La enfermedad se manifiesta generalmente entre 32 y 34 semanas de edad gestacional.
La incidencia de miopía y estrabismo aumenta independientemente de la retinopatía del prematuro.
Tubo digestivo
Las complicaciones digestivas incluyen
Intolerancia alimentaria, con un aumento del riesgo de aspiración
La intolerancia alimentaria es muy frecuente porque los lactantes prematuros tienen un estómago pequeño, reflejos de succión y deglución inmaduros, y una motilidad gástrica e intestinal insuficiente. Estos factores dificultan la capacidad para tolerar tanto la alimentación oral como por intubación nasogástrica y generan un riesgo de aspiración. La tolerancia alimentaria suele aumentar con el tiempo.
Por lo general, la enterocolitis necrosante se manifiesta por deposiciones sanguinolentas, intolerancia alimentaria y abdomen distendido, doloroso a la palpación. Es la urgencia quirúrgica más frecuente en el recién nacido prematuro. Las complicaciones de la enterocolitis necrosante neonatal son perforación intestinal con neumoperitoneo, formación de abscesos intraabdominales, formación de estenosis, síndrome del intestino corto, sepsis y muerte.
Infección
Las complicaciones infecciosas incluyen
La sepsis o la meningitis son alrededor de 4 veces más probables en el recién nacido prematuro y ocurren en casi el 25% de los lactantes con muy bajo peso al nacer. La mayor probabilidad se debe a catéteres intravasculares permanentes y tubos endotraqueales, zonas de solución de continuidad de la piel y concentraciones notoriamente reducidas de inmunoglobulinas ( ver Función inmunitaria neonatal).
Riñones
Las complicaciones renales incluyen
Retraso del crecimiento
La función renal es limitada, de manera que hay disminución de la capacidad de concentración y dilución de la orina. La incapacidad de los riñones inmaduros de excretar ácidos fijos, que se acumulan cuando se administran fórmulas ricas en proteínas y como consecuencia del crecimiento óseo, puede causar acidosis metabólica tardía. Se pierde sodio y bicarbonato por la orina.
Pulmones
Las complicaciones pulmonares incluyen
Insuficiencia respiratoria de la prematurez
Enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar)
A menudo, la producción de agente tensioactivo es inadecuada para prevenir el colapso alveolar y las atelectasias, que causan síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina). Muchos otros factores pueden contribuir a la dificultad respiratoria en la primera semana de vida. Independientemente de la causa, muchos recién nacidos extremadamente prematuros y muy prematuros tienen dificultad respiratoria persistente y una necesidad continua de soporte respiratorio (denominado enfermedad de Wilson-Mikity, insuficiencia pulmonar crónica del prematuro o insuficiencia respiratoria del prematuro). Algunos lactantes se desconectan con éxito del soporte durante unas pocas semanas; otros desarrollan enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar) con necesidad de soporte respiratorio prolongado utilizando una cánula nasal de alto flujo, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) u otra asistencia ventilatoria no invasiva, o ventilacion mecanica. El soporte respiratorio se puede administrar con aire ambiente o con oxígeno suplementario. Si se requiere oxígeno suplementario, se debe utilizar la concentración de oxígeno más baja que pueda mantener niveles de saturación de oxígeno objetivo de 90 a 95% ( ver Objetivos de la saturación de oxígeno neonatal).
La profilaxis con palivizumab del virus sincitial respiratorio es importante en lactantes con enfermedad pulmonar crónica.
Problemas metabólicos
Las complicaciones metabólicas incluyen
Enfermedad ósea metabólica (osteopenia de la prematurez)
La hipoglucemia neonatal y la hiperglucemia neonatal se analizan en otro apartado.
La hiperbilirrubinemia es más frecuente en el prematuro que en el recién nacido de término, y puede producirse kernícterus (daño encefálico causado por la hiperbilirrubinemia) con concentraciones séricas de bilirrubina de tan solo 10 mg/dL (170 micromol/L) en recién nacidos prematuros pequeños y enfermos. Los niveles más altos de bilirrubina pueden deberse en parte a los mecanismos de excreción hepática que no se han desarrollados por completo para la vida extrauterina, incluidas las deficiencias en la captación de bilirrubina del suero, su conjugación hepática con diglucurónido de bilirrubina y su excreción en el árbol biliar. La disiminución de la motilidad intestinal posibilita mayor desconjugación del diglucurónido de bilirrubina dentro de la luz intestinal por la enzima luminal beta-glucuronidasa, lo que permite mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada (circulación enterohepática de bilirrubina). Por el contrario, la alimentación temprana aumenta la motilidad intestinal y reduce la reabsorción de bilirrubina, lo que puede reducir de manera significativa la incidencia y la intensidad de la ictericia fisiológica. En casos infrecuentes, la demora en el pinzamiento del cordón umbilical (que produce varios beneficios y en general se recomienda) puede aumentar el riesgo de hiperbilirrubinemia significativa al permitir la transfusión de eritrocitos, con el consiguiente incremento de su degradación y de la producción de bilirrubina.
La enfermedad ósea metabólica con osteopenia es común, particularmente en recién nacidos extremadamente prematuros. Es causada por la ingesta inadecuada de calcio, fósforo y vitamina D y se ve agravada por la administración de diuréticos y corticosteroides. La leche materna tampoco tiene suficiente calcio y fósforo y debe ser fortificada. La vitamina D complementaria es necesaria para optimizar la absorción intestinal de calcio y controlar la excreción urinaria.
El hipotiroidismo congénito, caracterizado por niveles bajos de tiroxina (T4) y niveles elevados de hormona tiroideoestimulante (TSH), es mucho más común entre los recién nacidos prematuros que en los de término. En los recién nacidos con un peso al nacer de < 1500 g, el aumento de la TSH puede retrasarse durante varias semanas, lo que exige una evaluación repetida para su detección. La hipotiroxinemia transitoria, caracterizada por niveles bajos de T4 y niveles normales de TSH, es muy común entre los bebés extremadamente prematuros; el tratamiento con L-tiroxina no es beneficioso (1).
Referencia de complicaciones
1. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2
Regulación de la temperatura
La complicación más frecuente de la regulación de la temperatura es
Los recién nacidos prematuros tienen un cociente entre superficie y volumen corporal excepcionalmente grande. Por lo tanto, cuando están expuestos a temperatura inferiores al ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y tienen dificultad para mantener la temperatura corporal. El ambiente térmico neutro es la temperatura ambiente en la cual las demandas metabólicas (y por lo tanto el gasto de calorías) para mantener la mínima temperatura corporal normal (rectal 36,5 a 37,5º C).
Diagnóstico de la prematuridad
Antecedentes obstétricos y parámetros físicos posnatales
Ecografía fetal
Pruebas de cribado en busca de complicaciones
Cuando los períodos son regulares y se registran contemporáneamente, los antecedentes menstruales son relativamente fiables para establecer la edad gestacional. Las mediciones ecográficas del feto en el primer trimestre brindan la estimación más precisa de la edad gestacional. Las estimaciones ecográficas son menos precisas más adelante en el embarazo; los resultados ecográficos del segundo y el tercer trimestre rara vez se deben utilizar para revisar los obtenidos durante el primer trimestre. Después del parto, los hallazgos del examen físico del recién nacido también permiten a los médicos estimar la edad gestacional, lo que puede confirmarse con la nueva Puntuación de Ballard.
Junto con los estudios complementarios apropiados para cualquier problema o trastorno identificado, las evaluaciones de rutina son oximetría de pulso, hemograma completo, electrolitos, concentración de bilirrubina, hemocultivo, calcio sérico, niveles de fosfatasa alcalina y fósforo en suero (para evaluar la osteopenia de la prematurez), evaluación auditiva, ecografía craneal (para investigar hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular) y detección sistemática de retinopatía del prematuro por un oftalmólogo. Deben registrarse el peso, la longitud y el perímetro cefálico en un gráfico de crecimiento adecuado a intervalos semanales.
Al igual que con los recién nacidos mayores, las pruebas de cribado neonatal se hacen a las 24 a 48 horas de vida. A diferencia de los recién nacidos a término, los prematuros, especialmente los extremadamente pretérmino, tienen una alta tasa de falsos positivos (1). A menudo se observan elevaciones leves de varios aminoácidos y perfiles anormales de acilcarnitina y elevaciones leves de los niveles de 17-hidroxiprogesterona, así como niveles bajos de tiroxina (T4) (generalmente con niveles normales de hormona tiroideoestimulante). Los recién nacidos extremadamente pretérmino y los muy pretérmino corren el riesgo de desarrollar hipotiroidismo congénito en forma tardía y deben ser examinados periódicamente.
Las radiografías, a menudo obtenidos por otros motivos, pueden proporcionar evidencia de osteopenia y/o fracturas insospechadas. La DXA y la exploración ecográfica cuantitativa pueden detectar osteopenia pero no se usan ampliamente.
Referencia del diagnóstico
1. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329
Recién nacidos pretérmino, muy pretérmino y extremadamente pretérmino
Un recién nacido prematuro es el que nace antes de las 34 semanas de gestación. Los lactantes muy pretérmino abarcan de 28 a 31 6/7 semanas. Los bebés extremadamente pretérmino tienen menos de 28 semanas.
Complicaciones
La incidencia y la gravedad de las complicaciones de los recién nacidos prematuros aumentan con la disminución de la edad gestacional y el peso al nacer. Algunas complicaciones (p. ej., enterocolitis necrosante, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) ocurren sobre todo en los recién nacidos > 34 semanas.
Signos y síntomas
El recién nacido prematuro es pequeño, en general de < 2,5 kg, y tiende a tener piel delgada, brillante, rosada, a través de la cual es fácil visualizar las venas. Hay escasa grasa subcutánea, pelo o cartílago del pabellón auricular. Se observa reducción de la actividad espontánea y el tono, y los miembros no adoptan la posición en flexión típica de los recién nacidos de término.
En los varones, el escroto puede presentar pocos pliegues, y los testículos a veces no han descendido. En las niñas, los labios mayores aún no cubren los labios menores.
Los reflejos aparecen en diferentes períodos de la gestación. El reflejo de Moro comienza en las semanas 28-32 de gestación y está bien establecido en la semana 37. El reflejo palmar comienza en la semana 28 y está bien establecido en la semana 32. El reflejo tónico cervical comienza en la semana 35 y es más prominente al mes después del término.
Evaluación
Monitorización en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
Pruebas de cribado en busca de complicaciones
Monitorización y cribado en la UCIN
Los exámenes físicos seriados son importantes para monitorizar el progreso de los lactantes y detectar nuevos problemas (p. ej., problemas respiratorios, ictericia). Las evaluaciones de peso frecuentes son necesarias para optimizar la dosificación del fármaco y la alimentación basadas en el peso.
Crecimiento y nutrición: el peso debe ser monitorizado de cerca, particularmente en los primeros días de vida cuando hay una contracción del volumen extracelular; se puede desarrollar deshidratación con hipernatremia grave. El peso deben evaluarse diariamente si se tolera; la talla y el perímetro cefálico deben evaluarse en forma semanal y registrarse en un gráfico de crecimiento adecuado.
Balance de electrolitos: los niveles de electrolitos, glucosa, calcio y fosfato en suero deben medirse periódicamente, en particular en los lactantes que reciben líquidos y/o nutrición parenteral (p. ej., recién nacidos muy pretérmino y extremadamente pretérmino), y durante la diuresis observada en los primeros días de vida.
Estado respiratorio: monitorización continua de oximetría de pulso y, en ocasiones, PCO2 transcutánea o al final de la espiración; se realizan pruebas de gases arteriales o capilares según sea necesario.
Apnea y bradicardia: la monitorización cardiorrespiratoria externa generalmente se continúa hasta el alta.
Anomalías hematológicas: primero se solicitan hemograma completo, recuento de reticulocitos y recuento diferencial y a intervalos para detectar anormalidades comunes.
Hiperbilirrubinemia: se miden los niveles de bilirrubina transcutánea y/o sérica para detectar y controlar este trastorno.
Infección sistémica: a menudo se indica hemograma completo, proteína C-reactiva, hemocultivo y, a veces, niveles de procalcitonina para facilitar la detección temprana de la sepsis neonatal.
Infección del sistema nervioso central: la punción lumbar generalmente se reserva para lactantes con signos claros de infección y/o convulsiones, un hemocultivo positivo o una infección que no responde a los antibióticos.
Hemorragia intraventricular: la ecografía craneal de cribado está indicada entre los 7 y los 10 días en recién nacidos prematuros < 32 semanas y en prematuros mayores con evolución compleja (p. ej., hemorragia intraventricular conocida, inestabilidad metabólica y/o cardiorrespiratoria).
La hemorragia intraventricular en recién nacidos extremadamente pretérmino suele ser clínicamente silente, y se recomienda una ecografía craneal de rutina para estos niños. La incidencia de Hiv disminuye con el aumento de la edad gestacional, por lo que la detección sistemática de recién nacidos prematuros > 32 semanas no se considera útil a menos que presenten complicaciones significativas. La mayoría de las Hiv ocurren en la primera semana de vida y, a menos que haya indicios clínicos de hemorragia, el mayor rendimiento se obtiene con la evaluación entre los 7 y los 10 días de vida. Los recién nacidos extremadamente pretérmino corren el riesgo de presentar leucomalacia periventricular que puede desarrollarse más adelante (con o sin hemorragia), por lo que deben someterse a una ecografía craneal a las 6 semanas. Los lactantes con hemorragias moderadas o graves se deben controlar mediante la medición de la circunferencia de la cabeza y ecografía craneal periódica para detectar y monitorizar la hidrocefalia; no se obtienen beneficios con la repetición de la exploración de los lactantes con hemorragia menor. Sin embargo, se recomienda un seguimiento estrecho del desarrollo neurológico de los lactantes que experimentaron algún tipo de hemorragia.
Pruebas de cribado tardías
La detección de la retinopatía del prematuro se recomienda para recién nacidos ≤ 1500 g o ≤ 30 semanas de edad gestacional y para niños mayores y más maduros que hayan tenido una evolución clínica inestable. El primer examen se realiza según un cronograma basado en la edad gestacional del niño (véase tabla Cribado para retinopatía del prematuro). Los exámenes generalmente se repiten a intervalos de 1 a 3 semanas dependiendo de los hallazgos iniciales y se continúan hasta que la retina madura. Algunos de estos exámenes de seguimiento se realizan después de que el lactante es dado de alta. El uso de imágenes retinianas fotográficas digitales es un método alternativo de examen y seguimiento en áreas donde un examinador experto no está disponible de forma rutinaria.
Pruebas de cribado para la retinopatía de la prematurez
Edad gestacional al nacer | Edad gestacional* en el primer examen |
|---|---|
22-27 semanas | 31 semanas |
28 semanas | 32 semanas |
29 semanas | 33 semanas |
30 semanas | 34 semanas |
* Edad gestacional posmenstrual. | |
Adapted from Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 131(1):189–195, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-2996 | |
Referencia de la evaluación
1. Narvey MR; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee: Assessment of cardiorespiratory stability using the infant car seat challenge before discharge in preterm infants (< 37 weeks' gestational age). Paediatr Child Health 21(3):155–162, 2016. doi: 10.1093/pch/21.3.155
Pronóstico de los recién nacidos pretérmino
El pronóstico varía con la presencia y la gravedad de las complicaciones, o la presencia de nacimientos múltiples, pero por lo general la mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso al nacer (véase figura Tasas de discapacidad de nacimientos únicos versus nacimientos múltiples en recién nacidos pretérmino).
Tasas de discapacidad de nacimientos únicos vs nacimientos múltiples en los recién nacidos prematuros
La tasa de discapacidad aumenta con la prematurez creciente. Para los lactantes nacidos antes de las 25 semanas de edad gestacional, la tasa de discapacidad para los nacimientos múltiples es superior a la de los hijos únicos (A) y, entre los nacimientos múltiples, la tasa de discapacidad es mayor para el segundo nacimiento y los posteriores que para el primer lactante que nace (B). (Adapted from Gnanendran L, Bajuk B, Oei J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: A population-based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 100(2):F106–F114, 2015. doi: 10.1136/archdischild-2013-305677) |
Tratamiento de los recién nacidos pretérmino
Tratamiento de sostén
Se tratan los trastornos específicos según se discute en otras secciones del MANUAL. Lo mejor es que el tratamiento de sostén general del recién nacido prematuro se realice en una unidad de cuidados intensivos neonatal o una sala de recién nacidos de cuidados especiales, y consiste en atención cuidadosa al ambiente térmico mediante incubadoras con servocontrol. Se cumple de manera estricta el lavado de las manos antes y después de todo contacto con el paciente. Se realiza monitorización continua de apneas, bradicardia e hipoxemia hasta las 34,5 o 35 semanas de gestación.
Debe alentarse a los padres a que visiten e interactúen lo más posible con el lactante, dentro de las limitaciones que impone su estado médico. El contacto piel a piel entre el lactante y la madre (método canguro) es beneficioso para la salud del lactante y facilita la vinculación materna. Es factible y seguro, incluso cuando los lactantes son sostenidos mediante respiradores e infusiones.
Alimentación
La alimenación debe ser por sonda nasogástrica hasta que se establezca la coordinación de la succión, la deglución y la respiración alrededor de las 34 semanas de gestación, momento en el que debe alentarse con firmeza la lactancia materna. La mayoría de los recién nacidos prematuros toleran la leche materna, que aporta factores inmunitarios y nutricionales que no contienen las fórmulas derivadas de la leche de vaca. Sin embargo, la leche materna no aporta la cantidad de suficiente de calcio, fósforo y proteínas para recién nacidos de muy bajo peso (es decir, < 1.500 g), para los cuales debe mezclarse con un fortificador de leche materna. Alternativamente, es posible utilizar leches artificiales específicas para prematuros, las que contienen de 20 a 24 kcal/oz (2,8 a 3,3 joules/mL).
En los primeros 1 o 2 días, si no pueden administrarse los líquidos y las calorías adecuadas por vía oral o sonda nasogástrica debido al estado del recién nacido, se suministra nutrición parenteral IV con proteínas, glucosa y grasas para prevenir la deshidratación y la desnutrición. La alimentación con leche materna o maternizada para prematuros a través de una sonda nasogástrica puede mantener de manera satisfactoria la ingesta calórica en recién nacidos prematuros, enfermos, en especial aquellos con dificultad respiratoria o episodios apneicos recurrentes. La alimentación se inicia con pequeños volúmenes (p. ej., 1-2 mL cada 3-6 horas) para estimular el tubo digestivo. Cuando son tolerados, se aumentan lentamente el volumen y la concentración en 7 a 10 días. En recién nacidos muy pequeños o en estado crítico, puede ser necesaria durante un período prolongado la hiperalimentación parenteral total a través de un catéter IV periférico o central colocado por vía percutánea o quirúrgica hasta que pueda tolerarse la alimentación totalmente enteral.
Alta hospitalaria
Los recién nacidos prematuros típicamente permanecen hospitalizados hasta que sus problemas médicos estén bajo control satisfactorio y son
Ingesta de una cantidad adecuada de leche sin asistencia especial
Ganancia constante de peso
Capaz de mantener una temperatura corporal normal en una cuna
La mayoría de los recién nacidos prematuros están listos para el alta cuando tienen entre 35 y 37 semanas de edad gestacional y pesan de 2 a 2,5 kg. Sin embargo, existe una amplia variación. Algunos lactantes están listos para el alta antes y algunos requieren estancias más prolongadas en el hospital. El tiempo que el lactante permanece en el hospital no afecta el pronóstico a largo plazo.
Antes del alta hospitalaria, los recién nacidos pretérmino deben pasar al decúbito supino para dormir. Es preciso indicar a los padres que no coloquen materiales mullidos, como mantas, acolchados, almohadas y juguetes de peluche, que se han asociado con mayor riesgo de muerte súbita del lactante de causa desconocida (SMSL).
Debido a que los recién nacidos prematuros corren riesgo de apnea, desaturación de oxígeno y bradicardia mientras están sentados en el asiento del automóvil, la American Academy of Pediatrics actualmente recomienda que todos los prematuros antes del alta vigilen su saturación de oxígeno durante 90 a 120 minutos mientras están sentados en el asiento del automóvil que usarán después del alta. Sin embargo, no hay criterios acordados para aprobar o reprobar la prueba, y un informe reciente de la Canadian Paediatric Society (CPS) encontró que la evaluación del asiento para el automóvil tenía una reproducibilidad deficiente y no predecía el riesgo de mortalidad o de retraso del neurodesarrollo. Por lo tanto, la CPS no recomiendan las pruebas de rutina antes del alta (1). Dadas las preocupaciones sobre la evaluación del asiento para automóvil, un enfoque de sentido común para el viaje en automóvil es que los recién nacidos prematuros recién dados de alta sean observados por un adulto que no conduce durante el viaje hasta que el niño alcance la fecha probable de parto y haya conservado la capacidad de tolerar estar en el asiento del automóvil. Debido a que es necesario observar el color del lactante, el viaje debe limitarse a las horas diurnas. Los viajes largos se deben dividir en segmentos de 45 a 60 minutos para que el lactante pueda salir del asiento del automóvil y reposicionarse.
Las encuestas muestran que la mayoría de los asientos de automóvil no están instalados de manera óptima, por lo que se recomienda que un inspector certificado revise el asiento del automóvil. Los sitios de inspección se pueden encontrar here. Algunos hospitales ofrecen un servicio de inspección, pero el asesoramiento ocasional proporcionado por un miembro del personal del hospital no certificado no debe considerarse equivalente a la inspección realizada por un experto certificado en asientos para automóvil.
La American Academy of Pediatrics recomienda que los asientos del automóvil se usen únicamente para el transporte de vehículos y no como un asiento para bebés o una cama en el hogar.
Después del alta, es preciso efectuar un seguimiento neuromadurativo cuidadoso de los recién nacidos extremadamente pretérmino y muy pretérmino para derivarlos en forma temprana a programas de intervención, según sea necesario, para terapia física, ocupacional y del lenguaje.
Prevención del parto pretérmino
Aunque la atención prenatal temprana y apropiada es importante en general, no hay buena evidencia de que dicha atención o cualquier otra intervención disminuyan la incidencia de parto prematuro.
El uso de tocolíticos para detener el trabajo de parto prematuro y ganar tiempo para la administración prenatal de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar se analiza en otro apartado ( ver Tratamiento).
Conceptos clave
Hay muchos factores de riesgo para el nacimiento prematuro, pero no están presentes en la mayoría de los casos.
Las complicaciones incluyen hipotermia, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria, episodios de apnea, hemorragia intraventricular, retraso en el desarrollo, sepsis, retinopatía del prematuro, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante y mala alimentación.
La mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso al nacer.
Tratar los trastornos y sostener la temperatura corporal y la alimentación.
Aunque las mujeres que reciben atención prenatal continua pueden revelar una menor incidencia de parto pretérmino, no hay evidencias que indiquen que la mejor atención prenatal u otras intervenciones disminuyan la incidencia de parto prematuro.
Más información
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National Highway Traffic Safety Administration: Child car seat inspection station locator
Recién nacidos pretérmino tardíos
Un recién nacido entre las 34 y las 36 6/7 semanas de gestación se considera prematuro tardío.
Complicaciones de los recién nacidos pretérmino tardíos
Aunque los médicos tienden a centrarse en las manifestaciones más espectaculares y evidentes de los problemas de los lactantes prematuros nacidos < 34 semanas de gestación, los lactantes prematuros tardíos están en riesgo de muchos de los mismos trastornos (véase complicaciones de los recién nacidos). En comparación con los lactantes de término, tienen estancias hospitalarias más largas y mayor incidencia de reinternación y trastornos médicos diagnosticados. La mayoría de las complicaciones se relacionan con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros y son similares a las de los recién nacidos más prematuramente, pero por lo general menos graves que ellas. Sin embargo, algunas de las complicaciones de la prematurez (p. ej., enterocolitis necrosante, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) son inrecuentes en los recién nacidos pretérmino tardíos. En la mayoría de los casos, las complicaciones se resuelven completamente.
Las complicaciones más frecuentes en los recién nacidos pretérmino son las siguientes:
Sistema nervioso central: episodios apneicos ( ver Apnea de la prematurez)
Tracto digestivo: mala alimentación debido al retraso en la maduración del mecanismo de succionar y tragar (razón principal de la estancia hospitalaria prolongada o el reingreso)
Hiperbilirrubinemia: causada por mecanismos inmaduros para el metabolismo hepático de la bilirrubina o aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina (p. ej., si las dificultades de alimentación causan disminución de la motilidad intestinal)
Hipoglucemia: causada por los bajos depósitos de glucógeno
Inestabilidad de la temperatura: algún grado de hipotermia neonatal en el 50% de los lactantes (causado por un cociente mayor entre área de superficie y volumen, disminución del tejido adiposo, y la termogénesis ineficaz de la grasa parda)
Evaluación de los recién nacidos pretérmino tardíos
Pruebas de cribado de rutina en busca de complicaciones
Existen variaciones en la práctica en el cuidado de los recién nacidos pretérmino tardíos, particularmente con respecto a la edad gestacional y/o el peso al nacer con el cual los niños ingresan de forma rutinaria a una unidad de cuidados intensivos neonatal. Algunos hospitales habitualmente admiten lactantes de menos de 35 semanas de edad gestacional en la unidad de cuidados intensivos neonatal, mientras que otros pueden tener un límite de < 34 semanas. SIn embargo, otros hospitales tienen un enfoque discrecional. Independientemente de la ubicación del lactante, todos los recién nacidos pretérmino tardíos necesitan una estrecha vigilancia de lo siguiente:
Temperatura: existe un alto riesgo de hipotermia, y algunos recién nacidos pretérmino tardíos pueden necesitar una incubadora. La temperatura del lactante debe ser evaluada rutinariamente. Para los lactantes que comparten la habitación del hospital con la madre, la temperatura de la habitación debe mantenerse entre 22 y 25° C, similar a la recomendada para las áreas de cuidado de recién nacidos.
Peso: dependiendo de la ingesta del lactante, puede haber una pérdida de peso excesiva, deshidratación e hipernatremia. El lactante debe pesarse diariamente y el porcentaje de pérdida de peso debe calcularse y seguirse. Los electrolitos deben controlarse si la pérdida de peso supera el 10%.
Alimentaciones y consumo: los recién nacidos pretérmino tardío pueden amamantar o dar biberón con dificultad y tomar cantidades insuficientes de leche. La asistencia de la alimentación nasogástrica suele ser necesaria, particularmente en recién nacidos de 34 semanas de edad gestacional. Debido a que la leche materna puede tardar entre 1 y 4 días en llegar, puede ser necesario administrar suplementos con leche de donante o fórmula. Debe rastrearse la cantidad de leche que recibe el niño, así como también la cantidad de pañales mojados o la producción de orina (calculada como mL/kg/h).
Glucosa: la hipoglucemia precoz (dentro de las primeras 12 horas de vida) es común, por lo que la American Academy of Pediatrics (1) recomienda la alimentación temprana y la evalúa sistemática de la glucemia durante las primeras 24 horas de vida. Además, algunos expertos recomiendan la detección continua cada 12 horas hasta el alta para identificar lactantes con hipoglucemia debido a la ingesta insuficiente de leche.
Referencia de la evaluación
1. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 127(3):575–579, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-3851
Pronóstico de los recién nacidos pretérmino tardíos
El pronóstico varía según la presencia y la gravedad de las complicaciones. En general, la mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso al nacer.
Los problemas respiratorios típicos se resuelven sin secuelas a largo plazo. Los episodios apneicos típicos se resuelven para las 37-38 semanas de edad gestacional y casi siempre para las 43 semanas.
Los trastornos del neurodesarrollo (véase Desarrollo infantil) son más comunes entre los recién nacidos pretérmino tardíos (en comparación con los recién nacidos de término) evaluados a los 2 años y en edad preescolar (1). La identificación temprana mediante monitorización de los hitos del desarrollo y la recomendación de un programa de intervención para lactantes con retrasos pueden ser útiles.
Referencia del pronóstico
1. McGowan JE, Alderdice FA, Holmes VA, Johnston L: Early childhood development of late-preterm infants: A systematic review. Pediatrics 127:1111–1124, 2011. doi: 10.1542/peds.2010-2257
Tratamiento de los recién nacidos pretérmino tardíos
Tratamiento de sostén
Tratamiento específico de las complicaciones
Los trastornos identificados deben recibir tratamiento. Para los lactantes sin condiciones específicas, el apoyo se centra en la temperatura corporal y la alimentación.
Los recién nacidos pretérmino tardíos pueden verse estresados por las demandas metabólicas de mantener una temperatura central normal de 36,5 a 37,5° C, que corresponde aproximadamente a una temperatura axilar de 36,5 a 37,3° C. La temperatura ambiente en la cual las demandas metabólicas (y por lo tanto el gasto de calorías) para mantener la temperatura corporal en el rango normal es la más baja es la temperatura termoneutra. Una temperatura central normal puede mantenerse a temperaturas ambientales más bajas a costa de una mayor actividad metabólica, por lo que una temperatura central normal no garantiza que la temperatura ambiental sea adecuada. Una vez que la temperatura central cae por debajo de lo normal, la temperatura ambiental se encuentra por debajo de lo que se llama rango de termorregulación y, por lo tanto, muy por debajo del intervalo termoneutral. En la práctica clínica, una habitación con una temperatura de 22,2 a 25,6° C combinada con el contacto piel a piel debajo de las mantas, envolver con varias mantas y usar un sombrero pueden proporcionar un ambiente termoneutro para un recién nacido pretérmino tardío grande y algo más maduro. Los recién nacidos pretérmino tardíos más pequeños y menos maduros generalmente requieren una incubadora durante cierto tiempo para proporcionar un ambiente térmico neutro.
La lactancia materna es altamente recomendable. La leche materna, que aporta factores inmunitarios y nutricionales que no contienen las fórmulas derivadas de la leche de vaca, es bien tolerada por los recién nacidos prematuros. Si los lactantes no succionan o tragan adecuadamente, la alimentación debe administarrse por sonda nasogástrica empezando por pequeñas cantidades y aumentando gradualmente a lo largo del tiempo.
Conceptos clave
Aunque los lactantes prematuros tardíos (nacidos entre ≥ 34 sem y < 36 6/7 semanas de gestación) pueden parecer similares en tamaño y apariencia a los recién nacidos de término, tienen mayor riesgo de complicaciones.
Las complicaciones incluyen hipotermia, hipoglucemia, mala alimentación, pérdida de peso excesiva, dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia y aumento de la probabilidad de reinternación después del alta.
Tratar los trastornos y sostener la temperatura corporal y la alimentación.
Controlar el estado del neurodesarrollo e indicar una derivación apropiada para abordar toda discapacidad.
