La tricomoniasis es la infección de la vagina o el aparato genital masculino por Trichomonas vaginalis. La enfermedad puede ser asintomática o causar uretritis, vaginitis o, en ocasiones, cistitis, epididimitis o prostatitis. El diagnóstico se basa en el examen microscópico directo, las pruebas con tiras reactivas o las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos de secreciones vaginales, o en el cultivo de la orina o las secreciones uretrales. Los pacientes y sus parejas sexuales deben tratarse con metronidazol, tinidazol o secnidazol.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual.)
Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado de transmisión sexual que infecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres; las estimaciones de prevalencia mundial en 2016 fueron del 5,3% en mujeres y del 0,6% en hombres. Más de 150 millones de casos nuevos ocurren cada año (1).
La infección puede ser asintomática en ambos sexos. En este sexo, los microorganismos pueden permanecer durante períodos prolongados en el aparato urogenital sin causar síntomas y pueden transmitirse a las parejas sexuales. La tricomoniasis puede ser responsable de hasta el 8% de las uretritis no gonocócicas ni por clamidias que se identifican en hombres en algunas regiones (2).
La coinfección con gonorrea y otras infecciones de transmisión sexual es frecuente.
Referencias generales
1. Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2019;97(8):548-562P. doi:10.2471/BLT.18.228486
2. Williamson DA, Chen MY. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2020;382(21):2023-2032. doi:10.1056/NEJMra1907194
Signos y síntomas de la tricomoniasis
En las mujeres, los síntomas de tricomoniasis van desde ninguno hasta flujo vaginal amarillo-verdoso espumoso y abundante con olor a pescado con dolor en la vulva y el periné, dispareunia y disuria. La infección asintomática puede comenzar a producir síntomas en cualquier momento debido a la inflamación de la vulva y el periné y al edema de los labios. Las paredes vaginales y la superficie del cuello uterino pueden tener manchas puntiformes rojas en "fresa" debido a hemorragias mucosas puntiformes. El paciente también puede presentar uretritis y, en ocasiones, cistitis.
Los hombres no suelen presentar síntomas, aunque a veces la uretritis genera una secreción transitoria, de naturaleza espumosa o purulenta, que causa disuria y polaquiuria, en general a la mañana temprano. La uretritis suele ser leve y sólo provoca mínima irritación uretral y ocasional humedecimiento del meato uretral o debajo del prepucio. La epididimitis y la prostatitis son complicaciones menos frecuentes (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Williamson DA, Chen MY. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2020;382(21):2023-2032. doi:10.1056/NEJMra1907194
Diagnóstico de la tricomoniasis
Para las mujeres, estudios vaginales con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), examen microscópico con montaje húmedo, pruebas rápidas de antígeno con tiras reactivas, o a veces, cultivo o citología cervical
Para los hombres, NAAT o cultivo de orina o hisopado uretral o cultivo de semen
Corresponde sospechar tricomoniasis en mujeres con vaginitis, en hombres con uretritis y en sus parejas sexuales. Al igual que en todas las infecciones de transmisión sexual, los pacientes con sospecha o confirmación de tricomonas requieren otros exámenes para excluir otras enfermedades de transmisión sexual frecuentes como gonorrea e infección por clamidia. La sospecha de tricomoniasis es elevada si los síntomas persisten después de que los pacientes hayan recibido tratamiento para otras infecciones como gonorrea y clamidia.
Pruebas para mujeres
En las mujeres, se puede implementar alguna de las siguientes pruebas de diagnóstico en las secreciones vaginales:
Pruebas por amplificación de ácidos nucleicos
pH vaginal y microscopia de preparado húmedo
Prueba de tira reactiva de flujo inmunocromatográfico
Cultivo
Las pruebas por amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son más sensibles que el examen microscópico o el cultivo para el diagnóstico de tricomoniasis en mujeres.
También se dispone de pruebas de tiras reactivas de flujo inmunocromatográfico para la evaluación de mujeres en el centro de atención.
El examen microscópico permite a los médicos evaluar la tricomoniasis y la vaginosis bacteriana al mismo tiempo, porque estas causan síntomas similares y/o pueden coexistir. Las secreciones vaginales se obtienen del fondo de saco posterior. Se mide el pH. Y luego deben prepararse sobre dos portaobjetos, uno diluido con hidróxico de potasio al 10% (preparado húmedo con KOH) y el otro con cloruro de sodio al 0,9% (preparado húmedo con solución fisiológica). En el examen del preparado húmedo con KOH, se intenta detectar el olor a pescado generado por las aminas sintetizadas en la vaginitis en la vaginosis bacteriana. El preparado húmedo en solución fisiológica se examina al microscopio tan pronto como sea posible para identificar las tricomonas, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer pocos minutos después de la preparación del portaobjetos. (Las tricomonas son microorganismos flagelados en forma de pera, a menudo móviles, que miden en promedio entre 7 y 10 micrómetros, es decir, el tamaño aproximado de los leucocitos, aunque pueden alcanzar hasta 25 micrómetros). La tricomoniasis también es suele diagnosticarse por observación del microorganismo al realizar una prueba de Papanicolaou (Pap).
La citología cervical (prueba de Papanicolaou) y el análisis de orina no se utilizan tradicionalmente para evaluar la tricomoniasis, pero la infección a veces se detecta de manera incidental y debe tratarse.
Pruebas para hombres
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT por sus siglas en inglés) de orina o un hisopo uretral son la primera opción para el diagnóstico en los hombres.
Pruebas para ambos sexos
El cultivo también se puede realizar para el diagnóstico, pero es menos sensible que las pruebas de ácidos nucleicos.
Para las mujeres, se prefieren las muestras vaginales para el cultivo. Para hombres, se prefiere cultivo de hisopado uretral, sedimento de orina o semen.
El cultivo es más útil en el contexto de infecciones persistentes por tricomonas donde se sospecha resistencia a 5-nitroimidazoles. El cultivo y las pruebas de resistencia antibiótica para metronidazol y tinidazol están disponibles en los Estados Unidos a través de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ver también Submitting Specimens to CDC.
Tratamiento de la tricomoniasis
Metronidazol, tinidazol o secnidazol por vía oral
Tratamiento de las parejas sexuales
Las mujeres con tricomoniasis deben recibir metronidazol en dosis de 500 mg por vía oral 2 veces al día, durante 7 días. Los hombres deben recibir 2 g de metronidazol por vía oral en una dosis única. Un tratamiento alternativo para las mujeres y los hombres es tinidazol 2 g por vía oral en una sola dosis o una dosis única de gránulos de secnidazol 2 g mezclados con una sola porción de pudín, puré de manzana o yogur (1).
Si en la mujer la infección persiste y se ha descartado la reinfección por parejas sexuales, se debe volver a tratar con metronidazol en dosis de 500 mg 2 veces al día durante 7 días, o tinidazol en dosis de 2 g por vía oral una vez al día durante 7 días.
El metronidazol puede ocasionar leucopenia, reacciones semejantes a las provocadas por el disulfiram tras el consumo de alcohol o sobreinfecciones candidiásicas. Este medicamento atraviesa la placenta pero en general se considera seguro en el embarazo (2). Tinidazol y secnidazol no se han establecido como seguros durante el embarazo y no se recomiendan.
Las parejas sexuales de los últimos 60 días y/o la pareja sexual más reciente deben ser evaluadas y tratadas por tricomoniasis con los mismos regímenes basados en el sexo y deben ser examinadas para otras ITS. Si es probable que se produzca una mala adherencia al seguimiento por parte de las parejas sexuales y si lo permiten las leyes estatales y locales, puede iniciarse el tratamiento en parejas sexuales de pacientes con tricomoniasis documentada sin confirmar el diagnóstico de la pareja (terapia de pareja acelerada o TPA) (1). Esta terapia puede aumentar el cumplimiento y reducir el fracaso del tratamiento debido a la reinfección. Como con el diagnóstico del paciente primario, el cultivo con pruebas de resistencia antibiótica debe considerarse en casos de sospecha de resistencia a medicamentos.
Referencias del tratamiento
1. Muzny CA, Schwebke JR, Nyirjesy P, et al. Efficacy and Safety of Single Oral Dosing of Secnidazole for Trichomoniasis in Women: Results of a Phase 3, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Delayed-Treatment Study. Clin Infect Dis. 2021;73(6):e1282-e1289. doi:10.1093/cid/ciab242
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
Conceptos clave
La tricomoniasis puede ser asintomática, especialmente en los hombres, o causar vaginitis o a veces uretritis.
En las mujeres, diagnosticar con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT por sus siglas en inglés), examen microscópico de las secreciones vaginales, pruebas con tiras reactivas o cultivo.
En hombres sintomáticos, diagnóstico con prueba de ácidos nucleicos.
Tratar a los pacientes y sus parejas sexuales con metronidazol, tinidazol o secnidazol oral.
