La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en varias localizaciones del tubo digestivo, que provoca diarrea y dolor.
La inflamación se debe a una respuesta inmunitaria mediada por células de la mucosa digestiva. Se desconoce la etiología precisa de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero la evidencia sugiere que la flora intestinal normal desencadena una reacción inmunitaria inapropiada en pacientes con una predisposición genética multifactorial (tal vez con barreras epiteliales anormales y defensas inmunitarias mucosas). No se han identificado causas ambientales, dietéticas ni infecciosas específicas. La reacción inmunitaria implica la liberación de mediadores inflamatorios, como citocinas, interleucinas y TNF (tumor necrosis factor).
Si bien la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son similares, es posible diferenciarlas en la mayoría de los casos ( ver Diferenciación entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). Alrededor del 10% de los casos de colitis inicialmente no son distinguibles y se denominan no clasificados; si una pieza anatomopatológica quirúrgica no pueden ser clasificada, se llama colitis indeterminada. El término colitis se aplica sólo a la enfermedad inflamatoria del colon (p. ej., ulcerosa, granulomatosa, isquémica, inducida por radiación, infecciosa). La colitis espástica (mucosa) es un nombre incorrecto aplicado, en ocasiones, a un trastorno funcional, el síndrome del intestino irritable.
Diferenciación entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn | Colitis ulcerosa |
|---|---|
Compromete el intestino delgado en el 80% de los casos. | La enfermedad se limita al colon. |
A menudo, respeta el recto; el compromiso colónico suele ser del lado derecho. | Siempre hay compromiso del recto; suele afectar el hemicolon izquierdo. |
La rectorragia macroscópica es rara, excepto en el 75-85% de los casos de colitis de Crohn. | Siempre hay rectorragia macroscópica. |
Es común la aparición de fístulas, masas y abscesos. | No se observan fístulas. |
Las lesiones perianales son significativas en el 25-35% de los casos. | Nunca hay lesiones perianales significativas. |
En la radiografía, hay compromiso asimétrico y segmentario de la pared intestinal, con "zonas preservadas" entre los segmentos patológicos. | Hay compromiso simétrico e ininterrumpido de la pared intestinal desde el recto en sentido proximal. |
El aspecto endoscópico es irregular, con ulceraciones delimitadas separadas por segmentos con mucosa de aspecto normal. | La inflamación es uniforme y difusa. |
La inflamación microscópica y las fisuras tienen extensión transmural; las lesiones tienen, con frecuencia, una distribución muy focal. | La inflamación se limita a la mucosa, excepto en casos graves. |
Se detectan granulomas epitelioides (de tipo sarcoide) en la pared intestinal o los ganglios linfáticos en el 25-50% de los casos (patognomónicos). | No se observan granulomas epitelioides típicos. |
Epidemiología
La enfermedad inflamatoria intestinal afecta a individuos de todas las edades, pero en general comienza antes de los 30 años de edad, con incidencia pico entre los 14 y 24. Puede haber un segundo pico más pequeño entre los 50 y 70 años; sin embargo, este pico más tardío puede incluir algunos casos de colitis isquémica.
La enfermedad inflamatoria intestinal es más frecuente en individuos originarios del norte de Europa y anglosajones, y es de 2 a 4 veces más común en judíos asquenazí que en individuos de raza blanca no judíos que viven en la misma área geográfica. La incidencia es más baja en las regiones centrales y meridionales de Europa y más baja aún en Sudamérica, Asia y África. Sin embargo, la incidencia está aumentado entre individuos de raza negra y latinoamericanos que residen en Norteamérica. Afecta por igual a ambos sexos. Los familiares directos de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un riesgo de 4 a 20 veces más alto; su riesgo absoluto puede ser hasta del 7%. La tendencia familiar es mucho más alta en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. Se han detectado varias mutaciones genéticas que confieren un riesgo más alto de enfermedad de Crohn (y algunas posiblemente relacionadas con colitis ulcerosa).
El tabaquismo parece contribuir a la aparición o la exacerbación de enfermedad de Crohn, pero reduce el riesgo de colitis ulcerosa. La apendicectomía practicada para tratar apendicitis también parece disminuir el riesgo de colitis ulcerosa. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden exacerbar la enfermedad inflamatoria intestinal. Los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de enfermedad de Crohn. Algunos datos sugieren que la enfermedad perinatal y el uso de antibióticos en la infancia se pueden asociar con un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal.
Por razones poco claras, las personas que tienen un nivel socioeconómico más elevado pueden tener un mayor riesgo de enfermedad de Crohn.
Perlas y errores
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Manifestaciones extraintestinales
Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa afectan otros órganos además del intestino. La mayoría de las manifestaciones extraintestinales son más frecuentes en la colitis ulcerosa y la colitis de Crohn que en la enfermedad de Crohn limitada al intestino delgado. Las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal se categorizan de 3 maneras:
1. Trastornos que suelen tener una evolución similar (es decir, presentan exacerbaciones y remisiones) que las exacerbaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal: estos trastornos incluyen artritis periférica, episcleritis, estomatitis aftosa y eritema nudoso. La artritis tiende a comprometer grandes articulaciones y a ser migratoria y transitoria. En más de un tercio de los pacientes hospitalizados por enfermedad inflamatoria intestinal, aparecen uno o más de estos trastornos paralelos.
2. Trastornos que tienen una evidente asociación con enfermedad inflamatoria intestinal, pero aparecen independientemente de su actividad: estos trastornos son espondilitis anquilosante, sacroileítis, uveítis, pioderma gangrenosa y colangitis esclerosante primaria. La espondilitis anquilosante afecta con mayor frecuencia a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y antígeno HLA (human leukocyte antigen)-B27. La mayoría de los pacientes con compromiso de columna o sacroilíaco tienen signos de uveítis, y viceversa. La colangitis esclerosante primaria, que es un factor de riesgo de cáncer de la vía biliar, muestra una firme asociación con colitis ulcerosa o colitis de Crohn. La colangitis puede aparecer antes de la enfermedad intestinal o concurrentemente con ella o incluso 20 años después de la colectomía. La enfermedad hepática (p. ej., hígado graso, hepatitis autoinmunitaria, pericolangitis, cirrosis) afecta al 3-5% de los pacientes, aunque son más comunes las anormalidades menores de las pruebas hepáticas. Algunas de estas enfermedades (p. ej., colangitis esclerosante primaria) pueden preceder a la enfermedad inflamatoria intestinal en muchos años y, cuando se las diagnostica, deben instar a investigar enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Trastornos que son consecuencias de la alteración de la fisiología intestinal: estos trastornos se observan principalmente en la enfermedad de Crohn grave del intestino delgado. Puede haber malabsorción por resección ileal extensa, que causa deficiencias de vitaminas liposolubles, vitamina B12 o minerales, con la consiguiente anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, trastornos de coagulación y desmineralización ósea. En los niños, la malabsorción retrasa el crecimiento y el desarrollo. Otros trastornos incluyen la litiasis renal producida por la absorción excesiva de oxalatos de la dieta, el hidrouréter y la hidronefrosis ocasionados por la compresión ureteral secundaria al proceso inflamatorio intestinal, los cálculos biliares generados por la alteración de la reabsorción ileal de sales biliares, y la amiloidosis secundaria a la enfermedad inflamatoria y supurada de larga data.
En las 3 categorías, puede haber enfermedad tromboembólica como resultado de múltiples factores.
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
Tratamiento de sostén
Agentes biológicos (fármacos anticitocinas)
Agentes de molécula pequeña (p. ej., inhibidores de la Janus cinasa, modulador del receptor de la esfingosina 1-fosfato [S1P])
En ocasiones, antibióticos (p. ej., metronidazol, ciprofloxacina) y probióticos
Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal. Los detalles de su selección y uso se analizan en cada trastorno y en Fármacos para la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento de sostén
La mayoría de los pacientes y sus familias están interesados en la dieta y el manejo del estrés. Si bien hay informes anecdóticos de mejoría clínica con ciertas dietas, incluida una con estrictas restricciones de hidratos de carbono, los ensayos controlados no han mostrado beneficios constantes. El manejo del estrés puede ser de utilidad.
Mantenimiento de la Salud
Vacunas
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal deben recibir vacunación antigripal y vacunación antineumocócica. Las personas ≥ 50 años deben recibir la vacuna recombinante contra herpes zóster. Las personas < 50 años que tienen enfermedad inflamatoria intestinal pueden recibir la vacuna, y se debe tomar una decisión compatida tras un análsis con los pacientes para determinar si deben ser vacunados (véase Clinical practice guideline for immunizations in patients with inflammatory bowel disease—Part 2: Inactivated vaccines de la Canadian Association of Gastroenterology, 2021). Esta vacuna debe administrarse antes de comenzar la terapia inmunosupresora cuando sea posible.
Vacunas de rutina como contra difteria tétanos, hepatitis A, hepatitis B, y virus del papiloma humano se deben administrar de acuerdo con las directrices del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la Canadian Association of Gastroenterology recomiendan a los pacientes con EII, incluidos los que reciben terapia inmunosupresora, recibir una vacuna contra la COVID-19 de mRNA.
Pruebas de detección sistemática
Las pacientes que no reciben terapia inmunosupresora deben someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino con una Prueba de Papanicolaou (Pap) cada 3 años. Los pacientes que están recibiendo terapia inmunosupresora deben someterse una prueba de Papanicolaou anual.
Todos los pacientes que toman o planean tomar medicamentos inmunomoduladores o agentes biológicos deben ser evaluados para detectar cáncer de piel anualmente.
Los pacientes con riesgo elevado de osteoporosis se debe someter a radioabsorciometría de doble energía (DXA).
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Information about routine vaccination recommendations and guidelines and vaccine-specific updates
Canadian Association of Gastroenterology: Clinical practice guideline for immunizations in patients with inflammatory bowel disease—Part 2: Inactivated vaccines (2021)
