La inmunidad puede lograrse
Activamente mediante el uso de antígenos (p. ej., vacunas, toxoides)
Pasivamente usando anticuerpos (p. ej., inmunoglobulinas, antitoxinas)
Un toxoide es una toxina bacteriana que ha sido modificada para eliminar su toxicidad pero que aún puede estimular la formación de anticuerpos.
Una vacuna es una suspensión de bacterias o virus enteros (vivos o inactivados) o fraccionados que han perdido su capacidad patogénica.
La vacunación ha resultado extremadamente eficaz para prevenir enfermedades graves y para mejorar la salud en todo el mundo. Gracias a las vacunas, infecciones que antes eran muy comunes y/o letales (p. ej., la viruela, la poliomielitis, la difteria) ahora son raras o han sido eliminadas. Sin embargo, a excepción de la viruela, estas infecciones todavía ocurren en partes del mundo con servicios médicos insuficientes.
Aún no hay vacunas disponibles para muchas infecciones importantes, entre ellas
La mayoría de las infecciones de transmisión sexual (p. ej., infección por HIV, herpes, sífilis, gonorrea, infecciones por clamidias)
Infecciones transmitidas por garrapatas (p. ej., enfermedad de Lyme, ehrlichiosis y anaplasmosis, babesiosis)
Muchas enfermedades tropicales (p. ej., enfermedad de Chikungunya)
Muchas enfermedades emergentes (p. ej., infección por el virus del Nilo Occidental, infección por el virus Zika)
El 6 de octubre de 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó el uso generalizado de la vacuna contra el paludismo RTS, S/AS01 (RTS, S) entre los niños del África subsahariana y otras regiones con transmisión entre moderada y elevada del paludismo por Plasmodium falciparum (véase WHO: Malaria vaccine implementation programme).
Por el contenido de cada vacuna (incluidos los aditivos), consulte el prospecto de la vacuna.
Vacunas en los Estados Unidos
Las recomendaciones más recientes para la inmunización sistemática en los Estados Unidos están disponibles en los sitios web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Child and Adolescent Immunization Schedule by Age y Adult Immunization Schedule by Age y como aplicación gratuita para teléfonos celulares. Para obtener un resumen de los cambios en el calendario de vacunación para adultos de 2023, véase Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023: Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule (Véase también tabla Vacunas disponibles en los Estados Unidos).
A pesar de las guías clínicas, algunos adultos no reciben las vacunas recomendadas. Por ejemplo, en 2019, el 62,9% de los adultos informó haber recibido alguna vacuna que contenía toxoide tetánico durante los últimos 10 años, similar a 2018 (véase CDC: Vaccination Coverage among Adults in the United States, National Health Interview Survey, 2019–2020). Las tasas de vacunación tienden a ser más bajas entre los adultos que no son blancos cuando se comparan con blancos no hispanos (1).
Ciertas vacunas se recomiendan rutinariamente para todos los adultos a ciertas edades que previamente no hayan sido vacunados o que no tienen evidencia de infección previa. Otras vacunas (p. ej., antirrábica, bacilo de Calmette-Guérin, fiebre tifoidea, fiebre amarilla) no se administran en forma sistemática, pero se recomiendan para personas y en circunstancias específicas.
En mayo de 2023, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó dos vacunas contra el virus sincitial respiratorio (RSVPreF3 y RSVpreF) para la prevención de la enfermedad de las vías aéreas inferiores causada por RSV. Los CDC recomiendan que los adultos ≥ 60 años reciban una sola dosis de una vacuna contra el RSV sobre la base de la toma de decisiones clínicas compartida tras conversaciones con el profesional de la salud (véase CDC: CDC Recommends RSV Vaccine For Older Adults).
Referencia general
1. Lu PJ, Hung MC, Srivastav A, et al: Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations - United States, 2018. MMWR Surveill Summ 70(3):1-26, 2021. Publicado el 14 de mayo de 2021. doi:10.15585/mmwr.ss7003a1
Administración de vacunas
Las vacunas deben administrarse exactamente como se recomienda en el prospecto. El incumplimiento u otros factores pueden provocar cambios en el esquema de vacunación de cada paciente; para la mayoría de las vacunas, el intervalo entre una serie de dosis puede prolongarse sin perder eficacia. Si una serie de vacunas (p. ej., para la hepatitis B o el virus del papiloma humano) se interrumpe, los médicos deben administrar la siguiente dosis recomendada en la próxima consulta del paciente, siempre que el intervalo recomendado entre las dosis haya pasado. No se debe reiniciar la serie (es decir, con la primera dosis).
Por lo general, las vacunas inyectables se administran en forma intramuscular en el muslo medio lateral (en lactantes o niños pequeños) o en el deltoides (en niños de edad escolar y adultos). Algunas vacunas se administran por vía subcutánea. Para detalles sobre la administración de la vacuna, véanse las General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration del Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP), Administering Vaccines to Adults de la Immunization Action Coalition, y CDC: Administer the Vaccine(s).
En los pacientes con linfedema de los miembros superiores (p. ej., pacientes con cáncer de mama), la mejor práctica es utilizar el otro brazo o una ubicación alternativa.
La lesión del hombro relacionada con la administración de la vacuna puede ser causada por la inyección no intencional de una vacuna en tejidos y estructuras debajo del músculo deltoides del hombro (1).
Los médicos deben tener un procedimiento establecido para verificar el estado de vacunación de sus pacientes en cada consulta, de forma tal que reciban las vacunas según las recomendaciones. Se debe alentar a los pacientes (o sus cuidadores) a que lleven un registro (escrito o electrónico) de sus vacunas, y que compartan esta información con los profesionales de la salud y las instituciones, de forma tal de asegurarse que su vacunación esté actualizada.
Perlas y errores
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Administración simultánea de diferentes vacunas
Con raras excepciones, la administración simultánea de vacunas es segura, eficaz y conveniente; y se recomienda especialmente cuando los niños podrían no estar disponibles para una vacunación futura o cuando un adulto requiere varias vacunas antes de un viaje internacional. Una excepción es la administración simultánea de vacuna neumocócica conjugada y vacuna neumocócica conjugada MenACWY-D (Menactra) a niños con asplenia funcional o anatómica; estas vacunas no deben administrarse en el mismo momento, sino que debe estar separadas por ≥ 4 semanas.
La administración simultánea puede lograrse con vacunas combinadas (véase tabla Vacunas disponibles en los Estados Unidos) o con ≥ 1 vacuna de un solo antígeno. Puede administrarse más de 1 vacuna a la vez utilizando diferentes sitios de inyección y distintas jeringas.
Si 2 vacunas a virus vivos (p. ej., varicela y sarampión, parotiditis, rubéola [MMR]) no se aplican al mismo tiempo, deben transcurrir ≥ 4 semanas entre una y otra.
Referencia sobre administración de vacunas
1. Barnes MG, Ledford C, Hogan K: A "needling" problem: Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Board Fam Med 25(6):919–922, 2012. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110334
Restricciones, precauciones y grupos de alto riesgo
Las restricciones y precauciones son condiciones que aumentan el riesgo de una reacción adversa a una vacuna o que comprometen la capacidad de una vacuna para producir inmunidad. Estas condiciones suelen ser temporales, es decir, la vacuna se puede administrar más tarde. A veces la vacunación está indicada cuando existe una precaución debido a que los efectos protectores de la vacuna superan el riesgo de una reacción adversa a la vacuna.
Las contraindicaciones son condiciones que incrementan el riesgo de una reacción adversa grave. Una vacuna no debe administrarse cuando hay presente una contraindicación.
Alergia
Para muchas vacunas, la única contraindicación es una reacción alérgica grave (p. ej., reacción anafiláctica) a la vacuna o a alguno de sus componentes.
La alergia al huevo es común en los Estados Unidos. Algunas vacunas producidas en sistemas de cultivos celulares, entre ellas la mayoría de las vacunas antigripales, contienen antígenos del huevo en cantidad de trazas. Por ello existe preocupación sobre el uso de esas vacunas en pacientes con alergia al huevo. Las guías de los CDC para la vacunación contra la gripe (considerado generalizable a otras vacunas derivadas del huevo) establecen que, aunque pueden producirse reacciones leves, las reacciones alérgicas graves (es decir, como la anafilaxia) son poco probables, y la vacunación con virus influenza inactivados está contraindicada solamente en pacientes que han presentado anafilaxia después de una dosis previa de cualquier vacuna contra la influenza o a un componente de la vacuna, incluyendo la proteína de huevo.
Otras recomendaciones para los pacientes con antecedentes de alergia al huevo incluyen las siguientes:
Solo ronchas después de la exposición al huevo: los pacientes deben recibir una vacuna antigripal apropiada para su edad.
Otras reacciones a los huevos (p. ej., angioedema, dificultad respiratoria, mareos, vómitos recurrente y reacciones que requieren adrenalina u otro tratamiento de emergencia): los pacientes pueden recibir una vacuna antigripal apropiada para su edad. Si se usa una vacuna a base de huevo, como la vacuna antigripal inactivada (IIV) o la vacuna antigripal a virus vivos atenuados (LAIV), la vacuna debe administrarse en un entorno médico y supervisada por un profesional de la salud que pueda reconocer y manejar las reacciones alérgicas graves.
NOTA: una reacción alérgica grave previa a la vacuna antigripal, independientemente del componente sospechoso de ser responsable de la reacción, es una contraindicación para la futura recepción de la vacuna.
Síndrome de Guillain-Barré
Los pacientes que desarrollaron síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una gripe o a la vacunación contra difteria-tétano-pertusis acelular (DTaP) pueden recibir la vacuna, si se cree que los beneficios de esta superan a los riesgos. Por ejemplo, para los pacientes que desarrollaron el síndrome después de una dosis de DTaP, los médicos pueden considerar una dosis de la vacuna si se produce un brote de tos ferina; sin embargo, estas decisiones deben tomarse en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
El Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización) ya no considera que los antecedentes de síndrome de Guillain-Barré contraindiquen el uso de la vacuna antimeningocóccica conjugada, aunque se lo siga mencionando como precaución en el prospecto (véase CDC: Meningococcal Vaccines Safety Information).
Fiebre u otra enfermedad aguda
La presencia de fiebre significativa (temperatura > 39° C) o enfermedad grave sin fiebre hace necesario retrasar la vacunación, pero las infecciones menores como un resfriado común (incluso con febrícula) no la impiden. Esta precaución evita la confusión entre las manifestaciones de la enfermedad subyacente y los posibles efectos adversos de la vacuna y evita la superposición de los efectos adversos de la vacuna sobre la enfermedad subyacente. La vacunación se pospone hasta que la enfermedad se resuelve, si es posible.
Embarazo
El embarazo es una contraindicación para la vacunación contra sarampión/parotiditis/rubéola, antigripal intranasal (a virus vivos), contra el virus varicela-zóster y con otras vacunas a virus vivos.
El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda retrasar la vacunación con la vacuna contra el papillomavirus humano 9-valente y la vacuna recombinante contra el zóster hasta después del embarazo (véase Adult Immunization Schedule by Medical Condition and Other Indication).
Inmunodeficiencia
Los pacientes con inmunocompromiso, en general, no deben recibir vacunas microbianas vivas, las cuales podrían provocar infecciones graves e incluso mortales. Si el inmunocompromiso es causado por una terapia inmunosupresora (p. ej., corticosteroides en altas dosis [≥ 20 mg de prednisona o equivalente durante ≥ 2 semanas], antimetabolitos, inmunomoduladores, compuestos alquilantes, radiación), las vacunas a virus vivos deben evitarse hasta que el sistema inmunitario se recupere después del tratamiento (el intervalo varía según la terapia administrada). Los pacientes que toman fármacos inmunosupresores para cualquiera de una amplia variedad de trastornos, incluidos trastornos dermatológicos, gastrointestinales, reumáticos y pulmonares, no deben recibir vacunas a virus vivos. En pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor a largo plazo, los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la vacunación y/o revacunación con un especialista en enfermedades infecciosas.
Perlas y errores
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Los pacientes con infección por HIV generalmente deben recibir vacunas inactivadas (p. ej., difteria-tétanos-pertussis acelular [Tdap], poliomielitis [IPV], Hib), según las recomendaciones de rutina. A pesar de las precauciones generales frente a la administración de vacunas de virus vivos, los pacientes que tienen recuentos de CD4 ≥ 200/mcL (es decir, que no tienen inmunocompromiso grave) pueden recibir ciertas vacunas con virus vivos, entre ellas la vacuna contra sarampión-paperas-rubéola (MMR). Los pacientes con infección por HIV que no han sido inmunizados con la vacuna antineumocócica conjugada o cuyos antecedentes de vacunación se desconocen, deben recibir PCV15 o PCV20; si se administra PCV15, se debe seguir la inmunización con PPSV23 ≥ 8 semanas después de la dosis de PCV15.
Asplenia
Los pacientes asplénicos presentan una predisposición a sufrir infecciones bacteriémicas graves, principalmente debidas microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, o Haemophilus influenzae de tipo b (Hib). Los adulto asplénicos deben recibir las siguientes vacunas (si es posible, antes de la esplenectomía):
Vacuna Hib conjugada: los pacientes reciben una dosis única y no se requiere refuerzo.
Vacuna meningocócica conjugada (MenACWY): los pacientes reciben 2 dosis con 8 semanas como mínimo de diferencia y un refuerzo cada 5 años.
Vacuna antimeningocócica B (MenB): los pacientes reciben una serie de 2 dosis de MenB-4C con ≥ 1 mes de diferencia o una serie de 3 dosis de MenB-FHbp a los 0, 1 a 2 y 6 meses (si la dosis 2 se administró al menos 6 meses después de la dosis 1, la dosis 3 no es necesaria; si la dosis 3 se administró < 4 meses después de la dosis 2, se debe administrar una cuarta dosis al menos 4 meses después de la dosis 3); MenB-4C y MenB-FHbp no son intercambiables (se debe usar el mismo producto para todas las dosis en una serie); 1 dosis de refuerzo de MenB 1 año después de la serie primaria y revacunar cada 2 a 3 años si el riesgo persiste. Embarazo: retrasar MenB hasta después del embarazo a menos que exista un mayor riesgo y los beneficios de la vacunación superen los riesgos potenciales.
Vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV15 y PCV20) y antineumocócicas con unidades de polisacáridos (PPSV23): los pacientes reciben una dosis de PCV20 o una dosis de PCV15 seguida de una dosis de PPSV23 si no han recibido previamente una vacuna antineumocócica conjugada o si sus antecedentes de vacunación son desconocidos. Se puede considerar un intervalo mínimo de 8 semanas entre PCV15 y PPSV23 para los adultos con un trastorno que genere inmnodeficiencia como asplenia congénita o adquirida, un implante coclear o pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Pueden administrarse dosis adicionales basadas en el juicio clínico.
Trasplante
Antes de un trasplante de órganos sólidos, los pacientes deben recibir todas las vacunas adecuadas. Aquellos que reciben trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicas o autogénicas deben considerarse no inmunizados, y recibir dosis de repetición de todas las vacunas necesarias. El cuidado de estos pacientes es complejo, y las decisiones de vacunación para ellos debe incluir la consulta con su hematólogo-oncólogo y un especialista en enfermedades infecciosas.
Uso de hemoderivados
Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente con transfusiones de sangre o plasma, o con inmunoglobulinas; estos productos pueden interferir con el desarrollo deseado de anticuerpos. Idealmente, las vacunas de microbios vivos deben administrarse 2 semanas antes o 6 a 12 semanas después que las inmunoglobulinas.
Las vacunas con microorganismos vivos incluyen las siguientes:
Bacille Calmette-Guérin (vivo) (BCG) (para tuberculosis)
Vacuna contra el cólera
Vacuna antigripal (LAIV)
Vacunas contra sarampión/parotiditis/rubéola (MMR)
Vacuna contra el virus del sarampión/virus de la parotiditis/virus de la rubéola/virus de la varicela (MMRV)
Poliomielitis (solo preparación oral; ya no tiene licencia ni está disponible en los Estados Unidos)
Vacuna contra el rotavirus
Vacuna contra la viruela y la viruela del mono, a virus vivos sin capacidad de replicación
Vacuna contra la fiebre tifoidea
Vacuna contra el virus varicela-zóster (ya no está disponible en los Estados Unidos)
Vacuna contra la fiebre amarilla
Seguridad de las vacunas
En los Estados Unidos, la seguridad de las vacunas está asegurada a través de dos sistemas de vigilancia; el CDC's and the U.S. Food and Drug Administration's (FDA) Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) y el Vaccine Safety Datalink (VSD).
VAERS es un programa de seguridad con el copatrocinio de la FDA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC); VAERS recoge los informes de los pacientes individuales que creen que tuvieron un evento adverso después de una vacunación reciente. También se requiere que los profesionales sanitarios notifiquen ciertos hechos ocurridos después de la vacunación y pueden comunicar eventos, incluso si no están seguros de que los eventos estén relacionados con la vacuna. Los informes de VAERS se originan en los Estados Unidos y proporcionan una rápida evaluación de posibles problemas de seguridad. Sin embargo, los informes de VAERS puede mostrar solamente las asociaciones temporales entre la vacunación y la sospecha de reacción adversa; no prueban causalidad. Por lo tanto, los informes de VAERS deben evaluar aún más el uso de otros métodos. Uno de estos métodos utiliza la VSD, que emplea los datos de 11 grandes organizaciones de salud. Los datos incluyen la administración de la vacuna (señalada en la historia clínica como parte de la atención de rutina), así como la historia médica posterior, que incluye los eventos adversos. A diferencia de VAERS, la VSD incluye datos de los pacientes que no han recibido una vacuna dada, así como aquellos que la tienen. Como resultado, la VSD puede ayudar a distinguir los eventos adversos reales de síntomas y trastornos que se produjeron casualmente después de la vacunación y por lo tanto determinar la incidencia real de eventos adversos.
Sin embargo, muchos padres siguen preocupados por la seguridad de las vacunas para la infancia y sus posibles efectos adversos (en particular el autismo). Estas preocupaciones han llevado a algunos progenitores a no permitir que sus hijos reciban algunas o todas las vacunas recomendadas (véase Duda ante la vacunación). Como resultado, son cada vez más comunes los brotes de enfermedades que se habían hecho poco frecuentes por la vacunación (p. ej., sarampión, tos ferina), entre niños no vacunados de Norteamérica y Europa.
Una de las principales preocupaciones de los padres es que las vacunas puedan aumentar el riesgo de autismo. Las razones citadas son
Una posible conexión entre la vacuna combinada contra sarampión, paperas y rubéola y el autismo (véase vacuna MMR y autismo)
Posibilidad de que el timerosal pueda causar autismo (el timerosal es un conservante a base de mercurio que se usa en algunas vacunas) (véase Timerosal y autismo)
El uso de múltiples vacunas simultáneas, administradas según las recomendaciones
En 1998, un breve informe en The Lancet postuló un vínculo entre el virus del sarampión en la vacuna MMR y el autismo. Este informe ha recibido mucha atención de los medios en todo el mundo, y muchos padres comenzaron a dudar sobre la seguridad de la vacuna triple viral. Sin embargo, The Lancet se retractó del informe porque contenía serias fallas científicas; muchos estudios posteriores, de gran tamaño no han encontrado evidencia que apoye una asociación entre el uso de vacunas y el riesgo de autismo (1). El US Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee (Comité del Revisión de Seguridad de Inmunizaciones del Instituto de Medicina de los Estados Unidos) revisó los estudios epidemiológicos (publicados y sin publicar) para determinar si la vacuna triple viral y las vacunas que contienen timerosal causan autismo, y para identificar los posibles mecanismos biológicos de tal efecto. A partir de las evidencias, este grupo rechazó que exista una relación causal entre estas vacunas y el autismo (2).
Algunas de las preocupaciones sobre el autismo y las vacunas infantiles se relacionaban con los componentes de la vacuna. El timerosal, un conservante, fue el foco de algunas de estas preocupaciones, aunque la vacuna MMR nunca contuvo timerosal. Actualmente, casi todas las vacunas administradas a niños en los Estados Unidos no contienen timerosal. Se siguen utilizando pequeñas cantidades de timerosal en ampollas multidosis de la vacuna contra la influenza y en varias vacunas para uso en adultos. Para obtener información sobre las vacunas que contienen cantidades bajas de timerosal, véase el sitio web de la FDA (Thimerosal and Vaccines). El timerosal también se encuentra en muchas vacunas utilizadas en países con escasos recursos.
Como con cualquier tratamiento, los médicos deben hablar con sus pacientes sobre los riesgos relativos y los beneficios de las vacunas recomendadas (3). En especial, los médicos deben asegurarse de que los padres de sus pacientes conozcan los posibles efectos graves (que incluyen la muerte) de las enfermedades infantiles que pueden prevenirse con la vacunación, como el sarampión, la infección por Hib y la tos ferina, y deben responder a cualquier preocupación que los padres puedan tener sobre la vacunación de sus hijos. Los recursos para estas discusiones incluyen CDC: Talking with Parents about Vaccines for Infants y Parents' Guide to Childhood Immunizations.
Referencias de la seguridad de las vacunas
1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476
2. Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004.
3. Spencer JP, Trondsen Pawlowski RH, Thomas S: Vaccine adverse events: Separating myth from reality. Am Fam Physician 95(12):786–794, 2017. PMID: 28671426
Inmunización para viajeros
Para viajar a zonas donde algunas enfermedades infecciosas son endémicas puede requerirse una vacunación previa (véase tabla Vacunas para viajes internacionales). Los CDC pueden brindar esta información; para ello, cuentan con un servicio telefónico (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) y un sitio en Internet (Travelers' Health) disponibles las 24 horas.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: Current immunization schedules
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Vaccine-Specific Recommendations
ACIP: Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023 including Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule
ACIP: General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration
Children's Hospital of Philadelphia: Vaccine Education Center
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Vaccine schedules in all countries in the EU/EEA
