Los primeros exámenes odontológicos de rutina deben realizarse a la edad de 1 año o cuando brotan los primeros dientes. Las evaluaciones posteriores deben realizarse en intervalos de cada 6 meses o cuando aparezcan síntomas. El examen de la boca es parte de todo examen físico general. En muchas enfermedades sistémicas, los hallazgos bucales son singulares, a veces patognomónicos, y pueden ser el primer signo de enfermedad (véase tabla Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas). El cáncer de boca puede detectarse en un estadio temprano.
(Véase también Introducción al abordaje del paciente odontológico).
Anamnesis
Síntomas odontológicos importantes son sangrado, dolor, maloclusión, proliferaciones nuevas, entumecimiento o parestesias, y problemas en la masticación (véase tabla Algunas causas posibles de síntomas bucales); Los síntomas odontológicos de larga evolución pueden deteriorar la ingesta y producir una consiguiente pérdida de peso. La información general incluye el uso de alcohol o tabaco (los principales factores de riesgo para el cáncer de cabeza y cuello) y síntomas sistémicos, como fiebre y pérdida de peso.
Examen físico
Una inspección completa requiere una buena iluminación, un abatelenguas, guantes y un paquete de gasas. Las dentaduras postizas (parciales o completas) deben retirarse para ver los tejidos blandos debajo de ellas.
La mayoría de los médicos utilizan una lámina frontal montada en la frente. Sin embargo, como la luz no puede alinearse correctamente con el eje de visión, es difícil evitar las sombras en áreas estrechas. Se obtiene mejor iluminación con un espejo convexo montado en la cabeza; el médico mira a través de un orificio en el centro del espejo, de modo que la iluminación siempre coincide con el eje visual. El fotóforo refleja la luz desde una fuente (cualquier luz de bombillo) colocada detrás del paciente y ligeramente a un lado; el método requiere práctica para poder ser usado con eficacia.
La cara
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En principio, el examinador mira la cara en busca de asimetrías, masas o lesiones en la piel. Un ligera asimetría facial es universal, pero las asimetrías marcadas pueden indicar un trastorno subyacente, congénito o adquirido (véase tabla Algunos trastornos de la región bucal según el sitio principal afectado).
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El diente
Se inspeccionan los dientes, su forma, su alineación, sus defectos, la movilidad, el color y la presencia de placas adherentes, material blanco (bacterias muertas, restos de comida, células epiteliales descamadas) y cálculos (tártaro).
Los dientes se golpean suavemente con un abatelengua o un espejo dental en busca de dolor (sensibilidad a la percusión). El dolor a la percusión sugiere una caries (la caries dental) profunda que ha causado una necrosis pulpar con un absceso periapical o una enfermedad periodontal grave. La sensibilidad a la percusión o el dolor al morder también pueden indicar una fractura incompleta (en tallo verde) de un diente. La percusión dolorosa en varios dientes maxilares adyacentes puede deberse a una sinusitis maxilar. El dolor a la palpación alrededor de las raíces dentarias también puede indicar abscesos.
Lapresencia de dientes flojos puede indicar una enfermedad periodontal grave, pero también puede ser causada por el bruxismo (rechinar los dientes) o por daños debidos a traumatismos que lesionan los tejidos periodontales. Rara vez, los dientes se aflojan cuando el hueso alveolar se erosiona por una masa subyacente (p. ej., un ameloblastoma, un granuloma eosinofílico). Un tumor o una enfermedad sistémica que provocan pérdida del hueso alveolar (p. ej., diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, osteoporosis, síndrome de Cushing) deben investigarse cuando los dientes están flojos pero no hay placa ni cálculos.
Un cálculo es una placa bacteriana mineralizada–una acumulación de bacterias, residuos de comidas, saliva y moco con sales de fosfato y calcio. Después de limpiar un diente, una película de mucopolisacáridos se deposita casi inmediatamente. Después de 24 h, la colonización bacteriana se convierte en placa. Después de 72 h, la placa comienza a calcificarse y se convierte en un cálculo. Cuando están presentes, los cálculos se depositan en la superficie lingual (o interna) de los dientes mandibulares anteriores cerca de los orificios de los conductos submaxilares y sublinguales (conductos de Wharton) y en las superficies yugales (mejillas) de los molares maxilares cerca de los orificios de las parótidas (conductos de Stensen).
Las caries (caries) aparecen primero como manchas/defectos blanos en el esmalte dental debido a la desmineralización. La progresión de la caries produce una lesión marrón cavitada. La remineralización de una mancha blanca logra reparar el defecto del esmalte.
El desgaste de los dientes puede deberse a la exposición al ácido gástrico debido a reflujo gastroesofágico grave (erosión), a la acción mecánica (abrasión) producida por el bruxismo o al roce de una corona de porcelana contra el esmalte opuesto (la porcelana es más dura que el esmalte) o al envejecimiento. El desgaste hace que la masticación sea menos efectiva y que los dientes no cariados duelan cuando el esmalte desgastado deja expuesta la dentina suyacente. La dentina es sensible al tacto y a los cambios de temperatura. Un dentista puede desensibilizar el diente y restablecer la anatomía colocando coronas sobre la pieza defectuosa. En casos menores de sensibilidad, la raíz expuesta puede desensibilizarse aplicando flúor o nitrato de potasio o agentes desensibilizantes.
Los dientes deformados pueden indicar trastornos evolutivos o endocrinos. En el síndrome de Down, los dientes son pequeños, a veces con agenesia de los incisivos o premolares y laterales incisivos inferiores con forma cónica. En la sífilis congénita, los incisivos pueden ser pequeños en el tercio incisal, lo que le da forma de un destornillador o una clavija con una muesca en el centro del reborde incisal (incisivos de Hutchinson), y el primer molar es pequeño, con una reducida superficie oclusal y un esmalte hipoplásico, lobulado áspero (moriforme). En la displasia ectodérmica, los dientes están ausentes o son cónicos, por lo que pueden ser necesarias prótesis dentales desde la infancia.
La dentinogénesis imperfecta, un trastorno autosómico dominante, produce una dentina anormal de color azulada y opalescente, y no acojina adecuadamente al esmalte. Tales dientes no pueden soportar el estrés oclusal y se desgastan rápido.
Las personas con enanismo hipogonadotrófico o con hipoparatiroidismo congénito tienen raíces dentales pequeñas; las personas con gigantismo tienen raíces grandes. La acromegalia produce un exceso de cemento en las raíces y agrandamiento de la mandíbula y el maxilar, y los dientes pueden estar muy espaciados. La acromegalia también puede causar una mordida abierta, una condición que se produce cuando los incisivos maxilares y mandibulares no entran en contacto al aproximar los maxilares.
Los incisivos laterales congénitamente estrechos aparecen sin una enfermedad sistémica. La ausencia de dientes congénita más común son los terceros molares, seguidos en frecuencia de los incisivos laterales maxilares y de los segundos premolares mandibulares.
Los defectos en el color de los dientes debe distinguirse del oscurecimiento o la coloración amarilla causada por los pigmentos de las comidas, la edad y, más importante, el tabaquismo. Un diente puede ser de color gris debido a una necrosis pulpar, en general por una caries extensa que penetra en la pulpa o por depósito de hemosiderina en la dentina después de un traumatismo, con o sin necrosis pulpar.
Los dientes de los niños pueden estar oscurecidos en forma permanente porque la madre usó tetraciclinas durante la segunda mitad del embarazo o por una odontogénesis imperfecta, específicamente la calcificación de las coronas, que dura hasta los 9 años. Las tetracilinas rara vez causan una anomalia de coloración permanente en los dientes completamente formados de los adultos. Sin embargo, la minociclina oscurece el hueso, y el oscurecimiento puede ser visto en la boca cuando la gingiva y la mucosa son delgadas. Los dientes afectados que fluorescen con diferentes colores bajo la luz ultravioleta son señal de la ingesta de tetraciclinas.
En la porfiria congénita, tanto los dientes temporarios como los permanentes pueden tener una anomalia de coloración rojiza o parda, pero siempre hay una fluorescencia roja por el pigmento depositado en la dentina. La hiperbilirrubinemia congénita provoca una decoloración amarillenta.
Los dientes pueden blanquearse (véase tabla Procedimientos de blanqueamiento dental).
Los defectos en el esmalte dentario puede ser causados por raquitismo, que produce una banda gruesa e irregular en el esmalte. Cualquier enfermedad febril prolongada durante la odontogénesis puede producir una zona estrecha permanente de esmalte calcáreo y lleno de hoyos o simplemente una anomalia de coloración blanca visible después de que el diente nace. Así, la edad a la que la enfermedad se produce y su duración puede estimarse por la localización y la longitud de la banda.
En la esclerosis tuberosa y el síndrome de Angelman también pueden producirse picaduras en el esmalte. La amelogénesis imperfecta, una enfermedad autosómica dominante, provoca una hipoplasia grave del esmalte. Los vómitos crónicos y el reflujo esofágico pueden descalcificar las coronas de los dientes, principalmente en la cara lingual de los dientes de los maxilares anteriores.
El aspirado crónico de cocaína puede producir una descalcificación difusa de los dientes, porque la droga se disocia en la saliva en una base y ácido clorhídrico. El uso crónico de metanfetaminas induce xerostomía, que aumenta en forma significativa el desarrollo de caries graves y de inflamación periodontal ("boca de metanfetaminas").
Los nadadores que pasan mucho tiempo en piscinas con mucho cloro pueden perder el esmalte en la cara externa facial/yugal de los dientes, especialmente los incisivos maxilares, los caninos y los primeros premolares. Si se ha agregado carbonato de sodio en el agua de la piscina para corregir el pH, aparecen cálculos pardos que pueden eliminarse con el cepillado dental.
La fluorosis produce un esmalte jaspeado y puede aparecer en niños que beben agua que contiene > 1 ppm de flúor durante su desarrollo. La fluorosis depende de la cantidad de flúor ingerido y de la edad del niño durante la exposición. Los cambios en el esmalte varían desde áreas blanquecinas opacas hasta una anomalia de coloración parda en toda la corona, con la superficie áspera. Tales dientes son muy resistentes a las caries.
Boca y cavidad bucal
Se palpan los labios. Con la boca abierta, se examinan la mucosa yugal y vestibular con un abatelenguas; luego, los paladares blando y duro, la úvula y la bucofaringe. Se le pide al paciente que saque la lengua todo lo posible para exponer el dorso y para ver su movilidad hacia los lados y para poder ver la superficie posterolateral. Si un paciente no extiende la lengua lo suficiente para exponer las papilas circunvaladas, el examinador toma la punta con una gasa y tracciona de ella. La lengua se moviliza para ver la superficie ventral y el suelo de la boca. Se examinan las encías y los dientes.
Una distribución anormal de la mucosa queratinizada y no queratinizada exige atención. El tejido queratinizado en áreas normalmente no queratinizadas aparece blanquecino. Esta anormalidad se llama leucoplasia y se requiere una biopsia porque puede ser un trastorno neoplásico o preneoplásico. Más preocupantes son las áreas de mucosa adelgazada. Si estas áreas rojizas, llamadas eritroplasias, tienen más de 2 semanas de evolución, especialmente sobre la cara ventral de la lengua o el suelo de la boca, puede tratarse de una displasia, un carcinoma in situ o un cáncer.
El examinador palpa el vestíbulo y el suelo de la boca con las manos enguantadas, incluidas las glándulas sublinguales y submaxilares. Para que la palpación sea menos molesta, el examinador le pide al paciente que relaje su boca y que la mantenga sólo lo suficientemente abierta como para permitir el acceso.
Articulación temporomandibular
La articulación temporomandibular se evalúa buscando las alteraciones mandibulares durante la apertura de la boca y palpando las cabezas de los cóndilos por delante del meato auditivo externo. El examinador debe colocar sus dedos meñiques en los conductos auditivos externos con los pulpejos de los dedos empujando levemente hacia adelante mientras el paciente abre bien la boca y luego la cierra varias veces. Los pacientes también deben poder abrir la boca con comodidad para poder introducir 3 dedos verticalmente entre los incisivos (unos 4 o 5 cm).
El trismo, la incapacidad de abrir la boca, puede indicar una enfermedad temporomandibular (la causa más común), pericoronitis, esclerosis sistémica, artritis, anquilosis de la articulación temporomandibular, dislocación del disco temporomandibular, tétano o un absceso periamigdalino. La capacidad de abrir inusualmente la boca sugiere una subluxación o un síndrome de Ehlers-Danlos tipo III.
Estudios complementarios
En un paciente nuevo o para uno que requiere atención prolongada, el dentista debe tomar radiografías seriadas de toda la boca. Esta serie consiste en 14 a 16 placas periapicales para mostrar las raíces y los huesos, más 4 placas de toda la mordida para detectar caries tempranas entre los dientes posteriores. Las técnicas modernas reducen la exposición a la radiación a niveles casi inexistentes.
En los pacientes con alto riesgo de caries (es decir, aquellos en que se han detectado caries durante el examen físico, tienen muchos arreglos o han tenido caries a repetición), deben realizarse radiografías de toda la mordida cada 6 a 12 meses. Para todos los demás pacientes, deben tomarse radiografías de toda la boca cada 2 o 3 años.
Una radiografía panorámica proporciona información útil sobre la evolución de los dientes, la presencia de quistes o tumores en la mandíbula y los maxilares, falta congénita de dientes o dientes supernumerarios, la retención de un tercer molar, síndrome de Eagle (menos frecuente) y placas carotídeas.
