Polyurie

Bei der Anamnese der jetzigen Krankheit sollten die Mengen an zugeführter und ausgeschiedener Flüssigkeit erfragt werden, um zwischen Polyurie und häufigem Harndrang zu unterscheiden. Bei einer Polyurie, sollten die Patienten nach dem Alter bei Erkrankungsbeginn, zeitlichem Auftreten (z. B. abrupt oder schrittweise) und allen jüngsten klinischen Faktoren, die möglicherweise eine Polyurie hervorrufen (z. B. Infusionen, Sondenernährung, Beseitigung von Harnwegsobstruktion, Lösung einer akuten Nierenverletzung, Schlaganfall, Schädeltrauma, Operation) befragt werden. Die Patienten sollten nach dem Grad ihres Durstes befragt werden.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptome, die auf mögliche Ursachen hindeuten, geforscht werden; einschließlich trockener Augen und trockenem Mund (Sjögren-Syndrom) sowie Gewichtsverlust und Nachtschweiß (Krebs).

Bei der Anamnese sollten Beschwerden, die mit einer Polyurie in Zusammenhang stehen, einschließlich Diabetes mellitus, psychischen Erkrankungen, Sichelzellanämie, Sarkoidose, Amyloidose und Hyperparathyreoidismus überprüft werden. Eine positive Familienanamnese für Polyurie und exzessives Wassertrinken sollte beachtet werden. Bei der Medikamentenanamnese sollte die Verwendung aller Medikamente, die mit Diabetes insipidus in Zusammenhang stehen (siehe Tabelle Ursachen für Polyurie) sowie Substanzen, die die Urinausscheidung erhöhen, (z. B. Diuretika, Alkohol, koffeinhaltige Getränke) beachtet werden.

Bei der kompletten körperlichen Untersuchung sollte auf Anzeichen von Fettleibigkeit (als Risikofaktor für Typ-2-Diabetes mellitus) oder Unterernährung oder Kachexie, die eine zugrunde liegende Krebserkrankung oder eine Essstörung plus heimlicher Anwendung von Diuretika erkennen lassen könnten, geachtet werden.

Bei Untersuchung des Kopfes und des Halses sollte auf trockene Augen oder Mundtrockenheit (Sjögren-Syndrom) geachtet werden. Bei Untersuchung der Haut sollten hyperpigmentierte oder hypopigmentierte Läsionen, Geschwüre oder subkutane Knoten, die auf eine Sarkoidose hindeuten, beachtet werden. Die umfassende neurologische Untersuchung sollte jegliche fokale Defizite berücksichtigen, die auf einen zugrunde liegenden Hirninfarkt hindeuten und den mentalen Status auf Anzeichen von Denkstörungen beurteilen. Der Volumenstatus sollte bewertet werden. Extremitäten sollten auf Ödeme untersucht werden.

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Abrupter Beginn

• Beginn in den ersten Lebensjahren

• Nachtschweiß, Husten und Gewichtsverlust, vor allem, wenn in der Vergangeheit exzessiv geraucht wurde

• Psychiatrische Störung

Bei der Anamnese kann oft zwischen Polyurie und häufigem Harndrang unterschieden werden, aber manchmal ist eine Probe aus 24-Stunde-Sammelurinrin erforderlich.

Die klinische Bewertung kann einen Hinweis auf die Ursache geben (siehe Tabelle Ursachen für Polyurie), aber Tests sind in der Regel notwendig. Diabetes insipidus wird vermutet bei einer Vorgeschichte mit maligner Erkrankung oder chronischer granulomatöser Erkrankungen (aufgrund einer Hyperkalzämie) oder bei der Einnahme von bestimmten Medikamenten (Lithium, Cidofovir, Foscarnet) und seltenen Erkrankungen (Sichelzellanämie, renale Amyloidose, Sarkoidose, Sjögren-Syndrom), deren Manifestationen oft auffallender sind und der Polyurie vorausgehen.

Der abrupte Beginn einer Polyurie zu einem bestimmten Zeitpunkt lässt einen zentralen Diabetes insipidus vermuten, ebenso wie die Bevorzugung von extrem kaltem oder Eiswasser. Ein Auftreten in den ersten Lebensjahren steht in der Regel mit vererbtem zentralem Diabetes oder Diabetes insipidus oder unkontrollierter Diabetes mellitus Typ 1 in Zusammenhang. Anamnese von Diabetes mellitus deutet auf durch Diurese verursachte Polyurie hin. Eine psychogene Polydipsie ist häufiger bei Patienten mit vorangegangener psychiatrischen Störung (vor allem bipolare Störung,Schizophrenie oder) und nicht als erste Manifestation.

Wenn eine exzessive Urinausscheidung durch Anamnese oder Messungen bestätigt wurde, sollte eine Glukosebestimmung mittels Serum oder Fingerkuppentest durchgeführt werden, um einen unkontrollierten Diabetes auszuschließen.

Wenn es sich nicht um eine Hyperglykämie handelt, sind Tests erforderlich:

• Serum- und Urinchemie (Elektrolyte, Kalzium)

• Serum- und Urinosmolalität und manchmal der Gehalt an antidiuretischem Hormon (ADH) im Plasma

Mit diesen Tests wird auf Hyperkalzämie, Hypokaliämie (aufgrund von heimlicher Diuretikaeinnnahme) und Hypernatriämie oder Hyponatriämie geprüft.

• Hypernatriämie (Natrium > 142 mEq/l [142 mmol/l]) deutet auf exzessiven freien Wasserverlust aufgrund zentraler Diabetes oder Diabetes insipidus hin.

• Hyponatriämie (Natrium < 137 mEq/l [137 mmol/l]) deutet auf exzessive freie Wasseraufnahme als Folge einer Polydipsie hin.

• Urinosmolalität ist in der Regel < 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) bei Wasserdiurese und > 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) bei soluter Diurese.

Wenn die Diagnose unklar bleibt, sollten Messungen von Serum und Natriumkonzentration im Urin sowie der Osmolalität als Reaktion auf einen Dursttest und Gabe von exogenem ADH durchgeführt werden. Weil eine schweren Dehydrierung Folge dieses Tests sein kann, sollte dieser nur durchgeführt werden, während Patienten unter ständiger Aufsicht sind. In der Regel ist ein Krankenhausaufenthalt erforderlich. Außerdem sollten Patienten, bei denen der Verdacht auf eine psychogene Polydipsie besteht, überwacht werden, um heimliches Trinken zu verhindern.

Verschiedene Protokolle können bei Wasserentzugtests verwendet werden. Jedes Protokoll hat einige Einschränkungen. Typischerweise beginnt der Test am Morgen mit der Feststellung des Gewichts des Patienten, einer Blutentnahme zur Messung der Serumelektrolytkonzentrationen und der Osmolalität und mit der Bestimmung der Urinosmolalität. Spontanurin wird zur Bestimmung des spezifischen Gewichts stündlich gesammelt und die Osmolalität gemessen. Der Wasserentzug wird fortgesetzt, bis orthostatische Hypotonie und posturale Tachykardie auftreten, sich das Körpergewicht um ≥ 5% reduziert hat oder die Urinkonzentration nicht mehr als > 30 mOsm/kg (30 mmol/kg)in aufeinander folgend abgenommenen Spontanurinproben angestiegen ist. Die Werte für Serumelektrolyte und Osmolalität werden erneut bestimmt und 5 Einheiten einer wässrigen Vasopressinlösung werden subkutan injiziert. 60 Minuten nach Injektion wird eine letzte Urinprobe zur Bestimmung von Osmolalität abgenommen und der Test damit beendet.

Eine normale Reaktion wäre ein maximaler Anstieg der Urinosmolalität nach Dehydratation (> 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), und nach Injektion von Vasopressin steigt die Osmolalität nicht um mehr als zusätzliche 5% an.

Bei zentralem Diabetes insipidus sind Patienten normalerweise nicht in der Lage, den Urin über die Plasmaosmolalität hinaus zu konzentrieren, können aber nach Gabe von Vasopressin ihre Urinosmolalität steigern. Der Anstieg bei Urinosmolalität beträgt 50–100% bei zentralem Diabetes insipidus gegenüber 15–45% bei teilweise zentralem Diabetes insipidus.

Bei Patienten mit nephrogenem Diabetes insipidus können Patienten den Urin nicht über die Plasmaosmolalität hinaus konzentrieren und zeigen auf die Gabe von Vasopressin keine Reaktion. Gelegentlich kann bei teilweisem Diabetes insipidus die Erhöhung der Urinosmolalität bis zu 45% betragen, aber insgesamt sind diese Zahlen deutlich niedriger als diejenigen, die bei teilweise zentralem Diabetes insipidus (in der Regel < 300 mOsm/kg [300 mmol/kg]) auftreten.

Bei psychogener Polydipsie beträgt die Urinosmolalität < 100 mOsm/kg (100 mmol/kg). Eine graduell sinkende Wasseraufnahme führt zu abnehmender Urinausscheidung, zunehmender Plasma- und Urinosmolalität und Serumnatriumkonzentration.

Messung der zirkulierenden ADH ist die direkteste Methode zur Diagnose von zentralem Diabetes insipidus. Die Konzentrationen sind am Ende des Dursttests (vor der Injektion mit Vasopressin) bei zentralem Diabetes insipidus niedrig und entsprechend beim Diabetes insipidus erhöht. ADH-Spiegel sind jedoch nicht routinemäßig verfügbar. Außerdem liefert der Durstversuch so genaue Ergebnisse, dass eine direkte ADH-Bestimmung selten nötig ist. Wenn gemessen wird, sollten ADH-Werte zu Beginn des Wasserentzugtests geprüft werden, wenn der Patient gut hydriert ist; ADH-Werte sollten abnehmen während sich das intravaskuläre Volumen erhöht.