Die postinfektiöse Glomerulonephritis tritt nach einer Infektion meist mit einem nephritogenen Stamm der betahämolysierenden Streptokokken (Gruppe A) auf. Die Diagnose wird durch Anamnese und Urinbefund vermutet und durch einen niedrigen Komplementspiegel und manchmal Antikörpertest bestätigt. Die Therapie ist unterstützend. Die Prognose ist hervorragend.
Ätiologie der postinfektiösen Glomerulonephritis
Die postinfektiöse Glomerulonephritis (PIGN), ein nephritisches Syndrom, ist die häufigste Ursache für akute Glomerulonephritis bei Kindern im Alter von 3 bis 15 Jahren. Sie ist häufiger in dicht besiedelten und wirtschaftlich benachteiligten Gebieten (1).
Die meisten Fälle werden durch nephritogene Stämme von beta-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A verursacht, vor allem vom Typ 12 (der Pharyngitis verursacht) und Typ 49 (der Impetigo verursacht). Eine Latenzperiode von 6–21 Tagen zwischen Infektion und Beginn der Glomerulonephritis ist typisch, sie kann sich jedoch auch bis zu 6 Wochen ausdehnen. Dies ist länger als die Latenzzeit zwischen der Immunglobulin-A-Nephropathie und der ihr vorausgehenden Infektion.
Die mit Staphylokokkeninfektionen assoziierte PIGN nimmt an Häufigkeit zu und betrifft eine ältere Bevölkerung (1).
Seltenere Pathogene sind andere Nichtstreptokokkenbakterien, Viren, Parasiten, Rickettsien und Pilze (siehe Tabelle Ursachen der Glomerulonephritis). Ferner kann sich eine PIGN auch auf dem Boden einer bakteriellen Endokarditis und einer Infektion eines ventrikuloatialen Shunts entwickeln; weniger infektionsanfällig sind ventrikuloperitoneale Shunts.
Der Mechanismus der Krankheit ist unbekannt, jedoch wird angenommen, dass sich mikrobielle Antigene an die glomeruläre Basalmembran binden, primär den alternierenden Komplementweg aktivieren (direkt und durch Interaktion mit zirkulierenden Antikörpern) und dadurch einen glomerulären Schaden verursachen, der umschrieben oder diffus sein kann. Alternativ können zirkulierende Immunkomplexe die glomeruläre Basalmembran ausfällen.
Hinweis zur Ätiologie
1. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol 2020;16(1):32-50. doi:10.1038/s41581-019-0178-8
Symptome und Anzeichen der postinfektiösen Glomerulonephritis
Die Symptome und Anzeichen reichen von asymptomatischer Hämaturie und leichter Proteinurie bis hin zu einer voll ausgeprägten Nephritis mit mikroskopischer oder makroskopischer Hämaturie (cola-farbener, brauner, rauchfarbener oder deutlich blutiger Urin), Proteinurie (manchmal im nephrotischen Bereich), Oligurie, Ödemen, Bluthochdruck und akutem Nierenversagen. Fieber ist selten und spricht für eine persistierende Infektion.
Nierenversagen, das eine Flüssigkeitsüberladung mit Herzinsuffizienz und schwerer Hypertonie, die eine Dialyse erfordert, verursachen kann, betrifft etwa 1% der Kinder. mit PIGN (1).
Hämaturie und Hypertonie können auch nach Abklingen der Krankheit bestehen bleiben. Selten kann ein nephrotisches Syndrom nach dem Abklingen der schweren Erkrankung bestehen.
Klinische Manifestationen einer Nichtstreptokokken-PIGN können andere Störungen vortäuschen (Polyarteriitis nodosa, Nierenembolie, antibiotikainduzierte akute interstitielle Nephritis).
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Ong LT. Management and outcomes of acute post-streptococcal glomerulonephritis in children. World J Nephrol 2022;11(5):139-145. doi:10.5527/wjn.v11.i5.139
Diagnose der postinfektiösen Glomerulonephritis
Klinische Nachweise der letzten Infektion
Urinanalyse, die typischerweise dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder, Proteinurie, Leukozyten und Nierentubuluszellen zeigt
Oft Hypokomplementämie
Eine Streptokokken-postinfektiöse Glomerulonephritis wird aufgrund zurückliegender Pharyngitis oder Impetigo zzgl. entweder typischer Symptome von PIGN oder Zufallsbefunden bei Urinanalyse vermutet. Der Nachweis einer Hypokomplementämie ist eine wesentliche Bestätigung.
Tests, die durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen, hängen von klinischen Befunden ab. Antistreptolysin O-, Antihyaluronidase- und Antideoxyribonuclease- (anti-DNAase) Antikörper werden häufig gemessen wird. Serumkreatinin und Ergänzungsspiegel (C3 und CH50 [insgesamte hämolytische Komplementaktivität]) werden auch in der Regel gemessen, jedoch kann bei Patienten mit typischen klinischen Befunden auf einige Tests verzichtet werden. Manchmal werden auch andere Tests durchgeführt. Die Biopsie kann die Diagnose bestätigen, ist aber selten erforderlich.
Der Antistreptolysin-O-Spiegel, der häufigste laborchemische Hinweis auf eine kürzlich durchgemachte Streptokokkeninfektion, ist bei den meisten Patienten mit Pharyngitis und bei vielen mit Impetigo erhöht und bleibt über mehrere Monate hinweg nachweisbar – ist jedoch nicht spezifisch.
Der Urinbefund zeigt typischerweise eine Proteinurie (0,5–2 g/m2/Tag), dysmorphe Erythrozyten, Leukozyten, Nierentubuluszellen, und möglicherweise Erythrozyten-, Leukozyten- und Granulozytenzylinder. Das zufällige ("spot") Protein/Kreatinin-Verhältnis im Urin ist in der Regel zwischen 0,2 und 2 (normal, < 0,2), kann aber gelegentlich im nephrotischen Bereich (≥ 3 g/Tag) liegen.
Das Serumkreatinin kann schnell steigen, erhöht sich aber gewöhnlich nur auf Werte unterhalb der Dialysebedürftigkeit.
Die C3- und CH50-Werte sinken während der aktiven Krankheit und normalisieren sich in 80% der PIGN-Fälle innerhalb von 6 bis 8 Wochen; die C1q-, C2- und C4-Werte sind nur geringfügig erniedrigt oder bleiben normal. Eine Kryoglobulinämie kann ebenfalls auftreten und für einige Monate bestehen bleiben, während zirkulierende Immunkomplexe nur für einige Wochen nachweisbar sind.
Die Biopsieproben zeigen vergrößerte und hyperzelluläre Glomeruli, anfangs mit neutrophilen Infiltrationen und später mit mononukleären Infiltrationen. Eine Epithelzellhyperplasie ist gewöhnlich ein frühes vorübergehendes Anzeichen. Es kann zu einer Mikrothrombose kommen. Wenn die Schädigung schwerwiegend ist, führen hämodynamische Veränderungen aufgrund von zellulärer Proliferation und Ödemen des Glomerulus zu Oligurie, häufig in Verbindung mit Halbmondbildung (durch Proliferation des Bowman-Kapselepithels). Endotheliale und mesangiale Zellen vermehren sich; die mesangialen Räume sind durch Ödeme oft erheblich erweitert und enthalten neutrophile Zellen, tote Zellen, Zelltrümmer und subepitheliale Ablagerungen von elektronendichtem Material.
Hyperzellularität von Endothel und Mesangium mit neutrophiler Infiltration (Jones-Silberfärbung, ×400).
Hyperzellularität von Endothel und Mesangium mit neutrophiler Infiltration (Jones-Silberfärbung, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Epitheliale Halbmonde kommen besonders häufig vor, wenn die Biopsie spät erfolgt, d. h. nach einem fehlenden Ansprechen auf die Behandlung. Der Halbmond hat die Bowman-Kapsel rupturiert (Jones-Silberfärbung, ×200).
Epitheliale Halbmonde kommen besonders häufig vor, wenn die Biopsie spät erfolgt, d. h. nach einem fehlenden Ansprechen
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Auf dem linken Bild zeigt die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgG unregelmäßige IgG-Ablagerungen in den Kapillarschlingen (×400). Auf dem rechten Bild zeigt die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-C3 verstreute granuläre C3-Ablagerungen in den Kapillarwänden (×400).
Auf dem linken Bild zeigt die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgG unregelmäßige IgG-Ablagerungen in den Kapillarschlin
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Auf der transmissionselektronenmikroskopischen Aufnahme sind buckelförmige Immunkomplexablagerungen (dunkelgrau) mit ausgedehnter Fußfortsatzauslöschung und endokapillärer Proliferation zu sehen (×11.250).
Auf der transmissionselektronenmikroskopischen Aufnahme sind buckelförmige Immunkomplexablagerungen (dunkelgrau) mit au
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hyperzellularität von Endothel und Mesangium mit neutrophiler Infiltration (Jones-Silberfärbung, ×400).
Hyperzellularität von Endothel und Mesangium mit neutrophiler Infiltration (Jones-Silberfärbung, ×400).
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Epitheliale Halbmonde kommen besonders häufig vor, wenn die Biopsie spät erfolgt, d. h. nach einem fehlenden Ansprechen auf die Behandlung. Der Halbmond hat die Bowman-Kapsel rupturiert (Jones-Silberfärbung, ×200).
Epitheliale Halbmonde kommen besonders häufig vor, wenn die Biopsie spät erfolgt, d. h. nach einem fehlenden Ansprechen
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Auf dem linken Bild zeigt die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgG unregelmäßige IgG-Ablagerungen in den Kapillarschlingen (×400). Auf dem rechten Bild zeigt die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-C3 verstreute granuläre C3-Ablagerungen in den Kapillarwänden (×400).
Auf dem linken Bild zeigt die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgG unregelmäßige IgG-Ablagerungen in den Kapillarschlin
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Auf der transmissionselektronenmikroskopischen Aufnahme sind buckelförmige Immunkomplexablagerungen (dunkelgrau) mit ausgedehnter Fußfortsatzauslöschung und endokapillärer Proliferation zu sehen (×11.250).
Auf der transmissionselektronenmikroskopischen Aufnahme sind buckelförmige Immunkomplexablagerungen (dunkelgrau) mit au
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Die Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt meist Immunkomplexablagerungen von IgG und Komplementfaktoren in granulärer Form. In der Elektronenmikroskopie sind diese in der subepithelialen Region lokalisierten Ablagerungen halbmond- oder höckerförmig. Das Vorliegen dieser Ablagerungen und von kleinen subendothelialen und mesangialen Ablagerungen initiiert eine komplementvermittelte Entzündungsreaktion, die den glomerulären Schaden verursacht. Das Hauptantigen ist wahrscheinlich das Zymogen-Cystein-Proteinase-Exotoxin B (Zymogen/SPE B).
Behandlung der postinfektiösen Glomerulonephritis
Unterstützende Behandlung
Die Behandlung ist supportiv und umfasst eine Restriktion der Protein-, Natrium- und Flüssigkeitszufuhr sowie in schweren Fällen die Behandlung von Ödemen und Hypertonie. Eine Dialyse ist gelegentlich erforderlich. In der klinischen Praxis scheint eine antimikrobielle Therapie nur dann präventiv zu sein, wenn sie innerhalb von 36 Stunden nach der Infektion und vor Ausbruch der Glomerulonephritis erfolgt.
Prognose bei postinfektiöser Glomerulonephritis
Eine normale Nierenfunktion wird von der Mehrheit der Patienten beibehalten oder wiedererlangt. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) normalisiert sich in der Regel innerhalb von 1 bis 3 Monaten, aber Proteinurie und mikroskopische Hämaturie können bis zu 5 Jahre lang bestehen bleiben (1). Vorübergehende Änderungen im Urinsediment können bei geringfügigeren HWI wieder auftreten. Die renale Zellproliferation verschwindet innerhalb von Wochen, üblicherweise bleibt aber eine Sklerose bestehen. Bei 10% der Erwachsenen und 1% der Kinder entwickelt sich die postinfektiöse Glomerulonephritis zu einer rasch progredienten Glomerulonephritis.
Hinweis zur Prognose
1. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol 2020;16(1):32-50. doi:10.1038/s41581-019-0178-8
Wichtige Punkte
Ziehen Sie eine postinfektiöse Glomerulonephritis bei jungen Patienten in Betracht, die eine Pharyngitis oder Impetigo mit Anzeichen einer Glomerulonephritis hatten.
Antikörpertiter unterstützen die Diagnose, und der Nachweis einer Hypokomplementämie ist im Wesentlichen bestätigend.
Die Biopsie bestätigt die Diagnose, ist aber selten erforderlich.
Unterstützende Behandlung ermöglicht in der Regel die Wiederherstellung der Nierenfunktion.
