Neonatale Konjunktivitis

Die wichtigsten Ursachen der neonatalen Konjunktivitis (in absteigender Reihenfolge) sind:

• Bakterielle Infektion

• Virale Infektion

• Chemische Entzündung

Die Infektion wird von infizierten Müttern durch Kontakt mit Vaginalflüssigkeit erworben. Chlamydien-Ophthalmie (verursacht durch Chlamydia trachomatis) ist eine häufige bakterielle Ursache (1). Die gemeldete Prävalenz der mütterlichen Chlamydieninfektion variiert je nach Alter und Ort und wird auf etwa 8% geschätzt (2). Daten aus der Zeit vor dem routinemäßigen Screening und der Behandlung schwangerer Patientinnen deuten darauf hin, dass bis zu 60% der Neugeborenen infizierter Patientinnen eine Infektion erwerben, etwa 30% von ihnen eine Konjunktivitis und etwa 15% eine neonatale Pneumonie entwickeln (3). Andere Bakterien, einschließlich Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, und nicht typisierbarem Haemophilus influenzae, verursachen einen Großteil der verbleibenden bakteriellen Fälle, während die gonorrhoische Ophthalmie (Konjunktivitis durch Neisseria gonorrhoeae) relativ selten ist.

Die wichtigste virale Ursache ist Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2 (herpetische Keratokonjunktivitis), allerdings ist dieses Virus insgesamt ein relativ seltener Auslöser der neonatalen Konjunktivitis.

Die chemische Konjunktivitis ist oft die Folge einer prophylaktischen topischen Behandlung.

Die Ursachen der neonatalen Konjunktivitis sind klinisch schwer zu unterscheiden, da sie sich sowohl in der Manifestation als auch im Auftreten überschneiden. Die Konjunktiven sind infiziert und wässriges oder eitriges Sekret ist vorhanden.

Die Chlamydienkonjunktivitis manifestiert sich in der Regel 5–14 Tage nach der Geburt. Die Symptome können von einer milden Konjunktivitis mit einer minimalen schleimig-eitrigen Absonderung bis hin zu einem schweren Lidödem mit reichlicher Sekretion und Pseudomembranbildung reichen. Anders als bei älteren Kindern und Erwachsenen sind Lymphfollikel in den Konjunktiven nicht vorhanden.

Bei der Gonokokkenkonjunktivitis kommt es 2–5 Tage nach der Geburt oder – bei vorzeitigem Blasensprung vor Wehenbeginn – auch früher, zu einer akuten eitrigen Konjunktivitis. Die Augenlider sind massiv geschwollen, und in der Folge kommt es zu einer Chemosis und massivem eitrigem Sekretaufstau, der unter Druck stehen kann. Unbehandelt können korneale Ulzera und Blindheit entstehen.

Ophthalmia neonatorum

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Diese Abbildung zeigt eine Gonokokken-Ophthalmie. Symptome und Anzeichen von Augenlidödem, Chemose und eitrigem Ausfluss entwickeln sich 2 bis 5 Tage nach der Entbindung.

DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Durch andere Bakterien verursachte Konjunktivitiden haben unterschiedliche Manifestationszeitpunkte, die von 4 Tagen bis zu mehreren Wochen nach der Geburt reichen können.

Die herpetische Keratokonjunktivitis kann als isolierte Infektion oder mit disseminierter Infektion oder Infektion des zentralen Nervensystems auftreten. Sie kann mit einer bakteriellen oder chemischen Konjunktivitis verwechselt werden; das Auftreten einer dendritischen Keratitis ist allerdings pathognomonisch.

Die chemische Konjunktivitis infolge einer topischen Prophylaxe erscheint häufig innerhalb von 6–8 h nach der Applikation und verschwindet spontan innerhalb von 48–96 h.

• Untersuchung von Bindehaut-Material auf Krankheitserreger, einschließlich Gonorrhö, Chlamydien und manchmal Herpes

Chlamydien- und Gonokokkeninfektionen lassen sich aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität am besten mit Nukleinsäureamplifikationsverfahren diagnostizieren. Konjunktivalabstrichmaterial kann jedoch gramgefärbt werden, auf Gonorrhö (z. B. auf modifiziertem Thayer-Martin-Medium) und andere Bakterien kultiviert werden sowie auf Chlamydien getestet werden (z. B. durch Kultur, direkte Immunfluoreszenz oder Enzymimmunoassay [Proben müssen Zellen enthalten]). Die konjunktivalen Abstriche werden Giemsa-gefärbt; falls blaue intrazytoplasmatische Einschlüsse gefunden werden, kann die Diagnose Chlamydien-Ophthalmie bestätigt werden.

Virale Tests werden nur durchgeführt, wenn aufgrund von Hautläsionen oder mütterlicher Infektion eine virale Infektion vermutet wird.

• Systemische, topische oder kombinierte antimikrobiellen Therapie

Bei der Chlamydienophthalmie ist die systemische Behandlung die Therapie der Wahl, weil mindestens die Hälfte der betroffenen Neugeborenen auch an einer Infektion des Nasen-Rachen-Raums leidet und einige eine Chlamydienpneumonie entwickeln werden. Empfohlen wird Erythromycinethylsuccinat oder Azithromycin; es liegen jedoch nur wenige Daten über die Behandlung mit Azithromycin vor. Die Wirksamkeit der Erythromycin-Behandlung beträgt nur 80% (1), sodass ein zweiter Behandlungszyklus erforderlich sein kann. Da die Behandlung mit Erythromycin bei Neugeborenen mit der Entwicklung von hypertropher Pylorusstenose (HPS) assoziiert ist, sollten alle Neugeborenen, die mit Erythromycin behandelt werden auf Symptome und Befunde von HPS überwacht werden. Eine Informierung der Eltern über potenzielle Risiken ist notwendig.

Neugeborene mit Konjunktivitis und bekannter mütterlicher Gonokokkeninfektion oder mit gramnegativen intrazellulären Diplokokken, die in konjunktivalen Exsudaten identifiziert wurden, sollten ins Krankenhaus eingeliefert, auf disseminierte Infektionen untersucht und mit Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt werden, bevor die Ergebnisse der Bestätigungstests verfügbar sind. Säuglinge mit Hyperbilirubinämie oder diejenigen, die kalziumhaltige Flüssigkeiten verabreicht bekommen, sollten nicht Ceftriaxon erhalten, aber es kann ihnen eine Einzeldosis von Cefotaxim verabreicht werden. Das Auge wird häufig mit Kochsalz ausgewaschen, damit es nicht verklebt. Topische antimikrobiellen Salben allein sind unwirksam und sind nicht nötig, wenn eine systemische Therapie vorgesehen ist.

Konjunktivitis, die durch andere Bakterien verursacht wird, spricht normalerweise auf topische Salben an, die Polymyxin/Bacitracin, Erythromycin oder Tetracyclin enthalten.

Eine herpetische Keratokonjunktivitis sollte mit systemischem Aciclovir und topischem 1% Trifluridin oder 0,15% Ganciclovir und in Absprache mit einem Ophthalmologen behandelt werden. Die systemische Therapie ist wichtig, da eine Streuung in das Zentralnervensystem und andere Organe erfolgen kann.

Kortikosteroidhaltige Salben sollten vermieden werden, da sie Augeninfektionen aufgrund von C. trachomatis und Herpes simplex extrem verschlimmern können.

Die Routineanwendung von Silbernitrat-, Erythromycin- oder Tetracyclin-haltigen Augentropfen oder Augensalbe in jedes Auge bei der Geburt kann einer Gonokokkeninfektion effektiv vorbeugen. Keines dieser Wirkstoffe kann jedoch einer Chlamydien-Ophthalmie vorbeugen; Povidon-Jod-Tropfen können gegen Chlamydien und Gonokokken wirksam sein (in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich). Silbernitrat- und Tetrazyklin-Augensalben sind in den Vereinigten Staaten ebenfalls nicht erhältlich.

Das Screening und die Behandlung von schwangeren Patientinnen auf Gonorrhö und Chlamydien sind die wirksamsten Mittel zur Verhinderung von Chlamydieninfektionen bei Neugeborenen, einschließlich Konjunktivitis und Pneumonie. Neugeborene von Müttern mit unbehandelter Gonorrhö sollten eine einmalige Injektion von Ceftriaxon erhalten. Konkret werden alle schwangeren Patientinnen, die < 25 Jahre alt sind oder die ≥ 25 Jahre alt sind und ≥ 1 Risikofaktor aufweisen (z. B. frühere STI, risikoreiches Sexualverhalten, Partner hat eine STI oder zeigt risikoreiches Verhalten, Inhaftierung), beim ersten pränatalen Besuch und erneut im dritten Trimenon untersucht, wenn das Risiko hoch bleibt (1, 2, 3).

Zur Prävention einer neonatalen Herpesinfektion sollte schwangeren Patientinnen mit einer Vorgeschichte von Herpes genitalis ab der 36. Schwangerschaftswoche oder danach eine suppressive Virustherapie angeboten werden (4). Bei schwangeren Patientinnen mit aktiven genitalen Herpes-simplex-Läsionen oder Prodromalsymptomen zum Zeitpunkt der Entbindung wird eine Entbindung per Kaiserschnitt empfohlen.