Biliäre Atresie ist ein Verschluss der Gallengänge durch eine progressive Sklerosierung des Ductus choledochus. Die Diagnose erfolgt durch Bluttests, Ultraschall, Leberbiopsie und hepatobiliären Scan. Die Behandlung erfolgt chirurgisch mit einer Portojejunostomie (Kasai-Verfahren) oder Lebertransplantation.
(Siehe auch Angeborene Anomalien des Gastrointestinaltrakts im Überblick.)
Die weltweite Inzidenz der Gallengangatresie liegt bei etwa 1 von 5.000 bis 20.000 Lebendgeburten; die höchste Inzidenz wird in Asien verzeichnet (1, 2). Die Inzidenz allein in den Vereinigten Staaten liegt bei etwa 1 von 12.000 Lebendgeburten (3).
In den meisten Fällen manifestiert sich eine Gallengangsatresie mehrere Wochen bis Monate nach der Geburt, wahrscheinlich als Folge einer Entzündung oder Vernarbung der extrahepatischen (und manchmal intrahepatischen) Gallengänge (4). Es ist selten bei Frühgeborenen oder bei Neugeborenen bei der Geburt vorhanden (oder wird bei Neugeborenen nicht erkannt).
Die Ursache der Entzündungsreaktion ist unbekannt. Mehrere infektiöse Erreger wurden in Zusammenhang gebracht, darunter Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Reovirus und Rotavirus, jedoch konnte keine eindeutige Assoziation festgestellt werden (5). Darüber hinaus kann es eine genetische Komponente geben und mehrere Gene können daran beteiligt sein (ADD3, EFEMP1, AFAP1, TUSC3, MAN1A2, ARF6, CRIPTO, NODAL, LEFTY, GPC) (2).
Eine biliäre Atresie kann zu einer Zirrhose mit progressiver, irreversibler Vernarbung der Leber führen. Die Differenzialdiagnose umfasst viele andere Ursachen, aber eine frühzeitige Diagnose der Gallengangsatresie ist entscheidend, da eine Portojejunostomie (Kasai-Verfahren) vor dem 45. bis 60. Lebenstag dem Kind die besten Überlebenschancen mit der nativen Leber bietet (6). Die Zirrhose kann sich bis zum Alter von 2 Monaten entwickeln und schreitet fort, wenn der Defekt nicht behandelt wird.
Viele Säuglinge mit Gallengangatresie weisen weitere angeborene Erkrankungen auf, darunter Polysplenia/Asplenia (Gallengangatresie-Milzfehlbildung-Syndrom [BASM]) in 50 % der Fälle, angeborene Herzfehler in etwa 15 % der Fälle, Darmatresie in bis zu 5 % der Fälle, Situs inversus und Nierenanomalien (2).
Allgemeine Literatur
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al. Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA. 2020;323(12):1141–1150. doi:10.1001/jama.2020.0837
2. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Published 2024 Jul 11. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
3. Fawaz R, Baumann U, Ekong U, et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):154-168. doi:10.1097/MPG.0000000000001334
4. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
5. Miller PN, Baskaran S, Nijagal A. Immunology of Biliary Atresia. Semin Pediatr Surg. 2024;33(6):151474. doi:10.1016/j.sempedsurg.2025.151474
6. Robie DK, Overfelt SR, Xie L. Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg. 2014;80(9):827-831.
Symptome und Beschwerden der Gallengangsatresie
Säuglinge mit Gallengangsatresie haben Ikterus und oft dunklen Urin (der konjugiertes Bilirubin enthält), acholische Stühle und Hepatosplenomegalie. Das Auftreten einer cholestatischen Gelbsucht im Alter von 2 Wochen bei einem ansonsten gesunden Säugling rechtfertigt eine Untersuchung, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.
Im Alter von 2 bis 3 Monaten können Säuglinge ein schlechtes Wachstum mit Unterernährung, Pruritus, Reizbarkeit und Splenomegalie haben.
Unbehandelt schreitet die Leberfibrose zu Zirrhose fort und führt zu portaler Hypertonie, abdominale Distention durch ascites, erweiterte Bauchvenen und obere GI-Blutungen durch Ösophagusvarizen
Diagnose von Gallengangsatresie
Totale und direkte Bilirubintests
Leberwerte
Alpha-1-Antitrypsinspiegel im Serum (zum Ausschluss eines Alpha-1-Antitrypsinmangels)
Schweißchlorid-Test (zum Ausschluss der zystischen Fibrose)
Abdomensonographie
Leberuntersuchung
In der Regel Leberbiopsie und intraoperative Cholangiographie
Gallengangsatresie wird durch eine Erhöhung sowohl im Gesamt- als auch im direkten Bilirubin identifiziert. Der Serum-Alpha-1-Antitrypsinspiegel sollte bestimmt werden, weil Alpha-1-Antitrypsinmangel eine weitere relativ häufige Ursache für Cholestase ist. Tests, die zur Beurteilung der Leber erforderlich sind, umfassen Albumin, Leberenzyme, Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit (PT/PTT) und Ammoniakspiegel. Matrix-Metalloproteinase-7 ist auch hochsensitiv (94 %) für Gallengangatresie (1).
Die Chloridkonzentration im Schweiß sollte ebenfalls bestimmt werden, um eine Mukoviszidose auszuschließen (2). Häufig sind zusätzliche Tests erforderlich, um andere metabolische, infektiöse, genetische und endokrine Ursachen von neonataler Cholestase zu untersuchen (3). Erhöhte Serumspiegel von Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST) und Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) stützen die Diagnose einer Gallengangsatresie, schließen aber andere Formen der Cholestase nicht aus.
Die abdominale Ultraschalluntersuchung ist nicht invasiv und kann die Größe der Leber und bestimmte Anomalien der Gallenblase und des Gallenganges beurteilen. Kinder mit Gallengangsatresie haben oft eine kleine kontrahierte Gallenblase oder eine, die man nicht sehen kann. Diese Ergebnisse sind jedoch unspezifisch.
Eine hepatobiliäre Untersuchung mit Hydroxyiminodiessigsäure (HIDA-Scan) sollte ebenfalls durchgeführt werden; die Ausscheidung von Kontrastmittel in den Darm schließt eine Gallengangsatresie aus, eine fehlende Ausscheidung ist jedoch keine Diagnose für eine Gallengangsatresie, da eine schwere neonatale Hepatitis und andere Ursachen der Cholestase ebenfalls eine geringe oder keine Ausscheidung verursachen können.
Eine definitive Diagnose der Gallengangsatresie wird mit einer Leberbiopsie und intraoperativer Cholangiographie gestellt (4). Manchmal kann eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie) zur Unterstützung der Diagnose durchgeführt werden. Die klassischen histologischen Befunde sind vergrößerte Portalspuren mit Fibrose und Gallengangsproliferation. Gallenstopfen können auch in den Gallengängen festgestellt werden. Eine intraoperative Cholangiographie zeigt das Fehlen eines extrahepatischen Gallengangs.
Die Differenzialdiagnose umfasst andere Ursachen für eine neonatale cholestatische Gelbsucht, darunter das Alagille-Syndrom, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Mukoviszidose, Stoffwechselstörungen (z. B. Galaktosämie, Tyrosinämie, angeborene Infektionen und neonatale Hepatitis) (4).
Literatur zur Diagnose
1. Pandurangi S, Mourya R, Nalluri S, et al. Diagnostic accuracy of serum matrix metalloproteinase-7 as a biomarker of biliary atresia in a large North American cohort. Hepatology. 2024;80(1):152-162. doi:10.1097/HEP.0000000000000827
2. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W. Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):136-141. doi:10.5114/pg.2014.43574
3. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
4. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Published 2024 Jul 11. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
Behandlung der Gallengangsatresie
Intraoperatives Cholangiogramm
Portojejunostomie (Kasai-Verfahren)
Häufig Lebertransplantation
Säuglinge mit einer vermuteten Gallengangsatresie benötigen eine chirurgische Intervention mit einem intraoperativen Cholangiogramm. Wenn eine Gallengangsatresie bestätigt wird, sollte im Rahmen desselben chirurgischen Eingriffs eine Portojejunostomie (Kasai-Verfahren) durchgeführt werden. Idealerweise sollte dieses Verfahren im ersten Lebensmonat durchgeführt werden. Die Langzeitprognose ist am besten, wenn der Eingriff < 30 Tage nach der Geburt durchgeführt wird; wenn er ≥ 60 Tage nach der Geburt durchgeführt wird, verschlechtert sich die Prognose erheblich (1).
Postoperativ haben viele Patienten chronische Probleme mit persistierender Cholestase, aszendierender Cholangitis und Wachstums- und Gewichtsstörungen (früher als Gedeihstörungen bezeichnet). Wenn die Cholestase ≥ 3 Monate postoperativ anhält, sollte eine Überweisung an ein Transplantationszentrum in Betracht gezogen werden (2). Prophylaktische Antibiotika (z. B. Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Neomycin) werden häufig postoperativ für ein Jahr verschrieben, um eine aufsteigende Cholangitis zu verhindern. Arzneimittel, die die Gallenproduktion steigern (choleretische Wirkstoffe), wie Ursodiol, werden häufig postoperativ eingesetzt. Eine Ernährungstherapie einschließlich zusätzlicher fettlöslicher Vitamine (A, D, E, und K) ist sehr wichtig, um eine ausreichende Zufuhr zur Unterstützung des Wachstums zu gewährleisten (3, 4).
Säuglinge, die sich keiner Portojejunostomie unterziehen können, benötigen oft eine Lebertransplantation.
Literatur zur Behandlung
1. Hoshino E, Muto Y, Sakai K, Shimohata N, Urayama KY, Suzuki M. Age at surgery and native liver survival in biliary atresia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2693-2704. doi:10.1007/s00431-023-04925-1
2. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
3. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al. Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69(4):498–511. doi:10.1097/MPG.0000000000002443
4. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
Prognose für biliäre Atresie
Die biliäre Atresie ist fortschreitend und führt unbehandelt im Alter von einigen Monaten zu einer Zirrhose mit portaler Hypertension und dann im Alter von einem Jahr zu Leberversagen und Tod.
Die Portojejunostomie ist bei einigen Säuglingen unwirksam und bei den meisten Säuglingen nur palliativ. Nach einer Portojejunostomie benötigen 30% der Patienten im Medianalter von 6 Jahren eine Lebertransplantation, während bis zu 80% bis zum Alter von 20 Jahren eine Transplantation benötigen (1, 2). Das Langzeitüberleben nach Lebertransplantation (mit oder ohne vorherige Portojejunostomie) beträgt etwa 80% (3, 4).
Literatur zur Prognose
1. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
2. Chung PHY, Chan EKW, Yeung F, et al. Life long follow up and management strategies of patients living with native livers after Kasai portoenterostomy. Sci Rep. 2021;11(1):11207. Published 2021 May 27. doi:10.1038/s41598-021-90860-w
3. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
4. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al. Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl. 2017;23(1):96-109. doi:10.1002/lt.24640
Wichtige Punkte
In den meisten Fällen manifestiert sich eine Gallengangsatresie mehrere Wochen nach der Geburt, wahrscheinlich als Folge einer Entzündung oder Vernarbung der extrahepatischen (und manchmal intrahepatischen) Gallengänge.
Die Säuglinge haben Ikterus und oft dunklen Urin (der konjugiertes Bilirubin enthält), acholische Stühle und Hepatosplenomegalie.
Im Alter von 2 bis 3 Monaten können Säuglinge ein schlechtes Wachstum mit Mangelernährung, Pruritus, Reizbarkeit und Splenomegalie haben.
Diagnose mittels Bluttest, Ultraschall, hepatobiliärem Scan, Leberbiopsie und intraoperativer Cholangiographie.
Die Behandlung erfolgt durch eine möglichst frühzeitige Portojejunostomie (Kasai-Verfahren), idealerweise vor dem Alter von 30 Tagen; wird sie 60 Tage oder später nach der Geburt durchgeführt, ist die Erfolgsquote des Verfahrens deutlich geringer.
Häufig ist dann eine Lebertransplantation erforderlich.
