Suizidales Verhalten

Weltweit sterben jährlich über 720.000 Menschen durch Suizid, was die dritthäufigste Todesursache bei Menschen im Alter von 15 bis 29 Jahren darstellt (1).

Die Statistiken über suizidales Verhalten beruhen hauptsächlich auf Sterbeurkunden und Leichenschauberichten. Obwohl sich die Überwachung der Suizidsterblichkeit in den Vereinigten Staaten verbessert, geht man davon aus, dass die gemeldeten Zahlen die tatsächliche Selbstmordrate immer noch unterschätzen. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben ein bundesstaatliches System namens National Violent Death Reporting System (NVDRS) eingerichtet, das Fakten zu jedem Suizidfall aus verschiedenen Quellen sammelt, um ein klareres Verständnis der Ursachen von Suizid zu ermöglichen. Die NVDRS ist nun in allen 50 Bundesstaaten, dem District of Columbia und Puerto Rico im Einsatz.

In den Vereinigten Staaten stieg die Suizidrate von 2000 bis 2018 stetig an, mit einem Gesamtanstieg von 37% (von 10,4 auf 14,2/100.000 Menschen pro Jahr) (2). Von 2018 bis 2020 sank die Rate um 5%. Die Zahlen stiegen dann wieder an, kehrten 2022 auf das Niveau von 2018 zurück und blieben 2023 relativ stabil (14,2/100.000).

Die Suizidraten in den Vereinigten Staaten variieren je nach Alter, Geschlecht, Rasse und ethnischer Zugehörigkeit. Von 2021 bis 2023 war Suizid die 11. häufigste Todesursache bei Menschen aller Altersgruppen (3). Im Jahr 2023 war es die zweithäufigste Todesursache bei Menschen im Alter von 10 bis 34 Jahren. Die Altersgruppen mit den höchsten Suizidraten waren die 75- bis 84-Jährigen (19,4/100.000) und die ≥ 85-Jährigen (22,7/100.000). Die rassische/ethnische Gruppe mit der höchsten Suizidrate waren nicht-hispanische indigene Amerikaner und Ureinwohner Alaskas (23,2/100.000).

Im Hinblick auf das Spektrum suizidbezogener Erfahrungen wird für das Jahr 2023 geschätzt, dass 12,8 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten ernsthaft über Suizid nachgedacht haben, 3,7 Millionen einen Suizidplan erstellt haben, 1,5 Millionen einen Suizidversuch unternommen haben und 49.000 durch Suizid verstorben sind (2). Suizidgedanken sind in der Allgemeinbevölkerung relativ häufig und in klinischen Patientenpopulationen noch häufiger anzutreffen (4). Von denjenigen, die einen Suizid in Erwägung ziehen, handeln weit weniger nach Suizidgedanken oder -impulsen. Von den Menschen, die selbst medizinisch schwere Suizidversuche überleben, sterben mehr als 90% nicht durch Suizid (5). Aus lebenszeitlicher Perspektive weisen Jugendliche und junge Erwachsene die höchste Inzidenz von Suizidgedanken auf; Frauen unternehmen häufiger Suizidversuche als Männer, jedoch sterben Männer mehr als doppelt so häufig durch Suizid wie Frauen.

Da Suizid bekanntermaßen ein multifaktorielles, komplexes Gesundheitsproblem ist, ist es schwierig, die Gründe für Veränderungen in der Bevölkerungsrate zu ermitteln. Man geht jedoch davon aus, dass sie mit Faktoren wie der kulturellen Einstellung zur psychischen Gesundheit und der Suche nach Hilfe, dem Zugang zur psychischen Gesundheitsversorgung, dem Zugang zu tödlichen Mitteln und zahlreichen anderen Einflüssen zusammenhängen. Es wird davon ausgegangen, dass externe gesellschaftliche Trends und persönliche Erfahrungen mit internen, individuellen Risikofaktoren zusammenwirken, wie z. B. einem erlebten Trauma oder einer genetischen Veranlagung, die das Suizidrisiko erhöhen können (6).

Ungefähr einer von 6 Menschen, die Suizid begehen, hinterlässt einen Abschiedsbrief (7). Der Inhalt kann auf die Faktoren hinweisen oder diese spezifizieren, die zum Suizid geführt haben (z. B. psychiatrische Erkrankung, Hoffnungslosigkeit, kognitive Einengung und eingeschränkte Wahrnehmung von Bewältigungsmöglichkeiten, Gefühl, eine Belastung für andere zu sein, Gefühl der Isolation). Das Zusammentreffen dieser und anderer Lebensbelastungen oder Verluste kann zu einem Suizid führen.

Die Zahl der männlichen Todesfälle durch Suizid übersteigt die der weiblichen im Verhältnis von 2,5:1 bis 4:1 weltweit (8) und fast 4:1 in den Vereinigten Staaten (2). Die Gründe dafür sind unklar, aber mögliche Erklärungen sind:

• Männer scheinen weniger Hilfe zu suchen, wenn sie verzweifelt sind.

• Männer haben eine höhere Prävalenz von Alkoholkonsumstörungen und Substanzgebrauchstörungen, die beide zu impulsivem Verhalten führen.

• Männer neigen dazu, aggressiver zu sein und bei Suizidversuchen tödlichere Mittel einzusetzen.

• Die Zahl der Suizide bei Männern umfasst auch Suizide unter Militärangehörigen und Veteranen, Gruppen, die einen höheren Anteil von Männern als Frauen aufweisen.

Die Suizidrate unter Jugendlichen in den Vereinigten Staaten war in den 1990er Jahren zurückgegangen, nachdem sie zuvor mehr als ein Jahrzehnt lang gestiegen war. Die Raten begannen Anfang der 2000er Jahre wieder anzusteigen. Die Ursache für die steigende Tendenz der Suizidraten bei Kindern und Jugendlichen ist wahrscheinlich multifaktoriell, einschließlich der folgenden (9):

• Unzureichend diagnostizierte und behandelte psychische Erkrankungen (einschließlich Major Depression, bipolare Störung, Substanzgebrauchsstörungen, Psychose, Essstörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ADHS], Angststörungen und/oder Trauma)

• Signifikante Zunahme des Schusswaffenbesitzes pro Haushalt (d.h. breitere Verfügbarkeit tödlicher Mittel) während der frühen 2000er Jahre und in jüngerer Zeit während der COVID- und Post-COVID-Jahre (10)

• Allgemeine medizinische Erkrankungen wie Schädel-Hirn-Trauma oder Autismus-Spektrum-Störungen

• Nachteilige Ereignisse in der Kindheit (einschließlich Missbrauch, Vernachlässigung, Verlust)

• Trauma- oder Verlusterfahrungen (u. a. instabiles häusliches Umfeld; Aufwachsen mit einem psychisch kranken Elternteil; Miterleben von Suizid durch Gleichaltrige und/oder eines Verwandten, der durch Suizid gestorben ist; Erfahrungen mit Mobbing oder Diskriminierung aufgrund von ethnischer Herkunft, Geschlecht oder sexueller Orientierung)

Die Rolle der sozialen Medien bei Suizidalität ist komplex. Es scheint Arten der Nutzung sozialer Medien zu geben, insbesondere solche, die Mobbing und Viktimisierung beinhalten, die das Risiko sowohl für Suizidgedanken als auch für Suizidversuche erhöhen, während andere Arten, die in erster Linie soziale Kontakte beinhalten, offenbar eine schützende Wirkung haben (11, 12, 13, 14). Die Erkenntnisse über die Auswirkungen der Intensität der Nutzung sozialer Medien oder des Internets („Bildschirmzeit“) sind gemischt. Einige Studien deuten auf ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten bei intensiver Nutzung hin, das zumindest teilweise durch Schlafentzug vermittelt wird, während andere Studien keine Auswirkungen feststellen konnten.

Der US-Gesundheitsminister forderte den Kongress im Jahr 2024 auf, aufgrund der schädlichen Auswirkungen auf die psychische Gesundheit von Jugendlichen und jungen Erwachsenen eine Warnung in den sozialen Medien anzubringen (15). Der Nutzen regulatorischer Interventionen ist jedoch unklar. Beispielsweise deuten einige Daten darauf hin, dass die von Regulierungsbehörden ausgegebenen Black-Box-Warnungen zum erhöhten Suizidalitätsrisiko bei Kindern und Jugendlichen im Zusammenhang mit der Anwendung von Antidepressiva zu einem Rückgang der Behandlung der Major Depression geführt haben könnten (16, 17).

Die Wahl der Suizidmethode hängt von vielen Faktoren ab, unter anderem von kulturellen Faktoren, der Verfügbarkeit von Mitteln zur Durchführung des Suizids und der Schwere der Absicht. So kommt die Selbstvergiftung durch Pestizide in den ländlichen Gebieten Asiens und des westlichen Pazifiks beispielsweise häufiger vor. (1). Einige Methoden (z. B. Sprünge aus großer Höhe) machen ein Überleben praktisch unmöglich, während andere (z. B. die Einnahme illegaler Drogen oder Arzneimitel) eine Rettung ermöglichen können. Jedoch lässt sich aus der Wahl einer Methode, die dann doch nicht zum Tode führt, nicht schließen, dass die Absicht weniger ernst war.

Bei Suizidversuchen, ist die Einnahme von illegalen Drogen, Arzneimitteln oder Giften die am häufigsten verwendete Methode. Gewaltsame Methoden wie Erschießen und Erhängen sind bei Suizidversuchen weniger verbreitet, da diese Methoden mit höheren Mortalitätsraten verbunden sind.

In den Vereinigten Staaten waren im Jahr 2023 Schusswaffen die häufigste Methode bei vollendeten Suiziden und machten mehr als die Hälfte (55,33%) aus (2). Männer verwenden diese Methode häufiger als Frauen (3, 4). Die nächsthäufigsten Methoden waren Erstickung (24,37%) und Vergiftung (12,09%).

Die Ansteckung mit Suizid bezieht sich auf ein Phänomen, bei dem ein Suizid andere in einer Gemeinschaft, einer Schule oder am Arbeitsplatz nachzuziehen scheint. Aufsehen erregende Suizide können eine sehr große Wirkung haben. Betroffen sind in der Regel Menschen, die bereits gefährdet sind. Der Mensch ist ein soziales Wesen, das dazu neigt, sich gegenseitig zu imitieren, und Jugendliche neigen aufgrund ihres psychologischen und neurologischen Entwicklungsstands eher zur Imitation als Erwachsene. Es wird geschätzt, dass Nachahmungseffekte (Kontagion) bei etwa 1 bis 5 % (mit einigen Schätzungen bis ungefähr 10 %) aller Suizide im Jugendalter eine Rolle spielen (5, 6).

Eine Ansteckung kann durch die Begegnung mit einem Gleichaltrigen, der einen Suizidversuch unternimmt oder stirbt, durch eine breite Medienberichterstattung über den Suizid eines Prominenten oder durch eine anschauliche und/oder sensationslüsterne Darstellung des Suizids in den Massenmedien erfolgen. Umgekehrt kann eine Medienberichterstattung mit positiven Botschaften über Suizidprävention das Risiko und/oder die Auswirkungen einer Suizidansteckung für gefährdete Jugendliche mindern. Positiv besetzte Botschaften zur Suizidprävention beinhalten in der Regel die Darstellung psychischer Probleme als Teil des Lebens und der menschlichen Gesundheitserfahrungen, ohne dass die Suche nach Hilfe und Behandlung mit einem Stigma behaftet ist. Nach einem erfolgten Suizid sollte die Suizidpräventionskommunikation in einer Schule oder am Arbeitsplatz klar über den tragischen Verlust eines Mitglieds der Gemeinschaft informieren, die Unterstützung der trauernden Gemeinschaft zum Ausdruck bringen und Ressourcen zur Unterstützung anbieten. Die Sprache, die eine Führungsperson einer Gruppe bei der Besprechung von Suizid verwendet, sei es schriftlich oder in persönlichen Sitzungen zur Nachbesprechung des Verlustes, ist von großer Bedeutung. Ausführlichere Informationen zur Kommunikation und Vorlagen für schriftliche Mitteilungen finden Sie in den After A Suicide Toolkits, die bei der American Foundation for Suicide Prevention kostenlos erhältlich sind.

Andere Kategorien von Selbstmord sind selten. Hierzu gehören

• Gruppensuizide

• Mord/Suizide

• "Suicide by cop" ("Suizid durch die Polizei" - Situationen, in denen Personen sich so verhalten, dass Polizeikräfte tödliche Gewalt anwenden [z. B. durch das Vorzeigen einer Waffe])

Suizid ist ein komplexes gesundheitsbezogenes Ereignis, das eine Reihe von genetischen, umweltbedingten, psychologischen und Verhaltensfaktoren umfasst. Psychologische Autopsiestudien zeigen eindeutig, dass die Verstorbenen in jedem Suizidfall mehrere Risikofaktoren für einen Suizid aufwiesen (1, 2, 3). Der Tod durch Suizid ist bei Menschen mit einer psychiatrischen Erkrankung viel häufiger als bei alters- und geschlechtsgleichen Kontrollpersonen (1). Einigen Studien zufolge haben fast 90% der Menschen, die durch Suizid sterben, zum Zeitpunkt ihres Todes eine diagnostizierbare psychische Erkrankung (4). (Siehe Tabelle Erhöhtes Suizidrisiko bei psychiatrischen Störungen.)

Einer der häufigsten, stärksten und behandelbaren Risikofaktoren für Suizid ist die Depression (1). Bei Patienten mit Depressionen kann sich das Suizidrisiko in Zeiten, in denen die Depression schwerer ist und mehrere andere Risikofaktoren zusammenkommen, erhöhen. Auch scheint Suizid häufiger vorzukommen, wenn schwere Angst, Impulsivität, Substanzkonsum und Schlafprobleme gleichzeitig mit oder als Symptome einer Major Depression oder bipolaren Depression auftreten.

Die Suizidrate bei Menschen mit Schizophrenie ist wesentlich höher als in der Allgemeinbevölkerung: Bis zu 14% der Patienten mit Schizophrenie sterben durch Suizid (5). Zu den Faktoren, die mit einem erhöhten Suizidrisiko bei Menschen mit Schizophrenie assoziiert sind, gehören die Frühphase der Erkrankung, depressive Episoden, Halluzinationen, fehlender Zugang zu oder mangelnde Adhärenz gegenüber wirksamer Behandlung, Behinderung, Hoffnungslosigkeit und Akathisie. Weitere bekannte psychosoziale Risikofaktoren für Suizid sind gestörte Beziehungen, Arbeitslosigkeit und Verlust.

Alkohol und illegale Drogen können die Enthemmung und Impulsivität erhöhen und die Stimmung verschlechtern. Über ein Drittel der Personen, die durch Suizid sterben, hat vor dem Versuch Alkohol konsumiert, und etwa die Hälfte von ihnen war zum Zeitpunkt des Versuchs intoxikiert (6). Jüngere Menschen, die im Allgemeinen eher zu impulsivem Verhalten neigen (einschließlich Rauschtrinken), sind besonders anfällig für die Auswirkungen von Alkohol; mäßige Rauschzustände können dazu führen, dass sie tödlichere Suizidmethoden anwenden (7). Jedoch haben Menschen mit einer Alkoholkrankheit ein erhöhtes Suizidrisiko, auch wenn sie nüchtern sind. Tatsächlich empfinden Menschen, die Alkohol missbrauchen, insbesondere diejenigen, die sich dem Rauschtrinken hingeben, während abstinenter Phasen oft tiefe Reue, und dieses Gefühl der Reue kann mit einem höheren Suizidrisiko einhergehen.

Neu auftretende oder kürzlich diagnostizierte allgemeine medizinische Erkrankungen sind ebenfalls mit einem erhöhten Suizidrisiko assoziiert (z. B. Diabetes, Epilepsie, chronische Schmerzen, Multiple Sklerose, Krebs, HIV-Infektion). Die psychologischen Auswirkungen von Behinderungen, Schmerzen oder einer neuen Diagnose eines schweren Gesundheitszustands können das Suizidrisiko ebenfalls erhöhen. Einige allgemeinmedizinische Erkrankungen beeinflussen direkt die physiologische Gehirnfunktion und können dadurch das Suizidrisiko erhöhen. Schwere Erkrankungen, insbesondere chronische und schmerzhafte, tragen erheblich zu Suiziden bei älteren Erwachsenen bei. In einer Studie traten über 30 % der Suizide bei Patienten mit körperlichen Gesundheitsproblemen auf (8, 9).

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind suizidgefährdet, insbesondere Personen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, die häufig Probleme mit Stressintoleranz und interpersonellen Reaktivitätsmustern haben, einschließlich selbstverletzendem Verhalten und Aggression.

Traumatische Kindheitserfahrungen, insbesondere Trauma infolge sexuellen oder körperlichen Missbrauchs oder elterlicher Vernachlässigung, sind mit Suizidversuchen assoziiert (10, 11, 12).

Die Genetik des Suizidrisikos ist ein wichtiges Forschungsgebiet und scheint das Suizidrisiko zu beeinflussen. Das Suizidrisiko kann zwar in Familien vererbt werden, aber die Gene scheinen nur einen Teil dieses Risikos auszumachen (13). Eine Familienanamnese mit Suizid, Suizidversuchen oder psychiatrischen Erkrankungen ist mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass genetische und umweltbedingte Wechselwirkungen zum Suizidrisiko beitragen (14). Epigenetische Veränderungen (z. B. DNA-Methylierung), die sich auf die Genexpression auswirken, können das Suizidrisiko erhöhen oder verringern, indem sie die Neurophysiologie, die Kognition oder die Stressregulation beeinflussen. Das bedeutet, dass negative Erfahrungen wie ein Trauma und umgekehrt positive Erfahrungen wie die soziale Unterstützung durch eine Psychotherapie die Genexpression tatsächlich verändern und die Widerstandsfähigkeit und das Suizidrisiko eines Menschen erheblich beeinflussen können.

Psychologische Merkmale wie eine Neigung zu Impulsivität, kognitiver Rigidität, erhöhter Sensitivität gegenüber zwischenmenschlicher Zurückweisung oder ausgeprägtem Neurotizismus sind ebenfalls mit einem erhöhten Suizidrisiko assoziiert.

Risikofaktoren für Selbstmord sind in der Tabelle Risikofaktoren und Warnzeichen für Suizid aufgeführt.

Zur Suizidprävention müssen gefährdete Personen identifiziert (siehe Tabelle Risikofaktoren und Warnzeichen für einen Suizid) und geeignete Maßnahmen eingeleitet werden (1).

Bemühungen zur Suizidprävention sind auf regionaler und nationaler Ebene von entscheidender Bedeutung. Ergänzt werden diese Bemühungen durch eine wirksame Gesundheitsfürsorge zur Verringerung des Suizidrisikos. Maßnahmen auf Gemeindeebene haben ebenfalls vielversprechende Ergebnisse bei der Verringerung des Suizidrisikos gezeigt (2). Darüber hinaus hat die Überwachung von Social-Media-Plattformen mithilfe künstlicher Intelligenz dazu beigetragen, gefährdete Personen zu identifizieren und rechtzeitig Unterstützung bereitzustellen (3).

Es gibt schulbasierte und öffentliche Gesundheitsinterventionen. Ein Beispiel ist das Suizidpräventionsprogramm "Sources of Strength", das von jugendlichen Peer-Leadern in High Schools durchgeführt wird (4). Studien zeigen auch, dass eine angemessene Ausbildung von Freiwilligen, die Suizid-Hotlines betreuen, Leben retten kann (5).

Ein weiteres aussagekräftiges Beispiel für die Wirksamkeit universeller und selektiver Programme zur Suizidprävention sind die Ergebnisse, die mit den Zuschüssen des Garrett Lee Smith (GLS) Memorial Act erzielt wurden. Mit diesen Zuschüssen werden seit 2004 in den Vereinigten Staaten Aktivitäten zur Suizidprävention bei Jugendlichen finanziert, sowohl auf dem College-Campus als auch in Gemeinden und Stammesgebieten in vielen Bundesstaaten. Eine Untersuchung des Programms über einen Zeitraum von 15 Jahren berichtete, dass ein großer Anteil der Landkreise in den Vereinigten Staaten finanzielle Mittel erhielt, um sich an Initiativen zur Suizidprävention bei Jugendlichen zu beteiligen, einschließlich der folgenden (6):

• Einrichtung von Aufklärungs-, Sensibilisierungs- und Screening-Programmen

• Bereitstellung von "Gatekeeper"-Schulungen (d. h. Schulung von Personen in Schlüsselpositionen an vorderster Front, damit sie das Suizidrisiko erkennen und entsprechend intervenieren können)

• Aufbau von Koalitionen (die in der Regel eine Reihe lokaler Gruppen umfassen, z. B. lokale Regierungsstellen für psychische Gesundheit oder Suizidprävention, gemeinnützige Organisationen, die sich auf Suizidprävention konzentrieren, Pädagogen, Elterngruppen, religiöse Gruppen, Strafverfolgungsbehörden)

• Implementierung von Richtlinien und/oder Protokollen

• Einrichtung und Finanzierung von Hotlines

Vierzig Prozent der GLS-Zuschüsse werden in ländlichen Gebieten der Vereinigten Staaten gewährt, wo die Suizidraten höher sind und wo die Ressourcen für Programme und klinische Behandlungen in der Regel viel geringer sind als in anderen Gebieten. In einer Studie zu US-Countys mit GLS-Aktivitäten im Vergleich zu Propensity-Matching Kontroll-Countys, die nicht GLS-Programmen ausgesetzt waren, wurden statistisch signifikante Reduktionen sowohl bei kurz- als auch langfristigen Auswirkungen auf suizidales Verhalten und Suizidtodesfälle gefunden (7). Der positive Effekt war in den ländlichen Gebieten der Vereinigten Staaten am größten.

Es gibt Strategien, die Gesundheitssysteme anwenden können, um die Zahl der Suizide bei Hochrisikopatienten zu verringern (8). Eines dieser Rahmenkonzepte für Kinder und Jugendliche heißt Zero Suicide und setzt sich für eine allgemeine Schulung aller Mitarbeiter des Gesundheitswesens in der Suiziduntersuchung, den Einsatz der elektronischen Patientenakte zur Erleichterung einer besseren Patientenversorgung und die Anwendung von Maßnahmen (Sicherheitsplanung, Beratung zu tödlichen Mitteln, intensive Kommunikation mit dem Patienten und der Familie, wenn möglich, sowie angemessene Überweisungen und Nachsorge) ein.

In der klinischen Praxis sind Patienten, die nach einem Suizidversuch ins Krankenhaus eingeliefert werden, in den ersten Tagen oder Wochen nach der Entlassung am stärksten gefährdet, durch Suizid zu sterben, und das Risiko bleibt in den ersten 6 bis 12 Monaten nach der Entlassung hoch (9). Daher sollten die Patienten - bevor sie entlassen werden - zusammen mit Familienmitgliedern und/oder engen Freunden über das unmittelbare Risiko, durch Suizid zu sterben, beraten und ein Termin für die Nachsorge in der ersten Woche nach der Entlassung vereinbart werden. Es hat sich gezeigt, dass ein einfacher Telefonanruf oder zwei nach der Entlassung das Auftreten von Wiederholungsversuchen deutlich reduzieren (10). Darüber hinaus sollten dem Patienten und Familienmitgliedern oder Freunden die Namen, Dosierungen und Dosishäufigkeiten der Medikamente des Patienten mitgeteilt werden.

In den ersten Wochen nach der Krankenhausentlassung sollten Familie und Freunde dafür sorgen, dass

• der Patient nicht allein gelassen wird;

• die Einhaltung des verschriebenen Arzneimittels durch den Patienten überwacht wird;

• der Patient täglich zu seinem allgemeinen Gemütszustand, seiner Stimmung, seinem Schlafverhalten und seiner Energie (z. B. zum Aufstehen, Anziehen und zur Interaktion mit anderen) befragt wird.

Ein Familienmitglied oder ein Freund des Patienten sollte den Patienten zu Nachuntersuchungen bringen und den Kliniker über den Fortschritt oder das Fehlen desselben informieren. Diese Maßnahmen sollten noch mehrere Monate nach der Entlassung fortgesetzt werden.

Obwohl manche Suizidversuche oder vollendete Suizide selbst bei nahen Verwandten und Bekannten auf Überraschung und Schock stoßen, kann es sein, dass Familienmitglieder, Freunde oder Kliniker klare Warnungen erhalten haben. Diese Warnhinweise sind oft explizit, wenn Patienten etwa die tatsächlich ihre Pläne besprechen oder plötzlich ihr Testament aufsetzen oder ändern. Die Warnungen können jedoch auch weniger deutlich sein, wenn Patienten etwa Bemerkungen darüber machen, dass sie nichts hätten, für das es sich zu leben lohne oder dass sie tot besser aufgehoben seien. In einer Studie wurde festgestellt, dass etwa 83 % der Menschen, die durch Suizid starben, in den Monaten bis zum Jahr vor ihrem Tod einen Arzt aufgesucht hatten, und bei etwa 24 % wurde in dem Monat vor ihrem Tod eine psychische Erkrankung diagnostiziert (11).

Ärzte sollten sich im Rahmen der routinemäßigen stationären und ambulanten Versorgung der Risikofaktoren für Suizid bewusst sein. Da schwere und schmerzhafte körperliche Krankheiten, Substanzkonsumstörungen und psychische Störungen (insbesondere Depression) das Suizidrisiko erhöhen, sind das Erkennen dieser möglichen Faktoren und die Einleitung einer geeigneten Behandlung wichtige Beiträge, die ein Arzt zur Suizidprävention leisten kann

Alle Patienten mit Depression sollten nach Suizidgedanken befragt werden. Die Befürchtung, eine solche Frage könnte den Patienten erst auf sebstzerstörerische Gedanken bringen, ist ohne Grundlage. Die Frage hilft dem Arzt, sich ein klareres Bild über die Tiefe der Depression zu machen, sie ermutigt zu einem konstruktiven Gespräch und vermittelt dem Patienten, dass der Arzt seine tiefe Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit wahrnimmt.

Selbst bei Menschen, die mit Suizid drohen (z. B. Menschen, die anrufen und erklären, dass sie eine tödliche Dosis eines Medikaments einnehmen werden, oder die damit drohen, aus großer Höhe zu springen), geht man davon aus, dass sie einen gewissen Lebenswillen haben. Der Arzt oder eine andere Person, an die sie sich mit der Bitte um Hilfe wenden, muss diesen Lebenswunsch unterstützen.

Psychiatrische Notfallhilfe für suizidale Menschenbeinhaltet Folgendes:

• Aufbau einer Beziehung und offene Kommunikation mit ihnen

• Fragen nach aktueller und früherer psychiatrischer Versorgung und nach Medikamenten, die derzeit eingenommen werden

• Hilfe bei der Klärung des Problems, das die Krise verursacht hat

• Anbieten von konstruktiver Hilfe bei dem Problem, wozu auch ein mit dem Patienten entwickelter schriftlicher Sicherheitsplan gehört

• Beginn der Behandlung der zugrunde liegenden psychischen Störung

• Schnellstmögliche Überweisung des Patienten an einen geeigneten Ort zur Nachsorge

• Entlassung von Patienten mit geringem Risiko in die Pflege einer nahestehenden Person, einschließlich eines engagierten und verständnisvollen Freundes

• Sie sollten diesen Patienten die 988-Nummer für Lifeline Chat & Text oder Links zu hilfreichen Websites zur Verfügung stellen (988 Suicide and Crisis Lifeline, American Foundation for Suicide Prevention)

• Zugang zu Informationen über Suizidprävention

• Kurzinterventionen

• Bewertung des Suizidrisikos

• Sicherheitsplanung

• Engmaschige Nachverfolgung und Überwachung

• Psychotherapie

• Medikamente

Die National Action Alliance for Suicide Prevention (Action Alliance) hat Leitlinien für empfohlene Standards der Versorgung von Patienten mit Suizidrisiko veröffentlicht. Dazu gehören Empfehlungen für das Screening, die Bewertung des Suizidrisikos und die klinische Versorgung in der Primärversorgung, der Verhaltensmedizin und der Notaufnahme (1).

Es ist wichtig zu beachten, dass das Suizidrisiko dynamisch ist. Das akute Risiko dauert im Allgemeinen nur kurze Zeit (Stunden bis Tage). Bei der Mehrzahl der Suizide waren die Patienten während des Zeitraums des akuten Risikos in verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens behandelt worden, ohne dass ein Suizidrisiko festgestellt wurde. Zu den Strategien zur Minderung des Suizidrisikos, die von Klinikern (auch außerhalb des Bereichs der Verhaltensmedizin) angewandt werden können, gehören:

• Eine fürsorgliche, nicht wertende Antwort geben

• Bereitstellung von Kurzinterventionen (z. B. Sicherheitsplanung und Beratung zu tödlichen Mitteln)

• Kommunikation mit der Familie und engen Freunden des Patienten

• Bereitstellung von Krisen- und anderen psychischen Gesundheitsressourcen wie in den USA, 988, the Suicide & Crisis Lifeline

• Überweisung des Patienten für angemessene Versorgung

• Kontaktaufnahme mit dem Patienten (auch per Telefon) zwischen den Besuchen

Bestimmte Zeiträume werden mit einem erhöhten Suizidrisiko in Verbindung gebracht. Insbesondere der Zeitraum von Tagen bis Wochen nach der Entlassung aus der Notaufnahme oder dem psychiatrischen Krankenhaus für Patienten, die wegen Suizidgedanken oder eines Suizidversuchs eingewiesen wurden, ist hochriskant und daher ein wichtiger Zeitpunkt für eine Intervention (2).

Ein Kliniker, der eine unmittelbar bevorstehende Suizidgefahr bei einem Patienten erkennt, ist in den meisten US-amerikanischen Rechtsgebieten verpflichtet, eine befugte Stelle zu informieren, um ein Eingreifen zu ermöglichen. Bei Unterlassung kann er sich strafbar machen. Risikopatienten sollten nicht allein gelassen werden, bis sie sich in einer sicheren Umgebung (oft einer psychiatrischen Einrichtung oder Notaufnahme) befinden. Erforderlichenfalls sollten diese Patienten von geschulten Fachleuten (z. B. Rettungssanitätern, Polizeibeamten) in diese sichere Umgebung gebracht werden.

Abgesehen von einer unmittelbaren Suizidgefahr, die klinisch festgestellt werden muss, erlaubt das Gesetz in den Vereinigten Staaten keine Kommunikation mit Familienangehörigen ohne die Zustimmung des Patienten. Ärzte werden jedoch dazu angehalten, die Unterstützung durch Familienangehörige zu maximieren, indem sie den Patienten fragen, ob er einen vertrauten Familienangehörigen oder Freund in die psychologische Betreuung einbeziehen möchte.

In den Vereinigten Staaten, dem Vereinigten Königreich, Neuseeland, Australien und anderen Ländern gibt es Bestrebungen, das Krisenreaktionssystem zu reformieren, um sich von der Abhängigkeit von Notaufnahmen und Strafverfolgungsbehörden zu lösen und sich auf ein solideres, mehrstufiges System psychosozialer Ressourcen wie mobile Krisenzentren und umfassende Krisenversorgung zu stützen.

Jede suizidale Handlung, gleichgültig ob geäußerte Absicht oder Versuch, muss ernst genommen werden. Jede Person mit einer schweren Selbstverletzung sollte auf ihre körperlichen Verletzungen untersucht und behandelt sowie auf Suizidgefahr hin beurteilt werden.

Wird eine Überdosierung eines potenziell tödlichen Medikaments oder Arzneimittels festgestellt, werden sofort Maßnahmen zur Verabreichung eines Gegenmittels und zur unterstützenden Behandlung ergriffen (siehe Vergiftung).

Die erste Beurteilung kann von jedem Kliniker vorgenommen werden, der in der Beurteilung und Behandlung von suizidalem Verhalten geschult ist. Alle Patienten sollten jedoch so bald wie möglich eine gründliche Suizidrisiko-Bewertung erhalten, die in der Regel von einem Psychiater, Psychologen oder einer anderen geschulten Fachkraft für psychische Gesundheit durchgeführt wird.

Entscheidungen müssen getroffen werden, ob Patienten freiwillig aufgenommen oder unfreiwillig zur Behandlung verpflichtet werden müssen und ob eine Fixierung notwendig ist (siehe auch Verhaltensnotfälle). Patienten mit einer psychotischen Störung und manche Patienten mit schwerer Depression und ungelösten Krisen sollten auf eine psychiatrische Station überwiesen werden. Patienten mit Manifestationen von medizinischen Störungen, die möglicherweise Verwirrtheit verursachen (z. B. Delir, Krampfanfälle, Fieber), müssen eventuell auf eine medizinische Station mit angemessenen suizidpräventiven Maßnahmen überwiesen werden.

Nach einem Suizidversuch leugnet der Patient u. U. alle Probleme, da auf die schwere Depression, die zur suizidalen Handlung geführt hat, eine kurzzeitige Stimmungsaufhellung folgen kann. Dennoch ist das Risiko eines später abgeschlossenen Suizids hoch, es sei denn, der Patient erhält eine laufende Behandlung und psychosoziale Unterstützung.

Kurzinterventionen sind wirksam zur Verringerung des Suizidrisikos und gelten als "best practice" (3). Diese Interventionen können in der Primärversorgung, in der ambulanten verhaltensmedizinischen Versorgung und in der stationären Versorgung durchgeführt werden. Diese Interventionen umfassen

• Durchführung eines Suizidrisiko-Screenings

• Durchführung einer Suizidrisikobewertung

• Durchführung einer Sicherheitsplanung

• Beratung zur Sicherheit von tödlichen Mitteln

• Unterstützende Telefonanrufe, SMS oder Nachrichten (die nachweislich das Suizidrisiko bei Risikopatienten senken)

• Aufklärung des Patienten und seiner Familie, wenn möglich

• Bereitstellung von Krisenressourcen

Beurteilung des Suizidrisikos identifiziert die wichtigsten Treiber, die zum aktuellen Suizidrisiko der Person beitragen und hilft dem Arzt, eine angemessene Behandlung zu planen. Dieser besteht aus folgenden Komponenten:

• Rapport herstellen und der Erzählung des Patienten zuhören

• Verständnis für den Suizidversuch, seinen Hintergrund, die Ereignisse davor und die Umstände, unter denen er stattfand

• Erkundigen Sie sich nach psychischen Symptomen und nach Medikamenten oder alternativen Behandlungen, die der Patient zur Behandlung seiner psychischen Erkrankung oder zur Linderung der Symptome einnimmt

• Vollständige Erhebung des mentalen Status des Patienten, mit besonderer Betonung der Identifizierung von Depression, Angst, Agitiertheit, Panikattacken, schwerer Insomnie, anderen psychischen Störungen und Alkohol- oder Drogenkonsumstörungen (viele dieser Probleme erfordern zusätzlich zur Krisenintervention eine spezifische Behandlung)

• Gründliches Verständnis der persönlichen und familiären Beziehungen sowie der sozialen Netzwerke, die häufig mit dem Suizidversuch und der anschließenden Behandlung zusammenhängen

• Befragung enger Familienmitglieder und Freunde

• Erkundigen Sie sich nach dem Vorhandensein einer Schusswaffe oder eines anderen tödlichen Mittels im Haus und bieten Sie eine Beratung zu tödlichen Mitteln an (dies kann die sichere Aufbewahrung oder Entsorgung von tödlichen Mitteln außerhalb der Wohnung beinhalten)

Kliniker können validierte Instrumente wie die Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) oder oder das vom National Institute of Mental Health (NIMH) entwickelte Instrument "Ask Suicide-Screening Questions" (ASQ) verwenden.

Die Sicherheitsplanung, der erste Schritt nach der Beurteilung, ist eine wesentliche Intervention, die durchgeführt wird, um Patienten dabei zu helfen, Auslöser für Suizidgedanken zu erkennen und Pläne zu entwickeln, wie sie mit diesen umgehen können (4, 5).

Zu den weiteren Maßnahmen, die Ärzte ergreifen sollten, gehören die Bereitstellung von Krisenressourcen für den Patienten, die Beratung zur Entfernung oder Lagerung von tödlichen Mitteln (6, 7) und die Überweisung an geeignete Maßnahmen zur Risikominderung (z. B. kognitive Verhaltenstherapie, dialektische Verhaltenstherapie, kollaborative Bewertung und Behandlung von Suizidalität [CAMS], Familientherapie) (5, 8–11). Der Arzt kann dem Patienten auch häufigeren Kontakt durch ambulante Besuche oder verschiedene Formen der Kommunikation bieten, die zum Teil von anderen Mitgliedern des Gesundheitsteams übernommen werden können (12, 13).

Jede suizidale Handlung hat auf alle Beteiligten eine tiefe emotionale Wirkung. Der Verlust eines Menschen durch Suizid ist eine besonders schmerzhafte und komplexe Art von Verlust. Suizidbezogene Trauer unterscheidet sich von anderen Arten des Verlusts, weil die Frage, warum diese Person sich für den Suizid entschieden hat, oft unbeantwortet bleibt, und viele Menschen nur begrenztes Wissen über Suizid haben. In dem Bemühen, dem unerklärlichen und schockierenden Ereignis einen Sinn zu geben, suchen die Menschen häufig intensiv nach Informationen und stellen eine Reihe von Hypothesen über die Gründe für den Suizid auf. Dies kann zu Schuldgefühlen, Schuldzuweisungen und Wut auf sich selbst und andere führen, weil sie den Suizid nicht verhindert haben, und auch zu Wut auf den geliebten Menschen, der gestorben ist. Dieser natürliche Teil der Suizidtrauer ist in den ersten Monaten in der Regel sehr intensiv und lässt im zweiten Jahr und darüber hinaus oft nach.

Weitere Informationen zu Bildungs- und Unterstützungsressourcen für Patienten, die einen Angehörigen durch Suizid verloren haben, sowie für Patienten mit Familienmitgliedern, die Suizidgedanken oder -verhalten zeigen, finden Sie unter Weitere Informationen.

Viele Personen – darunter Familienmitglieder, Freunde, Kollegen und andere – sind von jedem Suizidtodesfall betroffen. Eine internationale Metaanalyse von populationsbasierten Studien zum Suizidverlust ergab, dass 4,3% der Bürger im vergangenen Jahr den Suizid eines anderen Menschen erlebt hatten, 21,8% sogar im Laufe ihres Lebens. In den Vereinigten Staaten wurden sogar noch höhere Expositionsraten festgestellt (1). Von einer nationalen Stichprobe von 1432 Erwachsenen waren 51% von einem Suizid betroffen, und 35% erfüllten die Kriterien für einen Suizidtrauerfall (definiert als mittelschwere bis schwere emotionale Belastung im Zusammenhang mit dem Suizidverlust) zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben (2). Kliniker können Patienten, die um einen Suizidfall trauern, wertvolle Hilfe leisten.

Für Ärzte, die einen Patienten durch Suizid verlieren, kann diese Erfahrung weitaus belastender sein als andere klinisch bedingte Todesfälle. Sie ähnelt oft eher der traumatischen und zutiefst erschütternden Erfahrung des Todes eines Familienmitglieds eines Arztes als dem Verlust eines Patienten. In einer Studie wies die Hälfte der Psychiater, die einen Patienten durch Suizid verloren hatten, auf der Skala Auswirkungen eines Ereignisses vergleichbare Werte auf wie eine klinische Population, die den Tod eines Elternteils erlebt hatte (3). Für Angehörige der Gesundheitsberufe hat der Verlust oft sowohl persönliche als auch berufliche Auswirkungen, die sich in Ängsten, Schuldgefühlen, Selbstzweifeln, komplizierter Trauer und sogar dem Gedanken, den Beruf aufzugeben, äußern können. Mehrere Organisationen (American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Jed Foundation; Suicide Prevention Resource Center [4]) bieten Klinikern Unterstützung an, und es gibt auch Lehrpläne, um Auszubildende zu unterrichten und sie auf die Erfahrung vorzubereiten, einen Patienten durch Suizid zu verlieren (5).

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

1. American Association of Suicidology

2. American Foundation for Suicide Prevention; I've Lost Someone

3. Dougy Center

4. International Association for Suicide Prevention

5. Jed Foundation

6. Now Matters Now

7. Speaking of Suicide

8. 988 the Suicide & Crisis Lifeline