Diabetes Mellitus bei Kindern und Jugendlichen

Diabetische Ketoazidose ist bei Patienten mit einem bekannten Diabetes-Typ-1 häufig; sie entwickelt sich jährlich bei etwa 1 bis 10% der Patienten, in der Regel, weil sie ihr Insulin nicht eingenommen haben. Andere Risikofaktoren für DKA umfassen vorangegangene Episoden der DKA, schwierige soziale Verhältnisse, Depression oder andere psychiatrische Störungen, interkurrente Erkrankung und die Verwendung einer Insulinpumpe (wegen eines geknickten oder abgelösten Katheters, schlechter Insulinabsorption aufgrund einer Entzündung an der Infusionsstelle oder Pumpenstörung). Ärzte können dabei helfen, die Auswirkungen von Risikofaktoren zu minimieren, indem sie die Patienten aufklären, beraten und unterstützen.

Psychische Probleme sind bei Kindern mit Diabetes und ihren Familien sehr verbreitet. Bis zur Hälfte der Kinder entwickeln eine Depression, Angststörung oder andere psychische Probleme. Essstörungen sind bei Jugendlichen ein ernstes Problem, da diese manchmal auch Insulindosen auslassen als Teil ihrer Bemühung, ihr Gewicht zu kontrollieren. Psychologische Probleme können auch in einer schlechten glyzämischen Kontrolle resultieren, indem sie die Fähigkeit der Kinder einschränken, sich an ihre Ernährungs- und Medikamentenpläne zu halten. Sozialarbeiter und Experten für psychische Gesundheit (im Rahmen eines multidisziplinären Teams) können dabei helfen, die psychosozialen Ursachen für eine schlechte glyzämische Kontrolle zu erkennen und zu lindern.

Gefäßkomplikationen sind in der Kindheit selten klinisch evident. Frühzeitige pathologische Veränderungen und Funktionsabweichungen können jedoch einige Jahre nach Beginn der Erkrankung bei Typ-1-Diabetes auftreten; eine anhaltend schlechte glykämische Kontrolle ist der größte langfristige Risikofaktor für die Entwicklung von Gefäßkomplikationen. Zu den mikrovaskulären Komplikationen gehören diabetische Nephropathie, Retinopathie und Neuropathie. Mikrovaskuläre Komplikationen treten bei Kindern mit Typ-2-Diabetes häufiger auf als Typ-1-Diabetes. Bei Typ-2-Diabetes können diese bei der Diagnose oder früher im Verlauf der Erkrankung vorliegen. Obwohl Neuropathie bei Kindern, die Diabetes für eine lange Zeit (≥ 5 Jahre) hatten und eine schlechte Kontrolle (glykosyliertes Hämoglobin [HbA1c] > 10%) haben, häufiger ist, kann sie auch bei jungen Kindern auftreten, die Diabetes für eine kurze Zeit hatten und eine gute Kontrolle haben. Zu den makrovaskulären Komplikationen gehören koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Schlaganfall.

Die Diagnose des Diabetes und Prädiabetes ähnelt derjenigen bei Erwachsenen, indem typischerweise Nüchtern- oder zufällige Glukosespiegel im Plasma und/oder HbA1c-Spiegel genutzt werden, und sie hängt von der Anwesenheit oder Abwesenheit von Symptomen ab ( siehe Tabelle: Diagnostische Kriterien für Diabetes mellitus und gestörtem Glukosestoffwechsel). Diabetes kann mit Vorliegen der klassischen Symptome von Diabetes und Blutzuckermessungen diagnostiziert werden. Gemessen wird der Zufallsplasmaglukosegehalt ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) oder der Nüchternplasmaglukosegehalt ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l); nüchtern bedeutet, dass 8 Stunden lang keine Kalorien aufgenommen wurden.

Ein oraler Glukosetoleranztest ist nicht erforderlich und sollte nicht durchgeführt werden, wenn Diabetes über andere Kriterien diagnostiziert werden kann. Wenn nötig, sollte der Test unter Verwendung von 1,75 g/kg (maximal 75 g) in Wasser aufgelöster Glukose durchgeführt werden. Der Test kann bei Kindern ohne Symptome oder mit leichten oder atypischen Symptomen sowie bei vermuteten Fällen von Typ 2 oder monogenem Diabetes hilfreich sein.

Das HbA1c-Kriterium ist in der Regel nützlicher, um Diabetes-Typ-2 zu diagnostizieren, und Hyperglykämie sollte bestätigt werden. Obwohl der HbA1c-Screeningtest häufig zur Diagnose von Typ-2-Diabetes bei Kindern eingesetzt wird, sollten die Ergebnisse des Tests mit Vorsicht verwendet werden. Die Daten, die für den HbA1c-Wert als Screening-Test sprechen, stammen von Erwachsenen, und mehrere Studien haben seine Aussagekraft in Frage gestellt, da er nur wenig geeignet ist, Kinder mit Dysglykämie (Prädiabetes oder Diabetes mellitus) zu erkennen. Bei Kindern mit Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellenanämie) sollten alternative Messungen (z. B. Fruktosamin) in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten, von denen vermutet wird, dass sie Diabetes haben, die aber nicht krank erscheinen, sollte die anfängliche Testung ein grundlegendes Stoffwechselprofil, einschließlich Elektrolyten und Glukose, sowie eine Urinanalyse umfassen. Bei kranken Patienten umfasst die Testung auch ein venöses oder arterielles Blutgas, Lebertests und Calcium-, Magnesium-, Phosphor- und Hämatokritspiegel.

Zusätzliche Tests sollten durchgeführt werden, um den Typ des Diabetes zu bestätigen, einschließlich

• C-Peptid- und Insulinspiegel (sofern noch nicht mit Insulin behandelt)

• HbA1c-Spiegel (sofern noch nicht geschehen)

• Tests für Autoantikörper gegen Pankreasinselzellproteine

Autoantikörper umfassen Glutaminsäuredecarboxylase, Insulin, Insulinom-assoziiertes Protein und Zinktransporter ZnT8. Mehr als 90% der Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes-Typ-1 haben ≥ 1 dieser Autoantikörper, während die Abwesenheit von Antikörpern stark auf Diabetes-Typ-2 hindeutet. Jedoch haben etwa 10 bis 20% der Kinder mit dem Diabetes-Typ-2-Phänotyp Autoantikörper und werden als Diabetes-Typ-1 umklassifiziert, weil solche Kinder eher eine Insulintherapie benötigen und ein höheres Risiko haben, andere Autoimmunerkrankungen zu entwickeln.

Es ist wichtig, monogenen Diabetes zu erkennen, weil sich die Behandlung von Diabetes-Typ-1 und Diabetes-Typ-2 unterscheidet. Die Diagnose sollte bei Kindern mit einer starken Familienanamnese des Diabetes, die aber nicht die typischen Merkmale des Diabetes-Typ-2 haben, in Erwägung gezogen werden; das bedeutet, dass sie nur leichtes Fasten (100 bis 150 mg/dl [5,55 bis 8,32 mmol/l]) oder postprandiale Hyperglykämie haben, jung und nicht adipös sind und keine Autoantikörper oder Anzeichen von Insulinresistenz (z. B. Acanthosis nigricans) haben. Genetische Untersuchungen stehen zur Bestätigung von monogenem Diabetes zur Verfügung. Diese Untersuchungen sind wichtig, da einige Typen des monogenen Diabetes mit dem Alter voranschreiten können.

Patienten mit Diabetes-Typ-1 sollten auf andere Autoimmunerkrankungen getestet werden, indem Zöliakie-Antikörper und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Thyroxin und Schilddrüsen-Antikörper gemessen werden. Die Untersuchung auf Schilddrüsenerkrankungen und Zöliakie sollte danach alle 1–2 Jahre erfolgen. Andere Autoimmunerkrankungen wie primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison), rheumatologische Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Psoriasis), andere gastrointestinale Erkrankungen (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Autoimmunhepatitis) und Hauterkrankungen (z. B. Vitiligo) können auch bei Kindern mit Typ-1-Diabetes auftreten, erfordern jedoch kein routinemäßiges Screening.

Bei Patienten mit Diabetes-Typ-2 sollten Lebertests, Nüchtern-Lipidprofil und Urin-Mikroalbumin:Kreatinin-Verhältnis zum Zeitpunkt der Diagnose durchgeführt werden, weil diese Kinder (im Gegensatz zu denjenigen mit Diabetes-Typ-1, bei denen sich Komplikationen über viele Jahre entwickeln) bei der Diagnose oft Begleiterkrankungen wie Fettleber, Hyperlipidämie und Hypertonie haben. Kinder, die klinische Befunde haben, die Komplikationen andeuten, sollten auch getestet werden auf:

• Adipositas: Test auf nichtalkoholische Steatohepatitis

• Tagesmüdigkeit oder Schnarchen: Test auf obstruktive Schlafapnoe

• Hirsutismus, Akne oder Menstruationsunregelmäßigkeiten: Test auf polyzystisches Ovarialsyndrom

Asymptomatische Kinder ≤ 18 Jahre, die gefährdet sind, sollten durch Messung von Hämoglobin auf Typ-2-Diabetes oder Prädiabetes untersucht werdenA1c. Dieser Test sollte zuerst im Alter von 10 Jahren oder zu Beginn der Pubertät durchgeführt werden, wenn die Pubertät in einem jüngeren Alter auftritt und sollte alle 3 Jahre wiederholt werden.

Zu den Risikokindern gehören diejenigen, die übergewichtig sind (Index der Körpermasse > 85. Perzentile für Alter und Geschlecht oder Gewicht für Größe > 85. Perzentile) und bei denen 2 der folgenden Punkte zutreffen:

• Familienanamnese vom Typ 2 Diabetes bei Verwandten 1. oder 2. Grades

• Abstammung: amerikanische Ureinwohner, dunkelhäufig, hispanisch, asiatisch und Pazifikinseln

• Anzeichen von Insulinresistenz oder Bedingungen im Zusammenhang mit Insulinresistenz (z. B. Akanthose nigricans, Hypertonie, Dyslipidämie, PCO-Syndrom, oder klein-für-Schwangerschafts-Geburtsgewicht)

• Mütterliche Vorgeschichte von Diabetes oder Gestationsdiabetes

Lebensstiländerungen, die für alle Patienten förderlich sind, umfassen

• Regelmäßiges Essen konsistenter Mengen

• Begrenzte Aufnahme verfeinerter Kohlenhydrate und gesättigter Fette

• Steigerung der körperlichen Aktivität

Im Allgemeinen sollte der Begriff Diät zu Gunsten von Essensplan oder gesunde Auswahl von Lebensmitteln vermieden werden. Der Schwerpunkt liegt darauf, eine Ernährung auszuwählen, die gesund für das Herz ist und arm an Cholesterin und gesättigten Fetten.

Bei Diabetes-Typ-1 hat die Popularität der Basis-Bolus-Therapie und die Anwendung der Kohlenhydratzählung (Eltern schätzen die Menge von Kohlenhydraten in einer bevorstehenden Mahlzeit und nutzen diesen Betrag, um die preprandiale Insulindosis zu berechnen) die Essensplanstrategien verändert. Bei diesem flexiblen Ansatz wird die Nahrungsaufnahme nicht streng festgelegt. Stattdessen basieren die Essenspläne auf den üblichen Essgewohnheiten des Kindes und nicht auf einer theoretisch optimalen Ernährung, von der unwahrscheinlich ist, dass sie vom Kind eingehalten wird, und die Insulindosis wird auf die tatsächliche Kohlenhydratzufuhr abgestimmt. Das Insulin:Kohlenhydrat-Verhältnis wird individualisiert, verändert sich aber mit dem Alter, Aktivitätsgrad, Pubertärstatus und Zeitspanne ab der Erstdiagnose. Technologische Fortschritte haben eine größere Präzision und individuelle Anpassung der Insulin-Dosierung ermöglicht. Eine gute Faustregel für unterschiedliche Altersgruppen ist

• Geburt bis 5 Jahre: 1 Einheit Insulin pro 30 g Kohlenhydrate

• 6 bis 12 Jahre: 1 Einheit Insulin pro 15 g Kohlenhydrate

• Jugendalter: 1 Einheit Insulin pro 5 bis 10 g Kohlenhydrate

Bei Diabetes-Typ-2 sollten die Patienten dazu ermutigt werden, Gewicht zu verlieren und dadurch ihre Insulinsensitivität zu erhöhen. Eine gute Faustregel zur Bestimmung der Kalorienmenge, die von einem Kind im Alter von 3 bis 13 Jahren benötigt wird, ist 1000 Kalorien + (100 x Alter des Kindes in Jahren). Einfache Schritte, um die Ernährung zu verbessern und die Kalorienzufuhr zu verwalten, umfassen

• Beseitigung zuckerhaltiger Getränke und Lebensmittel aus raffinierten, einfachen Zuckern (z. B. verarbeitete Süßwaren und Maissirup mit hohem Fructosegehalt)

• Entmutigung, Mahlzeiten auszulassen

• Vermeidung von langsamen Fertigessen im Verlauf des Tages

• Kontrolle der Portionsgrößen

• Limitierung von fettreichen, kalorienreichen Lebensmitteln im Haushalt

• Erhöhung der Ballaststoffeinnahme, indem mehr Früchte und Gemüse eingenommen werden

Zielwerte für Glukose im Plasma ( siehe Tabelle: Glukose- und HbA1c-Zielwerte bei Kindern und Heranwachsenden mit Typ-1-Diabetes) werden festgelegt, um die Notwendigkeit, den Blutzuckerspiegel zu normalisieren, mit dem Risiko für Hypoglykämie abzuwägen. Patienten nach ihrer Honeymoon-Phase (d. h. Patienten, die keine verbleibende Betazell-Funktion mehr haben) sollten versuchen, ≥ 50% der Blutzuckerwerte im Normalbereich (70 bis 180 mg/dl [3,9 bis 10 mmol/l]) und < 10% unterhalb dieses Bereichs zu haben.

Die Behandlungsziele sollten auf der Basis von Patientenalter, Diabetesdauer, des Zugangs zur Diabetestechnologie (z. B. Insulinpumpen, kontinuierliche Überwachungssysteme), Komorbiditäten und psychosozialen Umständen individualisiert werden. Das Risiko einer Hypoglykämie bei Kindern, die sich nicht über Hypoglykämie bewusst sind oder nicht über die Reife verfügen, die Symptome einer Hypoglykämie erkennen zu können, schränkt aggressive Versuche ein, die Behandlungsziele zu erreichen. Für diese Patienten sollte ein weniger strenger HbA1c-Zielwert (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) in Betracht gezogen werden, während ein strengerer Zielwert (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) ausgewählten Patienten vorbehalten sein sollte, bei denen er ohne signifikante Hypoglykämie und ohne negative Auswirkungen auf das Wohlbefinden erreicht werden kann.

Die HbA1c-Zielwerte für Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen wurden im Laufe der Zeit gesenkt, um Komplikationen zu verringern - niedrigere HbA1c-Werte im Jugend- und jungen Erwachsenenalter sind mit einem geringeren Risiko für Gefäßkomplikationen verbunden. Ein HbA1c-Zielwert von < 7% (< 53 mmol/mol) ist für die meisten Kinder angemessen, aber viele Kinder und Jugendliche erreichen diesen Zielwert nicht.

Eine erhöhte Häufigkeit der selbstständigen Beobachtung des Blutzuckerspiegels (bis zu 6- bis 10-mal pro Tag) oder die Verwendung eines kontinuierlichen Glukoseüberwachungssystems kann die HbA1c-Spiegeln assoziiert, weil die Patienten besser dazu in der Lage sind, das Insulin für ihre Mahlzeiten anzupassen, sie eine verbesserte Fähigkeit haben, hyperglykämische Werte zu korrigieren und potenziell dazu in der Lage sind, Hypoglykämie früher zu erkennen, was eine Überkorrektur verhindert (d. h. übermäßige Kohlenhydratzufuhr zur Behandlung von Hypoglykämie, was zu einer Hyperglykämie führt). Bei richtiger Anwendung kann das intermittierende CGM in Verbindung mit einer Insulin-Therapie die Blutzuckerselbstmessung ersetzen.

Die HbA1c-Werte korrelieren gut mit dem prozentualen Anteil der Zeit, in der der Blutzuckerspiegel im Normbereich bleibt, der sogenannten prozentualen Zeit im Normbereich. Die Zeit im Normbereich wird üblicherweise als Therapieziel verwendet, um die Wirksamkeit des Insulin-Schemas in Kombination mit HbA1c-Wert zu bewerten. Eine 10-prozentige Änderung der Zeitspanne entspricht einer Änderung des HbA1c-Wertes um etwa 0,8 Prozentpunkte. So entspricht beispielsweise eine Zeitspanne von 80% einem HbA1c-Wert von 5,9% (41 mmol/mol), 70% entspricht 6,7% (50 mmol/mol), 60% entspricht 7,5% (58 mmol/mol) und 40% Zeitspanne entspricht einem HbA1c-Wert von 9% (75 mmol/mol) (1).

Neben der Zeit im Messbereich liefert das CGM Informationen über den durchschnittlichen Sensorglukosegehalt, die Zeit über dem Messbereich (> 180 mg/dl [> 10 mmol/l]) und die Zeit unter dem Messbereich (< 70 mg/dl [< 3,9 mmol/l]), die glykämische Variabilität, den Indikator für das Glukosemanagement und Informationen über die Adhärenz (z. B. aktive CGM-Zeit, Tragetage).

Es wird empfohlen, die CGM-Metriken, die aus der Anwendung der letzten 14 Tage abgeleitet wurden, zusammen mit dem HbA1c-Wert zu verwenden. CGM-Daten können in einem standardisierten Format gemeldet werden. Das ambulante Glukoseprofil (AGP) ist ein standardisierter Bericht über die mittlere Glukose, die Zeit im Bereich und die Zeit unter dem Bereich. Bei der Verwendung des AGP zur Überwachung des Blutzuckerspiegels kann als Ziel für die Blutzuckerkontrolle eine Zeit-im-Bereich von > 70% mit einer Zeit-unter-dem-Bereich von < 4% zusammen mit einem HbA1c-Zielwert von < 7% (< 53 mmol/mol) verwendet werden. Ein weiterer Bericht ist der Glukose-Management-Indikator, der einen geschätzten HbA1c-Wert aus den mittleren CGM-Glukosewerten, vorzugsweise aus Daten von ≥ 14 Tagen, liefert.

Die HbA1c-Zielwerte für Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen sind ähnlich wie bei Typ-1-Diabetes, d. h. < 7% (< 53 mmol/mol). Ähnlich wie bei Typ-1-Diabetes sollte der Zielwert für den Nüchternblutzucker bei Typ-2-Diabetes < 130 mg/dl (7,2 mmol/l) sein. Kinder, die die HbA1c- und/oder Nüchternglukose-Zielwerte nicht erreichen, sind Kandidaten für eine intensivierte Therapie (z. B. mit Insulin, Liraglutid). Strengere Ziele für den HbA1c-Wert (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) und den Nüchternblutzucker (< 110 mg/dl [6,1 mmol/l]) können bei Patienten mit kürzerer Diabetesdauer und bei Patienten, die mit Lebensstilinterventionen oder Metformin allein behandelt werden und eine deutliche Gewichtsreduktion erreichen, in Betracht gezogen werden.

Insulin ist der Eckpfeiler der Behandlung des Diabetes-Typ-1. Die erhältlichen Insulinformulierungen ähneln denjenigen, die bei Erwachsenen verwendet werden ( siehe Tabelle: Wirkungseintritt, Maximalwert und Wirkdauer von Humaninsulinpräparaten*). Insulin sollte vor Mahlzeiten verabreicht werden, außer bei kleinen Kindern, deren Einnahme bei einer gegebenen Mahlzeit schwer vorhersagbar ist. Die Dosierungsanforderungen variieren mit dem Alter, dem Aktivitätsniveau, dem Pubertätsstadium und der vergangenen Zeit seit der Erstdiagnose. Innerhalb weniger Wochen nach der Erstdiagnose haben viele Patienten eine vorübergehende Abnahme in ihren Insulinanforderungen aufgrund der verbleibenden Beta-Zellfunktion (Honeymoon-Phase). Die Honeymoon-Phase kann von einigen Monaten bis zu 2 Jahren andauern, wonach die Insulinanforderungen typischerweise von 0,7 bis 1 Einheit/kg/Tag reichen. Während der Pubertät benötigen die Patienten höhere Dosen (bis zu 1,5 Einheiten/kg/Tag), um der Insulinresistenz durch den erhöhten pubertären Hormonspiegel zu begegnen.

Zu den Formen von Insulintherapien gehören

• Mehrere tägliche Injektionen unter Verwendung eines Basal-Bolus-Schemas

• Insulinpumpentherapie

• Feste Formen von Behandlungsregimen mit Dosieraerosolen oder vorgemischtes Insulin (weniger häufig)

Die meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes sollten mit MDI-Therapien (3 bis 4 Injektionen pro Tag basalem und prandialem Insulin) oder einer Insulinpumpentherapie als Teil eines intensiven Insulinregimes behandelt werden, um die metabolische Kontrolle zu verbessern.

Eine Basis-Bolus-Therapie ist typischerweise die bevorzugte MDI-Therapie Bei dieser Therapie erhalten die Kinder eine tägliche Baseline-Dosis von Insulin, die dann mit Dosen kurzwirksamen Insulins vor jeder Mahlzeit, die auf der erwarteten Kohlenhydrataufnahme und den gemessenen Glukosespiegeln basieren, ergänzt wird. Die Basaldosis kann als einmalige tägliche Injektion (manchmal all 12 Stunden für jüngere Kinder) eines langwirkenden Insulin (Glargin, Detemir oder Degludec) gegeben werden, mit zusätzlichen Bolussen als separate Injektionen von kurzwirksamen Insulinen (meist Aspart oder Lispro). Glargin-, Degludec, oder Detemir-Injektionen werden in der Regel beim Abendessen oder vor dem Schlafengehen verabreicht und dürfen nicht mit kurzwirksamem Insulin gemischt werden.

Bei der Insulinpumpentherapie, wird das Basalinsulin wird mit einer festen oder variablen Rate durch eine kontinuierliche subkutane Infusion mit rasch wirkender Wirkung Insulin (CSII) durch einen unter der Haut platzierten Katheter verabreicht. Essens- und Korrekturbolus werden auch über die Insulin Pumpe geliefert. Die Basaldosis hilft dabei, den Blutzuckerspiegel zwischen den Mahlzeiten und in der Nacht im Normalbereich zu halten. Die Nutzung einer Insulinpumpe zur Verabreichung der Basaldosis ermöglicht maximale Flexibilität; die Pumpe kann so programmiert werden, dass sie unterschiedliche Mengen zu unterschiedlichen Zeiten während des Tages und der Nacht verabreicht.

Die Insulin-Pumpentherapie wird bei Kindern zunehmend eingesetzt, da sie im Vergleich zu Dosieraerosolen potenzielle Vorteile bei der Blutzuckerkontrolle, der Sicherheit und der Patientenzufriedenheit bietet. Diese Therapie wird in der Regel bei jüngeren Kindern (Kleinkindern, Vorschulkindern) bevorzugt und bietet vielen Kindern insgesamt ein höheres Maß an Kontrolle. Andere empfinden das Tragen der Pumpe als unangenehm oder entwickeln Wunden oder Infektionen an der Katheterstelle. Kinder müssen ihre Injektions- und Pumpstellen wechseln, um die Entwicklung einer Lipohypertrophie zu vermeiden. Bei der Lipohypertrophie handelt es sich um eine Ansammlung von Fettgewebeklumpen unter der Haut. Die Klumpen treten an Insulininjektionsstellen auf, die überstrapaziert wurden, und können zu Schwankungen des Blutzuckerspiegels führen, da sie die gleichmäßige Aufnahme des Insulins verhindern können.

Weniger gebräuchlich sind fixe Formen von Dosieraerosolen. Sie können in Betracht gezogen werden, wenn ein Basal-Bolus-Schema nicht in Frage kommt (z. B. weil die Familie ein einfacheres Schema benötigt, das Kind oder die Eltern eine Nadelphobie haben, die Injektionen in der Mittagspause nicht in der Schule oder in der Kindertagesstätte gegeben werden können). Bei dieser Therapie erhalten die Kinder in der Regel neutrales Protamin-Hagedorn-(NPH)-Insulin vor dem Frühstück und dem Abendessen und vor dem Schlafengehen und erhalten kurzwirksames Insulin vor dem Frühstück und dem Abendessen. Weil NPH und kurzwirksames Insulin gemischt werden können, bietet diese Therapie weniger Injektionen als die Basis-Bolus-Therapie. Dieses Schema bietet jedoch weniger Flexibilität, erfordert einen festgelegten Tagesablauf für Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten und wurde aufgrund des geringeren Risikos für Hypoglykämie weitgehend durch die analogen Insuline Glargin und Detemir verdrängt.

VorgemischteInsulintherapien nutzen Zubereitungen von 70/30 (70% Insulin Aspart-Protamin/30% herkömmliches Insulin) oder 75/25 (75% Insulin lispro-Protamin/25% Insulin lispro). Vorgemischte Therapien sind keine gute Wahl, sind aber einfacher und können die Compliance verbessern, weil sie weniger Injektionen erfordern. Kindern werden 2-mal täglich feste Dosen verabreicht, wobei zwei Drittel der Gesamttagesdosis zum Frühstück und ein Drittel zum Abendessen gegeben wird. Vorgemischte Therapien bieten jedoch viel weniger Flexibilität hinsichtlich Zeitpunkt und Menge der Mahlzeiten und sind wegen der festen Verhältnisse weniger präzise als andere Therapien.

Ärzte sollten das intensivste Management-Programm anwenden, an das sich die Kinder und ihre Familien halten können, um die Blutzuckerkontrolle zu maximieren und somit das Risiko für langfristige Gefäßkomplikationen zu verringern.

Hypoglykämie ist eine kritische, aber häufige Komplikation bei Kindern, die mit einer intensiven Insulintherapie behandelt werden. Die meisten Kinder haben mehrere leichte Hypoglykämie-Episoden pro Woche und behandeln diese selbst mit 15 g schnell wirkender Kohlenhydrate (z. B. 118 ml [4 oz] Saft, Traubenzucker, Bonbons, Graham Crackers oder Glukose-Gel).

Schwere Hypoglykämie, die als eine Episode definiert ist, die die Hilfe einer anderen Person bei der Gabe von Kohlenhydraten oder Glukagon erfordert, tritt jedes Jahr bei etwa 30% der Kinder auf und die meisten werden eine solche Episode bis zum Alter von 18 Jahren erlebt haben. Orale Kohlenhydrate können versucht werden, aber Glukagon 1 mg i.m. wird in der Regel verwendet, wenn neuroglykopenische Symptome (z. B. Verhaltensänderungen, Verwirrtheit, Denkschwierigkeiten) Essen oder Trinken verhindern. Wenn sie unbehandelt bleibt, kann schwere Hypoglykämie Anfälle oder sogar Koma verursachen oder zum Tod führen. Kontinuierliche Echtzeit-Zuckermessgeräte können Kindern mit fehlendem Bewusstsein um Hypoglykämie helfen, weil sie einen Alarm auslösen, wenn die Glukose unter einen festgelegten Bereich fällt oder wenn die Glukose rapide abnimmt (siehe Überwachung des Glukose- und HbA1c-Spiegels).

Ketonurie/Ketonämie wird am häufigsten durch eine interkurrente Krankheit verursacht, kann aber auch aus einer unzureichenden Einnahme von Insulin oder fehlenden Dosen resultieren und kann eine Warnung vor drohender DKA sein. Weil die Früherkennung von Ketonen entscheidend dafür ist, das Fortschreiten zur DKA zu verhindern und die Notwendigkeit einer Einweisung in die Notaufnahme zu minimieren, sollte Kindern und ihren Familien beigebracht werden, im Urin oder im Kapillarblut mit Keton-Teststreifen auf Ketone zu prüfen. Blut-Keton-Tests können bevorzugt werden bei jüngeren Kindern, denjenigen mit rezidivierender DKA und Anwendern von Insulinpumpen oder wenn eine Urinprobe schwierig zu erhalten ist. Keton-Tests sollten immer dann durchgeführt werden, wenn das Kind krank wird (unabhängig vom Blutzuckerspiegel) oder wenn der Blutzuckerspiegel hoch ist (typischerweise > 240 mg/dl [13,3 mmol/l]). Das Vorliegen mittlerer oder hoher Urin-Keton-Spiegel oder Blut-Keton-Spiegel > 1,5 mmol/l kann auf DKA hindeuten, vor allem, wenn die Kinder ebenfalls Bauchschmerzen, Erbrechen, Benommenheit oder eine schnelle Atmung haben. Geringe Urin-Keton-Spiegel oder Blut-Keton-Spiegel zwischen 0,6 und 1,5 mmol/l müssen ebenfalls behandelt werden.

Wenn Ketone vorliegen, erhalten die Kinder zusätzliches kurzwirksames Insulin, typischerweise 10 bis 20% der Gesamttagesdosis alle 2 bis 3 Stunden, bis sich die Ketone auflösen. Zudem sollte auch zusätzliche Flüssigkeit gegeben werden, um Dehydrierung zu verhindern. Dieses Programm der Messung von Ketonen und der Gabe zusätzlicher Flüssigkeit und zusätzlichen Insulins während der Krankheit und/oder Hyperglykämie wird als "sick-day management" bezeichnet. Eltern sollten angewiesen werden, ihren Arzt anzurufen oder in die Notaufnahme zu gehen, wenn die Ketone zunehmen oder sich nicht nach 4 bis 6 Stunden auflösen oder wenn sich der klinische Zustand verschlechtert (z. B. Atemnot, anhaltendes Erbrechen, Veränderungen des geistigen Zustandes).

Wie bei Diabetes-Typ-1 sind Lebensstilveränderungen mit verbesserter Ernährung und erhöhter körperlicher Betätigung wichtig.

Insulin wird bei Kindern, die sich mit schwerem Diabetes vorstellen (HbA1c > 9% [> 75 mmol/mol] oder mit DKA), begonnen; Glargin, Detemir oder vorgemischtes Insulin können verwendet werden. Wenn keine Azidose vorliegt, wird Metformin in der Regel zeitgleich begonnen. Insulin anforderungen können während der ersten Behandlungswochen rapide abnehmen, wenn sich die endogene Insulinsekretion erhöht; Insulin kann oft mehrere Wochen nach der Wiedererlangung akzeptabler Stoffwechselkontrolle gestoppt werden.

Metformin ist ein Insulinsensibilisator und ist das einzige orale antihyperglykämische Medikament, das für Patienten < 18 Jahren zugelassen ist. Andere orale Medikamente, die bei Erwachsenen verwendet werden, können einigen Jugendlichen helfen, aber sie sind teurer und es gibt nur begrenzte Hinweise über ihre Verwendung im Jugendalter. Metformin sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen und mit der Nahrung aufgenommen werden, um Übelkeit und Bauchschmerzen zu verhindern. Eine typische Anfangsdosis beträgt 500 mg 1-mal täglich für 1 Woche, was wöchentlich für 3 bis 6 Wochen um 500 mg erhöht wird, bis die maximale Zieldosis von 1000 mg p.o. 2-mal täglich erreicht wird. Das Ziel der Behandlung ist ein HbA1c-Wert von mindestens < 7% (< 53 mmol/mol), vorzugsweise < 6,5% (< 48 mmol/mol). Wenn dies mit Metformin allein nicht erreicht werden kann, sollte mit basalem Insulin oder Liraglutid begonnen werden. Leider scheitert die Monotherapie mit Metformin im Endeffekt bei etwa der Hälfte der Jugendlichen mit Diabetes-Typ-2 und sie benötigen Insulin. Wenn die Patienten ihre Ziele mit einer dualen Therapie aus Metformin und Basalinsulin nicht erreichen, kann zusätzlich ein schnell wirkendes prandiales Insulin verabreicht werden.

Liraglutide, und Exenatid mit verlängerter Wirkstofffreisetzung sind Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1)-Rezeptor-Agonisten, die für die Behandlung von Kindern mit Typ-2-Diabetes im Alter von über 10 Jahren zugelassen sind und zur Senkung der Langzeitzucker (HbA1c)-Werts beitragen können. Dieses injizierbare, nicht insulinabhängige Antihyperglykämikum verbessert die glukoseabhängige Insulinsekretion und verlangsamt die Magenentleerung. Liraglutid wird mit 0,6 mg einmal täglich subkutan verabreicht und kann wöchentlich um 0,6 mg erhöht werden, bis eine ausreichende Kontrolle erreicht ist, bis zu 1,8 mg einmal täglich. Die Dosis von Exenatide mit verlängerter Wirkstofffreisetzung beträgt 2 mg subkutan einmal pro Woche, was die Compliance der Patienten verbessern kann. Beide Medikamente fördern die Gewichtsabnahme, wahrscheinlich durch den Effekt der verzögerten Magenentleerung und der Appetitverminderung. Die häufigsten Nebenwirkungen von GLP-1-Agonisten sind Magen-Darm-Beschwerden, insbesondere Übelkeit und Erbrechen. Liraglutid und Exenatide kann eingesetzt werden, wenn Metformin nicht vertragen wird, oder zusätzlich, wenn die HbA1c-Zielwerte mit Metformin allein nicht innerhalb von 3 Monaten erreicht werden. Liraglutid und Exenatide kann anstelle von Insulin oder in Kombination mit Insulin im Rahmen einer intensiven Behandlung von Typ-2-Diabetes eingesetzt werden.

Das Management von monogenem Diabetes ist individualisiert und hängt vom Subtyp ab. Der Glukokinase-Untertyp erfordert in der Regel keine Behandlung, weil die Kinder kein Risiko für Langzeitkomplikationen haben. Die meisten Patienten mit den HNF-4-Alpha- und HNF-1-Alpha-Typen sind sensitiv gegenüber Sulfonylharnstoffen, aber einige benötigen letztlich Insulin. Andere orale Antidiabetika wie Metformin sind typischerweise nicht wirksam.

Die Routineüberwachung umfasst

• Mehrmalige tägliche Blutzuckerkontrollen mit dem Fingerstick oder kontinuierliche Blutzuckermessung

• HbA1c-Messungen alle 3 Monate

Bei Typ-1-Diabetes sollte der Blutzuckerspiegel 6- bis 10-mal täglich mit einem Blutzuckermessgerät oder einem System zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung (CGM) kontrolliert werden, um die Kontrolle zu optimieren. Herkömmlicherweise sollte der Blutzuckerspiegel vor allen Mahlzeiten und vor dem Zubettgehen mit einer Fingerprobe gemessen werden. Die Spiegel sollten auch in der Nacht überprüft werden (etwa 2 bis 3 Uhr morgens), wenn nächtliche Hypoglykämie ein Risko darstellt (z. B. aufgrund von Hypoglykämie oder schwerer körperlicher Belastung während des Tages oder wenn eine Insulindosis erhöht wird). Weil körperliche Betätigung die Glukosespiegel für bis zu 24 Stunden senken kann, sollten die Spiegel häufiger an Tagen überprüft werden, an denen sich die Kinder körperlich betätigen oder aktiver sind. Um Hypoglykämie zu verhindern, können die Kinder die Aufnahme von Kohlenhydraten erhöhen oder die Insulindosierung senken, wenn sie erhöhte Aktivität antizipieren. "Sick-day management" sollte bei Hyperglykämie oder Krankheit angewandt werden.

Eltern sollten detaillierte tägliche Aufzeichnungen über alle Faktoren machen, die die Blutzuckerkontrolle beinflussen können, einschließlich der Blutzuckerspiegel; Zeitpunkt und Menge der Insulindosen, Kohlenhydrataufnahme und körperliche Aktivität; und alle anderen relevanten Faktoren (z. B. Krankheit, späte Snacks, verpasste Insulindosis).

Patienten mit Typ-2-Diabetes kontrollieren ihren Blutzuckerspiegel in der Regel seltener selbst als Patienten mit Typ-1-Diabetes, aber die Häufigkeit hängt von der Art der medikamentösen Therapie ab. Kinder und Jugendliche, die mehrmals täglich Insulin spritzen, die krank sind und bei denen der Blutzuckerspiegel nicht optimal eingestellt ist, sollten ihren Blutzuckerspiegel mindestens 3-mal am Tag kontrollieren. Personen, die eine stabile Behandlung mit Metformin und nur langwirksamem Insulin erhalten und ihre Zielwerte ohne Hypoglykämie erreichen, können weniger häufig kontrollieren, in der Regel 2-mal täglich (nüchtern und 2 Stunden postprandial). Kinder und Jugendliche mit Typ-2-Diabetes, die ein Insulinregime mit mehreren täglichen Injektionen erhalten, verwenden manchmal Systeme zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung.

Bei Diabetes-Typ-2 sollten die Glukosewerte regelmäßig gemessen werden, aber in der Regel weniger häufig als bei Diabetes-Typ-1. Die Häufigkeit der selbstständigen Glukoseüberprüfung sollte anhand der nüchternen und postprandialen Glukosespiegel des Patienten, des Grades der Glukosekontrolle, der als erreichbar angesehen wird, und der zur Verfügung stehenden Ressourcen individuell angepasst werden. Die Häufigkeit der Überwachung sollte erhöht werden, wenn die Glukosekontrollziele nicht erreicht werden, während einer Krankheit oder wenn die Symptome einer Hypoglykämie oder Hyperglykämie zu spüren sind. Sobald die Ziele erreicht werden, wird die Testung zu Hause auf einige nüchterne und postprandiale Glukosemessungen pro Woche beschränkt.

Die HbA1c-Spiegel sollten bei Diabetes-Typ-1 alle 3 Monate und bei Diabetes-Typ-2 gemessen werden, wenn Insulin verwendet wird oder die Stoffwechseleinstellung nicht optimal ist. Ansonsten können die Spiegel bei Diabetes-Typ-2 2-mal jährlich gemessen werden, obwohl alle 3 Monate optimal ist.

Systeme zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung (CGM) sind eine weit verbreitete Methode zur Überwachung des Blutzuckerspiegels (> 60% der Kinder verwenden ein solches System) und können bei einigen Patienten die routinemäßige Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels ersetzen. Dabei handelt es sich um einen ausgefeilteren und effektiveren Überwachungsansatz, bei dem ein subkutaner Sensor den Glukosespiegel in der Zwischenzellflüssigkeit alle 1 bis 5 Minuten misst und die Messwerte dann in Blutzuckerwerte umwandelt, sodass Glukoseschwankungen genauer erkannt werden, auf die dann in Echtzeit reagiert werden kann. CGM-Systeme übertragen die Ergebnisse drahtlos an ein Überwachungs- und Anzeigegerät, das in eine Insulinpumpe eingebaut sein kann oder ein eigenständiges Gerät ist. Indem Zeitpunkte konsistenter Hyperglykämie und Zeitpunkte erhöhten Risikos für Hypoglykämie identifiziert werden, können CGM-Systeme Patienten mit Diabetes-Typ-1 dabei helfen, ihre glykämischen Ziele sicherer zu erreichen.

Derzeit gibt es zwei Arten von CGM-Systemen: CGM in Echtzeit und CGM mit intermittierender Abtastung. Echtzeit-CGM kann bei Kindern ≥ 2 Jahren eingesetzt werden. Das System überträgt automatisch einen kontinuierlichen Strom von Glukosedaten in Echtzeit an den Benutzer, bietet Warnhinweise und aktive Alarme und überträgt auch Glukosedaten an einen Empfänger, eine Smartwatch oder ein Smartphone. Um einen maximalen Nutzen zu erzielen, sollte das Echtzeit-CGM so nah wie möglich am Tag eingesetzt werden. Intermittierend gescannte CGM können bei Kindern ≥ 4 Jahren eingesetzt werden. Es liefert die gleiche Art von Glukosedaten wie das Echtzeit-CGM, erfordert jedoch, dass der Benutzer den Sensor absichtlich abtastet, um Informationen zu erhalten, und verfügt nicht über Warnhinweise und Alarme. Intermittierend gescannte CGM sollte häufig verwendet werden, mindestens einmal alle 8 Stunden. Kinder, die CGM-Geräte verwenden, müssen in der Lage sein, ihren Blutzucker mit einem Fingerabdruck zu messen, um ihr Messgerät zu kalibrieren und/oder die Messwerte zu überprüfen, wenn sie nicht mit den Symptomen übereinstimmen.

IIm Vergleich zur intermittierenden Überwachung können CGM-Systeme dazu beitragen, den Langzeitzucker- (HbA1c)-Spiegel zu senken, den Prozentsatz der Zeit im Messbereich zu erhöhen und das Risiko von Hypoglykämien zu verringern.

Obwohl CGM-Geräte zusammen mit jeder Therapie verwendet werden können, werden sie in der Regel von Benutzern von Insulinpumpen getragen. In Verbindung mit einer Insulinpumpe wird diese Kombination als sensorunterstützte Pumpentherapie bezeichnet. Diese Therapie erfordert eine manuelle Anpassung der Insulin-Dosierung auf der Grundlage der CGM-Ergebnisse. Andere CGM-Systeme sind in eine Pumpe integriert und können auch die Basalrate für bis zu 2 Stunden aussetzen, wenn der Blutzuckerspiegel unter einen bestimmten Schwellenwert fällt. Diese Integration kann die Zahl der Hypoglykämie-Ereignisse verringern, selbst im Vergleich zu einer sensorgestützten Pumpentherapie.

Closed-Loop Insulin-Pumpen können bei Kindern ≥ 2 Jahren verwendet werden. Diese hybriden Closed-Loop-Systeme automatisieren das Blutglukosemanagement durch hochentwickelte Computeralgorithmen, die auf einem Smartphone oder einem ähnlichen Gerät installiert sind und einen CGM-Sensor mit einer Insulinpumpe verbinden, um den Glukosespiegel zu bestimmen und die Insulinabgabe zu steuern. Die Abgabe wird durch Aussetzen, Erhöhen oder Senken des basalen Insulins in Abhängigkeit von den CGM-Werten gesteuert. Die derzeitigen hybriden Systeme mit geschlossenem Kreislauf sind nicht wirklich automatisiert, da die Benutzer für Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten einen Bolus verabreichen müssen. Diese Systeme helfen, die Insulindosierung enger zu kontrollieren und hyperglykämische und hypoglykämische Episoden zu begrenzen. Ein vollautomatisches Closed-loop-System, das manchmal auch als bihormonale (Insulin und Glukagon) künstliche Bauchspeicheldrüse bezeichnet wird, wird derzeit noch geprüft und ist nicht im Handel erhältlich.

Patienten werden in Abhängigkeit des Typs von Diabetes regelmäßig auf Komplikationen gescreent ( siehe Tabelle: Screening bei Kindern auf Komplikationen des Diabetes). Wenn Komplikationen festgestellt werden, werden nachfolgende Tests häufiger durchgeführt.

Komplikationen, die bei der Untersuchung oder beim Screening entdeckt werden, werden zunächst mit Lebensstilinterventionen behandelt: mehr Bewegung, Veränderungen der Ernährung (vor allem Begrenzung der Aufnahme von gesättigten Fettsäuren) und Aufgabe des Rauchens (sofern zutreffend). Kinder mit Mikroalbuminurie (Albumin/Kreatinin-Verhältnis 30 bis 300 mg/g) auf wiederholten Proben oder mit persistent erhöhten Blutdruckmessungen (> 90. bis 95. Perzentil für das Alter oder ≥ 130/80 mmHg für Jugendliche), die nicht auf Lebensstilinterventionen ansprechen, benötigen typischerweise eine antihypertensive Therapie, am häufigsten mit einem Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer. Für Kinder mit Dyslipidämie sollten, sofern das Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin trotz Lebensstilinterventionen > 160 mg/dl (4,14 mmol/l) (oder > 130 mg/dl und einen oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren) bleibt, bei Kindern im Alter von > 10 Jahren Statine in Erwägung gezogen werden, obwohl die langfristige Sicherheit nicht sichergestellt ist.

1. 1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496