Biliäre Atresie ist ein Verschluss der Gallengänge durch eine progressive Sklerosierung des Ductus choledochus. Die Diagnose erfolgt durch Bluttests, Ultraschall, Leberbiopsie und hepatobiliären Scan. Die Behandlung erfolgt chirurgisch mit einer Portojejunostomie (Kasai-Verfahren) oder Lebertransplantation.
(Siehe auch Angeborene Anomalien des Gastrointestinaltrakts im Überblick.)
Die Inzidenz der biliären Atresie liegt in den Vereinigten Staaten bei 1:8000 bis 1:18.0000 Lebendgeburten (1).
In den meisten Fällen manifestiert sich eine Gallengangsatresie mehrere Wochen bis Monate nach der Geburt, wahrscheinlich als Folge einer Entzündung oder Vernarbung der extrahepatischen (und manchmal intrahepatischen) Gallengänge (2). Es ist selten bei Frühgeborenen oder bei Neugeborenen bei der Geburt vorhanden (oder wird bei Neugeborenen nicht erkannt). Die Ursache der Entzündungsreaktion ist unbekannt. Mehrere infektiöse Organismen wurden in Betracht gezogen, darunter das Reovirus Typ 3 und das Zytomegalievirus, aber es wurde kein eindeutiger Zusammenhang festgestellt. Darüber hinaus kann eine genetische Komponente mit Defekten in einem von mehreren Genen vorliegen (CFC1, FOXA2).
Eine biliäre Atresie kann zu einer Zirrhose mit progressiver, irreversibler Vernarbung der Leber führen. Die Zirrhose kann sich bis zum Alter von 2 Monaten entwickeln und schreitet fort, wenn der Defekt nicht behandelt wird.
Etwa 15 bis 25% der Säuglinge mit Gallengangsatresie haben andere angeborene Defekte, einschließlich Polysplenie/Asplenie, intestinale Atresie, Situs inversus und Herzanomalien oder Nierenanomalien.
Allgemeine Literatur
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
Symptome und Beschwerden der Gallengangsatresie
Die Säuglinge mit Gallengangsatresie sind gelb und haben oft einen dunklen Urin durch enthaltenes konjugiertes Bilirubin, acholische Stühle und eine Leberschwellung. Das Auftreten einer cholestatischen Gelbsucht im Alter von 2 Wochen bei einem ansonsten gesunden Säugling rechtfertigt eine Untersuchung, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln. Die Differenzialdiagnose umfasst viele andere Ursachen, aber eine frühzeitige Diagnose der Gallengangsatresie ist entscheidend, da eine Portojejunostomie (Kasai-Verfahren) vor dem 45. bis 60. Lebenstag dem Kind die besten Überlebenschancen mit der nativen Leber bietet (1).
Im Alter von 2 bis 3 Monaten können Säuglinge ein schlechtes Wachstum mit Mangelernährung, Pruritus, Reizbarkeit und Splenomegalie haben.
Unbehandelt schreitet die Leberfibrose zu Zirrhose fort und führt zu portaler Hypertonie, abdominale Distention durch ascites, erweiterte Bauchvenen und obere GI-Blutungen durch Ösophagusvarizen
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Robie DK, Overfelt SR, Xie L: Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg 80(9):827-831, 2014. PMID: 25197861
Diagnose von Gallengangsatresie
Totale und direkte Bilirubintests
Bestimmung der Leber(funktions)parameter
Alpha-1-Antitrypsinspiegel im Serum (zum Ausschluss eines Alpha-1-Antitrypsinmangels)
Schweißchlorid-Test (zum Ausschluss der zystischen Fibrose)
Abdomensonographie
Leberuntersuchung
In der Regel Leberbiopsie und intraoperative Cholangiographie
Gallengangsatresie wird durch eine Erhöhung sowohl im Gesamt- als auch im direkten Bilirubin identifiziert. Der Serum-Alpha-1-Antitrypsinspiegel sollte bestimmt werden, weil Alpha-1-Antitrypsinmangel eine weitere relativ häufige Ursache für Cholestase ist. Tests, die zur Beurteilung der Leber erforderlich sind, umfassen Albumin, Leberenzyme, Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit (PT/PTT) und Ammoniakspiegel.
Die Schweißchlorid-Konzentration sollte ebenfalls so festgelegt werden, dass zystische Fibrose ausgeschlossen ist (1). Häufig sind zusätzliche Tests erforderlich, um andere metabolische, infektiöse, genetische und endokrine Ursachen von neonataler Cholestase zu untersuchen. Erhöhte Serumspiegel von Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST) und Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) stützen die Diagnose einer Gallengangsatresie, schließen aber andere Formen der Cholestase nicht aus.
Die abdominale Ultraschalluntersuchung ist nicht invasiv und kann die Größe der Leber und bestimmte Anomalien der Gallenblase und des Gallenganges beurteilen. Kinder mit Gallengangsatresie haben oft eine kleine kontrahierte Gallenblase oder eine, die man nicht sehen kann. Diese Ergebnisse sind jedoch unspezifisch. Eine hepatobiliäre Untersuchung mit Hydroxyiminodiessigsäure (HIDA-Scan) sollte ebenfalls durchgeführt werden; die Ausscheidung von Kontrastmittel in den Darm schließt eine Gallengangsatresie aus, eine fehlende Ausscheidung ist jedoch keine Diagnose für eine Gallengangsatresie, da eine schwere neonatale Hepatitis und andere Ursachen der Cholestase ebenfalls eine geringe oder keine Ausscheidung verursachen können.
Eine definitive Diagnose der Gallengangsatresie wird mit einer Leberbiopsie und intraoperativer Cholangiographie gestellt. Manchmal kann eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie) zur Unterstützung der Diagnose durchgeführt werden. Die klassischen histologischen Befunde sind vergrößerte Portalspuren mit Fibrose und Gallengangsproliferation. Gallenstopfen können auch in den Gallengängen festgestellt werden. Eine intraoperative Cholangiographie zeigt das Fehlen eines extrahepatischen Gallengangs.
Diagnosehinweis
1. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W: Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol 9(3):136-141, 2014. doi:10.5114/pg.2014.43574
Behandlung der Gallengangsatresie
Intraoperatives Cholangiogramm
Portojejunostomie (Kasai-Verfahren)
Häufig Lebertransplantation
Säuglinge mit einer vermuteten Gallengangsatresie benötigen eine chirurgische Intervention mit einem intraoperativen Cholangiogramm. Wenn eine Gallengangsatresie bestätigt wird, sollte im Rahmen desselben chirurgischen Eingriffs eine Portojejunostomie (Kasai-Verfahren) durchgeführt werden. Idealerweise sollte dieses Verfahren im ersten Lebensmonat durchgeführt werden. Wenn sie 60 Tage oder mehr nach der Geburt durchgeführt wird, verschlechtert sich die Prognose signifikant.
Postoperativ haben viele Patienten chronische Probleme mit persistierender Cholestase, aszendierender Cholangitis und Wachstumsschwierigkeiten. Wenn die Cholestase ≥ 3 Monate postoperativ anhält, sollte eine Überweisung an ein Transplantationszentrum in Betracht gezogen werden. Prophylaktische Antibiotika (z. B. Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder Neomycin) werden häufig postoperativ für ein Jahr verschrieben, um eine aufsteigende Cholangitis zu verhindern. Arzneimittel, die die Gallenproduktion steigern (choleretische Wirkstoffe), wie Ursodiol, werden häufig postoperativ eingesetzt. Eine Ernährungstherapie einschließlich zusätzlicher fettlöslicher Vitamine (A, D, E, und K) ist sehr wichtig, um eine ausreichende Zufuhr zur Unterstützung des Wachstums zu gewährleisten (1). Selbst bei optimaler Therapie entwickeln etwa 50% der Säuglinge eine Leberzirrhose und benötigen eine Lebertransplantation.
Säuglinge, die sich keiner Portojejunostomie unterziehen können, benötigen häufig bis zum Alter von 1 Jahr eine Lebertransplantation.
Literatur zur Therapie
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443
Prognose für biliäre Atresie
Die biliäre Atresie ist fortschreitend und führt unbehandelt im Alter von einigen Monaten zu einer Zirrhose mit portaler Hypertension und dann im Alter von einem Jahr zu Leberversagen und Tod. Die Portojejunostomie ist bei einigen Säuglingen unwirksam und bei den meisten Säuglingen nur palliativ. Das Langzeitüberleben nach Lebertransplantation (mit oder ohne vorherige Portojejunostomie) beträgt etwa 80% (1, 2).
Literatur zur Prognose
1. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
2. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al: Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 23(1):96-109, 2017. doi:10.1002/lt.24640
Wichtige Punkte
In den meisten Fällen manifestiert sich eine Gallengangsatresie mehrere Wochen nach der Geburt, wahrscheinlich als Folge einer Entzündung oder Vernarbung der extrahepatischen (und manchmal intrahepatischen) Gallengänge.
Die Säuglinge sind gelb und haben oft einen dunklen Urin durch enthaltenes konjugiertes Bilirubin, acholische Stühle und eine Hepatosplenomegalie.
Im Alter von 2 bis 3 Monaten können Säuglinge ein schlechtes Wachstum mit Mangelernährung, Pruritus, Reizbarkeit und Splenomegalie haben.
Diagnose mit Bluttest, Ultraschall, hepatobiliärem Scan, Leberbiopsie und intraoperative Cholangiographie.
Die Behandlung erfolgt durch eine möglichst frühzeitige Portojejunostomie (Kasai-Verfahren), idealerweise vor dem Alter von 30 Tagen; wird sie 60 Tage oder später nach der Geburt durchgeführt, ist die Erfolgsquote des Verfahrens deutlich geringer.
Häufig ist dann eine Lebertransplantation erforderlich.