Unter Oligurie versteht man eine Urinproduktion von < 500 ml in 24 Stunden beim Erwachsenen oder < 0,5 ml/kg/Stunde bei Erwachsenen und Kindern (< 1 ml/kg/Stunde bei Neugeborenen).
Ätiologie der Oligurie
Die Ursachen für eine Oligurie werden typischerweise in drei Kategorien eingeteilt:
prärenale (vom Blutfluss abhängige)
renale (intrinsische Nierenerkrankungen)
postrenale (Ablaufstörungen)
Es gibt zahlreiche solcher Entitäten (siehe Akute Nierenschädigung), aber eine begrenzte Anzahl verursacht die meisten Fälle von akuter Oligurie bei Krankenhauspatienten (siehe Tabelle ).
Ursachen für eine Oligurie
Mechanismus | Beispiele |
|---|---|
Prärenale* | |
Hypovolämie | Blutung Flüssigkeitsverlust Unzureichende Flüssigkeitszufuhr |
Niedriges Herzminutenvolumen | |
Verminderter systemischer Gefäßwiderstand | |
Renale | |
Hypoperfusion (über längere Zeit, z. B. > 4 Stunden) Intravenöses Kontrastmittel Nephrotoxische Medikamente (z. B. Aminoglykoside und andere Antibiotika, nichtsteroidale Antiphlogistika) | |
Postrenale | |
Mechanische Harnwegsobstruktion | Blockierter Blasenkatheter |
Blasen- oder Sphinkterdysfunktion | Gebrauch von Anticholinergika Postoperativer Harnverhalt Koprostase, sofern schwerwiegend |
* Oftmals überlagern sich diese Faktoren und führen somit zügig (d. h. innerhalb von < 1 Stunde) zur Abnahme der Urinproduktion. | |
Bewertung der Oligurie
Anamnese
Bei Patienten, die kommunikationsfähig sind, weist ein ausgeprägter Harndrang auf eine infravesikale Obstruktion hin (z. B. Urethrastein, Prostatahyperplasie beim Mann), während Durst bei fehlendem Harndrang auf einen Volumenmangel hindeutet. Beim eingetrübten, möglicherweise zuvor bereits katheterisierten Patienten, der eine plötzliche Abnahme der Urinausscheidung ohne Kreislaufdysregulation zeigt, muss an eine Okklusion (z. B. aufgrund von Thrombus oder Kinking) oder Dislokation des Katheters gedacht werden. Eine schrittweise Minderung der Urinproduktion hingegen rührt eher von einer akuten Tubulusnekrose oder einer prärenalen Ursache her.
Auffälligkeiten in der jüngeren Anamnese sind oftmals aufschlussreich. Die aufgezeichneten Blutdruckwerte, chirurgische Maßnahmen, Medikamentengabe oder Durchführung von Kontrastmitteluntersuchungen sind zu berücksichtigen. Vor Kurzem vorgenommene Operationen oder Traumata können mit einer Hypovolämie einhergehen. Massive Quetschverletzungen, tiefgreifende Verbrennungen im Rahmen von Elektrounfällen oder ein Hitzschlag legen den Verdacht einer Rhabdomyolyse nahe.
Körperliche Untersuchung
Die Vitalfunktionen werden überprüft, insbesondere im Hinblick auf Hypotonie, Tachykardie oder beides (was eine Hypovolämie oder Sepsis vermuten lässt) sowie Fieber (was eine Sepsis vermuten lässt). Zeichen von Herdinfektion und Herzinsuffizienz sollten sorgfältig beachtet werden. Eine palpierbare Harnblasendistension weist auf eine Abflussstörung hin. Tiefe Braunfärbung des Urins findet sich bei Myoglobinurie.
Tests
Bei allen Patienten mit einem Harnkatheter (ebenso bei denen, die mit einem Ileum-Conduit versorgt sind), muss die Offenheit der ableitenden Harnwege durch Anspülen des Katheters sichergestellt werden. Erst danach sollten weitere Untersuchungsschritte unternommen werden. Bei vielen der übrigen Patienten ist die Ätiologie (z. B. Schock, Sepsis) klinisch offensichtlich. Bei anderen, insbesondere bei Mehrfachstörungen, sind Tests erforderlich, um prärenale von renalen (akute Tubulusnekrose) Ursachen zu unterscheiden. Bei Patienten ohne Blasenkatheter sollte die Platzierung eines Katheters in Betracht gezogen werden; ein Katheter dient der Diagnose und Behandlung einer Obstruktion und ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung der Urinproduktion.
Sofern ein zentralvenöser oder pulmonalarterieller Katheter vorhanden ist, kann der Volumenstatus (mit einem pulmonalarteriellen Katheter auch das Herzminutenvolumen) durch Messung des zentralvenösen Drucks (CVP) (siehe Endpunkt und Überwachung) oder des Pulmonalarterienverschlussdrucks bestimmt werden. Da jedoch die Platzierung eines Zentralvenenkatheters oder Pulmonalarterienkatheters zur hämodynamischen Überwachung nicht bei allen Patienten routinemäßig erfolgt, besteht bei Patienten ohne Anzeichen einer Volumenüberladung (z. B. Lungenödem, erhöhter Jugularvenendruck, peripheres Ödem [einschließlich präsakrales oder skrotales Ödem], Aszites, Pleuraerguss) eine Alternative darin, einen Testbolus von 500 ml 0,9%iger Kochsalzlösung (20 ml/kg bei Kindern) intravenös schnell zu verabreichen; eine Zunahme der Urinausscheidung deutet auf eine prärenale Ursache hin. Darüber hinaus kann eine fokussierte rasche echokardiographische Untersuchung (FREE) durchgeführt werden, und eine Hypovolämie wird durch einen hyperdynamischen linken Ventrikel mit nahezu fehlendem Blutvolumen am Ende der Systole und geringem Volumen am Ende der Diastole nahegelegt.
Serum-Elektrolyte wie Natrium, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin sollten gemessen werden, um die Ursache der Oligurie zu ermitteln. Ein hohes Verhältnis von Serum-BUN zu Kreatinin (z. B. > 20:1) deutet auf eine prärenale Ursache hin.
Die Berechnung der fraktionierten Natriumausscheidung (FENa) aus den Plasma- und Urinkonzentrationen von Natrium kann helfen, zwischen dem prärenalen Zustand und einer akuten tubulären Nekrose zu unterscheiden, indem folgende Gleichung verwendet wird:
Ein FENa-Verhältnis > 2% deutet in der Regel auf eine akute Tubulusnekrose hin.
Ein FENa-Verhältnis von < 1% deutet normalerweise auf einen prärenalen Zustand wie Dehydratation oder andere Formen prärenaler Azotämie hin.
FENa-Verhältnisse zwischen 1% und 2% sind mit einer akuten tubulären Nekrose oder einem prärenalen Zustand vereinbar.
Bei Patienten, die Diuretika einnehmen, kann die Berechnung der fraktionellen Harnstoffausscheidung (FEUrea) helfen, zwischen einem prärenalen Zustand und einer akuten tubulären Nekrose zu unterscheiden; sie wird anhand der folgenden Gleichung berechnet:
Ein Verhältnis der fraktionierten Harnstoffexkretion (FEUrea) von mehr als 50% weist in der Regel auf eine akute tubuläre Nekrose hin.
Ein FE-Harnstoff-Verhältnis < 35% weist in der Regel auf einen prärenalen Zustand hin.
Eine fraktionierte Harnstoffexkretion zwischen 35 % und 50 % ist mit einer akuten tubulären Nekrose oder einem prärenalen Zustand vereinbar.
Behandlung von Oligurie
Sind die verantwortlichen Ursachen aufgedeckt, kann entsprechend behandelt werden. Eine Abflussstörung wird korrigiert, ein Volumendefizit ausgeglichen und das Herzminutenvolumen normalisiert. Nephrotoxische Medikamente werden dosisangepasst, um die Nieren zu schonen, oder abgesetzt und durch ein anderes Medikament ersetzt. Eine Hypotonie sollte vermieden werden, um eine weitere ischämische Nierenschädigung zu verhindern. Patienten mit irreversibler Niereninsuffizienz können möglicherweise ein Nierenersatzverfahren (z. B. kontinuierliche venovenöse Hämofiltration oder Hämodialyse) benötigen.
Wichtige Punkte
Zu den Ursachen für eine Oligurie gehören ein verminderter renaler Blutfluss, eine Niereninsuffizienz sowie eine Harnwegsobstruktion.
Anamnese und körperliche Untersuchung lassen oftmals den Mechanismus vermuten (z. B. kürzlich aufgetretene Hypotonie, Gebrauch nephrotoxischer Mittel).
Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoff und Kreatinin messen.
Außerdem sind Natriumkonzentration im Urin und Kreatininkonzentration zu bestimmen, und der Anteil des ausgeschiedenen Natriums ist zu berechnen, wenn unklar ist, ob die Ursache prärenal oder renal ist. Ein Verhältnis < 1 zeigt an, dass das Problem prärenal ist, ein Verhältnis > 2 deutet auf eine akute tubuläre Nekrose hin, und Verhältnisse zwischen 1% und 2% sind unbestimmt.
Bei Patienten, die Diuretika einnehmen, sollten Harnstoff im Urin und Plasma sowie Kreatinin im Urin und Plasma gemessen und die fraktionierte Ausscheidung von Harnstoff berechnet werden, um festzustellen, ob die Ursache prärenal oder renal ist; ein Wert < 35% weist auf ein prärenales Problem hin; > 50% weist auf eine akute tubuläre Nekrose hin; und 35% bis 50% weist auf eine unbestimmte Ätiologie hin.
